1、题目是腰间盘突出症的治疗进展过程？使用 A4纸 小4号 宋体 打印。
自从1934年美国哈佛大学医学院的Mixer和Barr首次应用腰椎间盘切除术治愈腰间盘突出症以来，随着新技术的应用，手术方式有了很大的改进，现将腰椎间盘突出症的手术治疗进展作一综述。
1手术适应证和禁忌症
大部分腰椎间盘突出症患者可经非手术治疗而愈，约10％～18％的病人需要经手术治疗口3。关于腰椎间盘突出症病人的手术适应证，胡有谷认为是口]：①病史超过半年经严格非手术治疗无效，或有效但仍常复发且症状较重者。②首次发病，症状严重尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动和入眠，被迫处于屈髋、屈膝侧卧位或跪位。③中年病人病史较长，严重影响工作和生活。④马尾神经综合征或单根神经麻痹病人。⑤病史、体征不典型，经CT、MRI椎管造影或其他检查所致证实巨大椎间盘突出。⑥腰椎间盘突出并其他原因所致的椎管狭窄。由于腰椎间盘突出症手术治疗的新技术日新月异，因此在各种术式的适应证有所不同，手术方式的选择主要依据是临床症状与体征，只有症状与体征均较严重，又与影像表现一致时，手术才是最佳选择乜]。
2手术方式与疗效
2．1全椎板切除术全椎板切除术是传统的经典手术，国内1952年方先之等01首先在国内发表了腰椎间盘纤维破裂症47例报告，并对手术体位、手术器械、手术步骤、术中所见及术后处理等做了详尽的介绍。经半个世纪的I临床实践，证明其近期效果明显，能消除腰痛，恢复工作，但远期疗效如何，尚缺乏客观的评价。为此，国内学者在这方面做了大量卓有成效的工作。候树勋等“3对23例全椎板切除术进行长期和超长期(8～20年，平均12．7年)的随访，优良率为43．5％，术后平均恢复工作时间为4．4个月，恢复原工作率为77．8％。靳安民等B3对30例患者进行了5～11年的随访，术后症状优良率56．7％。长期随访资料表明全椎板切除术的远期疗效不尽人意。候树勋等n1的随访发现，术后56．5％的患者出现腰腿痛、下肢及会阴麻木，生活和工作受到一定的影响。靳安民等∞的随访发现，术后43．3％的患者脊柱运动功能不及正常值的一半，36．7％的患者手术节段异常活动(超出正常值10。以上)。候树勋等“3对全椎板切除的患者进行影像学随访，发现腰椎间隙高度均有不同程度的丢失，术后9年平均丢失36％(平均降低6．5 mm)。正常情况下，相邻椎弓根间 万方数据512的高度平均为(18．59士2．92)mm，而神经根直径为(4．37土1．08)ram，即使在病理状态下，以椎间盘高度丢失幅度最大的7 mm为例，其椎间孔高度仍接近12 mm，理论上不会对椎间孔内的神经造成压迫引起腰痛。靳安民等口1对全椎间盘切除术后的患者进行脊髓造影、CT扫描随访，发现43．0％的患者神经根有瘢痕形成。认为术后远期部
分患者顽固性腰痛、鞍区不适、下肢乏力，似与腰椎不稳、瘢痕粘连、腰背肌肉萎缩等因素有关。目前许多学者的研究表明，椎间盘结构的广泛破坏，特别是纤维环完整性的破坏，会导致术后腰椎不稳的发生，并有可能加速椎间盘退变，使术后疗效不佳。印1因此，全椎板切除仅适宜老年患者腰椎间盘突出伴腰椎管及根管狭窄者，但小关节突给予保留以避免过多的稳定性丧失啪。
2．2半椎板切除术半椎板切除是经典手术手术之一，
经半个世纪的临床实践，证明其近期及远期疗效较好。候
树勋等n1对44例进行8～20年(平均12．7年)的随访，临
床疗效优良率为77．3％，术后平均恢复工作时间为4．6
个月，恢复原工作率为86．4％。靳安民等口1对40例患者
进行了5～11年的随访，术后症状优良率为85．0％，疗效
优于全椎间盘切除组(P<0．01)。
半椎板切除远期疗效肯定，但仍有1／3左右的患者
手术后遗有腰痛。据Loupasis等口3对109例手术后随访7
～20年，约1／3的患者效果不满意，约]／4的患者遗留严
重腰痛。刘学勇等D，对行首次后路腰间盘摘除术后3～11
年的118例患者进行随访，依Roland及Greenough问卷
标准评定，尽管手术成功率为86．44％及91．53％，但术后
仅有直腿抬高试验、加强试验、肌力脊柱叩压痛有显著性
恢复，而神经反射、脊柱活动度及痛觉障碍则无明显改
善。可见减压术后会导致椎问关节结构、形态、功能异常
和不稳定。候树勋等n3随访的44例发现，术后有22．7％
的患者出现腰腿痛、下肢及会阴麻木，生活和工作受到一
定的影响。靳安民等口3的随访的40例发现，12．5％的患者
术后脊柱运动功能不及正常值的一半，并有手术节段异
常活动(超出正常值10。以上)和感觉、反射、肌力异常，脊
髓造影、CT扫描提示瘢痕压迫硬脊膜神经根，但患者的
临床症状与异常影像征象并无对应关系。
半椎板切除术疗效优于全椎板切除术，术后腰痛发
生率低，似与其手术基本保留了后柱的结构，生物学上保
持了脊柱的稳定性等有关。
2．3 开窗法 开窗法的特点是切除黄带，经椎板间隙显
露和切除突出的椎间盘，对脊柱的稳定性影响不大。国外
学者Davis口3对984例髓核摘除术随访8年，优良率为
80．0％。候树勋等n1对37例患者进行8～20年(平均12．7
年)，临床疗效优良率为83．8％，术后平均恢复工作时间
和恢复原工作率分别为4．3个月和84．6％，术后腰腿痛
丝苎!垒!!!曼!型：曼丝垡丝!丝!!丝些曼：墨Q旦!!!!!：墨兰：盟!：!
发生率为16．0 oA。靳安民等“1对300例患者进行了5～11
年的随访，术后症状优良率为97．3％；术后感觉、反射、肌
力异常率，脊柱运动功能不及正常的一半者发生率，脊髓
造影、CT扫描有瘢痕压迫硬膜神经发生率均为0．7％。经
Kruskal—wallis检验，疗效优于全椎板切除组及半椎板切
除组(P d0．01)。刘学勇等D3认为年轻的患者多为单纯
的间盘突出，宜行开窗手术以减少对腰椎稳定性的破坏。
2．4 经椎板间隙腰椎问盘髓核摘除术 这种术式主要
是针对椎间隙较大的病人，一般认为椎板间隙L。为9．25
mm×8．7 mm，L。、S，为9．6 mm×9．3 mm，单纯突出者适
宜用这种手术。蒙树岳等口1用此术式治疗腰椎间盘突出症
65例，摘除髓核4～10克，平均4．8克。随访3～24个月，
优良率98．5％。经椎板间隙摘除问盘髓核能最大限度地
保留椎管后部结构，椎板和关节未遗留创面，术后椎管后
方的孔隙小，能起到预防疤痕粘连和阻挡来自后方的疤
痕压迫的作用。
2．5椎间融合术椎间融合术是依靠椎间融合器自身
的强度和直径有效地撑开和保持受累椎间隙的高度，恢
复椎间孔的大小，解除神经根的压迫，并提供术后即刻稳
定性，固定移植骨，有利予融合。Ray等口们报告的一项前
瞻性研究结果中有208例患者经2年随访，骨融合率达
96％，临床优良率65％。但是，融合术消除了椎间运动，牺
牲了脊柱功能，使相邻节段椎间盘退变加速，因此，椎间
融合术只是对那些椎间盘退变严重，椎间隙严重狭窄单
纯髓核摘除无法缓解症状的少部分患者采取的一种补救
方法‘1“。
2．6人工腰椎间盘 目前临床使用最多的人工椎间盘
(artificial lumbar disc replacement)是SB Charite’椎间
盘。据Lemaire等口妇报告105例SB Charite’Ⅲ型椎间盘
平均植入51个月的随访报告，优良率为79％，无置入物
失败者。Hochschulern妇复习了1992～1995年文献报告的
病例，优良率达85％，14例随访9年，无假体松动发生。认
为人工椎间盘技术是有前途的：选择合适的患者、适当大
小的假体和假体安全放在合适位置是人工椎间盘手术取
得成功的关键。
国内1998年开展SB Charite’Ⅲ型人工椎间盘置换
术，其中刘尚礼等口们置换31例37个椎间盘，王庆一等‘”3
置换30例33个椎间盘，术后JOA评分平均为26分，比
术前平均11分明显提高(￡=2．852，P d0．01)；术后X
线片显示人工椎间盘位置正确，椎间隙高度恢复正常；患
者腰腿痛症状消失，直腿抬高试验阴性；无椎间盘假体脱
落、失效、远期感染等术后并发症发生。随访17～41个
月，症状改善率89％，患者对手术的满意率84％，恢复工
作率90％。尽管人工椎间盘的理论是正确的，近期疗效优
良，但要经过长期的I临床随访才能得出令人信服的结论。
2．7 人工髓核假体 人工髓核假体(degenerative disc
万方数据医学文选 2004年8月 第23卷 第4期
disease，PDN)是近几年研制出的髓核的人工替代物，其
系在一网状结构内有高分子聚乙烯及水凝胶，被置入髓
核部位后，可吸收组织液而膨大起来，起到髓核的作用。
与人工全椎间盘置换不同，PDN置换不必切除纤维环、终
板和周围韧带，通常是在纤维环上切一小口，使用配套器
械置入DPN，使之代替髓核，缓解腰椎间盘疾患引起的腰
痛。Klara等n钉等对行PDN置换术的5l例患者进行4年
随访，病变间盘高度、活动度增加，疼痛症状明显缓解。国
内学者徐印坎等口门1990年自行设计硅橡胶PDN对20例
腰椎间盘脱出症患者进行置换，经2～7年的随访，除1例
假体移位外，其余患者症状明显缓解，椎间高度保持。金
大地等口钉用Raymedica公司开发的PDN(高分子聚乙烯
外套和处于其内的半流动性水凝胶组成)对腰间盘突出
症20例进行置换，术后所有患者临床症状均消失，运动
功能明显改善；随访1～3个月，椎间隙高度较术前平均
增加15．8％。认为PDN置换术能有效恢复退行性椎间盘
病变患者的椎间盘高度，近期效果肯定，多数国人适合置
入单枚PR725型PDN假体。
2．8 显微椎间盘镜 显微椎间盘镜髓核摘除术
(Microendoscopic discectomy MED)吸取了传统黄韧带
开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，不但能摘除神经
根的致压物，且能满意地进行根管扩大术，对脊柱的生物
力学结构干扰较少，基本上不破坏脊柱原有的生物力学
特性，从而有效地防止了腰椎术后的下腰椎不稳。张朝跃
等口钉在C型臂X光机下用MED治疗腰椎间盘突出症
348例，平均随访18个月，优良率为91．3％。这些结果与
Brayda等。们报道的优良率96．2％近似。与胶原酶化学溶
解术比较，椎间盘镜适应证较广，禁忌症少，但费用为胶
原酶化学溶解术的3倍多。
2．9 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术 国内学者田世
杰口¨经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术(Arthoscpic
Micrdiscectomy，AMD)治疗腰间盘突出症268例，手术
成功率为94．1％。19l例平均随访2．5年，优良率为
82．2％，略高于Schreiber等乜钉报告的72．5．％。刘德隆
等[2钉对比了在C形臂X光机透视下与CT引导下用腰椎
间盘镜手术的疗效，前者优良率82．2％，后者优良率
90．6％。切除椎间盘组织量：L。间隙前者平均为2．3克，
后者为4．1克；L。S。间隙平均为2．15克，后者为3．25克。
认为CT引导能提供三维图像，并在三维控制下选择最佳
穿刺平面和最佳穿刺途径，提高了手术准确性，利于最大
限度的切除椎间盘组织，降低椎间盘内压力，使突出的椎
间盘还纳。
2．10 经皮椎间盘切割术 经皮椎椎间盘切割术
(Perctaneous lumbar diskectomy PLD)是界于保守治疗
与手术治疗的一种治疗方法。周义成等D们1993年采用自
行设计制造的髓核切割器治疗腰间盘突出症，穿刺成功
513
率达100％，经6个月的随访，治愈率为84．6％，有效率为
89．6％，疗效与Onik九报告的近似，但穿刺成功率提高，
这种切割器改进了穿刺距离和进针角度，使切割器能安
全顺利地进入L。～S，间盘，从而解决了L。～S。行经皮穿
刺切割髓核的难题。
2．11 经皮穿腰椎间盘切吸术经皮穿腰椎间盘切吸术
(Antomated percutaneous lumber disctomy，APLD)通过
腰间盘突出的侧后小切口吸出部分髓核组织(占髓核总
量的30％～50％)明显降低了椎间盘内压，从而使突出部
分压力减低并相对还纳，缓解了突出物对神经根和痛觉
感受器的压力和刺激，使症状和体征消失。李行浩等D阳用
APLD治疗腰间盘突出症86例，优良率为97．0％。高予
Onik等口51报告的77．8％。
2．12 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎问盘减压术
(percutaneous laser disk decompression，PLDD)用激光
脉冲的能量将腰椎间盘退化的髓核组织部分气化并吸
除，降低椎间盘内的压力，解除或减轻突出的椎间盘对神
经的压迫。黄祥龙等乜73在X线定位下用半导体二极管激
光仪治疗顾椎间盘i00例，刺激成功率为100％，有效率
72％。Kutschera等瞳83对PLDD术后的椎间盘的生物力学
变化进行了研究，显示椎问盘突出程度的减轻或髓核完
全回纳约需1～6个月，甚至更长时间。因此，使用PLDD
必须经6个月的临床观察，如临床症状无任何改善才能
确认治疗无效。
2．13等离子刀技术等离子刀技术是应用等离子融切
技术进行椎间盘成形术(Nucleoplasty)，2000年首先在美
国应用于临床。杨渊等乜妇用该技术治疗23例，术后随访2
～11个月，优良率为95．7％。此术式的适应证要求较严
格，只有在纤维环和后纵韧带无破裂，即“包容型”椎间盘
’突出症时才有效，而椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、
椎间隙狭窄、椎体明显唇样增生或钙化型椎间盘突出症
等应为禁忌症。
2．14基因治疗 基因治疗是指将编码的基因的核酸序
列(RNA或者DNA)导入某群细胞，改变细胞的基因成
分，使细胞成为特定蛋白的“生产工厂”，从而改变该细胞
本身的代谢并影响邻近的未经基因改造的细胞。随着基
因技术的发展，基因治疗不仅用来治疗遗传性疾病，而且
可以治疗包括肌肉骨骼病变的后天疾病。基因治疗和预
防椎闻盘变性的策略是对椎间盘组织进行基因改造从而
提高或者保持髓核内的葡聚糖含量。目前Boden等。叼已
报道了rhBMP促进病人脊柱融合的临床实验。据顾树明
等D妇的研究，腰椎间盘蛋白多糖核心蛋白的基因仅在胎
儿椎间盘髓核中呈高度表达，在纤维环和髓核交界处表
达减弱，而在成人标本的髓核和纤维环均未见明显的阳
性表达，提示随年龄增长，椎间盘类软骨细胞核心蛋白的
基因达出现降低的趋势。尽管在基因疗法成功地用于治
万方数据514
疗腰间盘突出症尚存在很多障碍，但可以预见基因疗法
可能成为21世纪治疗脊柱疾病的有效手段。
3影响手术效果的因素
腰椎间盘手术方式较多，故很多因素可影响手术效
果。据靳安民等口胡对7 235例手术患者的统计，因并发症
再手术率为4．3％。影响手术疗效的近期因素为髓核切除
不彻底、椎问盘炎、血肿形成、多间隙突出术中遗漏、病变
椎间隙定位错误、马尾或神经根损伤、椎管内异物存留、
下肢静脉血栓、感染性蛛网膜炎等；远期因素有神经根粘
连、腰椎不稳、椎问盘再突出、医源性椎管狭窄等。金大地
等口朝对2 560例进行随访，并发症发生率为3．8％，术中
并发症主要是器械使用不当及因腰椎发育异常导致的定
位错误，术后并发症主要是椎间盘炎、切口血肿、椎间盘
突出复发、继发性腰椎滑脱、脑脊膜囊肿等。因此，术前充
分准备，术中操作仔细、规范，术后密切观察病情变化，积
极预防和及时处理并发症是提高手术疗效的有效途径。
4 展 望
尽管腰椎问盘突出症的手术治疗已有70年的历史，
手术方式经历了经典腰椎间盘摘除术、有限腰椎问盘摘
除术、微创腰椎间盘切除术．人工椎间盘置换、人工假体
植入及基因治疗等阶段，但由于脊柱的特殊功能，至今仍
未有一种公认的手术方式。经典术式虽然经过长期和超
长期的随访，但疗效仍不尽人意，减压与融合术后导致椎
间关节结构、形态、功能异常和不稳定，成为治疗效果不
满意和腰腿痛复发的主要原因。微创手术、人工椎间盘置
换及人工假体植入取得令人鼓舞的治疗效果，但开展时
间毕竟较短，还未经受长时间的考验。另外，手术治疗后
仍有少部分病例产生腰痛，但发生的几率有多少?什么条
件使减压与融合术后产生椎间关节不稳?什么条件下即
使不稳定也不会出现腰腿痛?这需要我们进行深入的探
讨。由于腰椎间盘突出症的手术方式较多，临床上应强调
个体化的原则，这样才能保证每个患者获得最适合的手
术方式以期获得最好的手术疗效。
2、腰椎间盘突出症的治疗方法？
腰椎间盘突出是常见的脊柱疾病，大多与腰部外伤和慢性劳损有关。建议尽早到正规医院检查，可以应用-腰椎.骨方.医.贴 调理，萄宝有，按摩，牵引，封闭等方法进行治疗，如果症状较重，保守治疗无效，就应该采取手术的方法治疗。患者要注意休息，清淡饮食，多喝水。
腰椎间盘突出症的常用治疗方法
1、封闭疗法：包括硬膜外腔封闭疗法、痛点封闭疗法、推间孔神经根封闭等等。
2、药物治疗：外用中药贴于腰椎间盘部位，促进血液循环，对腰椎间盘突出有非常独到的治疗作用，例如腰椎.骨方.医.贴。
3、牵引疗法：牵引须在医院进行，一般采用卧位的轴向牵引，牵引重量、持续时间由医生确定。
4、推拿按摩：推拿疗法是医学的组成部分，此方法具备的优势是简便，舒适有效，并发症少等优点。
5、针灸疗法：此方法包括体电针疗法、刺血拔罐法、针疗法、耳针疗法、 手针疗法、刮瘀疗法等。针灸疗法疗效好、不需特殊设备、易于掌握，是不错的选择。
6、物理疗法：应用远红外线、电磁波等促使局部发生组织代谢变化，利于促进循环和修复。
腰椎间盘突出症的手术治疗方法
1、手术适应证
病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者。
首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者。
合并马尾神经受压表现。
出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降。
合并椎管狭窄者。
2、手术方法：经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。
3、腰椎间盘突出症的治疗方法！终于舒服解放了
腰椎间盘突出是当今的多发病，而且康复难度较大，需要改变不合理的生活方式。对鞋的选择，就是一个不可回避的问题。有腰椎间盘突出症建议您平时不要穿带跟的鞋，高跟鞋会加重和导致腰痛，中跟鞋也一样，只是五十步笑百步而已，穿平底鞋。大夫推荐使用负*跟*鞋，能矫正姿势，替代倒走，有利于康复锻炼。
腰椎间盘突出 选鞋须理性
科技日报 2011年04月14日 本报记者 卢素仙
■ 健康对话
腰椎间盘突出是当今的多发病，而且康复难度较大，需要改变不合理的生活方式。对鞋的选择，就是一个不可回避的问题。
腰椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋，这是公认的基本原则，所以很多患者选择平底鞋，比如穿着舒适的老北京千层底布鞋。但有些人说平底鞋对身体也不好，应该穿中跟鞋，鞋跟在2—3厘米为合理高度。这个说法流传甚广，让很多患者无所适从。
其实中跟鞋有益的说法，与科学界的结论全然相反，又关系到患者人身健康，很有必要予以澄清。鞋跟与腰痛的关系是明确的，鞋底具有地基功能，直接影响人体重心。高跟鞋之所以伤腰，是因为它强制人体重心前移，容易加大骨盆前倾和腰椎曲度，腰部过度受力而导致损伤。那么，鞋跟降低一点，不利就减小一分，完全无跟的平底鞋，当然是无害的。而中跟鞋是一个中间阶段，与高跟鞋相比只是为害减半，五十步笑百步而已，这是最简单的逻辑问题。
还有人说中跟鞋的鞋跟，可吸收走路时对身体的振动，有“避振”的保护功效，所以鞋跟是必须的，患者更应有此保护。该说法更是完全歪曲和偷换了科学概念，避振需要避除的“振”，专指每秒钟几十次以上的机械振动，所有的避振都是针对机械振动，与人的运动完全不搭界。国际标准化组织机械与振动技术委员会人体振动响应分会，专门研究了自身振动对人体健康的影响，认定“走或跑时振动所引起的人的反应是有益的。”可见，中跟鞋有益的说法，都是与科学结论相反的。而且早在2000年的中华足踝外科学术年会上，就有论文全面论述中跟鞋的不利，结论是中跟鞋有益健康是伪科学，得到了足外科权威专家陈宝兴教授的大力推荐和支持。
非但平底鞋是无害的，而且很多医生还建议腰椎间盘突出患者在日常使用负*跟*鞋，鞋底是前高后低的，有三项国家发明专.利和多篇学术论文的支持。负*跟*鞋在欧美地区很常见，在日本，腰痛患者好评如潮。负*跟*鞋也是利用鞋底的地基功能，与高跟鞋相反，强制人体重心后移，减小骨盆前倾和腰椎曲度，坚持使用可以逐步矫正姿势，有利于康复，与倒走锻炼的原理相同,更加安全和便于坚持。有兴趣的可以做一个模拟体验，双脚赤足站立，前脚掌踩一本20毫米厚度的书，感觉腰椎是否挺拔了一些。负*跟*鞋与现有的治疗、康复方法都不矛盾，而且还有利于既有疗效的巩固和提高，这也是医生向患者推荐的原因。
总之，腰椎间盘突出患者在鞋的选择上应保持理性，避免不必要的伤害，时尚和健康经常是对立的，在鞋与健康方面表现最为突出，一些不科学说法是凭借逻辑就可以判别的。