腰椎穿刺压腹试验

1、脑脊液的压力测定

穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生儿为0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。
观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 （1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）：用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。
结果判断：无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa(60毫米汞柱)时可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。
（2）压腹试验（Stookey试验）：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。
（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰椎2-3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别。可以粗测腰椎2-5之间有无梗阻。
（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，但压迫另侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。 放出脑脊液后所测得的压力，当低于原初压的1/2时常为异常。正常人放液2-3毫升后的脑压降低一般不超过0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不变。若放液3-5ml后压力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，应考虑椎管内或枕骨大孔处已有不同程度的梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。

2、髓内肿瘤的检查

1.实验室检查
（1）脑脊液细胞数 一般都在正常范围内，有的肿瘤伴随出血，脑脊液内有红细胞有的髓内肿瘤表现脑脊液内淋巴细胞增多，有时可见游离的瘤细胞，转移癌可查到癌细胞，但阳性率并不高。脊髓肿瘤时脑脊液内蛋白质常增高，有的高达数千毫克，造成蛋白高的原因一般认为对肿瘤压迫造成脑脊液，在椎管内循环梗阻有关，梗阻部位愈低则蛋白愈高，故马尾部肿瘤常使蛋白很高。蛋白高脑脊液颜色呈黄色但细胞数正常称谓蛋白细胞分离。
（2）Queckenstedt试验 脊髓肿瘤位于腰椎穿刺的上方造成脊蛛网膜下腔不全梗阻，压颈试验表现为：上升和下降都很慢，特别是下降明显如果脊蛛网膜下腔完全梗阻，则压颈试验不升，如果肿瘤位于腰椎穿刺部位以下，腰骶部压颈试验可完全通畅。高位肿瘤压腹试验压力上升，低位肿瘤压腹试验多无改变。
2.其它辅助检查
（1）脊柱X线平片 直接征象为肿瘤钙化影像，在胶质瘤中很少见，间接征象是肿瘤压迫引起的椎管扩大，椎弓根间距离加宽或局部骨质腐蚀破坏，多个椎体内缘呈弧形吸收，一般征象包括脊柱侧弯，脊柱前突，脊柱裂等。
（2）脊髓造影、磁共振及CT扫描 脊髓造影已很少采用，脑脊液动力学检查，脊髓椎管造影会加重病情。
（3）CT、MRI扫描 由于脊髓髓内肿瘤症状缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。

3、腰椎穿刺术的穿刺方法

正确答案:C 解析：一般选腰椎3～4椎间隙最适合穿刺，穿刺部位皮肤软组织或脊柱有感染为腰穿的禁忌证 。术中患者采取侧卧、背部齐床沿、头向前屈、膝关节屈曲、双手抱紧膝部的姿势 。术后常见不良反应为头痛、恶心、呕吐或眩晕等，因此嘱患者去枕平卧4～6小时，以缓解症状 。

4、脊髓压迫症的检查

1.脑脊液检查
腰椎穿刺测定脑脊液动力变化，常规及生化检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。
（1）脑脊液动力学改变压颈试验可证明椎管是否有梗阻，但压颈试验正常并不能排除椎管梗阻。①椎管部分阻塞：初压正常或略增高，压腹迅速上升，解除腹压缓慢下降，放出脑脊液后末压明显下降。②椎管完全阻塞：在阻塞平面以下测压力很低甚至测不出，压腹可迅速上升，而颈静脉加压对脑脊液压力无影响，放出脑脊液后明显下降。
（2）脑脊液常规及生化改变细胞计数一般均在正常范围，炎性病变多有白细胞计数升高；有出血坏死的肿瘤者的红细胞和白细胞均升高；椎管完全梗阻时脑脊液蛋白明显增高，蛋白-细胞分离，甚至可超过10g/L，流出后自动凝结，称为Froin征。
2.影像学检查
（1）脊柱X线摄片正位、侧位必要时加摄斜位。对于脊柱损伤，重点观察有无骨折错位、脱位和椎间隙狭窄等。椎旁脓肿和良性肿瘤常有阳性发现，如可见椎弓根间距增宽、椎弓根变形、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质疏松。
（2）磁共振成像（MRI）为非侵袭性检查，能清晰地显示脊髓受压部位及范围、病变大小、形状及与椎管内结构关系，必要时可增强扫描推测病变性质。
（3）CT有助于显示肿瘤与骨质之间的关系及骨质破坏情况。
（4）脊髓造影可显示脊髓的形态位置及脊髓腔状态，核素扫描可判断椎管梗阻部位，随着CT、MRI应用，这种检查方法很少应用。

5、脑脊液检查结果为什么几次不一样，让人烦恼

脑脊液培养+药敏试验 无菌生长 脑脊液培养+药敏试验是脑脊液感染时的一种检查 细菌性脑膜炎 脑脊液胆红素 阴性 脑脊液的一种检查方法 阳性：高胆红素血症，溶血性贫血等 脑脊液葡萄糖 婴儿3.9～5.0mmol／L；儿童2.8～4.5mmol／L；成人3.6～4.5mmol／L 脑脊液的一种检查方法 增高：糖尿病，静脉输入葡萄糖后，蛛网膜下腔出血，脑出血等。 降低：低血糖症（胰岛素瘤、糖原累积病等），化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎，神经梅毒等 乳酸 ＜2.8mmol／L 脑脊液的一种检查方法 增高：脑缺血、缺氧，颅脑损伤，颅高压综合征，惊厥，颅内出血，脑脓肿，多发性硬化症，细菌性脑膜炎，结核性脑膜炎等。病毒性脑膜炎不增高 色氨酸试验 阴性 脑脊液的一种检查方法 阳性：结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，脑出血，蛛网膜下腔出血，重症黄疸等 脑脊液氯化物 以NaCl计 婴儿110～122mmol／L；儿童117～127mmol／L；成人119～129mmol／L 脑脊液的常规检查方法 增高：脑炎，脊髓炎，尿毒症，高氯性酸中毒，糖尿病等。降低：结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，真菌性脑膜炎，神经梅毒，风湿性脑病，小脑肿瘤，急性感染性疾病等 脑脊液乳酸脱氢酶 血清值的0.01以内 脑脊液的一种检查方法 脑脊液LDH比值增高：脑肿瘤 脑脊液压力 新生儿0.29～0.78kPa；儿童0.69～1.96kPa；成人0.69～1.76kPa 脑脊液的常规检查方法 增高：颅高压综合征（脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑肿瘤、高血压脑病、脑水肿、水中毒等），心衰，心包积液，纵隔肿瘤，颈部肿瘤，巨大甲状腺，气胸，屏气，腹肌紧张，精神紧张，惊厥，躁动，咳嗽，癫痫持续状态等。降低：颅低压综合征，失水，慢性消耗性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺针位置不当或不通畅等 压颈试验 指数＝〔终压×放出脑脊液量（ml）／初压〕＝5～7 颈静脉后，脑脊液压力立即上升，于10～20s内达 到1.5～2.9kPa。解除后，立即降至初压水平 作压颈试验前，应先作压腹试验，检查者以手掌患者的腹部10～20s，脑脊液压力迅速上升，松手后20s内恢复初压水平，如无上述反应，表示穿刺位置不当或穿刺针不通畅。压劲后，压力缓慢上升，达到最高水平时间＞20s，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜腔有不完全阻塞。压颈时脑脊液压力毫无变化，或初压虽正常，但当放出4～5ml脑脊液后压力降低超过0.5kPa，提示脊髓蛛网膜下腔有完全性阻塞。放出4～5ml脑脊液后压力下降很少，且迅速恢复初压水平，提示有交通性脑积水或颅内高压。一侧压颈试验正常，对侧无反应，提示该侧有侧窦栓塞或颈静脉血栓可能，或有其他侧窦或颈静脉性病变。指数＜5提示有椎管阻塞或颅内肿瘤可能、＞7提示有脑积水、脑萎缩和浆液性脑膜炎可能 脑脊液细胞分类计数 细胞分类计数：淋巴细胞40％～80％，单核细胞15％～45％，中性粒细胞0～6％，其他细胞罕见 指对脑脊液中的全部细胞进行分类计数各种细胞类型。可反映疾病的不同性质 脑脊液的细胞分类计数有助于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。1．中性粒细胞增多：多见于细菌性化脓性脑膜炎，常达（1～20）×109／L；早期病毒性脑膜脑炎、早期结核性或真菌性脑膜炎，很少超过1×109／L。也见于中枢神经系统出血后。反复腰椎穿刺、蛛网膜下腔注射异物、慢性粒细胞白血病及中枢神经系统转移性肿瘤等。2．淋巴细胞增多：见于病毒性脑炎、梅毒性脑膜脑炎、结核性或真菌性脑膜炎、寄生虫病等。此时常出现混合性细胞反应（包括浆细胞、巨噬细胞、单核细胞等），细胞数常达1×109／L。也见于多发性硬化症、多发性神经炎等非感染性疾病3．嗜酸性粒细胞见于寄生虫性和真菌性感染、急性多发性神经炎、过敏性反应、脑淋巴细胞白血病。4．嗜碱性粒细胞见于寄生虫感染、慢性粒细胞白血病累及脑膜。5．单核细胞常随淋巴细胞、浆细胞增多而增多。6．巨噬细胞见于结核性或真菌性脑膜炎，对脑脊液中出现红细胞、异物、脂肪等的反应。摄入布洛芬、磺胺甲基异恶唑、苏灵大等药物可使脑脊液细胞数增加 脑脊液β2微球蛋白 脑脊液1.16～1.38mg／L 脑脊液的一种检查方法。β2－微球蛋白产生于淋巴细胞 增高：见于近端肾小管损害、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝病、脏器移植后的排斥反应、艾滋病等。尿β2微球蛋白增高见于急性或慢性肾小球肾炎、尿毒症、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮累及肾病变、肾盂肾炎、先天性Fanconi综合征、Wilson病、镉金属中毒，以及摄入庆大霉素、硝苯地平（心痛定）、妥布霉素等药物。减低：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征 脑脊液细胞计数 红细胞：无。单个核细胞计数：成人，腰椎穿刺少于10×106个／L，脑室穿刺少于5×106／L；儿童，少于15×106／L；新生儿，少于30×106／L 指对脑脊液中的全部细胞进行计数。脑脊液不含红细胞，无白细胞或含极少量的白细胞 脑脊液的细胞计数有助于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。1．中性粒细胞增多：多见于细菌性化脓性脑膜炎，常达（1～20）×109／L；早期病毒性脑膜脑炎、早期结核性或真菌性脑膜炎，很少超过I×109／L。也见于中枢神经系统出血后。反复腰椎穿刺、蛛网膜下腔注射异物、慢性粒细胞白血病及中枢神经系统转移性肿瘤等。2．淋巴细胞增多：见于病毒性脑炎、梅毒性脑膜脑炎、结核性或真菌性脑膜炎、寄生虫病等。此时常出现混合性细胞反应（包括浆细胞、巨噬细胞、单核细胞等），细胞数常达1×109／L。也见于多发性硬化症、多发性神经炎等非感染性疾病3．嗜酸性粒细胞见于寄生虫性和真菌性感染、急性多发性神经炎、过敏性反应、脑淋巴细胞白血病。4．嗜碱性粒细胞见于寄生虫感染、慢性粒细胞白血病累及脑膜。5．单核细胞常随淋巴细胞、浆细胞增多而增多。6．巨噬细胞见于结核性或真菌性脑膜炎，对脑脊液中出现红细胞、异物、脂肪等的反应。摄入布洛芬、磺胺甲基异恶唑、苏灵大等药物可使脑脊液细胞数增加 脑脊液细胞学检查 未找到肿瘤细胞 脑脊液细胞学检查是在腰椎（或其他部位）穿刺后获取标本，用显微镜观察脑脊液中有无恶性肿瘤细胞 脑脊液细胞检查主要用于发现中枢神经系统的肿瘤。中枢神经系统肿瘤以转移性肿瘤多见，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、白血病和淋巴瘤等；原发性肿瘤较少见，如髓母细胞瘤、星形胶质细胞瘤、室管膜瘤、松果体瘤和脉络丛状瘤等 脑脊液葡萄糖 成人2.5～4.4mmol／L；儿童1.9～4.1mmo／L 脑脊液葡萄糖指测定脑脊液中葡萄糖的含量。正常脑脊液中的葡萄糖含量仅为血糖的2／3 中枢神经系统疾病时，葡萄糖多减低。减低：急性化脓性脑膜炎时降低最为明显，常低于2.2mmol／L或变为0mmol／L；还见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑肿瘤、神经梅毒、低血糖等。增高：见于糖尿病、血性脑脊液、早产儿和新生儿、饱餐或静脉注射葡萄糖后、脑干急性外伤或中毒。病毒性脑膜炎时脑脊液葡萄糖可正常，此点可与细菌性脑膜炎鉴别 脑脊液氯化物 成人 118～132mmol／L；婴儿 110～130mmol／L 脑脊液氯化物指测定脑脊液中含氯化合物的含量。正常时，血液和脑脊液之间的物质不能全部出入循环 任何引起血浆氯化物增高或减低的情况均可使脑脊液中的氯化物发生同样变化。增高：见于尿毒症、肾炎、心力衰竭。减低：见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎，还见于呕吐、肾上腺皮质功能减低、肾病变。但病毒性脑炎和脑肿瘤时常不降低或稍降低。注意，脑脊液中氯化物含量低于8.5mmol／L时，可能导致呼吸停止，此时应及时通报 脑脊液常规检验 颜色和透明度：无色、透明。凝固性：12～24h内不凝固（无凝块或薄膜） 脑脊液是一种包绕并循环于神经系统脑组织和脊髓周围的特殊体液，对于脑的保护、营养、代谢等起着至关重要 1．颜色无色：虽是正常脑脊液特点，但也见于病毒性脑炎、神经梅毒等。红色：见于各种原因的出血。应区别脑脊液穿刺时可能损伤血管而出血。病理性出血见于脑出血、蛛网膜下腔出血。黄色：见于蛛网膜下腔和脑室出血、椎管梗阻、吉兰-巴雷综合征（又称格林-巴利综合征）、化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎、重症黄疽、新生儿溶血症。乳白色：常见于化脓性细菌性脑膜炎。褐色／黑色：见于脑膜黑色素瘤。2．透明度脑脊液中如有细胞、细菌、真菌等增多时可变为混浊。结核性脑膜炎呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎呈明显脓样混浊；轻度混浊或仍保持透明可见于病毒性脑膜炎和脑炎。3．凝固性脑脊液中蛋白质（引起凝固的主要蛋白质是纤维蛋白原）增多时（大于10g／L），常出现凝固。1～2h内出现凝块或沉淀物，见于化脓性脑膜炎；12～24h后才出现薄膜状，见于结核性脑膜炎；出现胶样凝固，见于蛛网膜下腔梗阻；出现絮状物，见于神经梅毒等 脑脊液蛋白定性 潘氏法：阴性或弱阳性。罗琼法：阴性 正常情况下，脑脊液中的蛋白质含量大大低于血液中的蛋白质 脑脊液蛋白质测定反映中枢神经系统是否有病变。阳性：常见于脑、脊髓及脑膜炎症、肿瘤、出血等，以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变、脑脊液循环梗阻等疾病。阿司匹林、氯丙嗪、水杨酸盐、青霉素、磺胺等药物可干扰试验 脑脊液蛋白定量 成人，腰池150～450mg／L，小脑延髓池150～250mg／L，脑室内50～150mg／L；新生儿400～1200mg／L；老年人300～600mg／L 脑脊液蛋白定量有助于反映中枢神经系统不同疾病时蛋白质含量变化的特点 脑脊液蛋白质含量增高可提示不同类型的中枢神经系统疾病。各类中枢神经疾病的脑脊液蛋白质含量疾病 蛋白质（mg／L） 细菌性脑膜炎 800～5000 隐球菌性脑膜炎 250～2000病毒性脑膜炎 300～1000 脑炎 150～1000肿瘤 150～2000（常正常） 脊髓肿瘤 1000～2000脑出血 300～1500 神经梅毒 500～1500多发性硬化症 250～500 结核性脑膜炎 500～3000脑脓肿 200～1200 脊髓病后炎症反应 轻度增加 浆膜腔积液检查结果及临床意义 项目 正常范围 检查介绍 临床意义 膜腔积液细胞学检查 未找到肿瘤细胞 浆膜腔表面由一层间皮细胞覆盖，肿瘤细胞可以侵犯和破坏浆膜，产生恶性积液 若报告为“找到肿瘤细胞”，提示是肿瘤性疾病，约95％是转移性肿瘤，即发生肿瘤的部位不是浆膜腔，而是其他组织或器官，如肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、宫颈癌、胆囊癌、胆管癌和淋巴瘤等；原发性肿瘤是间皮瘤，较少见。胸水中找到肿瘤细胞，常见为肺癌、乳腺癌和间皮瘤等。腹水中找到肿瘤细胞，常见肿瘤为胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌、胆囊癌、胆管癌和淋巴瘤等。心包积液中找到肿瘤细胞，常见肿瘤为肺癌、乳腺癌。男性病人积液中的肿瘤细胞以肺癌、淋巴瘤、胃癌。大肠癌、肝癌等为主；女性病人积液中的肿瘤细胞以乳腺癌、肺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌。大肠癌等为主；10岁以下儿童积液中少见肿瘤细胞，若出现，多为神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、淋巴瘤或白血病 浆膜腔积液细胞计数 正常人无积液 细胞计数是测定积液中细胞的数量。一般用显微镜计数法和标本稀释法。直接计数法适用于外观清晰、细胞数 本检查用于漏出液和渗出液的鉴别。漏出液的细胞数量多低于100 ×106／L，渗出液的细胞数量多高于500×106／L。1．红细胞 如超过0.1×1012／L，可见于肿瘤、肺栓塞、创伤和结核病等。2．白细胞 如超过200×106／L，可见于结核病。肿瘤等；如超过1000×106／L，可见于化脓性细菌感染等。 3．分类①中性粒细胞数量：如增高占85％～95％以上，见于急性化脓性细菌感染、结核早期感染。②嗜酸性粒细胞：如增高占2％～5％以上，见于过敏性疾病、寄生虫病、反复多次穿刺采集积液、结核病的吸收期、气胸、系统性红斑狼疮、肺梗死、真菌感染和肿瘤等。③淋巴细胞：如增高，见于结核病、梅毒、肿瘤、骨髓瘤和慢性非结核性胸膜炎等。④间皮细胞：通常占15％～20％，多出现在漏出液中，也可见于渗出液，表示胸膜受到 浆膜腔积液葡萄糖 正常人无积液 浆膜腔积液葡萄糖定量指检测积液中的葡萄糖含量，以区别漏出液和渗出液 本检测主要用于漏出液和渗出液的鉴别：①漏出液：因肾脏病、营养不良、晚期肝硬化。严重贫血、充血性心力衰竭。丝虫病等引起，其葡萄糖含量多大于3.3mmol/L。②渗出液：因化脓性细菌感染、结核病、肿瘤、类风湿病等引起，其葡萄糖含量多小于3.3mmol/L。结核病病人积液中葡萄糖和血液中葡萄糖含量的比值可为（O.25～0.93）:1。肝硬化病人积液中葡萄糖和血液中葡萄糖含量的比值可为（1.00～3.68）:1 浆膜腔积液 正常人无积液形成 在疾病情况下，胸腔、腹腔或心包腔（总称为浆膜腔）内积聚的过多液体总称为浆膜腔积液 出现积液本身就是疾病的一种临床表现。一般性状检查主要用于区分积液的性质。漏出液一般呈淡黄色，透明，比密低。渗出液多呈各种颜色且色深，比密高。例如：呈红色，见于结核病、各种肿瘤、血友病。肝破裂、脾破裂等；呈黄色，见于黄疸、肺炎链球菌感染、葡萄球菌感染、大肠杆菌感染等；呈白色，见于丝虫病。肿瘤、淋巴管堵塞等；呈绿色，见于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染。积液中有大量细胞、细菌、脂肪时呈现混浊。有大量纤维蛋白时可出现凝块。积液的量随病情不同而多少不等。积液中蛋白质含量越高，比重越高 浆膜腔积液蛋白 正常人无积液 浆膜腔积液蛋白指检测积液中的蛋白质含量。测定方法与血液中蛋白质测定方法相同 本测定用以区别漏出液和渗出液：①漏出液：蛋白质含量多小于30g／L，主要成分为白蛋白，球蛋白含量较低，没有纤维蛋白。例如，充血性心力衰竭病人积液中蛋白质含量多为1～10g/L；肝硬化病人积液中蛋白质含量多为5～20g/L。②渗出液：蛋白质含量多大于 30g／L，由白蛋白、球蛋白和纤维蛋白等组成。例如，肿瘤病人积液中蛋白质含量多为 20～40g／L；化脓性细菌感染、结核病病人积液中蛋白质含量多大于40g/ L

6、CSF的脑脊液

脑脊液检查（examination of cerebrospinal fluid）
【检查方法】
1.初压：穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa（80-200mm水柱），婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa（40-100mm水柱），新生儿为0.098-0.14kPa（10—14mm水柱）。
观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱的液面搏动）和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。
2.压力动力学检查：
（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）
用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa（20-40-60mm汞柱），压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。
结果判断：
无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa（60毫米汞柱）时可升高至4.9kPa（500mm水柱）以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。
（2）压腹试验（Stookey试验）
以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。
（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰椎2-3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别。可以粗测腰椎2-5之间有无梗阻。
（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，但压迫另侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。
3.终压：放出脑脊液后所测得的压力，当低于原初压的1/2时常为异常。正常人放液2-3毫升后的脑压降低一般不超过0.098-0.197kPa（10-20mm水柱）或保持不变。若放液3-5ml后压力下降大于0.5kPa（50mm水柱），应考虑椎管内或枕骨大孔处已有不同程度的梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。 1.外观：正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。新出血时进则呈红色或血性，须和穿刺误伤引起的出血鉴别，前者脑脊液血染浓度前后均匀一致，离心后上清液黄色或淡黄色，潜血试验阳性，红细胞形态边缘皱缩或破裂，而创伤性出血则反之。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色混浊，垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高。
2.细胞学检查：成人正常白细胞数在0.01×109个/L以下（早产儿及新生儿在0.03×109个/L以内），但多核白血球不应超过5个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白血球计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。
使用特殊的脑脊液细胞离心沉淀器，将浓集于玻片上的细胞给以各种染色，还可细致观察到细胞的形态改变，大大提高了诊断效果，如嗜伊红细胞增高提示有中枢神经系统寄生虫病；内有含铁血黄素的吞噬细胞提示脑脊液中有陈旧出血等。此外，还可直接观察到肿瘤细胞和寄生虫卵等，以及对细胞进行免疫功能的研究。
3.生化检查：
（1）蛋白：正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。
（2）糖：正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及Ⅲ脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。
（3）氯化物：正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）时增高。
（4）细菌学检查：对神经系统细菌性感染时十分必要，包括细菌、霉菌涂片和培养，必要进还需动物接种，以查明致病菌，供临床用药时参考。
（5）免疫学检查：常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定。前者对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其它免疫球蛋白，其中以IgG浓度最高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM时，提示中枢神经系统有感染、脱髓鞘性疾病或血脑屏障通透性增加。
（6）蛋白质电泳检查：正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血清电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2与γ球蛋白等，因使用电泳的方法不同而含量差异很大，也与脑脊液蛋白含量有关。
脑脊液中蛋白量增高时，前白蛋白比例降低，甚至可消失；白蛋白来自血清，分子量较小，容易通过血脑屏障，脑脊液蛋白增高时，白蛋白也增高。α1、α2球蛋白增加主要见于中枢神经系统萎缩性与退行性病变。γ球蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经梅毒，两者同时增高时则见于慢性炎症和脑实质恶性肿瘤，也与血脑屏障通透性增加有关，寡克隆区带（oligoclone）是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、一般在外周血不能见到的区带，是神经系统内部能合成IgG的标志，在95%多发性硬化患者中比IgG的增加发生早，有重要的助诊价值，但阳性也可见于急性感染性多发性神经炎、视神经炎、浆液性脑膜炎中。
（7）酶学检查：正常人由于血脑屏障完整，脑脊液内酶浓度比血清内酶浓度低；当颅脑损伤，颅内肿瘤或脑缺氧时，血脑屏障破坏，细胞膜通透性也有改变，使脑脊液内酶量增加，且不受蛋白总量、糖含量及细胞数的影响；主要与脑细胞坏死程度和细胞膜的损害程度有关。常用的有谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸已糖异构酶和溶菌酶等；其中，乳酸脱氢酶在恶性肿瘤和细菌性脑膜炎时要较良性肿瘤和病毒性脑膜炎增高明显，有一定的鉴别诊断价值，也能反映病情的严重程度。溶菌酶的变化与蛋白、糖、白细胞尤其中性粒细胞的关系密切，在化脓性，结核性和病毒性脑膜炎含量分别不同，且不受药物治疗影响，因此，对鉴别和判断脑膜炎的性质有较大价值。

7、脑脊液检查的压力检查

（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）
用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物，出血者忌行。
结果判断：
无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa(60毫米汞柱)时可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。
（2）压腹试验（Stookey试验）
以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。
（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰椎2-3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别。可以粗测腰椎2-5之间有无梗阻。
（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，但压迫另侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。 放出脑脊液后所测得的压力，当低于原初压的1/2时常为异常。正常人放液2-3毫升后的脑压降低一般不超过0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不变。若放液3-5ml后压力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，应考虑椎管内或枕骨大孔处已有不同程度的梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。

8、做腰椎穿刺的过程是怎样?

通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5．在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
6．撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛