1、需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）。
首 次 病 程 记 录 2012年4月6日 10时10分 陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。 患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。 辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。 初步诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛 2、椎管狭窄症 诊断依据： 中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。 西医诊断依据： 1、病史：右侧腰腿痛1周余 2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。 3、辅助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划： 1、按骨科常规护理。 2、完善相关检查。 3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。 4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以活血止痛胶囊治疗。 住院医师： 这是我的一个腰突病人的病历，请参考！可能有错误，请指导，谢谢！
2、腰椎间盘突出症有哪些表现？
腰椎间盘突出症是一种常见病，多发生于35~50岁的中年人，男性较多。往往有急性腰部扭伤或慢性劳损的经历，有的起病突然，有的缓慢。
通常表现为单侧腰腿疼痛，从一侧下腰部经臀部向下肢后方放射，直至踝关节、足背或足底。并有同侧小腿及足部的皮肤感觉减退，感到麻木。咳嗽，打喷嚏或用力排便时更为明显。平卧休息后症状可减轻，行走、站立时加重。病情较轻者，仍能从事中等程度的体力劳动；病情较重者，连轻工作也不能坚持，甚至终日卧床，生活不能自理。许多人症状常有变化，反复发作，病程可达数月、几年甚至十几年之久。
症状重的病人，因为疼痛，自然而然要采取一种保护性姿势，样子很特别：一侧肩部耸起，臀部上撅，患侧下肢跛行。脱去衣服，观察病人的背腰部，可见正中的脊柱沟不像正常呈一条直线，而是带有弯曲。病人向前，向两侧弯腰的活动幅度变小，或几乎不能做这些活动，活动即会引起症状加重。
疼痛一侧的腰部常有明显的压痛点，最常见的位置在相当于大肠俞和关元俞的穴位。根据突出的部位不同而局限于其中一点或两点。用拇指按压这个点，可引起下肢的疼痛和麻木。
病程长者，可见疼痛一侧的小腿肌肉萎缩，周径变细。如果仔细检查，用大头针尖轻刺或用棉签轻触患侧小腿及足部的皮肤，并与对侧相对照，可以发现痛觉或触觉减退。
另外一个简单常用又颇有价值的检查方法叫直腿抬高试验。病人平卧在床上，膝关节保持伸直位慢慢抬高，一般人能抬高到与床面成80°~90°的角度，如抬高不到这个角度而发生坐骨神经痛，就是阳性，提示腰椎间盘突出压迫到坐骨神经的根部。需要说明的是，其他原因如病人年龄较大、关节活动度减少，直腿抬高就不一定能达到80°~90°。所以要与对侧相对照。
以上介绍的是比较典型的腰椎间盘突出症。发病早期，一般仅有腰痛，无腿痛的症状。也有少数病人，发病突然，表现为大小便困难和双足麻痹、瘫痪，需要立即手术。
3、腰椎间盘突出症如何护理？
一、急性期的护理
1、在急性期患者应绝对卧硬板床休息2—3周，减轻腰椎负担，避免久坐。
2、注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
3、饮食宜清淡，多饮水，宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防止便秘。忌食生冷油腻食物。
4、做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持输快的心情。
5、 病人疼痛缓解后，即开台腰背肌功能锻炼，加强腰背肌保护功能。功能锻炼包括五点式和三点式。五点式的方法是:头部、双肘及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及足跟三点作为支撑的三点式锻炼方法。锻炼应循序渐过，逐渐增加，避免疲劳。
6、病人疼痛缓解后，可逐渐增加活动量，但每次活动时，腰部一定要使用腰部保护用具，并注意避免腰部突然受力。还要掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。急性期间，经过治疗疼痛缓解，病人即可回家休养，。
二、缓解期指导及护理
1、减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
2、加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
3、建立良好的生活方式 ，生活要有规律，多卧床休息注意保暖，保持心情愉快。
4、禁烟酒，忌食肥甘厚味，苦寒生冷食品，多食滋补肝肾的食物如动物肝肾、羊内、大枣等。
5、病人应树立战胜疾病的决心，腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
4、腰椎间盘突出的护理诊断
你好，腰椎间盘突出一般是由于劳累、干重活、弯腰多、腰部拉伤等原因引起。年轻人治疗腰椎间盘突出以保守治疗为主。注意平时工作不能太累，特别要注意不能频繁的弯腰工作，睡觉睡硬板床。每天可以倒走散步20分钟，有利于锻炼腰背肌力量，也有利于预防腰椎间盘突出。平常工作的时候都需要戴个腰围保护腰部，还要避免腰部剧烈扭转。
5、腰椎间盘突出详细病例怎么写?
刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70° (-)R20°(+) ，腰侧 弯试验(+)，跟腱反射L(++)R(-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT：L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。
6、如何进行腰椎间盘突出症的健康教育
1. 轴线翻身，保持脊柱的稳定性；
2. 功能锻炼：单纯椎间盘摘除患者术后卧床休息3—4周，卧床时继续进行功能锻炼，如：直腿抬高活动，每次抬高超过40°，持续时间10秒，3—4次/天，20组/次，幅度逐渐增大，1周后应达到双下肢屈伸自如，直腿抬高可达50—60°，术后1—2周后开始腰背肌锻炼，方法：患者取仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，使腰部离开床沿，即五点支撑法每日坚持数十次，2周后改为三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚双肘及头部为支点，使整个身体离开床面，每日十次，最少坚持4—6周，功能锻炼应坚持半年以上；
3. 下床活动：告知患者首次下床时应先戴好支具，再逐渐进行，防止突然起床出现头晕，恶心等症状，指导患者若自己下床，可先采取俯卧位，双足着地，再以双手配合撑起身体，保持腰部伸直位，若由家人帮助坐起，应以腋下为支撑点挪至床沿，逐渐练习行走；
4. 恢复期间注意事项：避免腰部承受重力，注意平时应保持正确的站、坐、行和劳动姿势，避免久坐、久站等，减少慢性损伤的产生，注意腰部及下肢的保暖、防寒、防潮。腰部支具可佩戴3个月到1年；
5. 饮食：注意少食多餐，多吃蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，多吃一些含钙量高的食物，如奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆制品等，有利于钙的补充；
6. 患者出院后3个月门诊复查，如有异常不适及时就诊，保持伤口清洁干燥，必要时根据医嘱换药。
7、腰椎间盘突出症【腰椎间盘突出】
椎间盘突出症这类疾病的治疗专业性比较强，单纯性使用药物或单纯的吃药、推拿、按摩、牵引只能暂时缓解疼痛症状，达不到治疗目的，药物用多了对脏器、器官会有一定的影响，但不能从根本上解决问题。 想确切了解病情得到诊断和治疗指导，建议先咨询医学专家或专业医生，避免误诊，做到专病专治。可以给您一份参考资料，百度友情推荐官网【http://www.cnqxjgk.com】免费专家咨询平台，负责在线咨询的专家都是十多年临床经验的一线医生，会针对患者的病情作出专业、针对性的解答，等疾病都了解清楚了再选择就医。