软组织病理学

1、病理学很难学吗？

一． 空白到入门
第一步：病理技术、组织学、病理解剖学

方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。
先理论后实践，再理论再实践反复循环。

一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。

进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。
三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。
请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。

按计划实施的方法：
五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。

第二步：巨检、取材
三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。
固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。
巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。
巨检描述方法与技巧：
1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。
2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。
取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。

第三步：常见病的病理诊断：
这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。

这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。

三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。

二． 入门到深入
第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断
因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。
2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。
3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。
4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。
5． 上网。不多说了，上中国病理学网就不错。不用怕，有什么问题就提，有什么病例就贴。这里的老师都是好人。

如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。

第二步：进修
又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。
进修的技巧：
1、“搞定老师”。这是进修效果好坏的关键。不但要“搞定老师”，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系。如何“搞定老师”不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。
2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。
3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。
4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。
5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。
6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。
7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。

第三步：从大病理到专科病理
如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。

三． 从深入到专家
因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：
1、 利用一切机会接触疑难罕见病例
2、 利用一切手段搜索深入的理论
3、 利用一切病理技术进行研究
4、 其它……

临床病理学习工作中的几点技巧：
1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。
2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。
3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。
4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”
5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等
6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。
7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。
8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。
9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：
没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。
没有任何因定液对所有抗体都适合。
切片内所有组织都阳性实际无阳性。
免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。

选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。
10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。
11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。
12、 细胞学的学习，找干细胞老师吧
13、 上网吧，中国病理学网是一所非常好的学校。
14、 积极参加读片会，并积极参与讨论。

附：我科病理医生技术组培训计划（二月）
1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。
2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。
3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。
4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。
5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。
7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。
8． 熟练掌握电脑打字技巧。
9． 了解病理科各项制度及操作规程。

2、软组织肿瘤是不是癌症?

二、软组织肿瘤诊断
根据病史和临床表现，软组织肿瘤是不难与非肿瘤性肿块鉴别的，其诊断要点如下： （一）患者在几周或几个月的时间后才觉察到无痛性进行性增大的肿块，发热、体重下降及一般的不适等全身性症状则少见。 软组织肿瘤2
（二）临床上较少发生但很重要的肿瘤引起的综合征是低血糖症，常伴发于纤维肉瘤。 （三）X线摄片检查 X线摄片有助于进一步了解软组织肿瘤的范围，透明度以及其与邻近骨质的关系。如边界清晰，常提示为良性肿瘤；如边界清楚并见有钙化，则提示为高度恶性肉瘤，该情况多发生于滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等。 （四）超声显像检查 该法可检查肿瘤的体积范围、包膜边界和瘤体内部肿瘤组织的回声，从而区别良性还是恶性。恶性者体大而边界不清，回声模糊，如横纹肌肉瘤、滑膜肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。超声检查还能引导作深部肿瘤的针刺吸取细胞学检查。该检查方法确是一种经济、方便而又无损于人体的好方法。 （五）CT检查 由于CT具有对软组织肿瘤的密度分辨力和空间分辨力的特点，用来诊断软组织肿瘤也是近年常用的一种方法。 ( 六) MRI检查 用它诊断软组织肿瘤可以弥补X线CT的不足，它从纵切面把各种组织的层次同肿瘤的全部范围显示出来，对于腹膜后软组织肿瘤、盆腔向臀部或大腿根部伸展的肿瘤、腘窝部的肿瘤以及肿瘤对骨质或骨髓侵袭程度的图像更为清晰，是制订治疗计划的很好依据。 (七) 病理学检查 1．细胞学检查：是一种简单、快速、准确的病理学检查方法。最适用于以下几种情况：①已破溃的软组织肿瘤，用涂片或刮片的采集方法取得细胞，镜检确诊；②软组织肉瘤引起的胸腹水，必须用刚取到的新鲜标本，立即离心沉淀浓集，然后涂片；③穿刺涂片检查适用于瘤体较大、较深而又拟作放疗或化疗的肿瘤，也适用于转移病灶及复发病灶。 2．钳取活检：软组织肿瘤已破溃，细胞学涂片又不能确诊时，可做钳取活检。 3．切取活检：多在手术中采取此法。如较大的肢体肿瘤，需截肢时，在截肢前做切取活检，以便得到确切的病理诊断。肿瘤位于胸、腹或腹膜后时，不能彻底切除，可做切取活检，确诊后采用放疗或化疗。 4．切除活检：适用体积较小的软组织肿瘤，可连同肿瘤周围部分正常组织整块切除送病理检查。
编辑本段三、软组织肿瘤治疗措施
(一)手术治疗
软组织肿瘤3
1．根治性手术：所有位置的肿瘤必须是连同周围包绕的正常组织一并切除的，为了保证完整的切除，常常不得不割舍一些正常的组织结构，手术切除亦应包括活检的部位，皮肤及其附近的部分肌肉。对于肌肉肿瘤，受累肌肉应将首尾完全予以切除。只有在临床显示淋巴结已受累时，才实施淋巴结清扫术。 2．减积手术：是针对一些无法完全切除的软组织肿瘤而采用的方法，术后再继以其他非手术治疗，以期改善病人的生活质量并延长病人的生命。如恶性腹膜后巨大的脂肪肉瘤等，可先行减积手术，尔后再辅加放射治疗，可取得好的疗效。 3．截肢术：适用于晚期的巨大肿瘤伴有溃疡大出血，而又无法止血；或伴发严重感染，如脓毒血症、破伤风等危害病人生命安全；或肿瘤生长迅速并引起剧烈疼痛，难以用药物控制；或肢体己有病理性骨折，失去活动能力等严重状况下，无法用其他方法挽救时，方可考虑先选用截肢术。
(二)放射治疗
彻底根治性的手术会造成功能性损伤，截肢或关节离断，治疗的另一选择是手术与放射的联合应用。手术后辅加放射治疗，主要是针对那些残留在手术野内的微小亚临床病灶起到了抑制作用，而对那些团块状和结节状的大块瘤体往往难以奏效。因此，学者们认为，即使仅作肿瘤局部切除，再加放射治疗，也能取得与包括截肢术在内的根治性手术相仿的疗效，而且还保存了肢体。单纯放疗，只是姑息性的治疗，因而无法达到治愈的目的。近年来，许多学者提出了术前放疗，并指出，术前放疗有时会优于手术后放疗，因为手术前放疗可使巨大肿瘤的体积缩小，并常会在肿瘤组织与正常组织之间产生一层组织反应区，有轻度水肿，易于手术分离，可使原认为不能切除的肿瘤得以切除；其次是大部分肿瘤细胞经放射治疗后已失去活力，即使在手术野内留有肿瘤细胞，也无生存和复发的能力。还有一点是软组织肉瘤经过放射治疗后，其周围的脉管大多萎缩变细，甚至纤维化闭塞，失去循环能力，这就会减少手术操作时挤压肿瘤向外扩散的机会，而手术前放疗最大的缺点是手术后创面不易愈合，要特别注意。
(三)化学治疗
软组织肿瘤4
对软组织肉瘤有效的药物很多；主要为ADM、DTIC、CTX及IFO、KSM等。一般认为疗效较好的是CYV ADIC联合方案。其具体用法是：CTX600mg、d1VCR2mgd1，KSM 400μg，d1，DTIC 250mg d1-5;3～4周为一疗程。化学治疗又分术后辅助化疗及新辅助化疗，即术前化疗。 1．手术前化疗：体积较大恶性程度高的软组织恶性肿瘤宜于术前用化疗，可使瘤体缩小，提高切除率，避免截肢之苦。 2．手术后化疗：手术加用化学药物治疗，已被广泛应用于临床各种恶性肿瘤的治疗中。在治疗高度恶性软组织肉瘤中，应在手术后短期内即开始应用，有可能减少远处转移，提高生存率。如时间相隔太久，将难奏效。作者认为：用化疗比不用好，早用比晚用好，预防性比治疗性好。一般用药时间Ⅰ期和Ⅱa期化疗1年，Ⅱb～Ⅲ期化疗2年。

3、怎样才能学好病理学

一． 空白到入门
第一步：病理技术、组织学、病理解剖学

方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。
先理论后实践，再理论再实践反复循环。

一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。

进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。
三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。
请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。

按计划实施的方法：
五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。

第二步：巨检、取材
三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。
固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。
巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。
巨检描述方法与技巧：
1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。
2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。
取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。

第三步：常见病的病理诊断：
这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。

这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。

三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。

二． 入门到深入
第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断
因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。
2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。
3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。
4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。
5． 上网。不多说了，上中国病理学网就不错。不用怕，有什么问题就提，有什么病例就贴。这里的老师都是好人。

如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。

第二步：进修
又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。
进修的技巧：
1、“搞定老师”。这是进修效果好坏的关键。不但要“搞定老师”，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系。如何“搞定老师”不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。
2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。
3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。
4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。
5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。
6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。
7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。

第三步：从大病理到专科病理
如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。

三． 从深入到专家
因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：
1、 利用一切机会接触疑难罕见病例
2、 利用一切手段搜索深入的理论
3、 利用一切病理技术进行研究
4、 其它……

临床病理学习工作中的几点技巧：
1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。
2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。
3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。
4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”
5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等
6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。
7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。
8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。
9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：
没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。
没有任何因定液对所有抗体都适合。
切片内所有组织都阳性实际无阳性。
免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。

选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。
10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。
11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。
12、 细胞学的学习，找干细胞老师吧
13、 上网吧，中国病理学网是一所非常好的学校。
14、 积极参加读片会，并积极参与讨论。

附：我科病理医生技术组培训计划（二月）
1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。
2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。
3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。
4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。
5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。
7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。
8． 熟练掌握电脑打字技巧。
9． 了解病理科各项制度及操作规程。

4、病理报告考虑软组织肉瘤为什么还要做免疫组化

考虑软组织肉瘤，并没有明确诊断，需要进一步的检查才能确诊。

5、软组织慢性劳损可引起什么样的病理产物？

软组织长时间劳损会导致肌纤维硬化，肌肉弹性下降，临近骨关节松弛，临近骨关节稳定性下降，肌肉抗疲劳能力下降。由于长期劳损而造成的软组织血液循环障碍，会导致肌肉轻度萎缩，个别情况会导致肌肉组织的粘连。
建议适当增加有氧运动和中医按摩。

6、学习病理学的主要方法是

一． 空白到入门
第一步：病理技术、组织学、病理解剖学

方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。
先理论后实践，再理论再实践反复循环。

一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。

进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。
三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。
请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。

按计划实施的方法：
五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。

第二步：巨检、取材
三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。
固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。
巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。
巨检描述方法与技巧：
1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。
2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。
取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。

第三步：常见病的病理诊断：
这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。

这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。

三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。

二． 入门到深入
第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断
因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。
2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。
3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。
4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。
5． 上网。不多说了，上中国病理学网就不错。不用怕，有什么问题就提，有什么病例就贴。这里的老师都是好人。

如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。

第二步：进修
又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。
进修的技巧：
1、“搞定老师”。这是进修效果好坏的关键。不但要“搞定老师”，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系。如何“搞定老师”不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。
2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。
3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。
4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。
5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。
6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。
7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。

第三步：从大病理到专科病理
如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。

三． 从深入到专家
因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：
1、 利用一切机会接触疑难罕见病例
2、 利用一切手段搜索深入的理论
3、 利用一切病理技术进行研究
4、 其它……

临床病理学习工作中的几点技巧：
1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。
2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。
3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。
4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”
5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等
6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。
7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。
8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。
9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：
没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。
没有任何因定液对所有抗体都适合。
切片内所有组织都阳性实际无阳性。
免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。

选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。
10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。
11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。
12、 细胞学的学习，找干细胞老师吧
13、 上网吧，中国病理学网是一所非常好的学校。
14、 积极参加读片会，并积极参与讨论。

附：我科病理医生技术组培训计划（二月）
1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。
2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。
3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。
4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。
5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。
7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。
8． 熟练掌握电脑打字技巧。
9． 了解病理科各项制度及操作规程。

7、我做了手术一个半月了，手术做的很干净没有残留，病理结果是韧带样纤维瘤病寖润周围软组织。听说这个病复

放疗还是容易复发的！主要是你体质太差！体寒内盛！不能很好地温煦肢体关节造成的！要调整好自己身体的阴阳！病自然会消除的！