门脉三联管韧带

1、我父亲，59岁，被诊断患肝门胆管癌，请教各位目前最好的治疗方法是什么？

肝内胆管结石病及诊断

一、肝内胆管结石病的流行病学及发病机理
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。该病多见于远东及东南亚地区，包括中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、印度尼西亚和马来西亚等国家。在我国沿海地区、西南地区及香港、台湾等地区发病率较高。其发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。

二、肝内胆管结石病的诊断
（一）肝内胆管结石病的临床特点
肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。其临床特点有：
1、发病年龄30-50岁；
2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；
3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；
4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；
5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；
6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；
7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；
8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；
9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

（二）诊断方法
肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。主要应用的影像学技术有B超、CT和X线胆道造影。

1、B超诊断
B超是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。

2、CT诊断
因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

3、X线胆道造影
X线胆道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要，一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。胆道造影应注意以下问题：
（1）应有多方位X线摄片；
（2）某一肝段或肝叶胆管不显影时，应注意鉴别，结石梗阻只是其中的原因之一，应作其它检查进行鉴别；
（3）不要满足某一处病变的诊断，因可能会造成漏诊；
（4）在分析胆道造影片时，尽可能取得最近的造影片，因病情可能有进展。

（三）早期肝内胆管结石病的诊断
目前，临床上治疗的肝内胆管结石病多因出现了胆管炎、胆管狭窄、梗阻、肝萎缩等严重病理改变才就诊，尽管肝胆外科影像学诊断和手术技术有了很大的进展，但手术后结石复发率和再手术率高的现状仍无显著的改善，因此，对肝内胆管结石进行早期诊断和治疗可能是改变这一现状的关键。早期肝内胆管结石诊断包括：
（1）慢性右上腹部疼痛、不适可排除其它疾病；
（2）B超提示肝内胆管结石（应与肝内其它管道系统的钙化鉴别）；
（3）CT提示肝内有多发性结石影，且呈节段性分布；
（4）ERCP证实某段肝胆管有结石者。

三、肝内胆管结石的并发症
肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染；由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。
（
一）急性期并发症
肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

（二）慢性期并发症
肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

四、肝内胆管结石病的外科治疗
（一）肝内胆管结石病的外科治疗原则
肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这三方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述三个基本要求后才能奏效。

（二）肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择
1、肝叶切除术 此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。

2、胆肠吻合术
胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不少于50cm。胆肠吻合术的基本前提是祛除病灶和解除结石或胆管狭窄，否则不应进行胆肠吻合。胆肠吻合口要求低位，大口径（如盆式吻合），粘膜对粘膜吻合等。

3、胆管引流术
胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如急诊病人、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄病人、或全身情况差的病例。由于需要长期带管支撑引流，可促使结石进一步形成，疗效较差。

胆石症

胆石症为什么会成为热点话题？
绝非危育耸听，胆石症真的是一种时髦病，我们看到不少人捧着药罐子天天喝药，还有人四处求医，打探治疗胆石症的秘方。胆石症又不是一种只有现代人才得的病，古埃及的法老们就为胆石症所困扰，可见其历史悠久。但是胆石症在当今如此之多，以致于成年人尤其是女性只要经常感到上腹沉重、腰背及右肩酸胀、打呃、嗳气，就应该警惕患上了胆石症。还有许多被医生诊断为胃病的患者经年不愈，其实也是胆石症在作祟。还有不少胆石症发作的病人被误诊为心绞痛、冠心病。胆石症可以说是都市人的流行病。据统计，大约有10％的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率甚至高达15％。在西方国家及我国一些大城市的医院中，因胆石症住院手术的病人已经超过阑尾炎，成为名副其实的外科第一疾。

什么是胆石症？
简短地说，胆石症就是胆囊结石。由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀，在胆汁流速缓慢、胆汁浓度较高的胆囊里，形成结石。胆结石小的如米粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、两粒，也可达数千粒。前几年我们做了一例胆囊切除术，胆囊内的结石竞有1720粒。一般情况下，结石一旦形成就会越积越多，越长越大。如果有结石卡在口径比较细的胆囊管．就会引起相当剧烈的上腹疼痛，疼痛可以放射到后背及右肩部，病人还常伴有恶心及频繁的呕吐(干呕)，用“死去活来”形容一点也不过分，这就是通常所说的胆绞痛。严重者甚至可发生胆囊化脓、穿孔，黄疸、胰腺炎等。

可不可以服药把胆石排出来
病人每次发作胆绞痛都可以说是机体的生理反射机制在努力想把胆石排出来，或者说挤出来。挤到哪里去呢？挤到胆管中。在胆道系统中，胆囊好比一个水库，胆总管是胆汁的排出通道，就是胆汁的总出口。我们见到一些病人在几次三番的胆绞痛发作后，石头侥幸从胆管中挤出来，并随大便排出体外，但这是可遇而不可求的事。由于胆管的开口很窄小，更多见的情况是石头卡在这儿不能排出，这样病人会出现严重的问题，如更剧烈的腹痛、发高热及黄疸，甚至发生败血症、休克、死亡。由此可知，病人绝不可以服用药物排石，那样只会适得其反，招来更大的麻烦。

可不可以用药物将结石溶化掉？
药物溶石的历史很久远，人们研究过形形色色的溶石药物，以目前疗效最确切、毒性相对较小的熊去氧胆酸来说，如果坚持服药一年，大约10％-30％的病人的结石可完全消失。且不说耗时费力，药物价格不菲；也不说这种药物有相当毒性，最麻烦的是一旦停药，大多数病人的胆石又会重新出现，使以前的努力付诸东流。因此此法只适宜用于少数症状很重、体质状况又不容许做胆囊切除术的病人。至于目前市面上很多号称能溶石的药物，我们没见到科学证据。

体外超声波碎石怎么样？
这是一种新的治疗手段。在有选择的病人中，平均经1-2年的治疗，绝大多数病人的结石可以破碎，被排出体外，约半数病人的结石可以排净。但停止治疗之后很多病人的胆囊结石又会重新出现。而且在排石过程中，随时有碎石掉到胆管中排不出去，从而诱发危险的胆总管结石的可能性，因此采用此种方法应该慎重，权衡利弊。

可不可以把结石掏出来？
回答是可以的。譬如说把胆囊切开一个小口，改进胆道镜取出结石、也可以用钳子直接取出结石，再把切口缝上。其实这是人类最古老的治疗胆结石的手段，只是由于弊病甚多，被胆囊切除术取代了。今天可以说这种治疗方法，已经完全没有实用意义了。

切除了胆囊，胆管就会长结石，结果更可怕，是这样吗？
这种说法毫无科学根据。事实是保留有结石的胆囊，倒会增加胆管结石的机会。不少胆管结石的病人，石头都是从胆囊中掉出来的，我们称之为继发性胆管结石。在一些胆囊结石非常多见而原发性胆管结石很少的西方国家，绝大多数胆管结石是继发性的，在我国城市地区这种现象也很普遍。那么为什么有些病人在胆囊切除术后一段时间内又发现了胆管结石呢？可能的原因是：1、切除胆囊时没有发现同时存在继发性胆总管结石；2、患者的胆总管结石确实是新生出来的。这种情况比较少见。但有一点可以肯定，切除有结石的胆囊只会减少胆管长结石的危险，而不是相反。

切除胆囊对人体有什么害处？
首先绝不应轻易切除胆囊，就是说胆囊切除术应该有明确的适应证，只有经过仔细研究，认为保留有病变、有石头的胆囊对病人的危害超过胆囊的生理功能对人体的好处时，才应去做胆囊切除术。切除胆囊后，由于失去了胆囊储存胆汁的功能，人的消化功能在短时间内会受到一定影响，但影响并不大．绝大多数病人会逐渐适应，不会感到有什么异常。从临床看，那些手术前胆囊结石症状轻微，甚或没有症状者，以及手术前胆囊功能基本正常者，手术后容易出现这种消化功能失常；而那些术前症状重，胆囊已经丧失正常功能的人，手术后的消化功能反倒会改善。

得了胆囊结石一定要开刀切除胆囊吗？打孔手术是不是更好些？
回答是不一定。如上所述，胆石症的发病率非常高，有些人确实没有什么明显症状，我们称之为安静结石。对这些人不妨采取观望态度，等待有症状时再说。由于胆囊结石的根本发生原因有两个：一个是肝脏代谢有问题，产生的胆汁易于成石；另一个是胆囊本身有问题。我们现在还没有可靠的治疗这两个问题的手段，因此即使将胆囊中的结石拿出来，用不了多久还会长出新胆石。在现今医学发展的水平下，惟有切除胆囊才能根除胆石症带来的麻烦。这就是为什么胆囊切除术是最可靠的治疗胆石症的手段的原因。有人形象地将此比喻为“砍倒了树，鸟才不会再来”。虽然不符合生理，但却是不得已而为之的事。打孔手术是腹腔镜胆囊切除术的俗称，是90年代新兴的手术方式。它与传统的开刀切胆囊在本质上没有不同，所不同的只是开刀的切口较小，病人恢复快，痛苦小，因而深受病人欢迎。可以说绝大多数病人均可以通过这种方法切除胆囊。不过具体到每一位病人，究竟适合用哪种方法，应该由医生做出决定。一般说来，现今的腹腔镜胆囊切除术在安全性及适应证方面仍然比不上开刀手术，特别是那些情况复杂的胆囊结石和有胆道合并症的病人，仍然以开刀手术较为安全

2、膝关节韧带损伤怎么诊治？

分为扭伤（部分纤维断裂），部分韧带断裂，完全断裂和联合性损伤。例如，前交叉韧带断裂可以同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为“三联伤”。韧带断裂的部分又可分为韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂、韧带附着处的撕脱骨折。

（1）临床表现。外伤病史，青少年多见，男性多于女性，运动员最为多见。受伤时，有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动和工作。

膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。

检查常用的三个试验为侧方应力试验、抽屉试验和轴移试验。

（2）影像学与关节镜检查。普通X 线片只能显示撕脱的骨折块，为显示有无内、外侧副韧带损伤可摄应力位平片，一般认为两侧间隙相差在4mm 以下为轻度扭伤，4 ～ 12mm 为部分断裂，12mm 以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。MRI 和关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。

（3）治疗膝关节副韧带和交叉韧带的断裂均应及时手术修复。

3、横管,纵管,三联管到底是怎样的结构

肌管系统指包绕在每一条肌原纤维周围的膜性囊管状结构，由来源和功能都不相同的两组独立的管道系统组成。一部分肌管的走行方向和肌原纤维相垂直，称为横管系统或称T管，是由肌细胞的表面膜向内凹入而形成；它们穿行在肌原纤维之间，并在z线水平（有些动物是在暗带和明带衔接处的水平）形成环绕肌原纤维的管道；它们相互交通，管腔通过肌膜凹入处的小孔与细胞外液相通。将标记物加入到细胞的浸浴液中，这些物质可以很快在每一条环绕肌小节的横管系统中出现，但不能进入肌浆和肌浆网中去。肌原纤维周围还有另一组肌管系统，就是肌浆网，它们的走行方向和肌小节平行，称为纵管系统或称为L管；纵管系统或肌浆网主要包绕每个肌小节的中间部分，这是一些相互沟通的管道，但是在接近肌小节两端的横管时管腔出现膨大，称为终末池，它使纵管以较大的面积和横管相靠近。每一横管和来自两侧肌小节的纵管终末池，构成了三联管结构。横管和纵管的膜在三联管结构处并不接触，中间尚隔有约12nm的间隙，说明两组管道的内腔并不直接沟通，但这样的结构显然有利于细胞内外之间某种形式的信息传递。

4、三联管在哪里求答案

见于中心粒(centrioles)和基体(basal bodies)，由A、B、C三个单管组成，A管由13根原纤维组成，B管和C管都是10根原纤维，所以一个三联管共有33根原纤维。三联管对于低温、Ca2+和秋水仙素的作用是稳定的

5、charcot三联征

charcot三联征（夏科氏三联征）是指出现腹痛、寒战高热、黄疸，为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。charcot三联征名字只是英译，没有意义。

发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴有恶心、呕吐。

(5)门脉三联管韧带扩展资料

腹痛，发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴有恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。

寒战高热，胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人在病程中出现寒战高热，一般表现为驰张热，体温可高达39~40℃。

黄疸：胆管梗阻继发后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。

6、微管可装配成三联管，三联管有多少原纤维组成

微管可装配成三联管，三联管有33根原纤维组成
三联管见于中心粒(centrioles)和基体(basal bodies)，由A、B、C三个单管组成，A管由13根原纤维组成，B管和C管都是10根原纤维，所以一个三联管共有33根原纤维。

7、组胚的重点是什么

1、滤过屏障:位于肾小体内，是血液从血管球的毛细血管滤入肾小囊形成...

2、简述腺垂体远侧部的细胞类型机分泌的激素。 

3、简述受精的定义。

4、详细论述肝小叶的组成、各部分的形态结构及功能。

(7)门脉三联管韧带扩展资料：

组胚

1.桥粒（分布、结构和功能）

答：桥粒连接区的细胞间隙内有低密度的丝状物，这些丝状物于间隙中央交织形成一条与细胞膜平行且致密的中间线。细胞膜的细胞质面各有一椭圆形的附着板，由致密物质构成。附着板上有许多张力丝附着，并常呈袢状返回细胞质。

2.哈弗斯系统（定义、组成）

答：又称骨单位，是由哈弗斯骨板和哈弗斯管共同组成的系统。哈弗斯骨板介于内、外环骨板之间，是骨干密质骨的主要部分，它们以哈弗斯管为中心呈同心圆排列。哈弗斯管内有血管、神经及少量的结缔组织。

3.网织红细胞（特性、结构特点、数值）

8、肝脏微循环的重要性

肝脏是具有多种生理功能的最大腺体器官。既是物质代谢中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官，还是多种凝血因子合成的场所。与其功能相适应，肝脏的体液循环结构与方式复杂，且不同种属又不尽相同，因此微循环研究困难，研究结果也可因研究对象与方法不同而有一定差异。

肝脏体液循环及其调节

1 肝脏血供丰富而独特，由门静脉与肝动脉双重供血。成人休息状态每分钟流经肝脏的血液高达1500～2000ml，约占心输出量的25～30％。正常肝脏门静脉血供占60～70％，肝动脉血供占30～40％。血流受神经、体液和肝血窦内压力等因素调节，但以肝动脉血供调节为主，正常时与门静脉血供呈负相关。血液在肝实质内进行物质交换后经肝静脉和丰富的淋巴管（部分无形成分）回心，分泌的胆汁经胆管排入肠道。

1.1 门静脉：门静脉主要汇集肠系膜上静脉和脾静脉的血流，将胃肠道吸收的营养和某些有毒物质输入肝内进行代谢和处理，故称功能血管。也有许多体液因子由此入肝营养肝细胞，称“养肝因子”（hepatotrophic factors）。其中胰岛素是维持肝细胞正常结构和功能及促进肝细胞生长发育与再生的主要养肝因子。门静脉分左、右两支，入肝后再逐渐分支为小叶间静脉，行于小叶之间。直径280μm以下的小叶间静脉称分配静脉（distributing vein），常发出小分支入肝小叶，其终末分支称终末门微静脉（terminal portal venule），直径约20～30μm，管壁仅见散在平滑肌，行于门管区内，组成单腺泡的中轴。终末门微静脉沿途发出若干短小分支称入口微静脉（Inlet venule），穿过界板与血窦相连。直径大于400μm的分支称导静脉（concting vein）。最近有研究证实也可直接发出与血窦相连的入口微静脉。入口微静脉管壁无平滑肌但与血窦相连处内皮细胞较大，富微丝，细胞舒缩形成肝腺泡的入口括约（Inlet sphincter），调节肝腺泡内的门脉血流。

1.2 肝动脉：肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后与门静脉伴行分支。小叶间动脉有数层环形平滑肌，直径100μm的小动脉含两层平滑肌，直径15～25μm者仅有一层平滑肌。肝动脉可有多种分支，包括（1）在门管区内形成毛细血管网供应结缔组织营养；（2）在胆管周围和上皮下形成胆管周围血管丛（Peribiliary Plexus），为胆管提供营养而后汇合成小静脉直接或与终末门微静脉吻合后连通肝血窦，形成所谓门静脉的“内根”。这种特殊血循环途径称为胆周门管（peribiliary portal vessel），对胆管的分泌、再吸收及胆汁浓缩有重要作用。“门管”血流流入血窦可能对肝细胞分泌胆汁功能起调节作用；（3）终末微动脉可直接进入小叶边缘的血窦，也可短程穿入肝小叶内再进入周边带的直血窦；（4）肝动脉与门静脉分支在行程中直接吻合，从而使肝动脉终末端的血压下降、血流减慢，而门静脉终末端的血压升高、血流加速使肝动脉与门静脉终末支进入血窦前的血压与流速得以平衡，加上终末微动脉及入口静脉壁内皮细胞的调节作用和吻合丰富的小叶周围血窦的减压作用，使进入小叶血窦的血液流量、流速得以控制，又避免了二种血流流速不同而产生涡流的可能。这对保证肝组织、细胞在稳定内环境中执行其多种生理功能至关重要，也是肝脏微循环的重要特点之一；（5）肝动脉-动脉吻合支：肝动脉发出的毛细血管，有时可在汇管区内返回肝动脉的远心端，其意义不清；（6）一些分支可穿过1～3个肝小叶，在其他小叶的间隙内分成窦支进入周边血窦；（7）动脉性毛细血管在较大汇管区内行走于肝动脉、门静脉及胆管之间可进入胆管周围毛细血管丛，经内根入门静脉，经根门静脉进入血窦，或重新返回肝动脉的远心端。总之，肝动脉的血液仅有一小部分直接进入血窦，大部分经过各种通路流经门静脉后再进入肝血窦。小叶间动脉及其分支在神经尤其是肾上腺素能神经作用下可收缩。在动脉分叉处，终末微动脉与血窦连接处，肝动脉-门静脉吻合支等均有括约机制。这些分支血管运动时对血窦的血流及压力起主要调节作用。

1.3 肝静脉： 肝静脉的终末支为中央静脉，直径约45μm，管壁无平滑肌，只有少量结缔组织。肝血窦可开口于中央静脉，开口处内皮细胞的舒缩形成出口括约（outlet sphincter）控制血窦内血液的输出。中央静脉与小叶基部的小叶下静脉垂直连接，在同一平面内，如有二条中央静脉与肝静脉属支相连，则夹角为120°。小叶下静脉直径约90～200μm，管壁结缔组织较厚，含弹力纤维较多。小叶下静脉汇集成较粗的收集静脉，进而汇合成三支肝静脉和数支肝短静脉进入下腔静脉。最近有研究表明，不仅中央静脉而且连接下腔静脉的肝静脉属支，甚至管径为2500μm的大属支也同样向心性地汇集放射状血窦的血液。

1.4 肝血窦与窦周隙： 肝血窦（hepatic sinusoid）位于肝板之间的陷窝内，实质为特殊形态的毛细血管，通过肝板孔而连接成网，宽大而不规则。不同种类动物的血窦形成、大小不同。人血窦呈囊状，直径20～30μm。窦壁衬有枯否细胞（kupffer cell）、内皮细胞、大颗粒淋巴细胞（pit细胞）。腺泡Ⅰ带血窦表面积与腔容积之比较大，窦腔窄而弯曲，血流缓慢，便于物质交换。Ⅲ带血窦较直而宽，血流快、易进入中央静脉。窦内血流速度不同，直窦快而连接部分慢。

内皮细胞是构成血窦壁的主要边界成分，细胞扁而薄，含核部分凸向窦腔，腔面有少量微绒毛及小凹陷。扁平部有众多直径0.1μm、甚至1～2μm的无隔膜窗孔，胞间疏松连接，但极少连接结构，常有0.1～0.5μm、甚至达1μm的间隙。因此血液与肝细胞间无严密屏障结构，血浆中除乳糜粒外其他大分子物质均可自由通过。血窦内皮细胞窗孔数量、大小随腺泡带而有差异，Ⅰ带孔数少而孔径大，适于大分子物质通过，Ⅲ带孔径小而数量多，适于最终完成腺泡内的物质交换，对血液内溶质浓度和pH值有精细调节作用。内皮细胞内还有微管、微丝并含有肌动蛋白和肌球蛋白使内皮孔窗的形态、大小受生理状况和药物的影响而缩小、关闭或扩大。

内皮细胞与肝细胞间存在狭小间隙称窦周隙或Disse氏间隙，窦周隙宽约0.4μm，血浆经内皮孔窗进入窦周隙，而肝细胞绒毛伸入该间隙，漂浮于血浆内，与血浆进行物质交换。电镜观察相邻肝细胞间近窦周隙处间隙较宽大，称细胞间陷窝，此处肝细胞绒毛较长，表面的小凹陷较多，是细胞吞饮和胞吐较活跃的部位。肝细胞间通道与窦周隙相通，故小叶间的窦周隙是相互通连的细微间隙。肝细胞以广大面积（72％）与窦周隙的血浆进行物质交换，窦周隙的血浆从肝小叶中心流向边缘是构成肝内淋巴液的主要来源。

1.5 肝的淋巴：肝被膜内及小叶间有丰富的淋巴管，肝小叶内则无淋巴管。淋巴管在肝被膜和间质中沿血管周围分布，形成淋巴丛。窦周隙内的体液在小叶周边经终末血管周围间隙出肝小叶进入门管区周围的Mall氏间隙内成为淋巴液，吸收入小叶间淋巴管内。淋巴液富含蛋白质，成分几与血浆相近。每公斤肝组织每分钟产生约0.5ml淋巴液，其中80％从肝门淋巴管导出，20％从肝静脉与肝短静脉周围的淋巴管出肝。窦周隙内血浆中的大部分物质经淋巴出肝，故淋巴管也是肝细胞分泌产物排出途径之一。淋巴内也可见许多淋巴细胞和血小板，它们是从肝血窦逸出至窦周隙进而进入淋巴的。

1.6 胆小管与胆汁的分泌与排泄：相邻两个肝细胞膜凹陷成槽并相对接形成胆小管，直径0.5～1μm，粗细较均匀，在肝板内联结成网。肝细胞近胆小管处的胞质含ATP酶和碱性磷酸酶较多，这两种酶的组化染色及银浸染法可显示胆小管。电镜下肝细胞胆小管面的微绒毛凸入管腔，两个肝细胞连接处的胆小管表面微绒毛较多，形成二条相对的边嵴（marginal ride），胆小管附近的肝细胞质宽约2～3μm，与胆汁排泄相关。邻近胆小管的相邻肝细胞膜形成由紧密连接、桥粒等组成的复合连接结构，封闭胆小管，防止胆汁外溢至细胞间及窦周隙内。活体显微录像可见肝细胞之间的胆小管有活跃的舒缩，先缓慢扩张，继之快速有力地收缩封闭，小管内的胆汁随之排入下一级胆管。用细胞松弛素B或D瓦解微丝后，胆小管及其周围微丝减少，胆小管收缩活动减弱或消失，小管扩张，胆汁淤积，表明肌动和肌球蛋白微丝的泵作用是胆小管收缩的机制。胆小管在肝小叶周边移行为小叶内胆管，二者间可见过渡性管道，称胆小管-胆管连接，系由1～2个立方形细胞和肝细胞共同构成。小叶内胆管与小叶边缘、直径约15μm、由立方上皮细胞组成的小叶内导管（hering canal）相连。小叶内导管穿过界板与位于门管区的小叶间胆管连接，小叶间胆管直径约30～40μm，由单层立方上皮细胞构成。小叶间胆管逐渐向肝门方向汇集，管径增大，上皮渐变为柱状。

1.7 肝的神经：肝动脉和门静脉周围有丰富的交感及副交感神经丛，它们来自内脏神经及迷走神经的分支和部分膈神经分支。神经纤维随血管分支入肝，在门管区三联管的外鞘内形成丛，纤维分支穿入管壁内终止于平滑肌细胞，调节血管运动及肝的血流。近年通过免疫荧光、放射自显影及电镜观察证实肝小叶内也存在神经终末支，可见少量神经纤维终末支止于门管区附近的血窦壁及肝细胞上，但肝内神经分布的种间差异甚大。免疫荧光及免疫组化研究显示：肝内神经丛由肾上腺素能和胆碱能纤维组成。刺激交感神经或给予拟肾上腺素药，肝内血管收缩，血流量减少，门静脉压升高。刺激副交感神经或给予拟胆碱药，肝血管也有收缩和扩张变化，但对门静脉影响小。目前已肯定包括灵长类在内的多数动物肝实质内有单胺类神经终末支分布在肝细胞中，而胆碱能神经仅见于门管区，肝小叶内尚未发现。此外门管区还有许多肥大细胞，它们释放的单胺类物质，尤其是5-羟色胺可影响肝血窦内皮孔窗变化及内皮细胞功能的改变。

2 肝脏的微循环单位

肝脏的微循环单位应该是肝脏最小的结构、功能单位的体液循环动态，所以经典肝小叶与门管小叶作为微循环单位的观点已被放弃，目前倾向于“肝腺泡”作为微循环单位。肝腺泡（liver asinus）以门管区发出的终末门静脉和肝微动脉为中轴，伴有胆管、淋巴管和神经分支，两端以中央静脉为界，从中轴至一侧中央静脉的肝板断面约有几十个肝细胞排列组成。其立体形态似橄榄、平面呈卵圆形。从一个终末前血管发出的三个终末支为中轴组成3个肝腺泡与其终末前血管周围的肝实质套先共同组成一个复腺泡，它的中心是一个较小的门管区。3～4个复腺泡组成一个腺泡球，中心为较大的门管区。一个腺泡球接受一条血管干供血，分泌的胆汁排入一个胆管。单腺泡、复腺泡和腺泡球构成肝的一级、二级和三级结构单位。肝腺泡内不同部位的肝细胞结构、代谢、酶活性都存在差异，称为结构和功能梯度差异。根据血流方向及肝腺泡获得血供先后优劣的微环境差异，可将之分为三个功能带。近中轴血管部分为Ⅰ带，肝细胞优先获得富含氧与营养成分的血供，细胞代谢活跃，细胞内线粒体体积大，细胞吞噬活动与抗病毒和再生能力较强；肝细胞富含琥珀酸脱氢酶，细胞色素氧化酶、ATP酶、转氨酶等含量也较高，为主要的蛋白和糖原合成部位。肝腺泡远端靠近中央静脉部分Ⅲ带，肝细胞获得氧和营养成分条件较差，抗病毒和再生能力较低，线粒体数量稍多，但体积小、细长、散在，细胞内以还原型辅酶Ⅰ、Ⅱ、黄素酶等含量较高。毒物所致中毒性变化首先出现于该带，早期肝硬化时这部分细胞首先为纤维组织取代。Ⅲ带主要为脂肪、色素、药物等代谢部位。Ⅰ带与Ⅲ带之间部分为Ⅱ带，肝细胞的营养条件也介于Ⅰ、Ⅲ带之间。若以门管区为中心又可将腺泡划为A、B、C三个区。B、C区从终末血管的较多分支获得较优血供，A区靠近门管区，终末血管分支少，肝细胞血供较差。

腺泡作为肝脏微循环单位已经组织和病理学证实，从而得到广泛认同和重视。但也有学者提出静脉也发出与周围血窦相连的入口静脉，肝动脉及其分支在行程中也不断发出肝动脉-门静脉直接吻合支、动脉性毛细血管、胆管周围毛细血管等侧枝通路进入肝血窦，而管径2500μm的肝静脉也同样接受血窦的血液，且凡是接受血窦血液的肝静脉周围的肝细胞与作为肝静脉终末支的中心静脉周围的肝细胞在形态、结构及病损时的改变基本一致。Rappaport根据血供先后及细胞功能梯度划分的三个区带中任何一个区带内肝细胞的损害程度、再生速度又绝非均等。因此认为肝腺泡尚可划分为更小的功能单位。提出以一条入口静脉所供应血液的相应血窦野、汇聚该血窦野而注入肝静脉的集合血窦以及在这个血窦野范围内的微胆管、微淋巴管和神经末梢作为一个肝微循环单位的观点。

总之，肝脏结构与功能复杂，正常肝功能的维持与众多肝内、肝外病变均与肝脏微循环密切相关，而对肝脏微循环的研究尚有待进一步深入。

9、左膝三联伤构成伤残鉴定了吗

只有肌腱和韧带撕裂伤、半月板和交叉韧带受损、骨折，才构成伤残等级。
中华人民共和国国家标准
《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》
GB/T16180-2014
5.10十级
5.10.1定级原则
器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。
5.10.2十级条款系列
凡符合5.10.1或下列条款之一者均为工伤十级。
11)膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者;
12)身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍者;
13)四肢大关节肌腱及韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍;