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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种血清学阴性的慢性进行性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等,至今病因不明。对AS晚期引起的髋关节畸形施行全髋关节置换术,是目前公认的改善关节功能的有效方法[1-2]。1999年4月至2006年1月我院对19例(38髋) AS并发髋关节双侧骨性强直患者施行一次双侧全髋关节置换术,疗效满意,现报告如下。
1.临床资料
19例患者全部确诊为强直性脊柱炎(根据1984年修订的纽约诊断标准[3]),其中男16例,女3例。年龄25-57岁,平均37岁。病程5-25年,平均12年。全部为双髋关节骨性强直,髋关节活动度为0,屈曲畸形角度<10°8髋,10-30°18髋,30-50°12髋,平均21°。生活不能自理8例,生活部分自理,需扶双拐或借助轮椅11例,5例伴膝关节疼痛但无膝关节功能障碍,8例轻到中度驼背畸形。
2.手术方法
所有患者均在全麻口插、鼻插下施行双侧全生物型全髋关节置换术,其中2例采用气管切开插管麻醉。首先闭合下行内收肌腱松解,手术均采用后外侧切口入路,采用先截骨后髋臼成形的方法截断股骨颈,松解是根据屈曲挛缩程度首先松解髂腰肌,切除关节囊其前侧瘢痕挛缩部分,进一步从大转子处横断阔筋膜张肌,松解阔筋膜张肌和臀中小肌间隙。用髋臼锉在原臼的位置上造臼,显露马蹄窝内脂肪,锉至马蹄窝骨质相平水平,安装大一号生物臼进行螺钉固定,股骨柄假体同样采用大一号生物柄紧密压配。术后指导患者早期肌肉及关节功能锻炼,循序渐进。术后1周内进行下肢及臀部肌肉的收缩运动,以及远端关节及邻近关节的抗阻力运动,1周后,进行关节无负重活动。2周后以低负荷关节活动为主,3周后借助助行器辅助行走,两下肢平地行走,6周后练习下蹲,扩大活动范围,8周扶双拐行走,4-6月后过渡到无拐行走。
3.结果
全部患者1-8年(平均5.5年)随访,本组19例(38髋)中,33髋关节无疼痛,4髋轻度疼痛不适,无需服止痛药物,有1髋主诉时有大腿中上段疼痛,随时间延长逐渐减轻。所有19例髋关节主动屈伸活动由手术前的0°增加到随访时的平均81°(65-115°),活动度平均达到160°(110-230°),术后34髋屈曲畸形消失,4髋仍有10-15°屈曲畸形。伸屈功能改善明显大于旋转功能。术后患者均能生活自理,需扶单拐或手杖者5例。术后2例出现脱位,经及时手法复位后未再出现脱位现象,2髋在扩髓时击入假体股骨柄时出现股骨距裂纹骨折,未达小粗隆下,未做特殊处理。6髋发生异位骨化,根据Brooker分期,Ⅰ级3髋,Ⅱ级3髋,病人除感不适外,对功能无明显影响。放射学评定:骨皮质较前有明显增粗,骨小梁稀疏改善明显。
4.讨论
4.1术前检查
强直性脊柱炎的患者由于胸腔扩张受限,呼吸功能易出现损害,肾脏可能出现淀粉样变,心功能不全及由于胃肠道结肠炎等引起一系列重要脏器损伤。因此术前应全面了解患者一般情况。另外除常规检查外还可包括血沉及血清肌磷酸激酶等特殊检查以明确病变的活动情况。
强直性脊柱炎因脊柱间和脊肋关节的固定使胸廓活动受限,肺活量降低,其降低幅度与疾病的严重程度有关,有的可下降到正常的60%,最低降至30%,严重者胸廓活动受限,使胸部活动消失,只有膈肌呼吸,此种病人应当注意,避免造成严重呼吸困难。
4.2 麻醉方法的选择
大部分强直性脊柱炎患者因椎间关节强直,椎间盘、黄韧带、棘间韧带钙化、骨化,使常规硬膜外穿刺不可能施行。普通气管插管全麻可用于腰椎活动困难,而大部分颈椎受累较轻的患者。若患者的颈椎呈屈曲强直,颌柄距(下颌下缘至胸骨柄上缘的距离)变小,有的仅3-4cm,患者头后仰受限,无法使用喉镜;部分患者颞颌关节受累,张口困难,使气管插管非常困难或不可能实现。我们采用气管切开的方式进行全麻。
4.3切口的选择
本组病例全部采用后外侧入路,由于本组屈曲畸形角度<50°,采用此切口操作简便,显露充分,从髋臼的后沿测定髋臼位置容易,特别是显露臀肌清楚,便于准确评价外展肌的功能,在髋关节强直的病人中,往往测定外展肌力非常困难,可通过术前的触诊及术中的观察来判断,如臀肌较厚,颜色红润,有活动性渗血,则术后患者可达到近似正常的步态;如臀肌较薄,颜色较差,但仍连续,那么术后患者步态恢复较差;如臀肌连续性中断,则不能采用人工关节置换手术。
4.4术中松解
本组病例髋关节已侵蚀到完全骨性融合,髋部痉挛性疼痛非常严重,在不正常的位置上融合,而内收肌长期痉挛疼痛而导致挛缩,加之前方关节囊及炎症组织的侵蚀挛缩使得本手术需在内侧、前侧及外侧根据病人屈曲挛缩情况进行松解。所以我们常规采用闭合切腱法首先进行内收肌的松解,对于骨性融合的病人其颈的长度变化不大,从后侧入路松解前侧组织并不是特别困难。而阔筋膜张肌由于其腱性部分较长,伸展性较差,又位于关节的前外侧,手术时可在粗隆部横断松解,并进行臀肌间隙进一步松解。髂胫束可在小转子处剥离,余下肌肉皆可随功能锻炼而逐渐适应延长。松解髋周围挛缩软组织时要避免损伤血管和神经组织。如进行彻底的松解仍残留有屈曲畸形时,术后可辅助康复牵引治疗来逐渐适应。
4.5手术方法
强脊炎骨性强直病例中,很难分辨股骨头与髋臼的界限,给截骨和成形带来很大困难,应用传统的截骨方法不仅很难掌握髋臼的成形方向,而且也不可能一次将股骨头清理干净。我们采用两次截骨后髋臼成形的方法,髋臼周围马蹄窝内脂肪不会消失来确定髋臼的位置及深度,防止去骨太多而致假体的松动和中心性脱位,髋臼及股骨皮质非常脆弱,容易磨穿髋臼使骨皮质折断,术中切勿暴力以免骨折,或股骨头残留太多而误将髋臼假体装入原股骨头骨质内。
长期挛缩的关节的矫正、骨盆倾斜者和髋关节骨性融合者的髋臼假体精确放置是技术性的难点。常规全髋关节置换术时,髋臼假体置入时应保持与骨盆横轴45°外展与20°前倾,股骨假体应保持10-15°前倾。强直性脊柱炎患者的髋关节常伴多种畸形,如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者,术中虽然可矫正至正常,但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体,会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定,术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况即髋关节融合的位置和角度进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者,可按常规方法安放假体。对合并下肢内旋畸形者,髋臼假体前倾角应适当减小,股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者,髋臼假体前倾角应适当加大,股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者,术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱,髋臼假体外展角应适当减小,这样虽然可能会影响髋关节的外展,但可增加关节的稳定性。
在脊柱有轻度到中度后凸畸形时,为防止出现髋关节前脱位,调整前倾角至关重要。由于存在脊柱后凸,需靠髋关节的过度后伸来代偿,所以如果髋关节置换手术中髋臼假体的前倾角仍按正常的10-20°安放,术后极易出现髋关节的前脱位,当脊柱有重度后凸畸形时,应与脊柱外科医师协同评估脊柱矫正的角度和髋臼的前倾角,先行THA,再行脊柱截骨矫形,达到矫正力线,解除畸形,稳定关节的目的[4]。所以前倾角的大小是手术成功的关键。
AS患者普遍存在骨质疏松,股骨髓腔常呈“烟囱”状,骨组织增生反应能力差,很难有骨组织长入到多孔层而达到生物固定的效果[5],我们认为术后假体的松动除上述原因外,还与此病患者多为年轻人,活动量大造成的机械性松动有关。另外强直性脊柱炎患者的脊柱和膝关节也常常伴有僵硬疼痛使其活动功能受限,髋关节的代偿性活动相对增大也是造成假体松动的重要因素。国产假体材料及制造工艺的落后使得假体在髓腔内不能得到良好的匹配和固定也是假体松动的原因。
我们本组病例采用了非骨水泥大一号固定型假体,在考虑骨质疏松的前提下,又保持紧密压配的特性,提供可靠的初期稳定,由于此类病人皆年轻,而骨质疏松为废用引起,由于术后活动量的增加,骨质代谢会得到有效的改善,骨质结构的好转从我们随访中已得到证实,同时为再次置换留有余地。
4.6术后早期功能恢复的难点
术后患者的康复较其它病程短的患者不全相同,因为病程长,肌肉萎缩,其协同性及其下肢神经反射弧的建立都要一个过程,所以其下床及扶拐时间相对较长。
总之,本组病例随访显示双髋关节同时置换对改善强直性脊柱炎患者生存和生活质量意义重大,双侧髋关节同时置换有利于双下肢关节功能的协调发展,也可避免两次择期手术间隔时间里因使用不当导致的人工关节损坏,同时可以能节约患者医药费用,减轻患者痛苦,利于其它矫形手术开展和负重功能恢复。但我们所做病例多为强脊炎合并单纯髋关节病变患者,膝部及踝部症状不明显。此种病人术后疗效观察和评价易于进行,患者生活质量改善明显。
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你好,表现为目光呆滞,两眼发直,听觉失灵,突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸性收缩,多表现为发作性点头,偶有发作性后仰。小儿发热时应及时就诊,避免孩子发生高热惊厥,损伤脑组织。
4、膝关节软骨磨损,如何治疗?
膝关节骨关节炎是老年人十分常见的关节退行性病变。病理上表现为关节软骨面进行性退变、软骨面的磨损、软骨剥脱、裸露的软骨下骨表面硬化、软骨下骨囊腔形成。关节边缘骨增生、骨赘形成,若骨赘部分骨折或剥脱,陷入关节腔内形成 关节内游离体。除了关节软骨退变外,病变还可影响到关节滑膜,在病变急性发作期,滑膜充血、水肿、滑膜增厚,滑液分泌增加。由于关节软骨磨损退变,临床上可出现一系列症状和体征,包括关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。该病每次发作往往有一定诱因,如劳累、活动量增加、受风寒等,经治疗后症状和体征会缓解。但随病变加重,每次发作间距缩短,每次发作持续时间延长,最终可严重影响关节功能,生活质量显著下降。在骨关节炎病因的探索中,发现很多因素与该病发生有着密切关系。遗传、年龄、性别、运动、创伤,甚至肥胖等,都与骨关节炎发生有关。除此以外,还发现一些心血管系统疾病如高血压、动脉粥样硬化;一些内分泌疾病如糖尿病、肢端肥大症等患者骨关节炎发生率明显增高。有些学者认为,骨关节炎、高血压病人年老者居多,这一人群中他们往往还伴有其他一些疾病,像肥胖、糖尿病等同样是退行性骨关节炎的重要病因。老年高血压病人退行性骨关节炎常侵犯髋关节、膝关节、第一掌腕关节、掌指关节和脊柱关节。某些内分泌、遗传性疾病,如糖尿病,其软骨细胞常有异常表现,因此即使受到正常应力,关节软骨细胞也易退变。此外,外源性或内源性肾上腺皮质功能亢进,常可引起骨坏死,导致关节力学的改变和退行性关节病损变化。如此看来,骨关节炎发病机制十分复杂,病因是多元性综合的结果。既有全身因素,又有局部因素;既有内因,又有外因。而且各个病因因素又相互作用,相互影响,而疾病转归最终聚焦在关节软骨上,出现不可逆转的软骨退变。膝关节是人体主要负重关节之一,也是骨关节炎最好发的部位。膝关节骨关节炎以继发性最为常见,即膝关节在其他原因基础上发生骨关节退行性病变。最常见原发病因有外伤,例如半月板损伤、关节软骨损伤、股骨下端或胫骨上端骨折、髌骨骨折等;其次为异常负荷,例如肢体传递力线不正引起膝关节的内外翻畸形,或体重过度增加等。其他如关节内游离体、关节感染、剥脱性骨软骨炎等也可引起继发性骨软骨炎。膝关节骨关节炎的最常见症状为膝关节的疼痛。初始时表现为钝性痛,以后逐步加重。尤其多见于负重时或上下楼梯时疼痛,而平地行走时并无疼痛,休息后疼痛症状即刻缓解。后期可出现上下楼梯和走平地时都疼痛,甚至休息时也可持续疼痛。有些病人可表现为静止时关节疼痛,又称“静息痛”,即关节保持某一位置过久后,或在晨起刚站立行走时出现疼痛,关节僵硬感,稍活动后疼痛反而减轻,但过多活动或负重后又出现疼痛,其原因可能是由于关节软骨血液回流障碍,局部充血后压力增加而造成。此外,骨关节炎还可以出现关节肿胀、伸屈活动受限、关节畸形、行走时膝关节摇摆不稳。膝关节骨关节炎病人可有以下体征:关节周围肌肉萎缩,尤其是大腿股四头肌萎缩可以较早出现,且较明显;关节肿胀,关节腔内可以有积液,浮髌试验阳性;膝关节周围关节囊附着处,例如胫骨上端边缘压痛;按压髌骨时可有挤压痛;严重病例,膝关节可以出现屈曲畸形,膝关节伸屈活动受限,活动时关节内有吱吱声。膝关节骨关节炎早期X线片可无明显变化;以后可以发现关节间隙狭窄,关节软骨下骨有硬化和囊腔形成,关节边缘有骨赘、胫骨隆突变得尖锐;到后期,关节间隙可以消失,股骨和胫骨关节面可以变形。膝关节呈现膝内翻或膝外翻畸形。膝关节骨关节炎可以采用药物治疗、手术治疗、理疗康复治疗。从药物治疗看,既有中药,又有西药;既有内服药,又有外用药;既有全身用药,又有局部注射用药。目前最常用药物有非甾体类消炎止痛药。例如吲哚美幸(消炎痛)、布洛芬(芬必得)、双氯芬酸(扶他林)、美洛昔康(莫比可)。近年来又有更新的药物问世,如西乐葆、万洛;单纯止痛药有对乙酰氨基酚(泰诺林)、曲马多;肌肉松弛剂如乙哌立松(妙纳);激素类如倍他米松(得宝松);软骨修复药物如硫酸软骨素、氨基葡萄糖(维骨力和葡立胶囊);外用药中有双氯芬酸(扶他林)乳剂、依托芬那酯(优迈霜);局部注射药有透明质酸钠等。中成药更是繁多,根据中医辨证、辨病有多种方剂成药可使用,绝大多数病人经上述治疗,症状都能得到缓解,如有条件可结合理疗康复,症状好转更为满意。部分病人病情较严重,一般药物保守治疗无效,对这类病人应该采取手术治疗,如施行关节置换手术而获得较为满意的治疗效果。除了药物、手术治疗外,在整个膝关节骨关节炎治疗过程中,自我保护、自我保养也十分重要。症状发作期应制动休息,症状缓解期的日常起居生活要劳逸结合。总之,要根据骨关节病情变化、具体症状与体征,采用综合性治疗方法,多数病人都能获得满意的治疗效果。早预防,早治疗,应当引起关注,氨基葡萄糖为唯一补充软骨的有效的生理活性物质。非甾体类药物只能对症治疗。经过药理学家几十年的努力与探索,会引起胃部不适的消炎止痛药越来越少 了。由于生理性环氧化酶被抑制后,会引起胃部不适、出血等症状。因此药理学家千方百计想方设法设计出一种只抑制诱导性环氧化酶的消炎止痛药,也就是说这类药物对生理性环氧化酶不起作用、不会被抑制,或少抑制,而主要针对诱导性环氧化酶,将它抑制,或大部分被抑制。在这一设计理念影响下,近年来出现不少新药,这类药物很少出现胃肠道副作用。例如前几年出现的双氯芬酸(扶他林)、美洛昔康(莫比可),近几年被赏识的西乐葆、万络,就是属于这类药物,它们的副作用很少,主要是发挥它们抑制炎症的作用,使临床疗效大大提高。随着年龄的增长,人体各关节表面的软骨出现老化,表现为软骨内所含的基质成分和软骨中胶原的排列出现改变。此时人体的负重关节,在反复的周期性应力的刺激下,关节软骨出现磨损,关节表面不平整,关节表面单位面积所受应力明显增加,进一步加重关节表面软骨的磨损,使骨关节炎进行性加重。了解了骨关节炎发生发展的过程,就不难理解,当膝关节已经出现骨关节炎的情况下,每天进行上下楼梯的过度操练,从力学角度来说,对膝关节并无任何好处,反而在过度的操练中,对膝关节的关节表面软骨进一步损害,因此有些病人在进行了这样高强度的操练以后,出现了膝关节肿胀、疼痛等症状。对于膝关节骨关节炎而言,适当的锻炼对膝关节是有好处的,这种适当的锻炼包括:在非负重的条件下进行膝关节屈伸活动(如游泳、骑自行车等),锻炼关节的活动度;进行股四头肌操练,增加肌肉力量,改善膝关节的稳定性。所有的锻炼应掌握适度为原则,即膝关节的锻炼并不加重膝关节负担,同时在锻炼后不应该出现疼痛、肿胀等不良反应。在膝关节骨关节炎急性发作期应当减少,甚至停止,以减少对关节内滑膜的刺激。
5、全身骨头疼,头疼
你孩子是不是,特别爱吃肉对吧