髋关节置换后股骨转子间骨折

1、70老人左股骨粗隆间骨折的治疗费用

1，股骨粗隆间骨折多发于70岁以上的患者，所以说70岁年龄并不算大，假如平常身体状况好，没有影响手术的内科疾病，加上经济条件不是特别差，就应该果断的选择手术治疗。

2，往回一二十年，这种骨折，包括股骨颈骨折，是选择保守治疗，卧床牵引，但都要3到四个月，这仅仅是对于没有移位的骨折有优势，有移位的仍然存在很大的骨折不愈合的危险，虽然粗隆间的血供丰富，另外特别强调的是长期卧床带来的并发症：褥疮，肺部泌尿系感染，心肺功能的降低，身体机能的降低，正常年轻人躺几个月不下地身体都会迅速垮下去，何况老年人。另外卧床牵引不能保证骨折端的稳定，40天有明显的骨痂我不敢保证，说可以负重活动，10天就可以治愈，这种说法不科学。

3，美国20世纪60年代统计牵引治疗的病死率为34.6%，我国则更高。
所以非手术治疗已经被放弃，其治疗原则也是主张坚强的内固定，以及患者的早期活动。内科并发症比非手术治疗少且轻。

4，不论稳定或不稳定的骨折，都建议手术治疗，不同的是内固定物的选择。
目前国内用得比较多的是带侧方钢板的加压滑动髋部螺钉（动力髋DHS），锁定板，解剖钢板，髓内钉，甚至髋关节置换。根据骨折的类型选择合适的内固定物，给骨折端稳定的环境，加上本身的丰富血循，恢复很快。

5，关于术后的恢复，英美发达国家的理论是允许当天做起，下地活动，甚至完全负重。这在国内一般是不允许的，一方面依据骨折的分型以及内固定物的选择，另一方面我国的保守，避免医疗纠纷，建议患者2到3个月时可下地扶双拐部分负重，循序渐进直至完全负重，期间更多的患者肌肉强度的锻炼。

6，假如选择手术
那么一般的就是入院后完善相关的检查，牵引（牵松软组织，便于手术），手术，常规的抗感染，术后的功能锻炼。

7，关于费用，器械的费用因不同厂家国产进口的价格相差很大，除髓内钉外，国产钢板质量其实也有一个很大的提高，不过价格不低，过长钢板价格手术做下来1万到1.5万之间，不过各地各医院招标的价格又不一样，加上住院其他的费用，总共3万左右，如果有医保，那自己出小部分吧。
这个跟主治医生沟通，他们都可以估计一个大概的。
粉碎性骨折，还是选择手术吧。

2、人工髋关节置换后一个月腹股沟处有时刺痛,为什么

人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析

全髋关节术后出现的疼痛是一个非常复杂的问题。它可由多种原因引起，如与植入物有关的、关节内的，关节周围的、以及远处神经所致的。做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技术上的挑战，这些病人常常年龄较大而且身体虚弱，同时合并有组织的不完整和代谢储备不全。可能有许多问题必须要解决，如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周围骨折、感染、骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的主要适应症，但并不是所有疼痛都需要翻修手术。一部分病人尽管没有严重的疼痛，但有时临床检查及X线片发现有短期内需要翻修的病变，而延迟手术将使以后治疗更加困难，也要进行翻修手术，但这种情况只占少数。要分析疼痛出现的原因，确定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的，针对原因再考虑是否需要进行翻修手术。如是由于其他因素引起的，如椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等，则不是全髋翻修的手术适应症。

一．痛性人工全髋的评价

全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱因，有一定的时间限制。慢性疼痛定义为一个月以上，通常超过了一般疼痛的自行愈合时间。有一个慢性的进程，呈持续性或间隙性发作。疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。疼痛是翻修病人的主要症状。然而，几乎所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动，都会出现一些疼痛和僵直。在美国Mayo医院所进行的333例骨水泥Charnley全髋置换关节的随访发现，有25%的病人在术后一年有髋部疼痛不适，有20%的病人在术后5年、10年及15年时有髋部疼痛不适。有些病人的疼痛可以很轻微，对日常活动没有任何影响，也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛，不能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多，股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。疼痛通常在负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现Trendelenburg证或痛性步态，有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担心的，表明可能出现了感染或假体没有获得初始的稳定性（Initial Stability），或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。如果出现假体的分离，可出现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价包括：
1．病史 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要，应对患者的病史详细地追问、分析，包括疼痛部位，疼痛出现的时间，严重程度，发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别诊断很有帮助。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症，能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外，通过患者的主诉，可提示髋关节置换术后疼痛的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是：
（1）疼痛的时间特点。需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛，需要考虑的原因有：假体松动，慢性感染，生物学应力反应，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反应，能导致假体周围骨溶解，引起假体松动。磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。
（2）疼痛的部位特点。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，所出现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位（大腿痛）。髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。
（3）疼痛发作的特点。突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起，或行走时开始的几步(“起始痛”)，通常和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿，与假体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。然而，同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大腿痛，尤其多见于活动量大，劳动强度大的病人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛，常在髋关节处于一定的位置时出现。病人可以主述或没有主述半脱位的经历，而主述在腹股沟处或臀部疼痛，如果这种情况经常发生，可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛，应多考虑与感染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛，麻木，麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，机械性下腰痛需要作鉴别诊断。
（4）假体固定良好病人的大腿痛。大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度（Stiffness）有关。在过去发表的文献中，大腿痛在非骨水泥股骨柄假体中的发生率多于骨水泥股骨柄。对其术后持续大腿痛的发生比率，各家报道不一，但是有高达30%的术后2～4年大腿痛的发生。Heekin报道，对于微孔解剖型全髋关节置换(porous-coated anatomic, PCA)的病人，术后疼痛的发生率在5-7年的随访中为15%～26%。大多数这样的病人术后疼痛表现为大腿痛。Xenos等在同系列病人的至少10年的随访中，大腿痛的发生率为12%。Vresilovic等发现在柄稳定的患者，大腿痛与柄直径较大有关。他们认为在有些患者，假体与周围骨的弹性模量不一致是大腿痛的根源。在最近的文献报道中，Barrack 等对照研究了非骨水泥全干微孔（Porous Coated，AML）、非骨水泥近端微孔与骨水泥股骨柄固定的大腿痛发生率，发现近端固定的非骨水泥股骨柄假体病人大腿痛的发生率是全干固定非骨水泥股骨柄假体病人或骨水泥股骨柄假体固定病人的2倍，P值小于0.01，显示有显著性差异。而全干固定非骨水泥股骨柄与骨水泥固定股骨柄两者的大腿痛发生率没有明显区别。大多数大腿痛发生于术后一年内的，随着时间的推移，部分病人大腿痛会自行消失。大腿痛的疼痛程度并不严重。按目测0-10计算严重程度，三组中大腿痛平均在3-3.5之间。
2．体格检查 通过体检在大部分情况下可以重复病人的疼痛。理学检查应包括步态的观察，步态观察有助于识别髋部疾病的特殊表现。确定是否有跛行及跛行的类型，如有否Trendelenburg征、麻痹步态、下肢的短缩等，以及有否神经症状，如足下垂、帕金森氏病震颤等。有些非骨水泥全髋置换的病人在步态观察中可能会发现髋关节完全伸直受限，这种情况可见于非骨水泥股骨柄假体的微动或不稳定的纤维固定，也可见于残留的髋屈曲挛缩。在检查髋关节活动时，如在屈曲或伸直的极点上出现疼痛可能是由于全髋关节松动引起的，而在髋的全程活动中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现，也可以证实有不稳定的存在于否。检查还应包括手的触摸检查，包括髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不愿向患侧卧，大转子有压痛，髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见，也可能是应力集中的表现。
由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病，检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前，但由于髋部病变限制了病人的活动，神经症状可能不明显。全髋术后，长距离的步行成为可能，椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的重视。
全髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。严重的血肿有可能导致坐骨神经的麻痹。术后过分地使用抗凝剂增加了血肿的危险性。与脱位、骨折或其他创伤性损伤有关的急性疼痛一般均有明显的相关病史，体格检查的发现以及X线片的表现。关节感染通常有局部的红肿，皮肤温度的升高，保护性痉挛。

二．疼痛性人工全髋的影像学评价

标准的X线片包括受累髋关节的骨盆正位片和不同类型的上段股骨X线片。系列的正位片、侧位片及斜位片X线片对评价疼痛性全髋非常有帮助。X线片必须有良好的质量以便进行骨量的评估和检查出现的任何细小的放射学改变，例如骨膜反应和在骨水泥和骨质，骨水泥和假体以及假体和骨之间出现的透亮带。根据股骨头相对于髋臼边缘的位置，可以定量的观察聚乙烯磨损的程度。如有可能，当前的X线片应该与以前的X线片相比较，因为这可以证明髋臼或股骨假体有无移位，移位是假体的松动的证据。进展性的骨与骨水泥间的透亮带、假体与骨水泥间的透亮带或骨水泥骨折是令人不安的发现，通常和启动痛及负重痛联系在一起，可以诊断为症状性的假体松动。减数髋关节X线片对确诊有帮助，报道显示X线平片对股骨柄假体松动较髋臼杯假体松动敏感和易于发现，而减数髋关节摄片对股骨柄及髋臼杯的松动更准确。Lyons等报道X线平片对诊断髋臼杯假体松动的准确率约69%，股骨柄假体松动的准确率约84%，减数髋关节X线摄片对两侧假体松动的准确率约96%。
最为常用的还是X线平片，假体松动产生的透亮带常在边缘有反应性的硬化线,这可以和邻近松质骨的正常的透亮带相区别。其他一些征象也明显提示骨水泥假体的松动,包括骨水泥断裂,假体和骨水泥壁之间出现X线透亮带,股骨干和/或髋臼聚乙烯的断裂等。应该仔细观察X线片上有关骨长入表面的分离，骨溶解或假体断裂的现象。骨溶解多年以后会出现明显的进展而没有明显的体征和症状。建议对于功能良好的假体,尽管缺乏临床症状,应每隔一年进行一次X线片检查以评价是否出现了进展性的骨溶解、髋臼内衬的磨损及其他问题。
其他有帮助的X线片是骨盆的Judet X线片检查，用来评估骨盆前后柱的骨量。侧位片对于后柱残留骨量的评估以及髋臼相对于骨盆的定位是有用的。尽管金属假体对成像有分散干扰,骨盆和股骨的计算机断层扫描(CT)仍有助于显示残留的骨量。CT扫描结合血管内造影可显示松动假体周围主要血管的情况。磁共振成像（MRI）的作用有限，但是有助于对关节周围软组织的评估，特别是在查找与假体无关的疼痛原因时。采用锝-99核素骨骼扫描假体松动的敏感性较高，但准确率有待提高，Lyons等报道髋臼侧约为77%，股骨侧约为89%。有标记的白细胞骨骼核素扫描有助于区别无菌性松动和感染。
1．骨水泥型全髋关节置换
(1)普通X线平片
研究表明，100%移动的髋臼假体有松动，94%有连续透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射X线透亮带或者仅在髋臼Ⅰ区有透亮带的髋臼，只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼Ⅰ区和Ⅱ区均有透亮带时，则79%髋臼假体有松动。但是，有许多患者仅依靠普通X线平片仍不能作出诊断。
对股骨柄假体与骨水泥之间的透亮带，其意义尚有争议。Berry等认为这一透亮带与股骨柄松动出现髋关节疼痛没有必然的联系，他们对297例非选择性的Charnley全髋关节置换至少20年或至翻修时的随访研究表明，<2mm宽度的股骨假体外侧的假体-骨-骨水泥的薄透亮带，并不与股骨柄假体的远期松动明显相关，统计分析表明也不与髋关节疼痛相关。可能是置入骨水泥后形成的纤维层。这种透亮带在光滑、无领、楔形的骨水泥股骨柄假体中较多见，但没有临床症状和股骨柄假体的失败。但如透亮带宽度超过2mm则与股骨柄假体的松动有明显的关联性。Lyons等的研究认为这是股骨柄假体松动的可靠证据，有这一透亮带的患者96%在翻修手术时有股骨柄假体的松动。骨与骨水泥界面出现的透亮带进行性加宽的病人为骨水泥固定假体松动的表现。但非进行性的股骨柄假体轻度下沉并不代表假体松动。
最佳评估全髋术后效果的方法是拍摄系列X线片。骨与骨水泥交界处透亮带进行性加宽常常提示肉芽肿样的膜状物，它与假体松动以及磨损的碎屑反应相关。如果透亮带变化迅速，边缘毛糙，有骨膜反应出现，应高度怀疑有关节感染的出现。
(2)造影术
与普通X线平片比较，关节造影术提高了骨水泥髋臼松动的检出率，但有一部分的结果为假阳性。诊断髋臼假体松动的最敏感指标是在整个髋臼假体周围连续出现造影剂，而且宽度均超过2mm。Maus等报告对97例手术证实的关节造影中，诊断髋臼松动的敏感性为97%、特异性只有68%。然而，也有作者认为关节造影术在诊断假体松动上没有太大的价值。如Miniaci等发现关节造影术对髋臼假体松动的检出率为68%，不如普通X线平片及核素扫描。
Lyons等研究显示，关节造影术能提高骨水泥股骨柄松动的检出率。如果骨-骨水泥界面的造影剂延伸至股骨柄假体的转子间部分，即提示假体松动，其准确性非常高。其敏感性从普通X线平片的84%提高到96%。Maus等报告经手术证实的关节造影中，诊断股骨柄假体松动的敏感性为96%，特异性为92%。因而，虽然大多数股骨柄松动均能通过普通的X线平片发现，而关节造影术也不提高其诊断的总的敏感性，但是关节造影术能偶尔检出X线平片漏诊的病例。而且，关节穿刺造影可以得到关节液进行涂片与培养，穿刺物涂片与培养是判断关节感染的重要手段。
(3)骨扫描
对手术后无疼痛症状的患者行99m锝骨扫描，结果可表现为正常摄取或呈灶性摄取增加。一般术后6个月，小传子和假体的体部核素摄取可恢复正常水平，髋臼、大转子和假体末端的核素摄取要到2年左右才大致稳定。但Utz等发现，有近10%的全髋置换术患者股骨柄假体末端的核素浓聚可持续更长一段时间。在术后1年行锝99骨扫描，在髋臼、大转子、股骨柄远端均有异常的核素摄入。传统的锝99扫描对全髋术后假体松动检出具有较好的敏感性，但没有特异性。没有并发症的全髋置换术后2年仍可见股骨柄周围放射性核素浓聚，通常位于股骨柄尖端。如系列骨扫描出现进行性的核素浓聚增强则表示病理反应，为松动或感染的表现。Jensen和Madsen发现，锝99骨扫描在评估全髋置换术疼痛时无明显价值。他们发现骨扫描在松动检出率的敏感性仅77% (X线平片为97%)，特异性仅4 6%(X线平片为70%)。锝99骨扫描的假阳性为23%(基于99mTc骨扫描的结果作手术探查，发现并无松动)。Leiberman等通过对54例患者的研究发现，相对于X线平片，锝99骨扫描不增加松动的依据。在10例最后被确诊为假体感染的患者中，有3例骨显像正常；44个股骨假体松动的患者中，也有3例骨显像未发现异常；而43例髋臼松动中，4例未发现异常。因此提出，锝99骨扫描仅用于临床高度考虑关节松动，但是X线平片没有表现的患者。
白细胞可用铟111进行标记。标记白细胞显像在全髋关节置换术后并发感染时有高度的敏感性和特异性。发生感染后，局部摄取白细胞量可明显增加，其部位可在假体周围、关节腔或邻近组织中。不过，标记白细胞也可以在无菌性炎症病灶、骨坏死组织、类风湿性关节炎及部分松动的假体中浓集。
2．非骨水泥型全髋关节置换
稳定的股骨假体的多孔长入型表面应该有骨组织的长入，它们之间没有透亮带。皮质骨的近端变薄(应力遮挡)是不常见的。骨内膜点的焊接区是连接骨内膜表面和骨长入区的骨集中区，这种现象在骨长入的远端最常见，有时它类似小的漂浮的支持璧。透亮带常见于光面柄的远端周围，它带来的后果较小。松动的股骨和髋臼假体可能造成假体的移位，但是常常在邻近骨长入的表面有透亮带的出现。出现松动后，股骨假体出现下沉，常常可以见到在假体的尖端出现连接骨内膜表面的厚的骨底座。这些包围在松动移位假体周围的骨组织形成多年后可以出现明显的骨再塑形。
非骨水泥型全髋关节置换的广泛应用使得对术后髋关节的疼痛处理更为复杂。对骨水泥假体松动的标准并不适用于非骨水泥型假体。而且，对于非骨水泥假体，尽管没有松动的影像学上的依据，但术后髋关节的疼痛发生率较骨水泥型假体高。
(1)普通X线平片
进行性的髋臼迁移和髋臼位置改变表明髋臼有松动。髋臼固定螺钉的折断也表明髋臼松动。进行性的珍珠面从微孔表面的脱落，与髋臼迁移有一致性，可以预期髋臼将会发生松动。
柄松动和大腿痛有很好的相关性，而发生率也较髋臼松动高，判断柄松动的标准是由Engh等基于对髓腔解剖自锁型假体(anatomic mellary locking, AML)的广泛研究而制定的。显示骨长入和假体稳定性的依据有：(1)无下沉；(2)在骨与假体微孔表面没有放射线密度增加。稳定的纤维固定提示：(1)无进行性的下沉；(2)在柄微孔表面骨与假体之间，广泛的不透X线的带形成。不稳定假体的特点有：(1)假体的进行性下沉；(2)在柄周围散开偏斜的X线密度增强带。
对假体柄尖端的硬化骨基座形成的意义，目前判断不一。一些认为其说明假体有松动，而有些研究则说明假体没有松动。Engh等经过研究认为，这种硬化骨与假体的紧密接触，表明假体稳定，而如果局部有X线透亮带，则往往表明假体不稳。
(2)关节造影术
Barrack等报道了对一些非骨水泥型全髋关节置换后关节造影术的结果，在16例非骨水泥髋臼中，他们发现关节造影术的敏感度为29%，特异性为89% ，准确率达63%。在股骨柄假体，他们发现假阳性和假阴性的例数均比例较高，准确率为67%
(3)骨扫描
对非骨水泥全髋术后骨扫描显示，从术后至2年，大部分患者的股骨干在延迟相上可见核素摄取增加现象，Maniar等发现2年后仍有20%的病人有核素摄取增加，少部分病人这种现象可延续到术后4年。Oswald等在三相骨显像发现，76%的非骨水泥髋臼假体在术后2年或更长时间有延迟相呈现核素摄取增加。在非骨水泥股骨假体中，有72%的股骨柄尖端在术后2年有异常的锝同位素摄入。因而，骨扫描对非骨水泥全髋术后患者并发症方面的应用价值可能有限。非骨水泥假体的骨扫描对评估假体稳定性的意义尚令人质疑。
在非骨水泥全髋关节置换术后，即使没有并发症的出现，患者的髋关节仍可出现铟111标记的白细胞摄取增加的情况。研究表明，在术后两年时行白细胞标记的铟111显像，有50~80%的病人出现股骨干远端或髋部摄取增加的现象。因此，用标记白细胞显像检查术后并发症的产生是不很可靠的。

三．反射性交感神经营养不良及其治疗

全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛，应考虑反射性交感神经营养不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD）。反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起，它的发生率，严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度，手术的大小没有必然的关联性。早先该综合症有许多称呼，现在准确的专业名字为Ⅰ型复杂局限性疼痛综合症（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）。但目前被广泛接受的术语仍为反射性交感神经营养不良（RSD）。反射性交感神经营养不良是指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为特点的一组临床表现,由交感神经系统异常和延长反应所引起。
对于反射性交感神经营养不良的病因还不是非常清楚。有多种理论，包括损伤区的短路效应，即传出的交感兴奋刺激感觉性传入纤维，神经损伤节段的动脉周围炎，以及异常反馈进人脊髓联络中心。
临床表现 反射性交感神经营养不良是一种剧烈的烧灼样疼痛,常常被描述为伴有难以忍受的抽痛、刀刺样破裂感、扭痛或压榨痛.病人可于手术后立即发生疼痛，也可以发生在术后几周内。疼痛一般不局限于某一神经的皮支分布区,可因情绪刺激(如惊吓、发怒)或周围环境的变化而加重，多见于严重反射性交感神经营养不良的病人。也会出现一些古怪的行为来减轻疼痛，如某些病人喜欢用湿毛巾将患肢包裹起来以缓解疼痛。不喜欢医生检查局部疼痛区域。某些病人睡觉时不愿盖被，因为被单也会引起疼痛加剧。许多病例轻微触摸、热或躯干和肢体轻微活动都会加重原有的疼痛。通常疼痛较严重，有烧灼感，撕裂样疼痛，疼痛可没有诱因而加重，休息后不会缓解。疼痛常开始出现在肢体的远端，随时间的延长而向近端发展。以痛觉异常、痛觉过敏、感觉过敏及有血管舒缩和出汗异常为特征。
在早期阶段，往往因交感神经过敏而出现明显的血管运动不稳定和疼痛。水肿、充血、温度升高、多汗以及僵硬是本期的特征。肢体有经常性的潮红，发烫或变冷，苍白及疼痛。典型的早期反射性交感神经营养不良的病人为肢体疼痛但临床检查没有发现其他异常情况。两侧肢体经常有颜色不对称，或温度不对称，或两者均有。痛觉过敏使病人即使是非常轻微的触摸也可引起疼痛。经常病人在睡觉的时候都不愿盖被，因为被子在患侧的皮肤上都会引起不适。疼痛症状与体征与周围神经分布区不相吻合。以后肢体会变得苍白和干燥，伴有僵硬加重以及皮肤营养改变。休息时病人可能会较舒适，但要运动时疼痛仍然存在。
在后期阶段，可导致严重的肢体病残，如乏力、僵硬、发凉、肌肉萎缩，皮肤营养不良会变得明显，可持续几个月或许多年。疼痛程度不恒定的。出现骨质疏松的表现。
Mittal 等已证实，锝-99三期放射性核素骨扫描有助于反射性交感神经营养不良的早期诊断。但其他文献报道的敏感性和特异性仍有很大的差异。所以，目前反射性交感神经营养不良的诊断仍以详细的病史及临床检查为主。可以通过局部阻滞进行诊断性的治疗，明确诊断。一般反射性交感神经营养不良的诊断不易与其他神经疾患相混淆。
目前对于反射性交感神经营养不良，还没有很满意的治疗方法。早期交感阻滞配合体疗或口服药物是广泛推荐的治疗方法。如果交感神经阻滞效果良好，可按病人症状缓解的时间进行持续的阻滞治疗，通常一次持续的时间不超过2周。对于一些症状较轻的病人，如果能耐受轻微的主动活动及积极的辅助活动而且反应良好，可以先用理疗部分病人也可得到缓解疼痛。早期的发现和治疗可能对预后有一定的影响。
对于保守治疗无效的病人，可进行交感神经切除手术。交感神经切除的手术适应证是：使用局部交感阻滞可得到暂时症状缓解，但没有持久疗效者。采用节前交感神经切除手术，做交感神经节和交感链的切除，一般可以缓解反射性交感神经营养不良的疼痛。

四．实验室检查

五．疼痛性人工全髋关节的治疗

3、股骨粗隆间骨折怎么治疗？

老年人摔跤后，如果摔到了髋关节（俗称大跨），很容易出现股骨粗隆间骨折，也叫股骨转子间骨折。股骨近端有大粗隆（也叫大转子）和小粗隆（也叫小转子），骨折发生在两者之间的就叫股骨粗隆间骨折或叫股骨转子间骨折。

股骨粗隆间骨折的诊断有以下几方面内容：有外伤史；髋关节不能踩地；患髋外旋短缩畸形；患髋一般会有瘀青，压痛阳性；通常情况是，老人摔倒后，没法站起来走路，疼痛难忍。

如果出现了以上的情况，强烈建议您带老人去医院就诊，拍X线片，了解其髋关节情况，明确诊断。

股骨粗隆间骨折的治疗原则是：能耐受手术的话尽量做手术，将骨折固定后，缓解疼痛，可以早期坐起来、可以下地活动，避免卧床并发症（好多老年人因为骨折去世多是因为：骨折的并发症——肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等）。

手术选择多选用闭合复位内固定，稳定骨折可以使用DHS 固定，不稳定骨折需要使用髓内钉固定，对于严重的粉碎骨折可以行髋关节置换治疗。

科技和工业的进步，使的医生手术中操作简单快捷，很快就可以完成手术，且可以做微创。

4、股骨粗隆间骨折的治疗方法?

7

5、老人一旦摔倒可能就是最后一次“骨折”，平时有哪些注意事项？

髋骨是人体腰骨，共有左右两块。左髋、右髋、骶骨和尾骨连接在一起形成骨盆，髋骨和股骨构成髋关节，是人体最大的关节，其主要功能是加载和完成下肢的运动。
对于老年人的髋部骨折，如股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，常被称为“生命中的最后一次骨折”，并不危言耸听。为什么老年人不能髋部骨折受损？

来自中国名医百强名单的专家指出，老年患者经常患有多种医学疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病，甚至肺病、肺气肿等疾病。他们的血液粘度很高，一旦骨折发生，他们需要在床上停留更长的时间。这些卧床不起的并发症，如肺炎，褥疮，深静脉血栓和尿路感染将随之而来。因此，高龄、制动、共存是影响髋部骨折预后的三个重要因素。

很多专家指出，老年股骨颈骨折多采用假体置换或内固定，股骨转子间骨折多采用闭合复位内钉或侧钉板系统。
部分特殊患者，例如80岁以上老年人，身体储备不足，康复能力下降；重要器官（心肺）并发症或并发症3例以上；或骨折前独立生活能力需要人辅助。老年人骨折前的行走能力和营养状况较差，并伴有其他并发症。如果患有骨关节病，如严重的下肢膝关节病，也会影响步行功能的恢复，这些患者应与主治医生充分沟通。

所以说老人一旦摔倒，手术的最大目的就是在治愈的基础上延长寿命，但不能完全恢复到理想的物理功能状态。因此在平时的生活中一定要注意不要让老人摔倒。

6、83岁老人家左股骨粗隆间骨折应否做手术？

必须行髋复关节置换术，因为老年病制人卧床，易并发卧床综合征，目前有研究不做置换手术较做置换的死亡率高。能尽快就尽快做。
回复专家:南方医科大学南方医院-关节外科中心-史占军主任医师
到好大夫在线网站查看回答详情>>

7、股骨颈骨折人工股骨头置换术后应注意什么？？？

锁骨骨折应注意
1、局部固定后应保持挺胸提肩姿势，练习手部及腕、肘关节的各种活动，并叮嘱练习肩关节外展、后伸，如作挺胸、双手叉腰动作，除了必须经卧位保持复位和固定的病人外，均可下地活动，但要禁忌作肩前屈、内收等动作。 2、可按下列步骤进行锻炼，首先分别练习肩关节每个方向的动作，重点练习薄弱方面，如肩前屈，活动范围由小到大，次数由少到多，然后练习肩关节环转活动，两臂作划船动作等。 尺桡骨干骨折小夹板或石膏外固定7-9周，禁忌作前臂旋转活动。
股骨颈骨折应注意
1、先行皮牵引或胫管骨牵引7-10天，65岁以上病人可作人工股骨头置换术，3周后扶拐下地行走，青壮年可行带血管骨瓣移植，卧床3个月，不能过早负重。 患肢主要锻炼股四头肌等长收缩，膝关节被动活动和踝关节屈伸及足部活动，以免造成股四头肌萎缩、伸膝装置粘连、踝关节、足部关节强直。
髌骨骨折应注意
1、伤后早期疼痛稍减轻后即应开始练习股四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，为下地行走打好基础，如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。 2、行张力带内固定者，术后3-5日主要锻炼股四头肌的主动收缩，疼痛缓解后即可练习抬高患肢和膝关节屈伸，手术2-3周后开始锻炼负重，对初下地的病人应注意在旁边保护以防摔伤，能站稳后可练习下蹲，进一步增加膝关节活动。

2 讨论

股骨颈骨折指自股骨头以下至股骨基底部之间的骨折，除跨越基底部者之外，均属关节囊内骨折，与其他骨折相比，骨折部位特殊，产生的剪力大，骨折部位血供特殊，易发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死和塌陷，自20世纪60年代国内外先后研制AO拉力螺丝钉、套筒式Rithard螺钉、加压螺纹钉固定或带血管蒂植骨等技术，进一步提高了骨折愈合率。但是仍有大部分骨折难以愈合;即便是骨折愈合，由于血供不足，致股骨头发生缺血坏死率高达20%～40%，基于股骨颈头下骨折多为完全性骨折，移位严重，老年人跌伤即大部分为股骨颈头下骨折，血循环绝大部分断绝，复位之后较难愈合故而创造了较为先进的人工股骨头置换术和全髋人工关节置换术。近几年来我国人工股骨头研究上取得了一致共识，对存在问题提出了克服方法。我院这次选用北京航空部生物工程公司生产的双极人工股骨头，它具有工艺精美，生物相容性好，国内评价好等特点。而且双极可减少剪力及股骨头对髋臼摩擦力，活动度比单极好，寿命长，不易产生疲劳骨折，同时结合骨粘剂使假体更加固定等。

我们认为行人工股骨头置换术必须选择手术指征。因为在基层医院，老年骨折大部分都是股骨颈骨折，对于其分型选择有着重大意义。分型有按骨折线的行径分型和按骨折线走行方向分型两种，按骨折线行径分（1）头颈型:骨折线自后外侧之头下向斜行，内下侧多带有三角形的颈部折片。（2）头下型:骨折线行经股骨头下。多见于老年人。（3）经颈型:骨折线位置较低，基本上全部行于股骨颈部，此 形可见于青少年。按骨折线走行方向分型，为Linton（1949年）氏分类法 〔1〕 ，（1）外展型:骨折线与股骨干纵轴垂线相交夹角称Linton氏角，此角<30°属于外展形骨折 〔1〕 。（2）内收型:Linton氏角>50°称内收型 〔1〕 。（3）中间型:Linton氏角30°～50°属中间型 〔1〕 。Linton氏角度愈大，骨折部所承受的剪式应力愈大，骨折愈合愈稳定。笔者认为外展及中间型有愈合及股骨头坏死率低的可能性，一般不应行人工股骨头置换，可应用其他方法。但内收型骨折一旦确诊，应尽早行人工股骨头置换，因此型几乎无愈合可能，以前我院均采用骨牵引治疗，但3个月或半年时间复查，股骨头均不同程度坏死。这样存在患者长期卧床、不能下地活动、经济上损失大等缺点。

我们认为在行人工股骨头置换术时应注意4个问题:（1）术者应对患者具有高度责任感，手术中必须小心操作，操作熟练并有一定技巧。（2）选用先进方法，用优良的材料。我们采用北京京航生物工程公司双极人工股骨头，选用天津骨科器械厂生产的骨粘剂。术前必须根据X光片测量股骨头直径，测量以健侧为准，然后再缩小15%，按此数据选择人工股骨头，术中应准备大、中、小三号人工股骨头备用。（3）在治疗技术上进行改进。术中应特别注意的是保持股骨距长度，因为过长将致术后髋关节活动受限或髋部疼痛;过短则导致患肢缩短畸形及跛行致手术失败。故股骨距应保留在0.7～1.0cm。使用髓腔扩大器时应对准小转子并前倾15°进行扩大。使用骨粘剂应快速、规范，采用指压法填入髓腔。骨粘剂固定后不可移动，待凝固15min后再行复位。手术后应放置引流，记24h引流量，这样可估计患者失血情况，用抗生素10～14天以防感染。（4）人工股骨头置换术副作用原因分析。根据北京积水潭医院范丰川报道对单双极人工股骨头90例术后8年随访结果，疗效满意率96.8% 〔2〕 ，导致中心脱位及其他症状主要为头臼比例不当所致 〔2〕 。尽管许多报道术后致髋关节疼痛或原来疼痛加重，但使患者肢体功能严重丧失的情况却很少;X线片影像分析认为髋臼退行性改变是人工股骨头长期使用疼痛的一个重要原因。但双极股骨头可降低髋臼损伤，从而延长或降低髋臼的退行性改变，减轻剪力，避免术后人工股骨头松动下沉致患肢功能改变 〔2〕 ，笔者认为以前许多报道手术未用骨粘剂是致使假体松动、下沉的主要原因。不要误认为人工股骨头置换术简单易行，而忽视并发症。

我院人工股骨头置换术在治疗、技术方面的改进，主要为:（1）严格选用合适的人工股骨头;（2）采用骨粘剂加强固定作用;（3）必须先行髓腔扩大至假体安放合适;（4）扩大髓腔后先试行假体复位;（5）假体安放不直接用锤子将假体打入;（6）严格掌握保留股骨距长度。同时认为随着技术参数增加，临床经验积累，在治疗上应进行长期研究，防止人工股骨头松动、下沉、疼痛等发生。如强调人工股骨头直径一定要与髋臼相配，相差应<1mm等，结合中药治疗减少了并发症，对于老年股骨颈骨折是一种很好的治疗方法。

参考文献

1 朱通伯.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1988，657-659.

2 范丰川，荣国威，翟桂华.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折远期随访结果.中华骨科杂志，1997，17:96-98.

（编辑新 竹）

作者单位:516400广东省汕尾市海丰县中医院骨科

发布日期：2005-9-21

8、股骨颈骨折的治疗方法有哪些？

(一)治疗
稳定的嵌插型骨折即GardenⅠ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“┻”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。
移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：
1.牵引复位采用胫骨结节骨牵引(1/7体重)，在1～2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。
2.闭合复位内固定对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：
(1)单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用。
(2)滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。
(3)多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小(图6)。多钉固定可以通过合理布局，分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移，以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉，该钉表面有螺纹，外径4mm，使用时在套管保护下，用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成，内径4.2mm，长5～7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露，待螺纹钉钻入后，再将套管由尾端退出，以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉或筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行，第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm，钉与股骨干纵轴呈145°～160°角，紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1～1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉，其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力，另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7)。术后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时，可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外，近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术，因操作简易，尤适用于年迈病例。
治疗方法选择新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
①股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。
②股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。
③股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。
④儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。
⑤股方肌蒂骨瓣移植术：术前先行胫骨结节骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。
⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折：可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。
手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。
3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。
4.髋关节置换术人工股骨头置换术的手术指征为：
(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。
(2)闭合复位失败。
(3)股骨颈病理性骨折。
(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。
(5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松，内固定难以保持稳定。
注意事项：
①严格手术适应证：对上述(5)中病例行人工股骨头置换术，失败率相当高，此时应选择骨水泥型人工股骨头。
②手术按要求进行：对年迈体弱者，可选择侧后方髋关节人路，有经验的医师多可在半小时左右完成手术，但术中注意切勿伤及坐骨神经。为加强股骨头的稳定性，亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式。
③必要时可行全髋关节置换术：如髋臼侧也有病损，如原发或继发性骨关节炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者，应选择全髋关节置换术。
(二)预后
预后良好。

9、这种情况髋骨骨折适合做手术吗?

从这些资料看来，也不是绝对不可以手术的，所以医生有手术的想法。

髋骨骨折手术的创伤是比较大的，而且可能会有较多的失血。对于这种高龄病人，手术风险肯定是很大的。不光是手术当中的风险，术后的身体状态的恢复也令人担忧。

但是不手术肯定是不能好的，只能一直卧床了。长期卧床也会有许多并发症。

这个，还是得家属拿主意。