髋关节置换髋臼大小

1、得了股骨头坏死就要换“骨头”吗？怎么挑选材质呢？

股骨头坏死是一种高致残性的骨关节疾病，不少股骨头坏死患者长期忍受着病魔的困扰。患者疼痛难忍、活动受限甚至造成残疾，迫切需要治疗。这就导致很多患者进入了“股骨头坏死必须置换”的误区，那这股骨头坏死什么情况下要换关节，是必须换的吗？

一、什么样的股骨头坏死要换关节

1、得了股骨头坏死，最终是不是都要换关节?

得了股骨头坏死，最终并不一定都要换关节。只有很少一部分患者要换关节，大部分患者得了股骨头坏死，都能通过其他治疗解决问题。

2、Ⅰ期Ⅱ期的股骨头坏死做“保髋”治疗，成功率是多少?“保髋成功”的意思，就是将来不需要做关节置换了吗?

首先，我们要明确一下股骨头坏死的分期(现在医生一般是根据对X片的评估进行分期)：

◆Ⅰ期股骨头坏死，仅仅在MRI检查上能发现异常，X片上是看不出来的，而且患者没有任何疼痛的感觉;

◆Ⅱ期股骨头坏死，在X片上能看出来，此时患者也会感到一些不舒服，例如髋关节会出现疼痛等;

◆Ⅲ期股骨头坏死，从X片上看，股骨头出现断裂，或者本来是圆形的股骨头现在不圆了，这时患者一活动就会觉得疼，而且休息后不能明显缓解;

◆Ⅳ期股骨头坏死，从X片上看，股骨头明显不圆了，而且与股骨头“配套”的髋臼也变得不光整，同时还出现了重度的骨关节炎。

对于Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死，绝大多数是不用换关节的，只有当Ⅱ期股骨头坏死的面积非常大时，才可能考虑换关节。此外，在我之前发表的文章中可以看到，Ⅰ、Ⅱ期保髋成功率达到82.7%。

至于什么是“保髋成功”，医学上有两种定义：

第一，五年内不换关节就算保髋成功;

第二，就是彻底好了，以后都不用换关节。

当然，得了股骨头坏死，髋关节内永远都存在瑕疵，很多人保髋成功后，做X片检查发现，髋关节不是特别好，但身体没有太多感觉，可能这一辈子都没有问题，这样也算保髋成功。

3、股骨头坏死到了什么程度必须换关节?

从X片上发现自己的股骨头不圆了，并且出现疼痛，尤其是夜间疼痛，这时可能要考虑换关节。而对于一些X片上显示股骨头不圆，却没有感到疼痛的患者，此时可以不换关节。此外，对于股骨头坏死导致的两条腿不等长，如果通过增高垫能垫成一样高，患者也没有感到疼痛，这时也不需要换关节。当然，还有些人认为股骨头坏死一旦达到Ⅲ期，就需要做髋关节置换，这也是一种误区。

换言之，只有当股骨头坏死导致出现骨关节炎，一活动就疼，影响到日常生活时，才需要做髋关节置换。

4、什么是股骨头坍塌?塌陷的骨头还能不能支撑住身体?出现股骨头坍塌是不是只能换关节了?

股骨头塌陷就是指股骨头坏死达到一定程度后，骨细胞开始凹陷，承受压力的能力开始下降，骨头上就会出现无数个非常微小的骨折，最终让股骨头出现塌陷。

塌陷的股骨头往往是不能支撑身体的，而且走路时患者会感到明显的疼痛。当然，股骨头坏死出现塌陷并不代表一定要换关节，但如果塌陷后感到特别疼，走路都困难，就建议做髋关节置换了。

5、拖着不手术有没有危害?晚做手术，效果会变差吗?晚做手术跟早做手术的人比，会更容易残疾吗?

股骨头坏死换关节的时机，是根据X片上的表现以及患者自己的实际情况综合考虑的。如果确定需要手术，建议不要拖着。尤其对于已经出现股骨头塌陷而且感到疼痛的患者，总是拖着不手术，会让关节周围的肌肉发生萎缩，接着腰椎、膝盖也出现疼痛。当然，无论什么时候手术，只要手术做好了，基本都可以获得正常的功能，不会残疾。

6、如果是年轻患者，太早换关节，以后是不是还需要再手术?

“年轻患者太早换关节，以后需要再手术”，这是早年的一种说法。因为之前做髋关节置换用的是金属对聚乙烯的材料，这种关节只有十几年的寿命。也就是说，可能这种关节用了15年之后，就需要再手术了。但是现在采用的是第四代陶瓷对陶瓷材料，这种材料非常耐磨，在实验室的测试，甚至可使用30~50年。因此，使用新材料后，基本可以避免第二次手术。

7、之前已经做过保髋手术，现在病情加重，还能换关节吗?做过保髋手术，再换关节，是不是更困难?

已经做过保髋手术，现在病情加重，仍然可以换关节。尤其之前采用微创手术做的保髋治疗，对骨头的质和量损害都较小，这类患者做髋关节置换，基本没有太大影响，能够获得非常好的关节功能。但如果之前采用开放手术做的保髋治疗，再做髋关节置换，会加大手术难度，手术效果相对要差一些。

8、患有先天性髋关节脱位，小的时候没有处理，长大后想要治好只能换关节吗?

需要明确的是，先天性髋关节脱位与股骨头坏死并不是一回事，这个病本身也不引起股骨头坏死。但在治疗先天性髋关节脱位的过程中，可能发生股骨头坏死。至于先天性髋关节脱位是否要换关节，主要看疾病的严重程度。如果只是比较轻微的脱位，不仅不需要换关节，可能也不需要手术。但对于脱位比较严重的患者，尤其出现了骨关节炎，或者两条腿不等长的现象，这时可能要考虑换关节。

二、股骨头坏死，换了关节就能治好吗

1、是不是换了髋关节，就能彻底治好股骨头坏死?平时就不会疼了?

做完髋关节置换，原来的股骨头已经被替换掉，自然是治好了股骨头坏死。手术后基本不会再疼了，只是疼痛的消失需要一个过程，时间长短因人而异。有些患者在手术3~4周以后，就能脱拐正常走路，而且不会感到疼痛;有些患者可能需要3个月才能达到这种效果。实际上，髋关节置换也叫作忘记手术，大部分患者在手术一年以后，感觉和正常人一样，几乎会忘掉人工关节。

2、两条腿不等长，做了髋关节置换，腿是不是就一样长了?

如果手术前两条腿都有问题，手术后能够做到两条腿完全一样长。但如果手术前只有一侧出现股骨头坏死，做髋关节置换手术时，为了防止术后出现髋关节脱位，会调整关节周围的韧带和肌肉，这时可能会出现两条腿不等长的现象，但是这个差距非常小。一般两条腿的长度相差5毫米以内，患者基本感觉不出来。当然，医生会尽量将两条腿做到一样长。

3、换完关节后，会不会很多动作都做不了了?运动是不是会磨损新的关节?

换了关节后如果增加运动量，例如长时间跑步等，当然会增加新关节的磨损。但如果只是正常使用关节，基本不会增加磨损。而且换完关节，进行康复训练后，患者基本可以恢复到得病前的状态，什么运动都可以进行，并没有太多限制，只是一些高强度和暴力运动建议不要做，例如蹦极、跳伞等。

4、换了关节还会不会复发?怎么才能不复发?

所谓换了关节后出现复发，就是指出现了严重的关节磨损等问题，是否要再手术。其实，一个好的人工关节是非常耐磨的，如果用了30年都没有问题，就不需要再手术。但如果关节使用过程中，发生假体断裂、聚乙烯材料的磨损等，这时可能面临再手术的问题。

为了防止“复发”，建议患者要定期复查复诊，每1~2年找自己的主刀医生看看片子，检查关节的情况，不要等到人工关节出现严重问题时才想到就医处理。

三、股骨头坏死换关节，手术有哪些风险

1、做髋关节置换手术，是不是个大手术?

以前的髋关节置换是一个大手术，现在随着手术技术的提高，它已经只是一个中小型手术了。经验丰富的医生手术操作非常熟练，基本一个小时就能完成手术，做手术得过程中出血量也不多。而且手术后第二天患者就能下地，再配合医生的康复方案，在很短的时间内就能获得良好的功能，逐渐恢复正常。

2、股骨头坏死换完关节后，新的关节从骨头里面掉出来的几率大吗?

新关节从骨头中掉出来，医学上叫术后髋关节脱位。一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题，这时需要立即就医。

其实，只要有手术就可能存在并发症，这是很难完全避免的。医生能够做的就是提高手术技术，尽量减少手术并发症。就手术后髋关节脱位而言，整体发生率大约为2%~4%。如果从大腿后外侧做的手术，脱位的发生率大约为0.1%~0.2%。如果用最新的前入路手术，从大腿前面装关节，发生脱位的几率就更低了。

3、是不是以后摔一下就可能会发生脱位?

做完髋关节置换，患者换了一个金属关节，只会让关节变得更加坚硬，并不会摔一下就脱位，但经常摔倒对人工关节也会产生影响。此外，换完关节后，并不代表就能高枕无忧了，因为在手术后六周以内，如果不注意，确实可能发生髋关节脱位。

对于从大腿的后外侧，也就是从臀部做手术的患者，需要注意是否发生髋关节的后脱位。在术后六周内，髋关节弯曲(即下蹲)不要超过90度，大腿朝内活动范围不超过45度，比如不要跷二郎腿。对于从大腿前面做手术的患者，术后六周内，腿伸直的时候不要外旋，做侧踢腿的动作。手术六周以后，这些动作最好也不要做，等到手术三个月以后，患者恢复得不错了再做。总而言之，术后充分与主刀医生沟通，注意一些禁忌动作，一般就不会发生髋关节脱位。

4、吃激素的人，关节是不是坏得更快?骨质疏松对新换的关节有什么影响?这些人的新关节一般能用多久?

长期大剂量使用激素的人，体质往往比较差，做手术时伤口愈合也比较困难，更容易出现术后感染。但吃激素本身并不会影响关节置换的效果，关节置换效果差主要是因为这些病人拖的时间比较久，肌肉条件比较差，耽误了治疗。

另外，很多人都认为自己有骨质疏松，其实，是否真的有骨质疏松不能看片子，而是需要做骨密度检查。很多人看完片子觉得自己是骨质疏松，实际做完骨密度检查后发现没有骨质疏松，或者虽然有骨质疏松，但没有片子上那么严重。

如果做了骨密度检查，确定有骨质疏松，这类患者做了手术以后，可能出现假体周围骨折、假体松动等问题。为了尽量保证手术后的关节功能，医生在做这类手术时会特殊处理。

此外，人工关节的使用年限与关节磨损程度、患者运动量有关，与患者是否吃激素没有关系。而且由于大部分吃激素的患者运动量较低，反而关节使用的时间更长。

5、换完关节，是不是不能拔牙、身上不能有破口?因为这些生活问题大导致人工关节感染的人多吗?

换完关节后所有的事情都能做，包括拔牙，身上也可以出现破口。但是在拔牙时，一些操作可能会导致口腔内的细菌跑到血液中，进而出现感染。但这种感染主要是针对膝关节置换的患者，对于髋关节置换，通过这种形式出现感染的几率非常低。当然，如果特别担心，建议在拔牙前吃一点抗生素，这样能够有效避免感染的发生。

2、武汉同济医院骨科用3d打印治疗股骨头坏死髋臼发育不良引起的股骨头坏死，髋关节置换可以用3D打印进

植入物是可以置换的。3D打印植入物和3D打印医疗导板在很多家医院都已经使用，且有很多相关的成果案例，这些在网络上都可以查询得到。3D打印在医疗领域的应用是一个重大突破，解决了很多医疗难题，值得推崇。

3、人工髋关节置换后一个月腹股沟处有时刺痛,为什么

人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析

全髋关节术后出现的疼痛是一个非常复杂的问题。它可由多种原因引起，如与植入物有关的、关节内的，关节周围的、以及远处神经所致的。做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技术上的挑战，这些病人常常年龄较大而且身体虚弱，同时合并有组织的不完整和代谢储备不全。可能有许多问题必须要解决，如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周围骨折、感染、骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的主要适应症，但并不是所有疼痛都需要翻修手术。一部分病人尽管没有严重的疼痛，但有时临床检查及X线片发现有短期内需要翻修的病变，而延迟手术将使以后治疗更加困难，也要进行翻修手术，但这种情况只占少数。要分析疼痛出现的原因，确定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的，针对原因再考虑是否需要进行翻修手术。如是由于其他因素引起的，如椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等，则不是全髋翻修的手术适应症。

一．痛性人工全髋的评价

全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱因，有一定的时间限制。慢性疼痛定义为一个月以上，通常超过了一般疼痛的自行愈合时间。有一个慢性的进程，呈持续性或间隙性发作。疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。疼痛是翻修病人的主要症状。然而，几乎所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动，都会出现一些疼痛和僵直。在美国Mayo医院所进行的333例骨水泥Charnley全髋置换关节的随访发现，有25%的病人在术后一年有髋部疼痛不适，有20%的病人在术后5年、10年及15年时有髋部疼痛不适。有些病人的疼痛可以很轻微，对日常活动没有任何影响，也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛，不能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多，股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。疼痛通常在负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现Trendelenburg证或痛性步态，有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担心的，表明可能出现了感染或假体没有获得初始的稳定性（Initial Stability），或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。如果出现假体的分离，可出现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价包括：
1．病史 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要，应对患者的病史详细地追问、分析，包括疼痛部位，疼痛出现的时间，严重程度，发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别诊断很有帮助。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症，能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外，通过患者的主诉，可提示髋关节置换术后疼痛的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是：
（1）疼痛的时间特点。需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛，需要考虑的原因有：假体松动，慢性感染，生物学应力反应，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反应，能导致假体周围骨溶解，引起假体松动。磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。
（2）疼痛的部位特点。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，所出现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位（大腿痛）。髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。
（3）疼痛发作的特点。突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起，或行走时开始的几步(“起始痛”)，通常和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿，与假体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。然而，同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大腿痛，尤其多见于活动量大，劳动强度大的病人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛，常在髋关节处于一定的位置时出现。病人可以主述或没有主述半脱位的经历，而主述在腹股沟处或臀部疼痛，如果这种情况经常发生，可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛，应多考虑与感染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛，麻木，麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，机械性下腰痛需要作鉴别诊断。
（4）假体固定良好病人的大腿痛。大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度（Stiffness）有关。在过去发表的文献中，大腿痛在非骨水泥股骨柄假体中的发生率多于骨水泥股骨柄。对其术后持续大腿痛的发生比率，各家报道不一，但是有高达30%的术后2～4年大腿痛的发生。Heekin报道，对于微孔解剖型全髋关节置换(porous-coated anatomic, PCA)的病人，术后疼痛的发生率在5-7年的随访中为15%～26%。大多数这样的病人术后疼痛表现为大腿痛。Xenos等在同系列病人的至少10年的随访中，大腿痛的发生率为12%。Vresilovic等发现在柄稳定的患者，大腿痛与柄直径较大有关。他们认为在有些患者，假体与周围骨的弹性模量不一致是大腿痛的根源。在最近的文献报道中，Barrack 等对照研究了非骨水泥全干微孔（Porous Coated，AML）、非骨水泥近端微孔与骨水泥股骨柄固定的大腿痛发生率，发现近端固定的非骨水泥股骨柄假体病人大腿痛的发生率是全干固定非骨水泥股骨柄假体病人或骨水泥股骨柄假体固定病人的2倍，P值小于0.01，显示有显著性差异。而全干固定非骨水泥股骨柄与骨水泥固定股骨柄两者的大腿痛发生率没有明显区别。大多数大腿痛发生于术后一年内的，随着时间的推移，部分病人大腿痛会自行消失。大腿痛的疼痛程度并不严重。按目测0-10计算严重程度，三组中大腿痛平均在3-3.5之间。
2．体格检查 通过体检在大部分情况下可以重复病人的疼痛。理学检查应包括步态的观察，步态观察有助于识别髋部疾病的特殊表现。确定是否有跛行及跛行的类型，如有否Trendelenburg征、麻痹步态、下肢的短缩等，以及有否神经症状，如足下垂、帕金森氏病震颤等。有些非骨水泥全髋置换的病人在步态观察中可能会发现髋关节完全伸直受限，这种情况可见于非骨水泥股骨柄假体的微动或不稳定的纤维固定，也可见于残留的髋屈曲挛缩。在检查髋关节活动时，如在屈曲或伸直的极点上出现疼痛可能是由于全髋关节松动引起的，而在髋的全程活动中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现，也可以证实有不稳定的存在于否。检查还应包括手的触摸检查，包括髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不愿向患侧卧，大转子有压痛，髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见，也可能是应力集中的表现。
由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病，检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前，但由于髋部病变限制了病人的活动，神经症状可能不明显。全髋术后，长距离的步行成为可能，椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的重视。
全髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。严重的血肿有可能导致坐骨神经的麻痹。术后过分地使用抗凝剂增加了血肿的危险性。与脱位、骨折或其他创伤性损伤有关的急性疼痛一般均有明显的相关病史，体格检查的发现以及X线片的表现。关节感染通常有局部的红肿，皮肤温度的升高，保护性痉挛。

二．疼痛性人工全髋的影像学评价

标准的X线片包括受累髋关节的骨盆正位片和不同类型的上段股骨X线片。系列的正位片、侧位片及斜位片X线片对评价疼痛性全髋非常有帮助。X线片必须有良好的质量以便进行骨量的评估和检查出现的任何细小的放射学改变，例如骨膜反应和在骨水泥和骨质，骨水泥和假体以及假体和骨之间出现的透亮带。根据股骨头相对于髋臼边缘的位置，可以定量的观察聚乙烯磨损的程度。如有可能，当前的X线片应该与以前的X线片相比较，因为这可以证明髋臼或股骨假体有无移位，移位是假体的松动的证据。进展性的骨与骨水泥间的透亮带、假体与骨水泥间的透亮带或骨水泥骨折是令人不安的发现，通常和启动痛及负重痛联系在一起，可以诊断为症状性的假体松动。减数髋关节X线片对确诊有帮助，报道显示X线平片对股骨柄假体松动较髋臼杯假体松动敏感和易于发现，而减数髋关节摄片对股骨柄及髋臼杯的松动更准确。Lyons等报道X线平片对诊断髋臼杯假体松动的准确率约69%，股骨柄假体松动的准确率约84%，减数髋关节X线摄片对两侧假体松动的准确率约96%。
最为常用的还是X线平片，假体松动产生的透亮带常在边缘有反应性的硬化线,这可以和邻近松质骨的正常的透亮带相区别。其他一些征象也明显提示骨水泥假体的松动,包括骨水泥断裂,假体和骨水泥壁之间出现X线透亮带,股骨干和/或髋臼聚乙烯的断裂等。应该仔细观察X线片上有关骨长入表面的分离，骨溶解或假体断裂的现象。骨溶解多年以后会出现明显的进展而没有明显的体征和症状。建议对于功能良好的假体,尽管缺乏临床症状,应每隔一年进行一次X线片检查以评价是否出现了进展性的骨溶解、髋臼内衬的磨损及其他问题。
其他有帮助的X线片是骨盆的Judet X线片检查，用来评估骨盆前后柱的骨量。侧位片对于后柱残留骨量的评估以及髋臼相对于骨盆的定位是有用的。尽管金属假体对成像有分散干扰,骨盆和股骨的计算机断层扫描(CT)仍有助于显示残留的骨量。CT扫描结合血管内造影可显示松动假体周围主要血管的情况。磁共振成像（MRI）的作用有限，但是有助于对关节周围软组织的评估，特别是在查找与假体无关的疼痛原因时。采用锝-99核素骨骼扫描假体松动的敏感性较高，但准确率有待提高，Lyons等报道髋臼侧约为77%，股骨侧约为89%。有标记的白细胞骨骼核素扫描有助于区别无菌性松动和感染。
1．骨水泥型全髋关节置换
(1)普通X线平片
研究表明，100%移动的髋臼假体有松动，94%有连续透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射X线透亮带或者仅在髋臼Ⅰ区有透亮带的髋臼，只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼Ⅰ区和Ⅱ区均有透亮带时，则79%髋臼假体有松动。但是，有许多患者仅依靠普通X线平片仍不能作出诊断。
对股骨柄假体与骨水泥之间的透亮带，其意义尚有争议。Berry等认为这一透亮带与股骨柄松动出现髋关节疼痛没有必然的联系，他们对297例非选择性的Charnley全髋关节置换至少20年或至翻修时的随访研究表明，<2mm宽度的股骨假体外侧的假体-骨-骨水泥的薄透亮带，并不与股骨柄假体的远期松动明显相关，统计分析表明也不与髋关节疼痛相关。可能是置入骨水泥后形成的纤维层。这种透亮带在光滑、无领、楔形的骨水泥股骨柄假体中较多见，但没有临床症状和股骨柄假体的失败。但如透亮带宽度超过2mm则与股骨柄假体的松动有明显的关联性。Lyons等的研究认为这是股骨柄假体松动的可靠证据，有这一透亮带的患者96%在翻修手术时有股骨柄假体的松动。骨与骨水泥界面出现的透亮带进行性加宽的病人为骨水泥固定假体松动的表现。但非进行性的股骨柄假体轻度下沉并不代表假体松动。
最佳评估全髋术后效果的方法是拍摄系列X线片。骨与骨水泥交界处透亮带进行性加宽常常提示肉芽肿样的膜状物，它与假体松动以及磨损的碎屑反应相关。如果透亮带变化迅速，边缘毛糙，有骨膜反应出现，应高度怀疑有关节感染的出现。
(2)造影术
与普通X线平片比较，关节造影术提高了骨水泥髋臼松动的检出率，但有一部分的结果为假阳性。诊断髋臼假体松动的最敏感指标是在整个髋臼假体周围连续出现造影剂，而且宽度均超过2mm。Maus等报告对97例手术证实的关节造影中，诊断髋臼松动的敏感性为97%、特异性只有68%。然而，也有作者认为关节造影术在诊断假体松动上没有太大的价值。如Miniaci等发现关节造影术对髋臼假体松动的检出率为68%，不如普通X线平片及核素扫描。
Lyons等研究显示，关节造影术能提高骨水泥股骨柄松动的检出率。如果骨-骨水泥界面的造影剂延伸至股骨柄假体的转子间部分，即提示假体松动，其准确性非常高。其敏感性从普通X线平片的84%提高到96%。Maus等报告经手术证实的关节造影中，诊断股骨柄假体松动的敏感性为96%，特异性为92%。因而，虽然大多数股骨柄松动均能通过普通的X线平片发现，而关节造影术也不提高其诊断的总的敏感性，但是关节造影术能偶尔检出X线平片漏诊的病例。而且，关节穿刺造影可以得到关节液进行涂片与培养，穿刺物涂片与培养是判断关节感染的重要手段。
(3)骨扫描
对手术后无疼痛症状的患者行99m锝骨扫描，结果可表现为正常摄取或呈灶性摄取增加。一般术后6个月，小传子和假体的体部核素摄取可恢复正常水平，髋臼、大转子和假体末端的核素摄取要到2年左右才大致稳定。但Utz等发现，有近10%的全髋置换术患者股骨柄假体末端的核素浓聚可持续更长一段时间。在术后1年行锝99骨扫描，在髋臼、大转子、股骨柄远端均有异常的核素摄入。传统的锝99扫描对全髋术后假体松动检出具有较好的敏感性，但没有特异性。没有并发症的全髋置换术后2年仍可见股骨柄周围放射性核素浓聚，通常位于股骨柄尖端。如系列骨扫描出现进行性的核素浓聚增强则表示病理反应，为松动或感染的表现。Jensen和Madsen发现，锝99骨扫描在评估全髋置换术疼痛时无明显价值。他们发现骨扫描在松动检出率的敏感性仅77% (X线平片为97%)，特异性仅4 6%(X线平片为70%)。锝99骨扫描的假阳性为23%(基于99mTc骨扫描的结果作手术探查，发现并无松动)。Leiberman等通过对54例患者的研究发现，相对于X线平片，锝99骨扫描不增加松动的依据。在10例最后被确诊为假体感染的患者中，有3例骨显像正常；44个股骨假体松动的患者中，也有3例骨显像未发现异常；而43例髋臼松动中，4例未发现异常。因此提出，锝99骨扫描仅用于临床高度考虑关节松动，但是X线平片没有表现的患者。
白细胞可用铟111进行标记。标记白细胞显像在全髋关节置换术后并发感染时有高度的敏感性和特异性。发生感染后，局部摄取白细胞量可明显增加，其部位可在假体周围、关节腔或邻近组织中。不过，标记白细胞也可以在无菌性炎症病灶、骨坏死组织、类风湿性关节炎及部分松动的假体中浓集。
2．非骨水泥型全髋关节置换
稳定的股骨假体的多孔长入型表面应该有骨组织的长入，它们之间没有透亮带。皮质骨的近端变薄(应力遮挡)是不常见的。骨内膜点的焊接区是连接骨内膜表面和骨长入区的骨集中区，这种现象在骨长入的远端最常见，有时它类似小的漂浮的支持璧。透亮带常见于光面柄的远端周围，它带来的后果较小。松动的股骨和髋臼假体可能造成假体的移位，但是常常在邻近骨长入的表面有透亮带的出现。出现松动后，股骨假体出现下沉，常常可以见到在假体的尖端出现连接骨内膜表面的厚的骨底座。这些包围在松动移位假体周围的骨组织形成多年后可以出现明显的骨再塑形。
非骨水泥型全髋关节置换的广泛应用使得对术后髋关节的疼痛处理更为复杂。对骨水泥假体松动的标准并不适用于非骨水泥型假体。而且，对于非骨水泥假体，尽管没有松动的影像学上的依据，但术后髋关节的疼痛发生率较骨水泥型假体高。
(1)普通X线平片
进行性的髋臼迁移和髋臼位置改变表明髋臼有松动。髋臼固定螺钉的折断也表明髋臼松动。进行性的珍珠面从微孔表面的脱落，与髋臼迁移有一致性，可以预期髋臼将会发生松动。
柄松动和大腿痛有很好的相关性，而发生率也较髋臼松动高，判断柄松动的标准是由Engh等基于对髓腔解剖自锁型假体(anatomic mellary locking, AML)的广泛研究而制定的。显示骨长入和假体稳定性的依据有：(1)无下沉；(2)在骨与假体微孔表面没有放射线密度增加。稳定的纤维固定提示：(1)无进行性的下沉；(2)在柄微孔表面骨与假体之间，广泛的不透X线的带形成。不稳定假体的特点有：(1)假体的进行性下沉；(2)在柄周围散开偏斜的X线密度增强带。
对假体柄尖端的硬化骨基座形成的意义，目前判断不一。一些认为其说明假体有松动，而有些研究则说明假体没有松动。Engh等经过研究认为，这种硬化骨与假体的紧密接触，表明假体稳定，而如果局部有X线透亮带，则往往表明假体不稳。
(2)关节造影术
Barrack等报道了对一些非骨水泥型全髋关节置换后关节造影术的结果，在16例非骨水泥髋臼中，他们发现关节造影术的敏感度为29%，特异性为89% ，准确率达63%。在股骨柄假体，他们发现假阳性和假阴性的例数均比例较高，准确率为67%
(3)骨扫描
对非骨水泥全髋术后骨扫描显示，从术后至2年，大部分患者的股骨干在延迟相上可见核素摄取增加现象，Maniar等发现2年后仍有20%的病人有核素摄取增加，少部分病人这种现象可延续到术后4年。Oswald等在三相骨显像发现，76%的非骨水泥髋臼假体在术后2年或更长时间有延迟相呈现核素摄取增加。在非骨水泥股骨假体中，有72%的股骨柄尖端在术后2年有异常的锝同位素摄入。因而，骨扫描对非骨水泥全髋术后患者并发症方面的应用价值可能有限。非骨水泥假体的骨扫描对评估假体稳定性的意义尚令人质疑。
在非骨水泥全髋关节置换术后，即使没有并发症的出现，患者的髋关节仍可出现铟111标记的白细胞摄取增加的情况。研究表明，在术后两年时行白细胞标记的铟111显像，有50~80%的病人出现股骨干远端或髋部摄取增加的现象。因此，用标记白细胞显像检查术后并发症的产生是不很可靠的。

三．反射性交感神经营养不良及其治疗

全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛，应考虑反射性交感神经营养不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD）。反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起，它的发生率，严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度，手术的大小没有必然的关联性。早先该综合症有许多称呼，现在准确的专业名字为Ⅰ型复杂局限性疼痛综合症（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）。但目前被广泛接受的术语仍为反射性交感神经营养不良（RSD）。反射性交感神经营养不良是指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为特点的一组临床表现,由交感神经系统异常和延长反应所引起。
对于反射性交感神经营养不良的病因还不是非常清楚。有多种理论，包括损伤区的短路效应，即传出的交感兴奋刺激感觉性传入纤维，神经损伤节段的动脉周围炎，以及异常反馈进人脊髓联络中心。
临床表现 反射性交感神经营养不良是一种剧烈的烧灼样疼痛,常常被描述为伴有难以忍受的抽痛、刀刺样破裂感、扭痛或压榨痛.病人可于手术后立即发生疼痛，也可以发生在术后几周内。疼痛一般不局限于某一神经的皮支分布区,可因情绪刺激(如惊吓、发怒)或周围环境的变化而加重，多见于严重反射性交感神经营养不良的病人。也会出现一些古怪的行为来减轻疼痛，如某些病人喜欢用湿毛巾将患肢包裹起来以缓解疼痛。不喜欢医生检查局部疼痛区域。某些病人睡觉时不愿盖被，因为被单也会引起疼痛加剧。许多病例轻微触摸、热或躯干和肢体轻微活动都会加重原有的疼痛。通常疼痛较严重，有烧灼感，撕裂样疼痛，疼痛可没有诱因而加重，休息后不会缓解。疼痛常开始出现在肢体的远端，随时间的延长而向近端发展。以痛觉异常、痛觉过敏、感觉过敏及有血管舒缩和出汗异常为特征。
在早期阶段，往往因交感神经过敏而出现明显的血管运动不稳定和疼痛。水肿、充血、温度升高、多汗以及僵硬是本期的特征。肢体有经常性的潮红，发烫或变冷，苍白及疼痛。典型的早期反射性交感神经营养不良的病人为肢体疼痛但临床检查没有发现其他异常情况。两侧肢体经常有颜色不对称，或温度不对称，或两者均有。痛觉过敏使病人即使是非常轻微的触摸也可引起疼痛。经常病人在睡觉的时候都不愿盖被，因为被子在患侧的皮肤上都会引起不适。疼痛症状与体征与周围神经分布区不相吻合。以后肢体会变得苍白和干燥，伴有僵硬加重以及皮肤营养改变。休息时病人可能会较舒适，但要运动时疼痛仍然存在。
在后期阶段，可导致严重的肢体病残，如乏力、僵硬、发凉、肌肉萎缩，皮肤营养不良会变得明显，可持续几个月或许多年。疼痛程度不恒定的。出现骨质疏松的表现。
Mittal 等已证实，锝-99三期放射性核素骨扫描有助于反射性交感神经营养不良的早期诊断。但其他文献报道的敏感性和特异性仍有很大的差异。所以，目前反射性交感神经营养不良的诊断仍以详细的病史及临床检查为主。可以通过局部阻滞进行诊断性的治疗，明确诊断。一般反射性交感神经营养不良的诊断不易与其他神经疾患相混淆。
目前对于反射性交感神经营养不良，还没有很满意的治疗方法。早期交感阻滞配合体疗或口服药物是广泛推荐的治疗方法。如果交感神经阻滞效果良好，可按病人症状缓解的时间进行持续的阻滞治疗，通常一次持续的时间不超过2周。对于一些症状较轻的病人，如果能耐受轻微的主动活动及积极的辅助活动而且反应良好，可以先用理疗部分病人也可得到缓解疼痛。早期的发现和治疗可能对预后有一定的影响。
对于保守治疗无效的病人，可进行交感神经切除手术。交感神经切除的手术适应证是：使用局部交感阻滞可得到暂时症状缓解，但没有持久疗效者。采用节前交感神经切除手术，做交感神经节和交感链的切除，一般可以缓解反射性交感神经营养不良的疼痛。

四．实验室检查

五．疼痛性人工全髋关节的治疗

4、请问，全髋和半髋有什么区别吗？

"半髋关节置换”严格上称为人工股骨头置换术，只要更换股骨头就可以了。全髋关节置换是把患者得把股骨头和髋臼一起置换。是两个不同的手术。
人工股骨头置换术相对比较简单，术后髋关节功能恢复比较好，不容易脱位。但病人自己得髋臼和人工得股骨头长期磨损后期容易出现关节疼痛。故适用于年纪大得患者，一般70岁以上。目前双动头可以有效得减轻这种疼痛得发生。
对于年纪轻，为了防止髋臼得磨损产生疼痛，已经磨损后髋臼得变形不利于二次翻修，故换股骨头得时候把髋臼也换成金属的。通过金属磨金属这样就可以避免了。但这种手术比较容易脱位，术后站立、穿鞋、穿袜子、性生活姿势要比较注意，总的原则髋关节不能够屈膝屈髋超过90°不能过度内收。现在这种技术比较成熟，脱位得发生率也比文献上报道得

5、成人先天性髋臼发育不良36岁是做截骨手术还是髋关节置换好成人先天性髋臼发育不良

请带上最近的骨盆正位X线片至我的门诊就诊（如果有髋关节磁共振结果最好也带来）。只有当面见到患者，才能根据具体情况制定治疗方案。

（张先龙大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

上海第六人民医院张先龙 http://zhangxianlong.haodf.com/