1、换髋关节术后腿肿什么原因
患有骨性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、关节处良恶性肿瘤、髋关节发育不良、强直性脊柱炎等病的患者,如果病变的严重程度已符合以下三条标准:①有关节破坏的X线改变;②有中度或重度持续性疼痛;③经长期保守治疗仍然不能缓解疼痛。那么,骨科医生会建议你接受人工髋关节置换手术。 人工关节置换术的优点是能够消除关节疼痛,大大改善关节的功能,从而提高患者的生活质量。据有关资料报道,90%以上的人工关节在术后10年功能仍然良好。现代人工关节不仅耐磨、耐用,而且人体不会发生排斥反应,因此,越来越多的患者乐意接受人工关节置换术。据统计,每年有50万患者接受了人工关节置换手术。 其实,一次成功的人工关节置换,完成手术只是一个良好的开端,而术后按时完成保护关节功能的各项“功课”,才能保障一步步走向成功。 一般地说,手术后当天,应维持患肢的特殊体位:仰卧位,双膝间垫枕(图1),双膝及足尖向上,以防髋内收内旋。当患者麻醉过后清醒时,若血压、心率稳定,应尽早采用半坐位,并开始进行收缩大腿肌肉的训练,以加速静脉回流,防止深静脉血栓形成。同时患者进行深呼吸和咳嗽,以预防肺部感染。特别是老年患者,更需预防并发症的出现。 术后第2~3天,伤口引流装置一般已去除,患者可在助行器辅助下下床行走,上、下午各行走一次。行走时,患者应该心情放松,积极投入。局部活动包括踝关节背屈和跖屈(图 2)、股四头肌训练和抗阻肌力训练(图3)。其中,股四头肌训练主要做股四头肌静力性收缩;抗阻肌力训练可在床上做直腿挂重物运动,不要求抬得太高,但要有5秒左右的滞空时间。手术创伤较大的患者,可采用持续被动活动操练机或屈膝髋,将患肢的足跟缓慢向臀部滑动(图4),足尖保持向上,防止髋内收、内旋。 术后第4~14天,患者应多增加活动,并加强踝关节的背屈、跖屈和股四头肌的训练,增加肌力锻炼和关节活动。出院时,患者的髋关节屈曲应达70°~90°,外旋10°,学会用双拐行走,并与医生制定出院后的康复训练计划。 出院后,患者仍需加强屈髋、外展、外旋运动,还应避免不正确的姿势(图5),特别要防止关节脱位。因为手术中切除了挛缩和病变的关节囊组织,术后若进行早期髋关节过度内收和屈曲易造成关节脱位。一般术后6周,新的关节囊重新形成,才能自行有效地防止关节脱位。侧卧时,两膝间需放置两只枕头,避免向置换侧肢体侧卧位。上厕所和洗澡时均应避免髋关节过度屈曲,不坐低凳。最好穿低跟的软底鞋,适当进行野外散步、郊游和室内工作,但不应过多爬山、上下楼、跳、跑、提重物,多做一些不会增加关节负荷的运动,如游泳、太极拳和体操等。肥胖患者还应适当减肥。 术后若有髋痛、小腿肿胀、髋部红肿流脓,听到关节有异常声响,或关节受伤造成行走困难时,应及时就医。因患牙疾或皮肤上有伤口发炎就医时,应主动告知医生你接受过人工关节置换手术,让医生考虑为你预防性应用一些抗生素,以免细菌进入关节,导致严重感染。此外,还应定期进行X线检查和血生化检查。术后三个月、六个月和一年应复查一次X线片,以观察关节假体有无松动或位置有否改变。如果患者情况良好,可逐渐增加活动量。 手术后的一段时间里,患者还需接受药物治疗。例如,联合应用罗钙全、钙尔奇-D,女性还可加用雌激素,男性加用雄激素。还可用一些消炎镇痛药物,如芬必得、美洛昔康(莫比可)等,以改善术后关节粘连、异位骨化和创伤性疼痛。也可酌情应用活血化瘀消肿药物,如丹参,迈之灵等,改善由于肢体静脉炎和静脉栓塞引起的下肢肿胀。 当然,各位患者情况并非千篇一律,每一位患者,术后康复的方法、强度、开始正常行走的时间和日常生活中的注意点,以及手术后的药物治疗等,应根据采用的假体类型、手术情况、患者体质而有所不同。最重要的是:每位患者都要与自己的手术医生和康复医生保持密切联系、积极配合,努力完成术后关节功能的各项康复训练,预防并发症的出现,使自己重新拥有一个无痛而能自由活动的关节。
2、人工髋关节置换后一个月腹股沟处有时刺痛,为什么
人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析
全髋关节术后出现的疼痛是一个非常复杂的问题。它可由多种原因引起,如与植入物有关的、关节内的,关节周围的、以及远处神经所致的。做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技术上的挑战,这些病人常常年龄较大而且身体虚弱,同时合并有组织的不完整和代谢储备不全。可能有许多问题必须要解决,如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周围骨折、感染、骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的主要适应症,但并不是所有疼痛都需要翻修手术。一部分病人尽管没有严重的疼痛,但有时临床检查及X线片发现有短期内需要翻修的病变,而延迟手术将使以后治疗更加困难,也要进行翻修手术,但这种情况只占少数。要分析疼痛出现的原因,确定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的,针对原因再考虑是否需要进行翻修手术。如是由于其他因素引起的,如椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等,则不是全髋翻修的手术适应症。
一.痛性人工全髋的评价
全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱因,有一定的时间限制。慢性疼痛定义为一个月以上,通常超过了一般疼痛的自行愈合时间。有一个慢性的进程,呈持续性或间隙性发作。疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。疼痛是翻修病人的主要症状。然而,几乎所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动,都会出现一些疼痛和僵直。在美国Mayo医院所进行的333例骨水泥Charnley全髋置换关节的随访发现,有25%的病人在术后一年有髋部疼痛不适,有20%的病人在术后5年、10年及15年时有髋部疼痛不适。有些病人的疼痛可以很轻微,对日常活动没有任何影响,也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛,不能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多,股骨柄松动的疼痛以大腿部为多,也可以放射到膝关节。疼痛通常在负重时明显,休息后可减轻或缓解,髋部旋转动作疼痛加重,也可出现Trendelenburg证或痛性步态,有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担心的,表明可能出现了感染或假体没有获得初始的稳定性(Initial Stability),或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。如果出现假体的分离,可出现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑囊炎,肌腱炎,腰椎疾病,脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价包括:
1.病史 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要,应对患者的病史详细地追问、分析,包括疼痛部位,疼痛出现的时间,严重程度,发作特点可能会提示诊断,尤其对鉴别诊断很有帮助。例如,有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病,能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可能,有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症,能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外,通过患者的主诉,可提示髋关节置换术后疼痛的程度、部位、发作时间等各种特点,使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是:
(1)疼痛的时间特点。需要确定疼痛是否与手术有关,术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛,需要考虑的原因有:假体松动,慢性感染,生物学应力反应,软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反应,能导致假体周围骨溶解,引起假体松动。磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。
(2)疼痛的部位特点。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛,单极或双极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损,股骨头内陷,所出现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动,则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败,特别是长柄假体,某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体,如出现疼痛,则常在大腿部位(大腿痛)。髋关节外侧或大腿外侧疼痛,应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。
(3)疼痛发作的特点。突然改变体位而引起的疼痛,如坐一段时间后站起,或行走时开始的几步(“起始痛”),通常和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿,与假体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关,并在行走一定距离后加重。然而,同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人,如大腿痛,尤其多见于活动量大,劳动强度大的病人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大,并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛,常在髋关节处于一定的位置时出现。病人可以主述或没有主述半脱位的经历,而主述在腹股沟处或臀部疼痛,如果这种情况经常发生,可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛,应多考虑与感染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛,麻木,麻刺或烧炙感,应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病,椎管狭窄,神经源性疾病,机械性下腰痛需要作鉴别诊断。
(4)假体固定良好病人的大腿痛。大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人,也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度(Stiffness)有关。在过去发表的文献中,大腿痛在非骨水泥股骨柄假体中的发生率多于骨水泥股骨柄。对其术后持续大腿痛的发生比率,各家报道不一,但是有高达30%的术后2~4年大腿痛的发生。Heekin报道,对于微孔解剖型全髋关节置换(porous-coated anatomic, PCA)的病人,术后疼痛的发生率在5-7年的随访中为15%~26%。大多数这样的病人术后疼痛表现为大腿痛。Xenos等在同系列病人的至少10年的随访中,大腿痛的发生率为12%。Vresilovic等发现在柄稳定的患者,大腿痛与柄直径较大有关。他们认为在有些患者,假体与周围骨的弹性模量不一致是大腿痛的根源。在最近的文献报道中,Barrack 等对照研究了非骨水泥全干微孔(Porous Coated,AML)、非骨水泥近端微孔与骨水泥股骨柄固定的大腿痛发生率,发现近端固定的非骨水泥股骨柄假体病人大腿痛的发生率是全干固定非骨水泥股骨柄假体病人或骨水泥股骨柄假体固定病人的2倍,P值小于0.01,显示有显著性差异。而全干固定非骨水泥股骨柄与骨水泥固定股骨柄两者的大腿痛发生率没有明显区别。大多数大腿痛发生于术后一年内的,随着时间的推移,部分病人大腿痛会自行消失。大腿痛的疼痛程度并不严重。按目测0-10计算严重程度,三组中大腿痛平均在3-3.5之间。
2.体格检查 通过体检在大部分情况下可以重复病人的疼痛。理学检查应包括步态的观察,步态观察有助于识别髋部疾病的特殊表现。确定是否有跛行及跛行的类型,如有否Trendelenburg征、麻痹步态、下肢的短缩等,以及有否神经症状,如足下垂、帕金森氏病震颤等。有些非骨水泥全髋置换的病人在步态观察中可能会发现髋关节完全伸直受限,这种情况可见于非骨水泥股骨柄假体的微动或不稳定的纤维固定,也可见于残留的髋屈曲挛缩。在检查髋关节活动时,如在屈曲或伸直的极点上出现疼痛可能是由于全髋关节松动引起的,而在髋的全程活动中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现,也可以证实有不稳定的存在于否。检查还应包括手的触摸检查,包括髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不愿向患侧卧,大转子有压痛,髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见,也可能是应力集中的表现。
由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病,检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或骶髂关节的触痛,可提示这些部位有病理变化,在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛,可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前,但由于髋部病变限制了病人的活动,神经症状可能不明显。全髋术后,长距离的步行成为可能,椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的重视。
全髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。严重的血肿有可能导致坐骨神经的麻痹。术后过分地使用抗凝剂增加了血肿的危险性。与脱位、骨折或其他创伤性损伤有关的急性疼痛一般均有明显的相关病史,体格检查的发现以及X线片的表现。关节感染通常有局部的红肿,皮肤温度的升高,保护性痉挛。
二.疼痛性人工全髋的影像学评价
标准的X线片包括受累髋关节的骨盆正位片和不同类型的上段股骨X线片。系列的正位片、侧位片及斜位片X线片对评价疼痛性全髋非常有帮助。X线片必须有良好的质量以便进行骨量的评估和检查出现的任何细小的放射学改变,例如骨膜反应和在骨水泥和骨质,骨水泥和假体以及假体和骨之间出现的透亮带。根据股骨头相对于髋臼边缘的位置,可以定量的观察聚乙烯磨损的程度。如有可能,当前的X线片应该与以前的X线片相比较,因为这可以证明髋臼或股骨假体有无移位,移位是假体的松动的证据。进展性的骨与骨水泥间的透亮带、假体与骨水泥间的透亮带或骨水泥骨折是令人不安的发现,通常和启动痛及负重痛联系在一起,可以诊断为症状性的假体松动。减数髋关节X线片对确诊有帮助,报道显示X线平片对股骨柄假体松动较髋臼杯假体松动敏感和易于发现,而减数髋关节摄片对股骨柄及髋臼杯的松动更准确。Lyons等报道X线平片对诊断髋臼杯假体松动的准确率约69%,股骨柄假体松动的准确率约84%,减数髋关节X线摄片对两侧假体松动的准确率约96%。
最为常用的还是X线平片,假体松动产生的透亮带常在边缘有反应性的硬化线,这可以和邻近松质骨的正常的透亮带相区别。其他一些征象也明显提示骨水泥假体的松动,包括骨水泥断裂,假体和骨水泥壁之间出现X线透亮带,股骨干和/或髋臼聚乙烯的断裂等。应该仔细观察X线片上有关骨长入表面的分离,骨溶解或假体断裂的现象。骨溶解多年以后会出现明显的进展而没有明显的体征和症状。建议对于功能良好的假体,尽管缺乏临床症状,应每隔一年进行一次X线片检查以评价是否出现了进展性的骨溶解、髋臼内衬的磨损及其他问题。
其他有帮助的X线片是骨盆的Judet X线片检查,用来评估骨盆前后柱的骨量。侧位片对于后柱残留骨量的评估以及髋臼相对于骨盆的定位是有用的。尽管金属假体对成像有分散干扰,骨盆和股骨的计算机断层扫描(CT)仍有助于显示残留的骨量。CT扫描结合血管内造影可显示松动假体周围主要血管的情况。磁共振成像(MRI)的作用有限,但是有助于对关节周围软组织的评估,特别是在查找与假体无关的疼痛原因时。采用锝-99核素骨骼扫描假体松动的敏感性较高,但准确率有待提高,Lyons等报道髋臼侧约为77%,股骨侧约为89%。有标记的白细胞骨骼核素扫描有助于区别无菌性松动和感染。
1.骨水泥型全髋关节置换
(1)普通X线平片
研究表明,100%移动的髋臼假体有松动,94%有连续透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射X线透亮带或者仅在髋臼Ⅰ区有透亮带的髋臼,只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼Ⅰ区和Ⅱ区均有透亮带时,则79%髋臼假体有松动。但是,有许多患者仅依靠普通X线平片仍不能作出诊断。
对股骨柄假体与骨水泥之间的透亮带,其意义尚有争议。Berry等认为这一透亮带与股骨柄松动出现髋关节疼痛没有必然的联系,他们对297例非选择性的Charnley全髋关节置换至少20年或至翻修时的随访研究表明,<2mm宽度的股骨假体外侧的假体-骨-骨水泥的薄透亮带,并不与股骨柄假体的远期松动明显相关,统计分析表明也不与髋关节疼痛相关。可能是置入骨水泥后形成的纤维层。这种透亮带在光滑、无领、楔形的骨水泥股骨柄假体中较多见,但没有临床症状和股骨柄假体的失败。但如透亮带宽度超过2mm则与股骨柄假体的松动有明显的关联性。Lyons等的研究认为这是股骨柄假体松动的可靠证据,有这一透亮带的患者96%在翻修手术时有股骨柄假体的松动。骨与骨水泥界面出现的透亮带进行性加宽的病人为骨水泥固定假体松动的表现。但非进行性的股骨柄假体轻度下沉并不代表假体松动。
最佳评估全髋术后效果的方法是拍摄系列X线片。骨与骨水泥交界处透亮带进行性加宽常常提示肉芽肿样的膜状物,它与假体松动以及磨损的碎屑反应相关。如果透亮带变化迅速,边缘毛糙,有骨膜反应出现,应高度怀疑有关节感染的出现。
(2)造影术
与普通X线平片比较,关节造影术提高了骨水泥髋臼松动的检出率,但有一部分的结果为假阳性。诊断髋臼假体松动的最敏感指标是在整个髋臼假体周围连续出现造影剂,而且宽度均超过2mm。Maus等报告对97例手术证实的关节造影中,诊断髋臼松动的敏感性为97%、特异性只有68%。然而,也有作者认为关节造影术在诊断假体松动上没有太大的价值。如Miniaci等发现关节造影术对髋臼假体松动的检出率为68%,不如普通X线平片及核素扫描。
Lyons等研究显示,关节造影术能提高骨水泥股骨柄松动的检出率。如果骨-骨水泥界面的造影剂延伸至股骨柄假体的转子间部分,即提示假体松动,其准确性非常高。其敏感性从普通X线平片的84%提高到96%。Maus等报告经手术证实的关节造影中,诊断股骨柄假体松动的敏感性为96%,特异性为92%。因而,虽然大多数股骨柄松动均能通过普通的X线平片发现,而关节造影术也不提高其诊断的总的敏感性,但是关节造影术能偶尔检出X线平片漏诊的病例。而且,关节穿刺造影可以得到关节液进行涂片与培养,穿刺物涂片与培养是判断关节感染的重要手段。
(3)骨扫描
对手术后无疼痛症状的患者行99m锝骨扫描,结果可表现为正常摄取或呈灶性摄取增加。一般术后6个月,小传子和假体的体部核素摄取可恢复正常水平,髋臼、大转子和假体末端的核素摄取要到2年左右才大致稳定。但Utz等发现,有近10%的全髋置换术患者股骨柄假体末端的核素浓聚可持续更长一段时间。在术后1年行锝99骨扫描,在髋臼、大转子、股骨柄远端均有异常的核素摄入。传统的锝99扫描对全髋术后假体松动检出具有较好的敏感性,但没有特异性。没有并发症的全髋置换术后2年仍可见股骨柄周围放射性核素浓聚,通常位于股骨柄尖端。如系列骨扫描出现进行性的核素浓聚增强则表示病理反应,为松动或感染的表现。Jensen和Madsen发现,锝99骨扫描在评估全髋置换术疼痛时无明显价值。他们发现骨扫描在松动检出率的敏感性仅77% (X线平片为97%),特异性仅4 6%(X线平片为70%)。锝99骨扫描的假阳性为23%(基于99mTc骨扫描的结果作手术探查,发现并无松动)。Leiberman等通过对54例患者的研究发现,相对于X线平片,锝99骨扫描不增加松动的依据。在10例最后被确诊为假体感染的患者中,有3例骨显像正常;44个股骨假体松动的患者中,也有3例骨显像未发现异常;而43例髋臼松动中,4例未发现异常。因此提出,锝99骨扫描仅用于临床高度考虑关节松动,但是X线平片没有表现的患者。
白细胞可用铟111进行标记。标记白细胞显像在全髋关节置换术后并发感染时有高度的敏感性和特异性。发生感染后,局部摄取白细胞量可明显增加,其部位可在假体周围、关节腔或邻近组织中。不过,标记白细胞也可以在无菌性炎症病灶、骨坏死组织、类风湿性关节炎及部分松动的假体中浓集。
2.非骨水泥型全髋关节置换
稳定的股骨假体的多孔长入型表面应该有骨组织的长入,它们之间没有透亮带。皮质骨的近端变薄(应力遮挡)是不常见的。骨内膜点的焊接区是连接骨内膜表面和骨长入区的骨集中区,这种现象在骨长入的远端最常见,有时它类似小的漂浮的支持璧。透亮带常见于光面柄的远端周围,它带来的后果较小。松动的股骨和髋臼假体可能造成假体的移位,但是常常在邻近骨长入的表面有透亮带的出现。出现松动后,股骨假体出现下沉,常常可以见到在假体的尖端出现连接骨内膜表面的厚的骨底座。这些包围在松动移位假体周围的骨组织形成多年后可以出现明显的骨再塑形。
非骨水泥型全髋关节置换的广泛应用使得对术后髋关节的疼痛处理更为复杂。对骨水泥假体松动的标准并不适用于非骨水泥型假体。而且,对于非骨水泥假体,尽管没有松动的影像学上的依据,但术后髋关节的疼痛发生率较骨水泥型假体高。
(1)普通X线平片
进行性的髋臼迁移和髋臼位置改变表明髋臼有松动。髋臼固定螺钉的折断也表明髋臼松动。进行性的珍珠面从微孔表面的脱落,与髋臼迁移有一致性,可以预期髋臼将会发生松动。
柄松动和大腿痛有很好的相关性,而发生率也较髋臼松动高,判断柄松动的标准是由Engh等基于对髓腔解剖自锁型假体(anatomic mellary locking, AML)的广泛研究而制定的。显示骨长入和假体稳定性的依据有:(1)无下沉;(2)在骨与假体微孔表面没有放射线密度增加。稳定的纤维固定提示:(1)无进行性的下沉;(2)在柄微孔表面骨与假体之间,广泛的不透X线的带形成。不稳定假体的特点有:(1)假体的进行性下沉;(2)在柄周围散开偏斜的X线密度增强带。
对假体柄尖端的硬化骨基座形成的意义,目前判断不一。一些认为其说明假体有松动,而有些研究则说明假体没有松动。Engh等经过研究认为,这种硬化骨与假体的紧密接触,表明假体稳定,而如果局部有X线透亮带,则往往表明假体不稳。
(2)关节造影术
Barrack等报道了对一些非骨水泥型全髋关节置换后关节造影术的结果,在16例非骨水泥髋臼中,他们发现关节造影术的敏感度为29%,特异性为89% ,准确率达63%。在股骨柄假体,他们发现假阳性和假阴性的例数均比例较高,准确率为67%
(3)骨扫描
对非骨水泥全髋术后骨扫描显示,从术后至2年,大部分患者的股骨干在延迟相上可见核素摄取增加现象,Maniar等发现2年后仍有20%的病人有核素摄取增加,少部分病人这种现象可延续到术后4年。Oswald等在三相骨显像发现,76%的非骨水泥髋臼假体在术后2年或更长时间有延迟相呈现核素摄取增加。在非骨水泥股骨假体中,有72%的股骨柄尖端在术后2年有异常的锝同位素摄入。因而,骨扫描对非骨水泥全髋术后患者并发症方面的应用价值可能有限。非骨水泥假体的骨扫描对评估假体稳定性的意义尚令人质疑。
在非骨水泥全髋关节置换术后,即使没有并发症的出现,患者的髋关节仍可出现铟111标记的白细胞摄取增加的情况。研究表明,在术后两年时行白细胞标记的铟111显像,有50~80%的病人出现股骨干远端或髋部摄取增加的现象。因此,用标记白细胞显像检查术后并发症的产生是不很可靠的。
三.反射性交感神经营养不良及其治疗
全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛,应考虑反射性交感神经营养不良(Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD)。反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起,它的发生率,严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度,手术的大小没有必然的关联性。早先该综合症有许多称呼,现在准确的专业名字为Ⅰ型复杂局限性疼痛综合症(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS)。但目前被广泛接受的术语仍为反射性交感神经营养不良(RSD)。反射性交感神经营养不良是指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为特点的一组临床表现,由交感神经系统异常和延长反应所引起。
对于反射性交感神经营养不良的病因还不是非常清楚。有多种理论,包括损伤区的短路效应,即传出的交感兴奋刺激感觉性传入纤维,神经损伤节段的动脉周围炎,以及异常反馈进人脊髓联络中心。
临床表现 反射性交感神经营养不良是一种剧烈的烧灼样疼痛,常常被描述为伴有难以忍受的抽痛、刀刺样破裂感、扭痛或压榨痛.病人可于手术后立即发生疼痛,也可以发生在术后几周内。疼痛一般不局限于某一神经的皮支分布区,可因情绪刺激(如惊吓、发怒)或周围环境的变化而加重,多见于严重反射性交感神经营养不良的病人。也会出现一些古怪的行为来减轻疼痛,如某些病人喜欢用湿毛巾将患肢包裹起来以缓解疼痛。不喜欢医生检查局部疼痛区域。某些病人睡觉时不愿盖被,因为被单也会引起疼痛加剧。许多病例轻微触摸、热或躯干和肢体轻微活动都会加重原有的疼痛。通常疼痛较严重,有烧灼感,撕裂样疼痛,疼痛可没有诱因而加重,休息后不会缓解。疼痛常开始出现在肢体的远端,随时间的延长而向近端发展。以痛觉异常、痛觉过敏、感觉过敏及有血管舒缩和出汗异常为特征。
在早期阶段,往往因交感神经过敏而出现明显的血管运动不稳定和疼痛。水肿、充血、温度升高、多汗以及僵硬是本期的特征。肢体有经常性的潮红,发烫或变冷,苍白及疼痛。典型的早期反射性交感神经营养不良的病人为肢体疼痛但临床检查没有发现其他异常情况。两侧肢体经常有颜色不对称,或温度不对称,或两者均有。痛觉过敏使病人即使是非常轻微的触摸也可引起疼痛。经常病人在睡觉的时候都不愿盖被,因为被子在患侧的皮肤上都会引起不适。疼痛症状与体征与周围神经分布区不相吻合。以后肢体会变得苍白和干燥,伴有僵硬加重以及皮肤营养改变。休息时病人可能会较舒适,但要运动时疼痛仍然存在。
在后期阶段,可导致严重的肢体病残,如乏力、僵硬、发凉、肌肉萎缩,皮肤营养不良会变得明显,可持续几个月或许多年。疼痛程度不恒定的。出现骨质疏松的表现。
Mittal 等已证实,锝-99三期放射性核素骨扫描有助于反射性交感神经营养不良的早期诊断。但其他文献报道的敏感性和特异性仍有很大的差异。所以,目前反射性交感神经营养不良的诊断仍以详细的病史及临床检查为主。可以通过局部阻滞进行诊断性的治疗,明确诊断。一般反射性交感神经营养不良的诊断不易与其他神经疾患相混淆。
目前对于反射性交感神经营养不良,还没有很满意的治疗方法。早期交感阻滞配合体疗或口服药物是广泛推荐的治疗方法。如果交感神经阻滞效果良好,可按病人症状缓解的时间进行持续的阻滞治疗,通常一次持续的时间不超过2周。对于一些症状较轻的病人,如果能耐受轻微的主动活动及积极的辅助活动而且反应良好,可以先用理疗部分病人也可得到缓解疼痛。早期的发现和治疗可能对预后有一定的影响。
对于保守治疗无效的病人,可进行交感神经切除手术。交感神经切除的手术适应证是:使用局部交感阻滞可得到暂时症状缓解,但没有持久疗效者。采用节前交感神经切除手术,做交感神经节和交感链的切除,一般可以缓解反射性交感神经营养不良的疼痛。
四.实验室检查
五.疼痛性人工全髋关节的治疗
3、做髋关节手术的注意事项有哪些?
人工关节在国外始于40年代,我国在60年代以后逐步开展,目前人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法,其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都不同程度的开展。
术前注意事项
1、多喝水:一般来说,由于女性的尿道较男性短、宽且较直,术后容易发生尿路感染。为预防术后尿路感染,建议老年女性患者术前养成多饮水的生活习惯。
2、减轻体重:过于肥胖的患者容易导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异位骨化等问题,因此,建议患者应尽可能地减轻体重,因为减轻体重可以减轻人工关节的负担,安全度过康复期。而一些体重偏轻的患者则建议补充营养,尽可能多地储备能量。
3、戒烟:由于吸烟容易引起感染,而且对麻醉后苏醒不利,因此,如果有吸烟的患者如果打算进行手术治疗,那么需要在术前2周戒烟。
4、停用抗炎止痛药:手术前大约10天就不能再服抗炎药了,如阿司匹林通常会导致血液变稀,抑制凝血,增加出血风险。特别是在术中和康复期,更容易导致出血。如果患者担心停用抗炎止痛药后关节疼痛厉害,可以向主刀医生咨询以获得更好的建议。此外,建议那些服用避孕药或接受激素替代治疗等可能影响激素水平药物的患者在术前几周也要停服。
5、床上练习大小便:为防止患者在术后不习惯床上大小便而引起腹胀、便秘及尿潴留等情况,术前患者可以自行在床上练习大小便。
手术当天
应维持患肢的特殊体位:仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上,以防髋内收内旋。当病人生命体征稳定,应尽早采用半坐位;嘱病人开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩,加速静脉回流,防止深静脉血栓形成。给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛,保持呼吸道通畅,鼓励病人进行深呼吸、咳嗽,预防肺部感染。
手术后
由于手术后患者不能经常活动,务必注意防止血栓形成,这个阶段一定要抗凝治疗。
关节置换手术已经进行了很多年,手术的方法和技术也有了很大的进步。但是同任何手术一样,它仍然有风险。因为术后需要卧床,制动,恢复后的活动也较以前大大减少,因此,很容易进入到血液高凝固的状态。血液的高凝状态容易导致血栓形成。医生会给患者开一些稀释血液的处方,以防止血栓形成。