脊柱骨病外科病历本

1、成都华西医院颈椎病属于什么科大神们帮帮忙

脊柱外科 华西医院骨科脊柱外科专业早在20世纪60年代即开展脊柱结核病灶清除及枕颈区畸形的手术治疗。80年代以后再饶书城教授的带领下在全国率先开展胸腰椎骨折及肿瘤的前路减压，脊柱稳定性重建术。发明的锥体钉更是成为当时国内影响很大的骨科内固稳定器械。脊柱外科专业特色： 1、上颈椎创伤畸形及骨病的治疗：上颈椎靠近人体的生命中枢，治疗比较困难，华西医院脊椎外科在上颈椎创伤畸形肿瘤及结核等治疗上由经验丰富的宋跃明教授率先在国内外开展经枕颈外侧人路齿状突切除及同期枕颈部稳定性重建术。刘浩教授开展的齿状突骨折空心螺钉固定术以及支撑固定术在国内也处于先进水平/ 2、脊柱创伤的治疗：华西医院骨科自上世纪八十年代在全国率先开展前路减压手术治疗胸腰段脊柱骨折半截瘫已有20多年，获得十分良好的治疗效果，使大批脊柱脊髓损伤患者重新站立行走和工作，提高了患者的生活质量。 3、脊椎退变性疾病的治疗：包括颈椎病、腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎滑脱等常见病多发病的治疗中积累了丰富的经验。颈椎的单开门颈椎管扩大成形、颈椎前路椎间盘摘除椎管减压以及腰椎滑脱净后路复位植骨融合术等都是国内开展较早的几家医疗单位之一，并在西部地区率先开展了颈椎间盘置换术。 4、开展对特发性脊柱侧弯的非手术支具矫正和外科手术治疗得良好效果。在国内率先开展对僵硬性脊柱侧弯的顶椎切除或先天性脊柱侧弯锥体切除，一期后方器械矫正植骨融合术，同时率先开展了经胸腔镜下前方松懈，一期后方器械矫正治疗脊柱侧弯和单纯前方矫正治疗胸腰椎脊柱侧弯并取得良好的治疗效果，使脊柱侧弯的治疗水平处于国内先进水平，居西南领先水平。 5、微创脊柱外科;开展了后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术，经胸腔镜行脊柱侧弯前路松懈、结核病灶清除术减轻了患者的创伤和痛苦，是患者术后更快康复。 门诊病员就诊须知 热诚欢迎您来我院就诊。为了您安全顺利地就诊，请注意以下事项： 1、我院位于本市人民南路三段国学巷，来院可乘16路、28路，8路公共汽车。 2、凡来我院就诊的病员请在我院门诊大厅挂号（或办理预约挂号）。由于16路、28路公共汽车站在我院途中，有许多骗子（医托）专骗外地病人，为此，请您们务必提高警惕。您们注意，在我们医院周围，凡是打着“华西医院”或“华西门诊部”牌子的医疗机构与我院无关。 3、我院实行全日制工作已两年。每天门诊时间上午8：00－11：45；下午12：30－17：30，星期六、星期日开设有业余门诊。每日午后病员相对疏少，欢迎“上班族”病员午后来就诊。 4、您需要作的各种治疗检查均在本院进行，如有医务人员介绍您到院外去检查应拒绝，并请举报。 5、您在就诊中应交的费用在门诊大厅收费处交费，任何科室及个人不得收费。 6、我院按正规渠道进药。严禁任何科室及个人向病人出售药品。 7、严格执行医德规范。凡发现医务人员收受病人“红包”或向病人索要，或暗示要钱物者，我院将从严查处。 8、双休日不停诊为满足病员需要，方便病员就诊，门诊部每周星期六全天照常门诊，星期天上午开展业余门诊，均由 高职称医师担负诊疗工作。 星期天上午业余门诊科目：内科、普通外科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科 挂号须知 一、挂号时间： 周一： 7:00—17:00 周二至周五： 7:30—17:00 周六： 7:30—16:00 周日： 7:30—11:30 下午休息 注：（中午11:30—12:30为午间吃饭时间） 二、挂号金额： 正教授和主任医师 每人次7元 副教授和副主任医师 每人次5元 主治医师 每人次3元 便民门诊 每人次1元 名老专家 每人次数10元 眼耳鼻喉科检查费5元 三、挂号注意事项： 1、初诊病人，请买病历本，复诊病人请自带病历。 2、请自备小钞，钱和票据请当面点清。 3、周六和周日为余门诊时间。 4、需办理预约号的病人，请到一楼预约处办理。 电话预约挂号须知 1、请先到电话预约出购买预约电话卡，按卡上所示的电话，进行电话预约。 2、各科可预约专家号，专科号和普通号。 3、电话预约成功后，请于就诊当时到预约处取号，上午10点以前下午2点以前，过时预约号作废。 4、提前预约每周四开始预约下周号，预约时间为周一到周五早上8：00——下午4：00。 5、预约各科号，以我院门诊大厅出示的出诊表为标准，如果特殊情况预约专家停诊，以相应专家代替。 6、由于专家号有限，不能保证每位病人都能预约上，请病人谅解，预约挂号卡有效期为自售出之日起一年内有效，每张卡预约10个号。 预约挂号须知 一、预约时间： 周一至周五：7:30—17:00 周六上午： 7:30—11:30 二、挂号费： 名老专家10元；教授7元；副教授5元；主治医师3元；眼耳鼻喉科检查费5元；各科预约号加收手续费2 元，不退不补。 三、周一至周五可预约周内的号，周五开始可预约次周的号。 四、若遇医师临时出差、停诊，请以当天安排为准。

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3、求心外科住院病历书写格式，越详细越好 高分

（一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1．一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。
2．主 诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
4.既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 。
5．系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。
6．个人史
（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 医 学 全 在 线 www.drtest.cn
（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7．婚姻、月经及生育史
（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
8．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
（二）体格检查
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：
1．生命体征
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2. 一般情况
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 医.学全.在.线 www.drtest.cn
3. 皮肤及粘膜
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5．头部及其器官
（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6．颈 部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7．胸 部
（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹 部
（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围 。 医.学.全.在线 www.drtest.cn
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。
肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10．肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 。
11．外生殖器
根据病情需要做相应检查。
（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12．脊柱及四肢
（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。
（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13．神经系统
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14．专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。

4、脊椎外科常见疾病有哪些？

脊椎问题是可能导致很多疾病的，下面是我收藏的速查表，请参考：

5、脊柱外科的诊断流程是什么啊

你好，一般脊椎骨折的诊断流程1、问病史（外伤史，如何受伤），体格检查。<br><br>2、做必要的检查，观察椎体高度、损伤情况，脊髓受压、损伤情况。3、确定治疗方案，是手术治疗还是保守治疗。

6、什么疾病看脊柱外科

脊柱的退变、创伤、肿瘤、炎症、畸形等导致脊柱的功能障碍，通常分为脊柱创伤和脊柱骨病。脊柱的病理变化往往导致脊髓、神经、血管等结构的损害，引起颈肩痛、腰腿痛以及肢体的麻木、乏力、行走不稳、大小便及性功能障碍。脊柱的疾患大多数能够通过理疗等保守治疗获得治愈，但过分地依赖保守措施，甚至在颈肩腰腿痛病因尚未明确的情况下采取保守治疗，往往会延误或加重病情。对于有以上症状者，应由脊柱外科专业医生进行评估、诊断和治疗。以下是脊柱外科常见的收治疾病：1、脊柱创伤：颈、胸、腰椎各类新鲜及陈旧性骨折及相应节段的脊髓损伤，伴全瘫或不全瘫神经；2、脊柱骨病：退变性疾病（颈椎病、椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱）；畸形（脊柱侧弯和后突畸形及驼背、斜颈、半椎畸形等）；肿瘤（良恶性脊柱肿瘤、髓内髓外椎管内肿瘤）；脊柱结核（伴或不伴神经缺失症状）。