脊柱转移瘤评分

1、脊柱转移癌的诊断鉴别

怀疑脊柱转移癌的患者应该做彻底的诊断性检查，包括病史与体格检查。警示信号包括脊椎损害症状（夜间痛、神经功能障碍、步态不稳）和系统性症状（体重减轻和器官功能衰竭）。调查患者吸烟史、环境或职业性暴露史和旅游史。问诊应涉及可增加癌症可能性的条件（HIV、炎症性条件和原位癌）以及最近的癌症筛查情况和家族史。检测血细胞计数、生化和前列腺特异性抗原，当考虑到多发性骨髓瘤时，加做血浆和尿蛋白电泳分析。 1.X线平片：长期以来作为出现与脊柱相关的新发症状患者的初级评估手段，这主要由于其技术简易、价格低廉和广泛应用。因此，X线平片成为确认溶解性和硬化性损害、病理性骨折、脊柱畸形和大体积团块的有效筛查检测工具。乳腺癌和前列腺癌可产生硬化性损害，但大多数脊柱转移癌属于溶解性的，在超过半个椎体受累前，X线平片不能显示相关变化。由于这种相对不敏感性，明确诊断常需要结合其它影像学技术。核素扫描（骨扫描）是鉴别骨骼系统代谢活动增加区域的敏感方法。在椎体30-50%部分受累前，与肿瘤相关的变化不能被X线平片所显示，而骨扫描能够较早的发现转移瘤，其分辨率可达到2mm。有报道称，核素骨扫描检测脊柱转移癌的敏感度为62-89%。然而，由于核素扫描检测的是增强的代谢活动，而炎症或感染也可增强代谢活动，因此对转移病灶不具特异性。图像低分辨率妨碍了闪烁成像的效果，应该结合CT或MRI影像排除良性表现，必要时行手术探查。
2.SPECT（单光子发射型CT）:是核素骨扫描更先进的方式，提供可疑性脊柱转移癌的3D影像。这种技术在检测病灶方面比平面扫描具有更加详细的影像且增加了敏感性和特异性。并且，不同于其它检查技术，SPECT影像可区分转移性病变和良性病变。在检测脊柱转移癌方面，当平面扫描无法确诊时，SPECT是有效和相对廉价的检测工具。应用氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂的正电子发射断层摄影术（PET）也是常规应用于检测转移性病变和肿瘤分期的整体监测工具。PET设备已被证实在发现脊柱转移癌方面优于平面闪烁扫描术，由于直接测定肿瘤的代谢活动，而不是骨转化这一转移瘤的间接标志，故能够实现肿瘤的早期检测。PET扫描也被用于辨别肿瘤的囊变区和坏死区，这些信息可增加活检采样的诊断率并有助于制定外科干预计划。然而，PET的分辨率是有限的，必需结合CT或MRI影像。另外，PET扫描费时且价格昂贵。最新一代多排CT扫描设备提供了脊柱骨解剖结构和肿瘤侵犯程度的高度详细图像。增加的矢状位和冠状位数字重建进一步提高了CT影像的详细程度。当脊髓造影术与CT影像结合时，能够获得神经元所占据间隙的高精度表现以识别受压结构，有助于明确脊髓受压的原因，了解是肿瘤侵入椎管还是病理性骨折的骨折块向后突入椎管。由于对区域性解剖结构识别彻底，可协助指导手术入路、手术方式和确定内固定范围，CT检查在制定外科干预计划时具有高度价值。除了对脊柱受累部分行CT扫描外，对于怀疑脊柱转移癌而无法确定原发灶的患者，应对其主要体腔进行CT扫描以确定肿瘤原发灶。此外，CT血管造影术可对脊柱转移癌的血供和回流进行评估。
3.核磁共振成像:被认为是评估脊柱转移癌的金标准影像设备。在检测脊柱病变方面，MR影像较之标志标准X线平片、CT、核素扫描敏感性更高。这种敏感性很大程度上是由于MR图像对脊柱软组织结构优良的分辨率，包括椎间盘、脊髓、神经根、脊膜以及脊柱肌群和韧带。MR图像能够显示骨与软组织界限，提供肿瘤侵袭或骨、神经、椎旁结构受压的解剖学详情。一组MR影像包括应用造影剂之后3个标准轴线（轴位、矢状位和冠状位）T1、T2加权图像。另外，由于T1加权图像中骨髓内脂肪为高强度信号，脂肪抑制研究可进一步解释脊柱骨组织中病灶信号增强的原理。弥散加权成像，尽管非常规应用，但可区分病理性和非病理性压缩骨折。
4.常规数字减影血管造影术:是评估脊柱转移癌的重要工具。对于原发肿瘤血供丰富（肾细胞肿瘤、甲状腺肿瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝细胞肿瘤和神经内分泌瘤）的转移瘤患者，如考虑手术，了解转移瘤的血供意义重大。通过血管造影术还可进行转移瘤术前栓塞，对于无法手术的患者，这是一种有效的治疗手段。栓塞后可减少术中失血量，有助于病灶的完整切除。另外，控制术中出血，减少转移瘤血供能够潜在缩短手术时间，防止术后血肿致切口裂开和神经组织变性。 1.积极治疗原发癌：若原发癌存在，或未经治疗，或治疗后又复发，均需积极治疗原发癌，否则转移瘤的疗效将受到影响，且可出现新的转移灶。原发癌未被发现者，应积极寻找并处理原发癌。
2.综合治疗转移瘤：
（1）化疗：各种不同类型肿瘤有各自敏感的化疗药物。最常见的乳腺癌转移大部分对激素治疗效果良好，某些单一药物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺均有一定疗效，但以联合化疗为佳。脊柱转移癌化疗能缓解或解除疼痛，但效果不能持久。
（2）放疗：不论单发或多发转移灶均可进行局部放疗，抑制肿瘤生长，缓解症状。
（3）激素治疗：有些癌与内分泌有关，如乳腺癌与前列腺癌和女性与男性激素有关，可用性激素来治疗。
（4）免疫治疗：干扰素对一些癌症有效。若与化疗和放疗联合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。
（5）手术治疗：目的是提高有效生存期的生活质量，如缓解症状、稳定脊柱，改善瘫痪，延长生命。
3.对症支持治疗：不论综合治疗有无效果，在一段时间内存在一些症状，需要对症治疗，如给镇静剂和开胃药，输液输血、补充营养和维生素，维持水电解质平衡，改善器官的功能等。
4.外科治疗和患者的选择
药物研发的进步使许多肿瘤的治疗得以改善，并延长了众多患者的生存期。此类患者的治疗决策需要参考最有价值的文献资料、医师的临床专业知识和经验，并考虑患者意愿，其中后两项内容是关键性的，由于是姑息性治疗，患者意愿尤为重要。实际上，在做治疗决定时，临床医师应主要考虑三个方面：患者因素、脊柱稳定性和神经功能。
在过去20年，外科技术不断发展，在并发症发生率可接受的条件下，前路和后路进行的脊柱稳定术使得减压和肿瘤切除范围得到改善。一些病例可获得长期无病生存，特别是单发肾细胞恶性肿瘤患者，但对大多数患者来说，外科治疗的目的是保留神经功能、缓解疼痛和确保脊柱的机械稳定性。大多数临床医师在考虑脊柱转移癌行手术治疗前，通常预期患者的生存期应超过3个月。 一、手术适应症：1.原发灶不明的单发转移瘤在冰冻活检的同时施术；2.化疗或放疗后复发或继续加重者；3.已知是抗放射线者；4.有截瘫或脊柱不稳定者。
选择有手术适应症的患者是一项具有挑战性的任务。Tokuhashi等基于原发肿瘤类型、脊柱转移灶数量、脊柱外和内脏转移灶表现、患者一般状况和神经状况制定了一套评分系统。预后指标（低侵袭性肿瘤、脊柱单发病灶、无其它部位转移灶、整体状况良好、无神经功能障碍）越好，外科治疗价值越高。患者评分大于9分时，建议手术切除病灶。患者评分低于5分、预后指标较差时，建议行姑息疗法，即限制性减压和固定。外科技术的进步和治疗方式选择的扩展促使Tomita等基于原发癌的分级、内脏转移灶的表现和骨转移灶的数量制定了一套相似的评分系统。在此系统中，预后指标愈好，评分愈低。2-3分的患者，以长期局部控制为目标大范围或边缘切除。4-5分的患者，表明应中期控制，边缘或病灶内切除。6-7分的患者建议姑息性手术治疗，支持疗法仅适用于评分超过8分者。制定此评分系统的原则是协助外科医师选择那些可受益于手术治疗的患者，并确定手术切除的合理范围。实际上来说，计算Tomit和Tokuhashi系统评分并不会限制治疗方法的选择，特别是像新近发展的SRS这类其它治疗方式。然而，这些预后评分系统的基本原则还是适用的。此外，一旦患者被认为适合于手术治疗，在决定手术入路和固定方式时，要求对转移瘤及其毗邻结构的解剖和组织病理学特征、脊柱生物力学和转移瘤诱发的变化有着全面的了解。
二、手术方式
外科解剖和组织病理学肿瘤分型：脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段、肿瘤在脊柱的位置、肿瘤的组织学特性、所需脊柱重建的类型所决定。椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分，因此，前路手术能够最有效的切除病灶和进行椎管减压。然而，这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率。因此，经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路。经此入路可完成三柱减压内固定，这一术式在胸腰椎应用越来越多，特别是椎体环状切除和/或多节段切除时。
1.脊柱转移癌继发脊柱不稳的治疗
脊柱转移癌继发脊柱不稳以往无明确定义。有综述显示，对即将发生的或已发生的颈椎或胸腰椎不稳无明确治疗指南。目前其诊断取决于一组临床和影像学参数，而这些均未经过验证。脊柱生物力学研究显示，椎体的支撑超过80%来自脊柱轴向负荷。因此，最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时，对脊柱的负载能力有明显影响。影响的程度取决于病灶的体积、完整椎体的横断面积和总骨矿物密度。随着溶解性病灶体积的不断增大，椎体完整性被破坏，导致压缩性或爆裂性骨折。这些骨折产生的骨折块或肿瘤碎块进入椎管或椎间孔，引起神经结构受压，导致疼痛或运动/自主功能障碍。有研究显示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎体溶解性病变预示着发生椎体塌陷。高活动度或高压力节段，例如颈胸段和胸腰段，在较小的肿瘤负荷下即可发生骨折。脊柱背侧结构的转移瘤，特别是关节突关节，被认为是造成患者病理性脱位、滑脱、水平性不稳的原因。由于脊柱后方转移瘤的发生率远少于椎体，此类病变并不常见。
了解不稳的表现程度和特征能够协助选择手术方式和确定重建范围。由于损伤机制的不同，对在肿瘤形成过程中导致的脊柱不稳行内固定和减压的指征尚不清楚。Cybulski对评估肿瘤导致脊柱不稳的影像学标准建议如下：1.前中柱破坏（椎体高度塌陷>50%）；2.2个或以上相邻椎体塌陷；3.肿瘤累及中后柱（后方形成剪切畸形的可能）；4.既往行椎板切除术，未发现前中柱病变。这些研究建议，当这些不稳标准中一项存在时，或预期寿命>5-6个月的患者出现神经压迫症状、免疫或营养状态良好、不完全性神经功能障碍、肿瘤对化疗不敏感、肿瘤既往治疗失败时，可行手术建议内固定。
2.脊髓压迫症的治疗
当肿瘤组织或骨折块突入椎管时，则发生转移性硬膜外脊髓压迫症（MESCC）。当这种病变引起神经损害时，通常为外科急症。这种情况在5-10%的癌症患者和超过40%其它部位骨转移患者中均会发生。皮质类固醇和X线放疗是主要治疗方法。以往，外科方法的选择局限于椎板减压术，但这种技术不能对椎体前方进行减压，并且使后方结构发生不稳，由此导致脊柱不稳、神经功能恶化和疼痛。因此，对脊髓进行环状减压这一积极的外科技术更为常用。
有综述显示，随着时间的发展，临床结果的改善与越来越积极的外科治疗策略的进步有关。尽管有着相对更高的术后死亡率（平均10%），运动功能改善最好的报道仍来自对前路减压内固定患者（平均75%）的研究。还有研究显示， MESCC的治疗方法选择上，手术辅以XRT优于单纯XRT。尽管此项研究的结果令人印象深刻，但考虑研究的选择标准是很重要的。值得注意的是，对放疗高度敏感的肿瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小细胞肺癌均被排除在两组之外。在这些患者中，单纯XR T适用于MESCC不合并脊柱不稳的患者。另外，单纯XTR还适用于神经功能障碍进展迅速、椎管无明显骨块突入的患者，或预期生存时间<3个月者。手术减压内固定适用于脊柱不稳、骨性椎管受压、神经功能迅速衰退、XRT后复发的肿瘤、放疗抵抗性肿瘤引起的MESCC以及有必要做病理诊断的患者。此外，全椎体切除术适用于单发且相对进展缓慢、能够治愈性切除的转移瘤患者，例如无全身性转移的肾细胞癌患者。 1.药物治疗
药物疗法应用于脊柱转移癌的治疗可分为两类：直接作用于肿瘤的药剂和最小化肿瘤继发症状的药剂。除了一些化学敏感性肿瘤，例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神经母细胞瘤，许多脊柱转移癌对细胞毒素剂不十分敏感，治疗这些病变的抗癌药受到限制。相反的，防止和改善脊柱肿瘤症状包括疼痛、炎症和骨破坏的药物应用广泛。
2.化疗
尽管在过去几十年化疗方案的进步改善了癌症的治疗效果，但通常这些疗法在治疗脊柱转移癌方面作用有限，因为脊柱转移癌是癌症的晚期并发症。然而，术后新辅助疗法的应用使得某些转移瘤的治疗效果得到改善，包括生殖细胞瘤、高危神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤。另外，曾经被认为是无法切除的肿瘤在接受新辅助疗法治疗后得以手术切除。例如，由于手术并发症发病率高且术后改善效果有限，以往认为肺上沟非小细胞癌脊柱转移是无法手术切除的，但是，接受新辅助疗法（依托铂甙和顺铂）和XRT后，2/3此种肿瘤患者在手术时发现肿瘤体积缩小，切除边缘阴性的可能性亦增加。其它一些药物疗法脊柱转移癌的治疗也是有效的。
3.激素疗法
一些脊柱转移癌，特别是源自乳腺癌和前列腺癌者，可能具有激素受体，直接针对这些受体的治疗是有效的。选择性雌激素受体调节剂，例如他莫昔芬，芳香酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦显示了在治疗乳腺癌方面的有效性。对于前列腺癌，采用雌激素抑制剂联合促性腺素释放激素激动剂和/或氟他胺是有效的疗法。即使原发肿瘤对激素疗法敏感，转移瘤可能不具备同样的激素受体，因此，可能对激素疗法不敏感。
4.双磷酸盐疗法
此类药物抑制与脊柱转移癌相关的骨破坏和骨吸收，可降低病理性骨折的风险、缓解溶解性病变引起的局部疼痛、减低恶性肿瘤相关性高钙血症。对于转移性乳腺癌、多发性骨髓瘤和其它一些溶骨性转移瘤的治疗被证实是有效的。
5.皮质类固醇疗法
皮质类固醇类是药物疗法治疗脊柱转移癌相关性疼痛、处置转移瘤病灶压迫脊髓引起急性神经功能障碍的基础药物。皮质类固醇可缓解炎症，减轻肿瘤相关性疼痛。它还可以减轻脊髓水肿，改善短期神经功能。最后，还可直接溶解肿瘤，例如淋巴瘤、多发性骨髓瘤和乳腺癌。但就皮质类固醇类药物的给药剂量方案，即高剂量和与其相对的低剂量方面尚未达成一致。有研究显示，初始静脉推注剂量为10mg与100mg对比时，在疼痛、离床活动、膀胱功能方面无差异。
6.止痛剂
脊柱转移癌可引起剧烈的机械性或神经性疼痛，因此，止痛成为许多治疗方案的主要目标之一。癌症引起的疼痛若处理不当可引起抑郁、焦虑和疲劳，尽管不断的努力改善止痛剂的给药途径，处理不当的癌痛仍然存在。癌痛的治疗通常为阶梯式的，包括从NSAIDs，到弱阿片类药物，到吗啡类强效镇痛剂逐级增加。一线药物应该为非阿片类镇痛剂，例如醋氨酚、阿司匹林以及其它的NSAIDs。美国疼痛协会建议联合应用长效和短效的阿片类并应用通便剂，避免应用哌替啶。当开始应用吗啡时，首先应尝试口服给药，然后静脉给药，包括轴索镇痛剂。这种阶梯式疗法联合辅助疗法以防止镇痛剂的副作用和神经性并发症。另外，许多脊柱转移癌患者由于椎旁神经丛受累而出现神经性疼痛。此种类型的疼痛阿片类药物很难治疗，因此需要另外的对策，包括通过留置导管给予麻醉药进行连续神经根阻滞，或进行冷冻消融术。其它药剂对治疗神经性疼痛可能也有效果，包括抗惊厥药、神经安定药和利多卡因贴片。这些镇痛剂能够引起棘手的副作用，因此在服药期间需进行监测，并给予相应处理。阿片类镇痛剂通常引起胃肠道症状，包括便秘和恶心，应用此类药物时应适当给予通便药和止吐药。阿片类药物可加重老年患者的步态障碍和认知损害，安全预防措施是必备的。长期应用阿片类药物患者可产生机体依赖性，应避免突然停用。抗惊厥药可引起嗜睡和眩晕，精神安定药可引起镇静、抗胆碱能效应、体位性低血压和体重增加。必须对经历癌痛治疗的患者进行药物副作用、疼痛缓解效果、功能状态和生活质量参数的监测。
7.放疗
放疗是治疗脊柱转移癌的主要手段，并在缓解疼痛、防止病理性骨折、稳定神经功能方面发挥重要作用。XRT通常分次分时段在10-14天内给予25-40Gy的总剂量。照射水平定位在转移灶边缘5cm、上下两个椎体水平。能否达到局部控制取决于靶病灶的投射剂量和肿瘤的组织学分型。然而，传统的XRT是不精确的，因为对射线敏感的神经结构与病灶毗邻，所以不能对脊柱单独靶病灶进行大剂量照射。结果导致对病灶照射剂量往往不足，因此，肿瘤组织学类型表现为对射线抵抗者不推荐进行放疗。
与传统大面积照射的XRT不同，脊柱SRS可精确将大剂量交叉射线束聚焦于指定目标，这可限制射线照射到脊髓、皮肤和其它对射线敏感的结构。射线剂量分级化允许对目标组织单次高剂量照射，SRS得以分为1-2次在门诊进行。精密外部框架和图像引导无边框系统最近都在应用。图像引导系统使用内部或外部基准标志物提供对患者体位接近即时的更新以聚焦射线，避免了外部固定。由于外部固定的繁琐且引起不适，该技术特别适用于脊柱。对这些系统的研究已显示出良好的结果，包括肿瘤进展终止、疼痛缓解和较少的不良事件。聚焦射线治疗后长期结果对准确评估此项技术的优缺点至关重要。例如，SRS治疗后发生病理性骨折的早期记录已经完备，这可能由于聚焦射线引起快速和显著的组织破坏。但是，能够应用高适形XRT以高剂量照射病灶，同时使周围组织暴露范围最小，使得在类型上被考虑为“射线不敏感”的肿瘤的治疗得以继续，并选择病灶进行再次照射。结果，SRS的出现使得脊柱转移癌的治疗模式发生本质的改变。
质子束疗法最初在1940年用于癌症的治疗，但应用并不广泛。在过去20年，许多治疗中心装备了质子束设备，因此，使其在肿瘤治疗领域得以普及。不像以传统方式和立体定位方式进行照射的X射线束和伽马射线束，质子束疗法能够发射射线至中枢神经系统临界结构而不良反应极微小。这主要由于质子独特的物理特性，即以最小的散射获得最大的能量峰值。由于质子束疗法的有限利用率和高昂的费用，使其在大多数患者中的应用受到限制。随着越来越多的治疗中心开展此项技术，对其应用将越来越普遍。
尽管传统XRT、SRS和质子束疗法能够使局部病灶得到控制、保留了神经功能、缓解疼痛，但这些疗法不能纠正有转移瘤引起的脊柱不稳和畸形以及由此产生的疼痛和功能障碍，也不能缓解病理性骨折和骨折块突入椎管或神经根管引起的脊髓压迫。当XRT作为手术的辅助疗法或新辅助疗法时，其应用时机必须慎重考虑。XRT引起的不良后果包括手术重建后伤口和植骨块愈合不良。因此，建议术后3-4周后开始进行放疗。
8.经皮椎体后凸成形术
广泛、多发的脊柱转移癌传统上进行保守治疗，包括传统XRT、皮质类固醇、镇痛剂、佩戴矫形支架和卧床休息。然而，XRT治疗后明显的疼痛缓解不超过2周，骨质增强不超过4周。尽管曾用于治疗椎体弥漫性血管瘤，椎体后凸成形术已成为对脊柱转移癌引起的病理性骨折的有效治疗手段。
椎体成形术通过直接将骨水泥注入椎体来完成，而后凸成形术首先将一个可扩张性球囊置入椎体并使其膨胀以形成一个腔隙，然后注入骨水泥。后凸成形术中应用球囊扩张能够改善由于椎体塌陷引起的后凸畸形，并显示出其防止后凸进一步加重的作用。将骨水泥注入塌陷的椎体已被证明可有效缓解疼痛。可以假定机械性疼痛的缓解是由于后凸畸形的矫正，但是也可能是骨水泥本是具有镇痛的作用。脊柱转移癌椎体后凸成形术的指征最近正逐步形成。此项技术已被证明是治疗转移瘤引起的椎体骨折造成的疼痛的安全有效的措施，当联合XRT时，能够缓解被认为不具备手术适应症患者的疼痛。然而，病理性骨折引起的脊髓压迫为椎体后凸成形术的相对禁忌症，因为该技术不能解除对神经的压迫，反而迫使骨折块突入椎管而加重脊髓压迫。该术式并发症罕见，通常包括PMMA渗漏和误置，引起神经结构受压或肺栓塞。尽管椎体后凸成形术是治疗脊柱转移性疾病疼痛的有效手段，但是在稳定脊柱、矫正畸形和解除脊髓压迫方面的效果是有限的，而这些可以通过手术减压和内固定来妥善处置。
9.脊髓髓内转移瘤
脊髓髓内转移瘤（ISCM）是一种罕见病例，大约2%的肿瘤患者在尸体解剖时发现该病。在这些病例中，大约5%在患者生前继全身性疾病被确诊。ISCM最常见的来源为肺癌，特别是小细胞肺癌。像包括乳腺癌和前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤和肾细胞癌这些通常转移至脊柱的肿瘤中很少出现髓内转移。由于症状和临床所见难以区分，髓内转移瘤与其它病变像硬膜外转移瘤、类肿瘤坏死性脊髓病的鉴别诊断较为困难。对于既往有恶性肿瘤病史的患者，新发一侧肢体运动或感觉缺失时应考虑ISCM，因为非对称性脊髓功能常提示为髓内肿瘤。另外，据估计30-45%的ISCM患者发生Brown-Sequard或伪Brown-Sequard综合症。髓内转移瘤的标志是快速进展的神经症状，而典型的原发性髓内肿瘤进展缓慢，表现为渐进性症状。大约75%被报道的髓内转移瘤患者在出现神经症状后1月内进展为完全性神经功能丧失。另外，肌肉萎缩是原发性髓内肿瘤的常见体征，而在髓内转移瘤患者中并不常见。
髓内转移瘤通常发现较晚，患者常合并其它系统的转移瘤。因此，髓内转移瘤的发展常与较差的预后相关，如不治疗，平均生存期少于1月。因此，许多作者主张XRT而不支持手术切除。放疗对于某些射线敏感性肿瘤如小细胞肺癌或乳腺癌、淋巴瘤是有效的治疗手段，但对射线抵抗性转移瘤无效。对于此类患者，微创手术切除结合原发肿瘤和其它继发转移瘤的治疗可能有助于稳定或逆转神经功能障碍，延长生存期，改善患者的生活质量。手术切除可通过CO2激光器将肿瘤汽化来完成，该方法操作容易，可减少对脊髓的牵拉。此外，髓内转移瘤通常是孤立且边界清晰的团块，标准微创术式易于切除。

2、脊柱转移癌

可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍，这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压，相应引起神经根病和脊髓病。另外，还会表现出系统性疾病的体征，包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。对于体积大的骶骨转移瘤病例，体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。1.疼痛疼痛是有症状的患者中最常见的主诉，83-95%的患者均可发生，较其它神经症状早发数周或数月。它最早出现的症状是病变平面的胸背或腰背痛，一般较轻微，呈间歇性，常不引起注意，给予对症治疗，逐渐变为持续性剧痛。10%的癌症患者首发症状即为相关性疼痛。患者有三种典型的疼痛类型，包括局部疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛。患者经受的疼痛可能是其中一种类型，也可能是多种类型的联合影响。区分个别患者疼痛的类型是诊断评估过程的关键部分。局部疼痛是由于肿瘤生长引起骨膜拉伸和炎症而引起，被描述为深部咬噬性或酸痛性疼痛，常发生在夜间，活动后缓解，应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解。对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊可引起叩、压痛。不同于局部疼痛，机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效，随姿势和活动而变化。此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳。肿瘤引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳，增加了脊柱支撑和稳定结构的张力，这些结构包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊。这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛，这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发，但是侧卧位时通常可缓解。佩戴支具或行手术固定可以稳定脊柱，较好的缓解机械性疼痛。当肿瘤压迫脊柱神经根出口处的神经根时，或者由于 压缩性骨折闭塞了神经根管，侵犯神经根时，可发生神经根性疼痛，类似于椎间盘突出相关的根性疼痛，常被描述为剧烈、穿透样刺痛。位于颈椎者，如压迫上部颈神经根，可引起枕区疼痛。压迫颈4神经根可引起颈系带样疼痛。压迫下部颈神经可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力时疼痛加重。髓外-硬膜内转移瘤可引起刺激或侵犯神经根，引起钝性或神经根性痛。与典型的神经根痛不同，此种疼痛被描述为剧烈的烧灼感。2.神经功能障碍患者另一个最常见症状是运动功能障碍。60-85%的转移性脊髓硬膜外压迫症(MESCC)患者存在一组或多组肌群肌无力。这种肌无力可能和脊髓病、神经根病有关，可以由肿瘤直接压迫神经结构，或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障碍表现，例如肠、膀胱或性功能异常，除非医生直接问诊，否则这些表现常不被发现。这类患者最常见的症状为膀胱功能障碍(通常为尿潴留)，这与运动功能障碍程度明显相关。运动功能障碍患者如不治疗，可发展为完全瘫痪。感觉障碍包括麻痹、感觉过敏，感觉异常通常与运动功能障碍和与皮区相应的疼痛同步发生，脊髓病患者可能存在胸腹部带状分布的感觉异常。胸髓MESCC患者可能描述一种胸部不适感，类似于衬衫或胸衣过紧的感觉，本质上与胸髓横惯性脊髓炎患者描述的感觉不适类似。当脊髓压迫诊断明确时，患者神经功能与其预后密切相关。大多数患者在神经功能障碍发生前即可有疼痛的症状，但由于背痛在普通人群中非常普遍，诊断延误常发生在最初主诉为新发背痛或颈痛的患者中。因此，临床医师应对背痛，且有肿瘤倾向的患者保持高度警觉。另外， 胸椎与 颈椎、腰椎相比，非肿瘤引起的疼痛不常见，因此这个区域出现疼痛应考虑到肿瘤。

3、晚期肿瘤患者还能活多久评分量表

肿瘤临床生活质量评定的组合模式，包括两个基本原则：“核心”问卷用于不受癌症种类限制的癌症病人，便于不同研究之间进行比较；诊断特异和/或治疗特异问卷作为核心问卷的附加问卷，用于某一种癌症和/或某一种治疗的癌症病人，满足临床特殊问题的研究和运用。在组合模式指导下编制的生活质量核心问卷（QLQ-C30）和肺癌附加问卷（QLQ-LC13）已成熟地运用于肿瘤临床。.
关键词　生活质量，癌症病人，组合模式，评定
1引言
癌症是一种多发病，其发病率近些年来逐年增加，发病年龄提前，成为一种常见病，严重威胁人类的生命。随着工业化的迅速发展、科学的进步和社会生活的变化，人们对疾病状况和健康的概念有了变化，不仅仅满足于活着，而且追求生活的美好。在医学领域，随着疾病谱由急性传染病转向慢性病，医疗的目标也相应的发生了变化。这样，对临床疗效与预后的评估，传统的从生物医学角度应用生存率、症状好转率与再入院率等指标已显得过于局限，尤其是那些治疗手段多，对生存率影响类似的疾病，应如何从躯体、心理、社会生活等多方面来评价不同治疗方法的疗效与副作用？目前，许多的慢性病尚无根治性手段，治疗的目的仅仅是缓解某些症状，尤其是晚期肿瘤病人，目前的治疗手段对延长生命并无肯定的疗效，但化疗、放疗本身引起的严重生理、心理反应（如脱发、胃肠反应、出血、感染、焦虑、抑郁等），某些手术对病人体象、功能的损害，治疗的“疾病标签”作用对病人及家属造成的心理压力，无疑均使其生活的质量下降，对此，应如何评价其治疗方法的利与弊？大量诸如此类的问题，使人们日益认识到，医学的目的不应只是延长生命，更应注重其质量。实际上人们已经认识到需要更加正规和系统地评价癌症及其治疗对个体躯体、心理和社会功能的影响，近年来心理肿瘤学的兴起和迅速发展就说明了这一点[1，2] 。癌症病人生活质量的研究，可以从专业的角度评估疾病和治疗对癌症病人的影响，为治疗方法的选择和对病人生存期的预测提供参考依据，弥补生物医学的不足；同时，促进病人主动地参与治疗，并对自己的疾病和治疗负起责任，增加对治疗的依存性，提高治疗效果，改善情绪，提高生活质量的同时延长存活期[3] 。
2生活质量评定的研究
2.1什么是生活质量
早期的研究目的是在如何界定和测量生活质量方面达到共识。讨论基本属于哲学性质的。如什么是生活质量？生活质量能被测量吗？如果能，是用标准的测查工具测量呢，还是需要较深的访谈？大家的观点相差很大[4] ：一种极端的观点认为生活质量是一种不容易把握的高度个体化的结构，如果可以测量，应采用标准化的测量；另一种极端的观点则是忽视其认识论，完全用实用的技术取代心理测量学和研究设计。近年来的研究结果表明[5] ，尽管生活质量的定义仍然不能完全统一，但大多数研究者们比较一致地认为，生活质量是可以测量的，并且评定的主要内容应包括以下三个方面：①多维度的：由病人的躯体、心理和社会的完好状态这些重要元素所组成，②主观的：主要依赖于病人自己的判断，③动态的：其主观感觉随着生活时间而发生变化。
2.2由谁来评定
病人生活质量的比较是指病人此时的生活质量与他正常时候的以及所期望的生活质量相比较。那么，谁来作这个比较？谁来制定正常时候生活质量的标准？是医护人员、病人看护者等观察者，还是病人自己？假如是病人自己，他就会按照自己制定的标准来评定其生活质量的程度；假如是观察者，不论他多么留心，资料多么丰富，评定另一个人的生活质量，将会受到他自己的标准的影响，这样的评定并没有反映病人自己对生活质量的感受。大量的研究已证明，在病人功能状态的评定方面，医生之间的评定信度不高，更明显的是医生与病人自己的评定之间的一致性低。如果功能方面的评定是如此的话，从逻辑上可以预测在评定象疼痛、疲乏和应激失调这样更加主观性的现象时会出现更大的不一致[6] 。由于生活质量的主观性实质，研究人员很快达成一致意见，认为只要可能，无论何时，生活质量的评定应该直接由病人自己来评定[7，8] 。
2.3如何评定
会谈、日记还是问卷？会谈也许是最有弹性的一种以病人为基础的收集生活质量资料的方法，可用于各种病人，但占用工作人员的时间太多，尤其在多中心的临床实验中，很难统一标准；日记虽然对测查病人症状的变化频率很有用，但病人的依从性很难把握；自我报告形式的评定问卷虽然损失了一些由会谈可以获得的丰富资料，但却是获得病人实际情况资料最实际、最有效和最便宜的方法[9] 。
早在80年代初期已有几个评估癌症的问卷问世，但几乎没有一个是经过足够的考验的。有两个测查工具经过初步的心理测量学考验：癌症生存功能指数（theFunctionalLivingIndex-Cancer）[10] 与Selby和他的同事编制的问卷[9] 。由于缺乏较高效度的癌症特异性问卷，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）于1980年专门成立了生活质量研究组，其中英国的Priestman和Baum[11] 以及加拿大的Schipper[10] 及其合作者的研究在早期很有影响力，他们强调在临床研究中使用简短问卷评定病人生活质量的可行性，由于临床实验的实际限制，使用简短的测查工具是必须的；为了满足临床运用与研究的需要，EORTC生活质量组又于1986年开始一项研究计划，在癌症临床实验中发展一种组合模式来评定癌症病人的生活质量。
3生活质量评定的组合模式
生活质量评定的组合模式既考虑病人生活质量的一般性，使不同研究结果得以比较，又照顾病人生活质量的特殊性，满足临床特殊问题的研究和运用。
3.1组合模式的观点
由于肿瘤临床研究的复杂性和特殊性，EORTC生活质量组一个重要的议题是，既使测查工具的适应性达到理想水平，又把生活质量的测查引入试图运用生活质量测查的所有领域中：（1）针对一般人群和慢性疾病人群的一般性（generic）测查；（2）针对癌症病人的疾病特异性（disease-specific）测查；（3）仅用于某一种癌症（比如用于乳腺癌病人）的诊断特异性（diagnosis-specific）测查；（4）研究特异性（study-specific）测查。一般性生活质量测查的一个好处是可以进行不同人群研究结果之间的比较，尤其适用于卫生政策和资源分配方面的调查研究，但令人担心的是一般性测查工具能否探测出微小的然而在临床上意义丰富的生活质量的差别、生活质量随着时间发生的变化？研究特异性测查工具是不切实际的和没有使用价值的，尽管这些工具可以用于非常特殊的研究问题，但却无法保证哪怕是最低标准的信度和效度。此外，这种测查排除了任何跨文化比较的可能性，甚至单一病种内的比较。对于疾病特异性与诊断特异性两种测查，不是强迫要在其中作出选择，而是要采用一种将两者积极地组合在一起的策略：形成一种核心的问卷，包括与癌症病人（不受癌症诊断的限制）有关的躯体的、情绪的和社会的项目；然后此核心问卷可以附加诊断特异性（比如用于肺癌或用于乳癌的）和/或治疗特异性问卷。采用这种组合模式的目的是满足临床实验中两种测查原则的要求：（1）不同研究之间的一般性比较；（2）能够用于研究临床上的特殊问题[12] 。在这种“核心加附加（coreplusmole）”的组合模式框架内，制定评定策略，建立构建问卷的标准，达成的一致意见是：（1）针对癌症的；（2）病人独立完成的；（3）在结构上是多维度的，至少涵盖生活质量的四个基本方面：躯体症状、躯体和角色的、心理的和社会的功能；（4）多项目量表组成的；（5）相对简单的。此外，问卷必须满足信度、效度和反应性（反映随着时间病人的健康状况发生的变化）的心理测量学要求。最后，问卷必须服从于在不同国家和不同文化背景下应用（显示跨文化以及统计效度）。对于核心问卷内生活质量各维度应包含的内容或具体项目，应经过多次会议，进行充分的讨论，保证各维度项目所涉及的广泛领域和比较文化的临床适当性。
3.2组合模式问卷的编制
3.2.1生活质量核心问卷（QLQ-C）的编制及其发展
第一代核心问卷由36个项目组成（QLQ-C36），于1987年编制。由于心理测量学的发展，研究者们指出问卷中的某些内容应作进一步的修改；第二代核心问卷的第1版，由30个项目组成（QLQ-C30（V1））。问卷所包含的内容反映了生活质量的多维度结构，并在13个国家的肺癌病人中进行了专业性评定，证实了理论构想，但部分分量表的效度有待提高[13] ；第三代核心问卷经历了两个版本（QLQ-C30（+3）、QLQ-C30（V2））[14] ，由于新项目反应形式上的有效性，旧项目就被新项目和新的反应形式所取代[15] ，修改后的问卷其角色功能量表的内部一致性有明显的提高；1999年又修改成第3版（QLQ-C30（V3））[16] ，该版在第2版的基础上只作了微小的改动：只是将问卷前5个项目的反应形式由两级（two-point）改为4级（four-point），第4个项目作了一点文字上的修改。目前第三版是标准的核心问卷版本，新的研究必须使用该版本，除非研究者想保持与以前研究的兼容性。随着临床研究的不断深入和发展，对测查工具的要求也会越来越高。因此，问卷仍会不断改进。核心问卷QLQ-C30已在三十多个国家得到广泛使用。
3.2.2附加问卷的编制及发展
编制生活质量的附加问卷是EORTC生活质量组研究策略的一个有机部分，附加问卷与核心问卷联合使用可以得到某一特定疾病人群更详细的生活质量资料[15] 。通过附加问卷欲评定：（1）与特定肿瘤有关的症状（前列腺癌病人的泌尿系症状）；（2）与治疗有关的副作用（化疗诱发的神经系疾病）；（3）受疾病和治疗影响的其它生活质量方面（性、体像、害怕复发）。EORTC生活质量组的所有附加问卷均经过了严格的编制程序，最后经国际间大样本的测查考验。目前已经成熟的运用于临床的有：肺癌问卷（QLQ-LC13）[17] 、乳腺癌问卷（QLQ-BR23）[18] 、头颈癌问卷（QLQ-HN35）[19] ；相对还不够成熟但可以使用的有：膀胱癌问卷、脑肿瘤问卷[20] 、多发性黑色素瘤问卷、食管癌问卷[21] 、卵巢癌问卷、胰腺癌问卷、前列腺癌问卷；以及正在发展中的问卷，如体像问卷、高剂量化疗问卷等。
4组合模式的发展方针
在理想意义上，问卷发展的每一个环节都应该同时在广泛的语言环境和不同的国家进行考察，然而这是不容易做到的。一个变通的方法是在一定数量的国家内进行，而这些国家各自都代表一定的地理区域和文化背景（比如北欧、南欧等），在具体实践中变化的程度需要依据整个模式发展中术语组成的规则，最后的运用取决于初始调查者的兴趣和深化发展的过程。
肺癌问卷是配合核心问卷编制和使用的第一个附加问卷，许多工作都可以与核心问卷同时进行（制定项目、翻译、预测验），节省了人力、物力和财力。然而在进一步的工作中发现模式的发展需要作一些改进，特别是每个研究组都有自己的兴趣、专长以及特定领域的经验（比如：乳腺癌、性），分散研究有很大的灵活性，同时增加了有效性，当然这样做需要有清晰的指导方针，以保证持续高标准的工作和最佳的合作积极性。组合模式的发展方针包括以下4个方面：（1）产生生活质量议题；（2）发展问卷项目和量表；（3）问卷预实验；（4）大规模的国际间测查[22] 。
5结论
由EORTC生活质量研究组编制的，用于评定癌症病人生活质量的组合模式包括两个基本原则：“核心”问卷用于不受癌症种类限制的广大的癌症病人，便于不同研究之间的一般性比较；诊断特异和/或治疗特异问卷作为核心问卷的附加问卷，用于某一种癌症和/或治疗的癌症病人，满足临床特殊问题的研究和运用。目前的核心问卷（QLQ-C30（V3））和肺癌问卷（QLQ-LC13）是经过了国际间十几年合作研究的产物，目前已翻译成36种语言，经临床验证已足够成熟，是标准化的生活质量评定工具。

4、什么是腰椎转移瘤

腰椎肿瘤有原发和转移之分.原发肿瘤有良性的和恶性的.转移肿瘤一般都是由其他部位的恶性肿瘤转移来的,因此脊柱转移瘤都是恶性肿瘤.如果确定有其他的原发肿瘤病灶,又确定脊柱肿瘤病灶是由该肿瘤转移来的,那么就说明疾病已经到了晚期了.脊柱转移瘤常见的来源有：乳腺癌,肺癌,肝癌,直肠癌,盆腔癌及前列腺癌等.
如果腰椎上的转移瘤是早期发现的,仅在椎体中,椎管内较少有侵犯,可以考虑行经皮椎体成形术治疗.该手术创伤小,痛苦小,止痛效果好,可以再短期内延缓脊柱肿瘤病灶的发展.该手术是通过经皮把以用骨水泥打入到椎体内,应用骨水泥的热效应把局部肿瘤细胞杀死等作用,达到缓解病情的作用.

5、脊柱转移瘤的症状有哪些？

脊柱转移癌可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍。这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。
肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，抄可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压，相应引起神经根病和脊髓病。
另外，还会表现出系统性疾病的体征，包括消瘦、食欲减退或器官衰竭，对于体积大的骶骨转移瘤病例，体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。