1、关于重症胰腺炎【胰腺炎】
你好！你说的病人的病情变化对于胰腺炎病人而言还是非常典型的。但具体有多重我不好随便判断，最好能提供一些更详细的资料，比如血常规、血生化、CT片等。假若单纯是胰腺炎，是不主张早期手术的。具体的你可以参看我网页上的“胰腺炎病程规律特点”。
（南京军区总医院童智慧大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
2、什么情况会造成脊髓炎？
脊髓炎是一种破坏脊髓功能的炎性疾病，可分为急性脊髓炎和亚急性脊髓炎。其病变常发生在胸段脊髓，如果病变仅侵犯几个节段脊髓的灰质和白质，称为横贯性脊髓炎。由于什么情况造成的确切的病因还不十分清楚，可能是病毒感染或因病毒感染后机体的自体免疫反应所引起。外伤、受凉、过劳等可以是本病的诱发因素。
解剖生理因素：青少年时期，骨的血流供给远较成年人丰富，骺端具有丰富的毛细血管网，生长活跃，且此处血流缓慢，有利于细菌的沉积、停留和繁殖、生长。根据来龙去脉克塞栓塞学龄前说，细菌你栓子一样，在细小的动脉内形成栓塞，然后向远心方蔓延到骨内，形成骨感染，因此这些都是脊髓炎病因。所以，血源性脊髓炎多发生于青少年，甚至可发生于出生几十天的婴儿，其部位多在长骨的骺端。根据造成脊髓炎得情况有以下几个情况，会造成
2、造成病素感染：脊髓炎的病因大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、带状疱疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒等，近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明，但病前常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。
3、造成与脱髓鞘疾病有关：部分多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脱髓鞘疾病可以急性横贯性脊髓损害作为首发症状。
4、造成血管疾病：常见继发于结缔组织病、结节病、恶性肿瘤、感染等的血管炎性损害。
3、重症急性胰腺炎的误诊原因有哪些？
重症急性胰腺炎的误诊原因大致有以下四点：
（1）诱发重症急性胰腺炎的病因较多，加之病情复杂，临床表现又各不相同，缺乏显著的特点和明确的诊断指标，因而诊断较困难。
（2）对病史缺乏全面的了解和分析，满足于已发现的症状和体征，有时仅凭右上腹痛伴黄疸就诊断为胆源性胰腺炎而急于手术，结果造成误诊。
（3）过多偏重于特殊的检查结果，而忽视综合分析判断。例如，对某些患者在术前仅作B 超检查，B 超检查提示为胆道疾病即进行手术，未考虑是否有重症急性胰腺炎。
（4）淀粉酶的测定对急性胰腺炎有一定诊断意义，但患者来院就诊的时间多在发病后3 ～ 5 日，血清淀粉酶、尿淀粉酶的高峰期已过，而且对于重症急性胰腺炎患者，由于大量产生胰酶而使胰腺组织受到严重破坏，血清淀粉酶、尿淀粉酶也可以不升高。如血清淀粉酶、尿淀粉酶测定低于正常，则说明重症急性胰腺炎的病情十分严重。
下列各点有助于重症急性胰腺炎诊断：
（1）有暴饮、暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱导因素。
（2）原有胆道疾患的患者突然发生持续性上腹部剧痛，并且血象和尿素氮明显升高，血钙低于正常。
（3）凡病情危重、有黄疸休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者都应作血清淀粉酶、尿淀粉酶检查。
（4）对于诊断不明的可疑病例，除常规进行B 超检查外，尚须进一步做诊断性腹腔穿刺检查，如发现腹水为血性，无臭味，镜检主要成分为红细胞，正铁血红蛋白升高，多核细胞增多，涂片无细菌，腹水中的淀粉酶升高，则应考虑为重症急性胰腺炎。
（5）病情复杂、诊断不能明确的急腹症患者，经内科治疗处理后病情仍不好转，甚至恶化者，则应在12 ～ 24 小时内行急诊手术，通过剖腹探查来明确诊断。
4、重症胰腺炎的并发症有哪些？
单纯水肿型胰腺炎一般无并发症，只有老年人因为体质原因可能会出现并发症。急性胰腺炎的并发症多出现于重症患者。诸多并发症致使病情复杂，诊断困难，治疗上矛盾重重。重症胰腺炎常合并有腹膜炎、胰腺囊肿、胰腺脓肿、急性肝坏死、肾衰、心衰、出血性胃炎及十二指肠炎等。这些并发症有的单独出现，有的几个同时出现。了解这些并发症的发生规律、特征，及时采取治疗和预防措施有着重要的意义。最常见的胰外器官并发症有如下几种。
（1）急性心功能障碍：急性胰腺炎，尤其是出血坏死型胰腺炎常出现心功能障碍、心肌出血坏死、严重心律紊乱等，其中临床上最多见的是心电图异常，占50% 以上，如T 波倒置、ST 段下降、各种传导阻滞、心肌后壁梗死等。
（2） 急性肺功能不全： 急性胰腺炎合并本病的发病率占18% ～ 27%。一般在发病后3 ～ 5 天发生呼吸困难、紫绀、低氧血症，肺部可因激肽酶、胰蛋白酶等刺激促使肺静脉痉挛、肺淤血及出血、肺不张及间质性肺炎等。又可因休克、输液过多、弥漫性血管内凝血、肺血流量不足而产生急性肺功能不全综合征，此并发症出现后病死率很高，有人报告约占79.2%，为出血坏死型胰腺炎重要死亡原因之一。
（3）急性肾功能衰竭：此并发症主要因休克时血压下降，导致肾小管血流供应不足，肾缺血以及激肽类血管活性物质与胰腺坏死产物对肾小管的损害所引起。此并发症的发生率占15% ～ 20%，病死率亦很高，多在病后第一周内发生。因此，一旦少尿，要及早采取大量速尿利尿、预防性透析等措施，可望降低病死率。
（4）低血容量性休克：低血容量性休克也是坏死型胰腺炎常见的并发症，此并发症常表示胰腺组织有大块的出血坏死，胰腺管受压致胰液外流受阻或胰管破裂致大量胰液外漏，又加上出血等其他因素，导致休克。
（5）胰腺本身的并发症：胰腺假性囊肿发生率约占5%。
囊肿一方面可压迫胰腺组织，同时还可压迫及侵蚀周围其他脏器，造成缺血和坏死。囊肿如破入胃肠或胆道，可致上消化道大出血。另外，还可出现胰腺脓肿及胰腺周围的腹腔感染等并发症。此时可出现三“高”征：体温高、血象高、血和尿淀粉酶高，并可在腹部扪及肿块。
5、重症胰腺炎引起全身器官衰竭，还有救吗？
病情分析：
胰腺炎是指胰腺实质的慢性炎症。从临床上看慢性胰腺炎在胰腺病变中所占的比例不小，临床治疗上方法很多，目前尚无一种理想的治疗方法，因而本病不能彻底治愈，且容易复发。而选择合适的时机进行外科手术，
指导意见：
不失为明智的方法。掌握慢性胰腺炎的表观，及早地采取有效的预防措施，则能大大地降低慢性胰腺炎的发病率，及减少病人的痛苦，中医中药可考虑吃清胰汤。
6、重症胰腺炎和急性胰腺炎的区别是什么？
一、重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙＜1.87mmoL／L)．增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分。Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。
二、暴发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情闪险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。
病程分期
全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。
1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。
3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
局部并发症
一、急性液体积聚
发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。
二、胰腺及胰周组织坏死
指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu（正常区的增强为50～150Hu）。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
三、急性胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。
四、胰腺脓肿
发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。
治 疗
一、根据病程分期选择治疗方案
（一）急性反应期的处理
1．针对病因的治疗：
（1）胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有元胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有元阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。
（2）高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。
（3）酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强凋缓解0ddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。
（4）其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如，高钙性急。降胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。
2．非手术治疗：
（1）液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CVP或PWCP及HCT作为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。
（2）胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。
（3）预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。
（4）镇静、解痉、止痛处理。
（5）中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷，500g，每日2次。
（6）预防真菌感染：可采用氟康唑。
（7）营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。
3．早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征：在早期进行正规的非于术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，剧可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。
腹腔内压（intra-abdomina1 pressure，IAP）增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25cmH2O（1cmH20=0.098kPa）时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用。
4．治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗：在正规的非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术（FNA），以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上山现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必要叫切口部分敞开。
（二）全身感染期的治疗
1．根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。
2．结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素，CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。
3．警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。
4．注意有无导管相关性感染。
5．继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。
6．在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。
7．如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。
8．如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还足肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用1/2弧的小圆针或者4～6个“0”的损伤血管缝线扎止血；对坏死感染出血需要-边清除坏死组织，一边止血；肉芽出血无需于术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。
（三）残余感染期的治疗
1．通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。
2．继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。
3．及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。
二、局部并发症的治疗原则
1．急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。
2．胰腺及胰周组织坏死：坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不做手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。
3．急性胰腺假性囊肿：囊肿长径＜6cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿＞6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可以行内引流术，否则作外引流。
4．胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者，成立即作于术引流，或先作经皮穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。
7、何谓重症胰腺炎？
重症胰腺炎又称为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）或急性坏死性胰腺炎（ANP）。其轻重的区分是相对于轻型胰腺炎（水肿型胰腺炎）而言的。两者的恢复及预后情况是不一样的，治疗花费也不一样。
急性水肿性（间质性）胰腺炎较多见，约占急性胰腺炎全部病例的3/4 或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒细胞及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但不出血，患者只有腹痛、发热、呕吐、血和尿淀粉酶升高等表现。
本型预后较好，治疗比较容易，花费比较少，一般治疗三四天后病情就会得以控制，病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。临床上约90% 的轻型急性胰腺炎可以经过禁食禁水、减压补液等一般的对症治疗而缓解，仅有10% 的患者可能演变成重型急性胰腺炎。
重症急性胰腺炎（SAP）是危及生命的重症之一，系由急性水肿型胰腺炎继续发展所致。其起病急，进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，病死率可高达30% ～ 60%。患者的胰腺充血肿胀严重，胰腺腺泡、脂肪、血管大片坏死，腹膜后间隙有大量血性渗出液。网膜、系膜组织被渗出的胰酶所消化，可出现胰腺出血、坏死，并发胰腺脓肿、假性囊肿；出现呼吸、心律、神志的异常变化；腹部明显腹痛、腹肌紧张、肠鸣音消失，并伴有血钙下降，CT 检查能诊断胰腺有无坏死。重症胰腺炎的病情较轻型胰腺炎严重得多，住院时间可达数月，费用大，并发症多，病死率很高。一些人虽然治好了，但会留下一些后遗症，如糖尿病、胰腺假性囊肿等，健康迟迟不恢复。
8、重症胰腺炎为什么会有生命危险？
重症胰腺炎出现的那些累及重要脏器的并发症，如急性肺功能不全、急回性心功能障碍、急性肾功能衰答竭等，几乎每一项都可致命，其他严重的并发症，如休克、弥漫性血管内凝血、呼吸窘迫综合征等都是直接致命的，很不容易挽救。即使在医学发达的今天，不论国内，还是国外，重症胰腺炎的病死率仍然很高。这里特别注意，急性重症胰腺炎还有一种特殊情况，称为“胰性猝死”。这种情况虽然很少，但死亡特快，患者从患胰腺炎到死亡只有若干秒钟。这种患者常常事先没有任何原因，没有明显先兆，在睡眠中只轻轻哼了一声，或根本没有任何动静，就死去了，根本无时间抢救，也无法预防。
总之，得了急性胰腺炎，一定要尽早住院治疗，防止演变成重症胰腺炎。出现重症胰腺炎时更要高度重视其危险，必要的花费决不能少。