1、2010版医疗知情同意书范本
《医 疗 知 情 同 意书汇编》 编委会 主 编：王 杉 黎晓新 编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明 刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光 张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华 责任编辑：张海澄 法律顾问：崔振德 编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶 目 录 第一篇 公共告知部分 1 1、入院须知 1 2、入院宣教 3 3、授权委托书 5 4、病危病重通知书 6 5、输血/血液制品治疗知情同意书 8 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 10 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 11 8、自动出院或转院告知书 13 9、劝阻住院患者外出告知书 15 10、尸体解剖告知书 16 第二篇 临床分科部分 17 第一章 呼吸系统 17 第一节 呼吸系统通用知情同意书 17 1、肺癌化疗知情同意书 17 第二节 呼吸科 19 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 19 2、抗结核治疗知情同意书 21 3、内科胸腔镜手术知情同意书 23 第三节 胸外科 25 1、胸腺切除手术知情同意书 25 2、纵隔镜手术知情同意书 27 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 29 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 31 5、食管切除手术知情同意书 34 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 37 7、硬质气管镜手术知情同意书 40 8、胸腔闭式引流术知情同意书 43 第二章 循环系统 45 第一节 心内科 45 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 45 2、心导管诊疗知情同意书 48 3、心包穿刺检查治疗知情同意书 50 第二节 心外科 52 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 52 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 55 3、先天性心脏病手术知情同意书 58 4、心包疾患手术知情同意书 61 5、心脏异物探查知情同意书 63 6、心脏肿瘤手术知情同意书 65 第三节 血管外科 67 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 67 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 69 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 71 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 73 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 75 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 77 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 79 8、下肢截肢术知情同意书 81 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 83 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 85 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 87 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 89 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 91 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 93 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 96 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 98 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 100 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 102 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 104 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 106 第三章 消化系统 108 第一节 消化内科 108 1、胃镜检查知情同意书 108 2、肠镜检查知情同意书 110 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 112 4、内镜下扩张知情同意书 114 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 116 6、三腔二囊管置入术知情同意书 118 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 120 8、诊疗ERCP知情同意书 122 9、内镜下支架置入知情同意书 125 第二节 肝病科 127 1、腹水回输知情同意书 127 2、人工肝血浆置换术知情同意书 129 3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 131 第四章 血液系统 133 1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 133 2、供者骨髓采集术知情同意书 135 3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 137 4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 139 5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 141 6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 143 7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 145 第五章 内分泌系统 147 1、糖尿病诊疗知情同意书 147 第六章 风湿免疫系统 150 1、关节腔穿刺术知情同意书 150 2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 152 3、免疫净化治疗知情同意书 154 4、免疫抑制剂治疗知情同意书 156 5、生物制剂治疗知情同意书 158 6、组织活检术知情同意书 160 第七章 神经系统 162 第一节 神经内科 162 1、周围神经活检知情同意书 162 2、骨骼肌活检知情同意书 164 3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 166 4、脑血管造影（DSA）知情同意书 168 5、锥颅血肿清除术知情同意书 170 第二节 神经外科 172 1、动脉瘤夹闭术知情同意书 172 2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 174 第八章 泌尿与男性生殖系统 176 第一节 肾内科 176 1、腹膜透析知情同意书 176 2、腹透透析置管术知情同意书 178 3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 180 4、肾穿刺活检术知情同意书 182 5、免疫抑制剂治疗知情同意书 184 6、血浆置换知情同意书 186 7、血液透析知情同意书 188 第二节 泌尿外科 190 1、膀胱部分切除术知情同意书 190 2、膀胱镜检术知情同意书 192 3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 194 4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 196 5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 198 6、膀胱造瘘术知情同意书 200 7、包皮环切术知情同意书 202 8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 204 9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 206 10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 208 11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 210 12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 212 13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 214 14、睾丸根治性切除术知情同意书 216 15、睾丸扭转探查手术知情同意书 218 16、活体取肾术知情同意书 220 17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 222 18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 224 19、经尿道前列腺电切术知情同意书 226 20、经尿道液电碎石术知情同意书 228 21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 230 22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 232 23、精索静脉高位结扎术知情同意书 234 24、静脉肾盂造影检查知情同意书 236 25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 238 26、肾癌根治术知情同意书 240 27、肾穿刺造瘘术知情同意书 242 28、肾囊肿开窗术知情同意书 244 29、肾盂逆行造影检查知情同意书 246 30、双侧睾丸切除术知情同意书 248 31、同种异体肾移植术知情同意书 250 32、阴茎癌根治术知情同意书 252 33、阴茎部分切除术知情同意书 254 第九章 女性生殖系统 256 第一节 妇科 256 1、妇科检查/治疗知情同意书 256 2、妇科手术知情同意书 258 3、异位妊娠诊疗知情同意书 260 4、宫颈活组织检查术知情同意书 263 5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 265 6、妇科肿瘤化疗知情同意书 267 第二节 产科 271 1、剖宫产知情同意书 271 2、脐静脉穿刺术知情同意书 273 3、绒毛取材术知情同意书 275 4、产前血生化筛查知情同意书 277 5、新生儿听力筛查知情同意书 278 6、羊膜腔穿刺术知情同意书 279 7、阴道分娩知情同意书 281 第三节 计划生育科 284 1、放置宫内节育器手术知情同意书 284 2、宫腔镜手术知情同意书 286 3、取出宫内节育器手术知情同意书 288 4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 290 5、药物流产知情同意书 292 6、中期妊娠引产手术知情同意书 294 第十章 骨骼系统 296 第一节 创伤骨科 296 1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 296 2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 298 3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 300 4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 302 5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 304 6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 306 7、股骨干骨折手术知情同意书 308 8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 311 9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 314 10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 317 11、内固定取出术知情同意书 319 第二节 骨关节科 321 1、骨科有创检查和治疗知情同意书 321 2、关节镜手术知情同意书 323 3、人工髋关节置换术知情同意书 325 4、人工髋关节翻修术知情同意书 327 5、人工全膝关节置换术知情同意书 329 6、人工全膝关节翻修术知情同意书 331 第三节 骨肿瘤科 333 1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 333 2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 335 3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 337 4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 339 5、中心静脉置管及化疗知情同意书 341 第四节 脊柱外科 343 1、脊髓造影知情同意书 343 2、脊柱矫形手术知情同意书 345 3、颈椎前路手术知情同意书 348 4、颈椎后路手术知情同意书 351 5、胸椎后路手术知情同意书 354 6、腰椎后路手术知情同意书 356 7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 359 第十一章 儿科 361 1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 361 2、早产儿病情与治疗知情同意书 363 第十二章 中医科 365 1、针刀闭合性手术知情同意书 365 第十三章 皮科 367 1、皮肤斑贴试验知情同意书 367 2、二氧化碳激光治疗知情同意书 369 3、紫外线治疗知情同意书 371 4、冷冻/微波治疗知情同意书 373 5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 375 6、激光脱毛知情同意书 377 7、激光美容治疗知情同意书 379 第十四章 麻醉科 381 1、麻醉知情同意书 381 2、麻醉/辅助镇静知情同意书 384 第十五章 重症医学科（ICU） 386 1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 386 2、血液净化知情同意书 388 3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 391 4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 393 第十六章 普通外科 395 1、腹腔镜手术知情同意书 395 2、LC知情同意书 397 3、胆管探查手术知情同意书 399 4、胆管系统手术知情同意书 402 5、腹膜后肿物手术知情同意书 405 6、部分肝脏切除手术知情同意书 407 7、肝脏手术知情同意书 411 8、肝脏移植手术知情同意书 415 9、门静脉高压症手术知情同意书 418 10、疝手术知情同意书 420 11、胃十二指肠手术知情同意书 422 12、肠道手术知情同意书 425 13、结直肠手术知情同意书 427 14、阑尾手术知情同意书 429 15、胰腺癌手术知情同意书 431 16、脾手术知情同意书 434 17、甲状腺手术知情同意书 436 18、乳腺手术知情同意书 439 第十七章 眼科 441 1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 441 2、白内障人工晶体手术知情同意书 443 3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 445 4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 447 5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 449 6、黄斑裂孔修复术知情同意书 451 7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 453 8、角膜手术知情同意书 455 9、结膜手术知情同意书 457 10、泪道手术知情同意书 459 11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 461 12、青光眼手术知情同意书 463 13、视网膜脱离复位术知情同意书 465 14、眼外伤缝合术知情同意书 467 15、斜视矫正术知情同意书 469 16、上睑下垂矫正手术知情同意书 471 17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 473 18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 475 19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 477 20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 479 21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 481 22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 484 23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 486 24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 488 25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 490 26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 492 27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 494 28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 496 第十八章 耳鼻喉科 498 1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 498 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 500 3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 502 4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 504 5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 506 6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 508 7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 510 8、扁桃体切除术知情同意书 512 9、电子耳蜗植入术知情同意书 514 10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 516 11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 518 12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 520 13、颈部肿物切除术知情同意书 522 14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 524 15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 526 16、声带息肉或病变切除术知情同意书 528 17、外鼻肿物切除术知情同意书 530 18、腺样体切除术知情同意书 532 19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 534 第十九章 口腔科 536 1、拔牙手术知情同意书 536 2、牙周手术知情同意书 538 3、口腔正畸知情同意书 540 4、口腔科治疗知情同意书 542 5、口腔种植修复治疗知情同意书 544 第二十章 医疗美容科 546 1、医疗美容科手术知情同意书 546 2、睑袋切除手术知情同意书 548 3、隆鼻手术知情同意书 550 4、隆颏手术知情同意书 552 5、内眦开大手术知情同意书 554 6、微创腋臭切除术知情同意书 556 7、脂肪抽吸手术知情同意书 558 8、肿物切除手术知情同意书 560 9、重睑手术知情同意书 562 第二十一章 放射科 564 1、CT增强检查知情同意书 564 2、MRI增强检查知情同意书 566 3、放射科介入诊疗知情同意书 568 4、肾盂造影检查知情同意书 571 第二十二章 放疗科 573 1、放射治疗知情同意书 573 第二十三章 核医学科 575 1、131碘核素治疗知情同意书 575 2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 577 第二十四章 各科通用知情同意书 579 1、胸腔穿刺术知情同意书 579 2、腹腔穿刺术知情同意书 581 3、腰椎穿刺术知情同意书 583 4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 585 5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 587 6、肝脏穿刺术知情同意书 589 7、（ ）手术知情同意书 591 8、手术中冰冻切片检查知情同意书 593 9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 594 10、深静脉置管术知情同意书 596 11、气管插管和机械通气知情同意书 598 12、气管切开术知情同意书 600
2、如果患者家属拒签手术同意书医生可以做手术吗
最近，南京一患者因感腹部不适到医院检查，结果发现腹部长了一个瘤子。经过一个月的观察后，瘤子长到鸡蛋大小，医生遂建议其手术切除。但要求患者家属必须在手术同意书上签字。而患者家属认为需不需要动手术是医生决定的事情，拒绝签字。
医生也因此拒绝给患者动手术。随后瘤子长到苹果般大小，并伴有疼痛。不得已，家属最终在手术同意书上签了字，但延误治疗给病人造成的风险也显著增加。
医生术前要求患者家属在手术同意书上签字的做法，因明显带有转嫁风险的性质，本报于今年3月16日、23日连续报道了一起因家属不愿在手术同意书上签字而延误治疗的事件。近日，北京也出现了家属拒绝术前签字、医院手术延误导致病人死亡的事件，引起社会各界对术前签字这一医疗行规的热议，废止签订术前手术同意书的做法也被提到议事日程。据了解，江苏省政协也收到政协委员变手术同意书为术前告知书的建议，并就此建议进行了专题研究。
江苏省卫生厅有关负责人表示，手术同意书的做法最早出现在上个世纪80年代初，目的是防范越来越多的医患纠纷。2002年8月，国家卫生部出台了一份《关于病历书基本规范的通知(试行)》，其中核准了统一的带格式化性质的手术同意书。不过这位人士也承认，签订手术同意书目的是让病人家属了解手术风险，但签字不等于规避院方医疗事故带来的法律责任。南京东南大学法学院教授顾大松认为，让患者在手术同意书签字，医院多少有“霸王”之嫌，签字是让患者选择，而手术同意书显然不是选择而是决定。
据了解，在许多西方国家，手术前并没有什么“签字仪式”。德国医生在手术前会向患者及家属详细告知病症及治疗方案，但最后签字的是医生而不是患方。他们认为：我是医生，我的职责让我对手术和治疗负责。
江苏省政协常委孙观懋认为，国内医院目前通行的患方家属必须在手术同意书上签字后医生才施行外科手术的做法，严重影响了医患关系。据了解，患者及其家属普遍是在极不情愿的情况下签下这份“同意书”的。他们认为，这是医院试图通过患方家属签字的方式，将医疗风险转嫁到缺乏医学知识和医疗能力的患方身上。一旦产生医疗事故，“签字书”就为医方推卸责任留下退路。这样，就时常出现患者不愿签字，医生不动手术，因而延误治疗的严重事件发生。即使患方家属在“同意书”上签字，也在心理上加重了医患之间的对立与不信任，从而加重了医患矛盾。
孙观懋建议，废止手术前要求患方家属在手术同意书上签字的一贯做法，可以将手术同意书改作为治疗告知书。毕竟患者家属有知晓病情和治疗方案的权利。手术前医方应向患方陈述病情，告知医疗方案及其可能面对的风险。医生可让患者家属签订告知书以求理解和配合，从而达到和谐医患关系的目的。
3、乳腺纤维瘤微创手术 同意书（急，急！）
如果这样也投诉 恐怕手术医生没人当 没用的
4、脑瘤手术三个月后 进行钛合金颅骨置换术形成1mm的漏一个月怎么处理
1 颅骨修补术中的钛网是目前比较好的修补材料，但是再好的修补材料也存在排斥或者感染可能，在手术前医生给你签订的手术知情同意书中已经交代，即手术前已经告知修补手术可能带来的不良反应。
2 如果有分泌物流出，医生建议取出钛网没有错误，或者说必须取出，否则加重感染可能，导致难以治疗的颅内感染，取出钛网后也需要时间非常长的更换敷料，抗炎治疗，可能1-2个月，甚至时间更长。
建议你听从医生的建议，术后排斥和感染都是手术可能带来的并发症，与医疗事故没有任何关系。
5、腹腔镜胆囊切除术的手术同意书该如何写
应该交代清楚术中可能发生的事项,比如可能要开腹,肠粘连,失血休克,麻醉意外等
6、颅内有肿瘤时用作手术吗？
为目前颅内肿瘤的基本治疗方法。进行脑瘤手术，要考虑下列原则：①生理上允许；②解剖上可达；③技术上的可能；④得多于失，利多于害。显微手术在神经外科的广泛应用，有助于切除在肉眼难以识别的病理组织，且能避免损伤正常脑组织。近年来，超声吸引手术器（CUSA）与CO2激光都已用于神经外科领域，为脑瘤切除创造了新的条件。手术的方式如下。
1.完全切除：肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。在保证生命安全、尽量避免严重残废前提下，凡属良性肿瘤，分化良好的胶质瘤等，争取全切。颅内肿瘤中能达全切者约1/3，其中包括脑膜瘤、听神经瘤、垂体微腺瘤、血管网状细胞瘤、先天性肿瘤或囊肿及少数胶质瘤的全切。
2.次全切与部分切除：肿瘤因部位所限或因浸润性生长周界不清，或已累及脑的重要功能区，生命中枢，主要血管，只能达到有限度的切除。有时采用囊肿穿刺术，如用以治疗颅咽管瘤，以缓解颅内压，同时可向囊内注入放射性同位素作为治疗。
3.减压性手术与分流手术：如颞肌下减压术，枕下减压术，去骨瓣减压术与眼眶减压术（肿瘤累及颅眶部位）。这些手术的目的，是因为肿瘤不能全切除，合并脑肿胀或因手术后脑水肿反应严重时采用。手术切除一部分颅骨，并敞开硬脑膜减张，达到缓解颅内压增高的效果。
脑脊液分流术是在颅内肿瘤引起梗阻性脑积水或脑脊液吸收不良引起颅内压增高情况下，将脑脊液循环改道分流。将脑脊液直接引至静脉系统、淋巴系统及体腔内，以降低颅内压。如松果体瘤不能切除时，因导水管受阻，可于侧脑室安置一导管将脑脊液引至小脑延髓池，称为侧脑室一小脑延髓池分流术。尚有侧脑室一上矢状窦分流术，侧脑室一心房分流术，侧脑室一乳糜管分流术，侧脑室一胼胝体池分流术等，以及将脑脊液引入输尿管或膀胱内的方法。
颅内压可在减压术后得到缓解，可以改善病人周身情况，有利于争取进行放射治疗，化学治疗等。
7、鞘膜积液手术同意书格式与内容
1. 麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4. 术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.
8.手术中、后心、脑、肺血管意外。
9.术中损伤邻近器官。
10.其它意外(与既往史有关的)。
大概就是这么多了,实际操作中重点要讲睾丸扭转和阴囊积血的情况,后果严重且多见!!!