WHO骨髓瘤B细胞淋巴瘤

1、B细胞淋巴瘤的B细胞淋巴瘤各论

弥漫性大B细胞淋巴瘤( diffuse large B cell lymphoma, DLBCL )，DLBCL是最常见的NHL,约占所有成人NHL的30%～40% ,我国的发病率更高一些。DLBCL在形态学、生物学行为和临床上具有显著异质性,2008 WHO分类将其进一步分成非特指性(NOS) 、特殊亚型和独立疾病三类。
典型免疫标记：肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）。
1. 1　DLBCL, NOS
这是一组不能归入特殊亚型或独立疾病的DLBCL,绝大多数DLBCL属于这一组。按瘤细胞形态学可分为中心母细胞(CB) 、免疫母细胞( IB) 、间变性3种常见变型和一些少见变型(黏液样间质、原纤维性基质、假菊形团形成、梭形细胞或印戒细胞等) 。
依据基因表达谱(GEP)分析可将DLBCL分为生发中心B细胞(GCB)样和活化B细胞(ABC)样两个分子亚群,其中GCB样占45% ～50%比例,但在我国, GCB 样DLBCL 仅占20%～30%病例。许多研究显示GCB样亚群的预后比ABC样亚型好,而形态学的各种变型不能可靠地预测分子亚群。
由于目前尚不能普遍开展GEP分型,WHO分类推荐依据免疫表型将DLBCL分为两个亚型:（1）GCB样：CD10 +、Bcl-6+ / - 、MUM1 + / - 或CD10 - 、Bcl-6 +、MUM1 + / -；(2) 非GCB样：CD10 - 、Bcl-6 + / - 、MUM1 +或CD10 - 、Bcl-6 - 、MUM1 + / - 。其中GCB样亚群的预后比非GCB样亚型好。免疫组化分群与分子分群之间的关系大致重叠,但有一定的差异。
WHO分类还列出了CD5+ DLBCL 免疫亚群, 但一般不表达CD23、cyclin D1，而与B小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。该亚群约占所有DLBCL 病例的10% ,大多数为非GCB样亚群的原发性DLBCL,预后较差。
1. 2　DLBCL亚型
1. 2. 1　富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤( T cell/histiocyte rich large B cell lymphoma, THRLBCL)
约占所有DLBCL的10%以下,肿瘤主要累及淋巴结,瘤细胞总是分散在大量反应T淋巴细胞（CD3+、CD45RO+）和数量不等组织细胞（CD68+）中,当瘤细胞聚集成片,超过细胞成10%或EBV +时,不应诊断为THRLBCL。
1. 2. 2　原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤(primary diffuse large B cell lymphoma of CNS, CNS DLBCL)
是指所有原发于脑内或眼内的LBCL,不包括发生在硬脑膜、血管内、继发性和免疫缺陷相关的LBCL。瘤细胞大多类似CB,沿血管周围间隙生长,侵犯脑实质,瘤细胞显示CD10+(10%～20% ) 、Bcl-6 + ( 60% ～80% ) 、MUM1 + ( 90% ) ,提示大多数起自非GCB细胞,预后差。
1. 2. 3 　原发性皮肤DLBCL,腿型( primary cutaneous DLBCL, leg type)
好发于老年女性小腿,肿瘤由较单一的CB和IB弥漫浸润皮肤,但不亲表皮,肿瘤常可播散到皮肤外,GEP和免疫组化显示瘤细胞为ABC样DLBCL,预后较差, 5年生存率约为50%。
1. 2. 4　老年人EBV 阳性弥漫性大B 细胞淋巴瘤( EBV positive diffuse large B cell lymphoma of the elderly)
新分类将此型列为暂定类型,这是一种> 50岁老年人(中位年龄71岁) EBV阳性克隆性大B细胞增生性疾病,无免疫缺陷或以前存在的淋巴瘤病史,诊断时需除外其它EBV相关疾病和淋巴瘤。 约2 /3病例发生在结外,瘤细胞大或多形性,可有IB或浆母细胞( PB)特点,肿瘤内常有地图样大片坏死,免疫表型通常CD10 - , Bcl-6 - ,MUM1 + , LMP1 + , EBER +。临床经过迅速,预后差,中位生存时间约2年。
1. 3　DLBCL的独立疾病
1. 3. 1　原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤[ primary mediastinal ( thymic) large B cell lymphoma, PMBL ]
PMBL起自胸腺髓质B细胞,好发于青年女性,临床表现为前纵隔巨大肿块,肿瘤播散时常累及肾、肾上腺、肝脏、CNS和卵巢等处。瘤细胞大,胞质丰富,透明或淡染,瘤细胞之间常有胶原纤维围绕,免疫表型常CD30 + / - (弱而不均一) 、CD3 +、MAL +、MUM1 +、Ig - 。肿瘤对强烈化学治疗和放射治疗反应较好。
1. 3. 2　血管内大B细胞淋巴瘤( intravascular large B cell lymphoma, IVLBCL)
IVLBCL好发于老年男性,最常累及皮肤和CNS,也常侵犯肾、肺、肾上腺、胃肠道和软组织,很少累及淋巴结。肿瘤由大细胞(CB和IB)组成,主要位于各器官的中、小血管腔内,通常无明显肿块。2008 WHO分类描述了亚洲型IVLBCL,肿瘤累及肝、脾和骨髓的窦状隙,表现为肝脾肿大,噬血细胞综合征和多器官功能衰竭。瘤细胞显示CD10 - 、MUM1 + / - 。患者病情进展迅速,对治疗反应差,预后不良。
1. 3. 3　伴慢性炎症的大B 细胞淋巴瘤(DLBCL associated with chronic inflammation)
肿瘤发生在长期慢性炎症(脓胸、骨髓炎、金属植入或皮肤溃疡)基础上附加EBV感染,使B细胞转化、增生,逃逸机体免疫监视系统,最终进展为DLBCL。肿瘤好发于老年男性,瘤细胞具有CB和IB形态学,常伴有大片坏死和亲血管生长, 如有明显浆细胞分化则CD20 - 、CD138 +、MUM1 +。EBV 的LMP1 +、EBER + ,遗传学上IF I27基因异常表达。肿瘤侵袭性强,脓胸相关淋巴瘤的5年生存率仅25%～30%。
1. 3. 4 　淋巴瘤样肉芽肿病( lymphomatoid granulomatoid, LYG)
LYG是由EBV阳性B细胞混合数量不等反应性T细胞组成的血管中心和血管破坏性淋巴组织增生性疾病。肿瘤好发于成人男性,绝大多数( > 90% )病人有肺累及。依据EBV阳性B细胞数和多形性背景成分将LYS分为三级, 1级:非典型大细胞少,炎症成分多,有局灶性坏死, EBV+细胞< 5个/HPF; 2级:非典型大细胞较多,炎症成分减少,坏死较常见, EBV +细胞5～20个/HPF; 3级:成片非典型大细胞,炎症成分不明显,常有大片坏死, EBV +细胞> 20个/HPF,常可达数百个。3级和部分2级LYG存在Ig基因重排。早期LYG用INFα2b 治疗有反应, 当进展为3 级( EBV +DLBCL)则预后较差,但最近用强烈化学治疗加美罗华有一定疗效。
1. 3. 5 　ALK阳性大B 细胞淋巴瘤(ALK positive large B cell lymphoma,ALK +LBCL)
肿瘤好发于中年男性,主要累及淋巴结和纵隔。瘤细胞大、单一, IB样和PB样,在淋巴结内常沿淋巴窦生长。瘤细胞表达ALK,阳性反应定位在胞质内,颗粒性。伴有ALK表达的DLBCL典型免疫表型为CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B标记物阴性（CD20-）、CD138 +、MUM1 +、cIg + ( IgA >IgG) 、CD30 - ,遗传学上存在t (2; 17) 。肿瘤进展迅速,对美罗华治疗不敏感,预后很差, Ⅲ～IV期患者中位生存时间仅11个月。
1. 3. 6　浆母细胞性淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL )
肿瘤好发于中老年男性,大多数患者有HIV或其它原因引起的免疫缺陷史。肿瘤最常位于口腔,也可位于结外其它部位。瘤细胞具有浆母细胞( PB)形态学, CD20 - 、CD138+、MUM1 +、c Ig + (大多数为IgG) , EBER + ,但LMP1 - 。口腔黏膜型PBL通常CD56 - ,如表达CD56,应怀疑可能是浆细胞骨髓瘤。PBL 预后很差,患者多数死于诊断后1 年内。
1. 3. 7　起自HHV8相关多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤( large B cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castlemen disease)
这是一种起自多中心Castleman病(MCD)基础上附加HHV8感染,导致表达IgM、具有PB形态特征的大B细胞克隆性增生。患者常伴有HIV感染,临床上有HHV8 MCD背景,常累及淋巴结和脾脏,可伴有Kaposi肉瘤。瘤细胞表达HHV8潜伏核抗原1 (LANA1) , c IgM+、λ+、CD20 + / - 、CD79α - 、CD138 - 、EBER +。本病恶性程度高,中位存活时间仅数月。
1. 3. 8 　原发性渗出性淋巴瘤( primary effusion lymphoma,PEL)
PEL是一种表现为胸腔、心包腔和腹腔渗出液有瘤细胞而无明显肿块的大B细胞淋巴瘤,肿瘤与HHV8感染相关,大多发生有HIV感染的AIDS病患者,且同时有单克隆性EBV感染。肿瘤好发于中青年男性。渗出液离心沉淀后可见明显异型的IB和PB,瘤细胞CD20 - 、CD79α - 、Ig - 、CD138 +、EMA +、LANA1 +、EBER +、LMP1 - 。PEL预后极差,中位生存时间仅6个月。现在认识一种形态学和免疫表型相似于PEL 的体腔外淋巴瘤, 主要累及胃肠道、皮肤、CNS、肺或淋巴结,称为体腔外PEL。 滤泡性淋巴瘤( follicular lymphoma, FL )，按肿瘤性滤泡内每个高倍视野(HPF)的中心母细胞(CB)数0～5、6～15个和> 15个分为1、2和3级。由于1级和2级两者互相移行,临床行为均属惰性,故2008 WHO分类将其合并在一起,为FL 1～2级,而3级仍按肿瘤性滤泡内CB中是否存在中心细胞(CC)分为FL 3A (存在CC)和FL3B (无CC) 。在FL 1～2级中出现FL 3级区域应分开作出FL 3级的诊断,并估计每一级所占的比例。在3级FL中出现弥漫性大B细胞区域,应诊断为: ( 1)弥漫性大B细胞淋巴瘤( - % ) , (2) FL 3A或3B ( - % ) 。当出现FL 3级或弥漫性大细胞区域均应按照侵袭性高的DLBCL治疗。
2008 WHO分类还列出几种FL的变型: (1)儿童FL:好发于20岁以下男性,常累及颈淋巴结和口咽环,病变局限。肿瘤性滤泡大小和形状不一,常为膨胀性大滤泡,套区可保留。瘤细胞主要为CB,Bcl2 - ,无t ( 14; 18) ,但Ig基因重排,预后极好 ; (2)原发性肠道FL:好发于十二指肠,表现为多个小息肉,大多数患者为临床ⅠE或ⅡE期,形态学、免疫表型和遗传学特征与淋巴结FL相似,预后极好,即使不治疗也可长期生存; (3)滤泡内瘤形成/“原位”FL ( intrafollicular neoplasia /“in situ”follicular lymphoma) :结构正常的淋巴结或其它淋巴组织中出现一个或多个滤泡内存在Bcl-2过表达的CC和CB时,称为“原位”FL,这些患者可同时、或先或后在其它部位出现FL,但也有些患者长期随访仍无FL的证据。“原位”FL 必须依据Bcl-2 免疫组化染色才能作出诊断,其意义尚不清楚,但临床应进一步检查是否在其它部位存在FL,对于无FL的病人需注意随访。
典型免疫表型：肿瘤细胞表达细胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表达CD5、CD23、cyclin D1。绝大部分FL病例表达BCL2（皮肤FL一般BCL2阴性），而有助于与反应性淋巴滤泡增生鉴别。肿瘤性滤泡内滤泡树突细胞增生而形成的网络可用CD21、CD23、CD35等标记物染色显示。 结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤( extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)，2008 WHO分类中对MALT淋巴瘤的病因、肿瘤前期病变和遗传学方面作了更精确描述。在病因学方面,幽门螺旋杆菌感染与胃MALT淋巴瘤关系密切；鹦鹉热衣原体、空肠弯曲杆菌和伯氏疏螺旋体分别与眼附属器MALT淋巴瘤、免疫增生性小肠病(IPSID)和皮肤MALT淋巴瘤相关；自身免疫性疾病如SjÖgren综合征和Hashimoto甲状腺炎则分别与涎腺和甲状腺的MALT淋巴瘤相关。已知与MALT淋巴瘤相关的遗传学异常包括t ( 11;18) 、t (14; 18) 、t (3; 14)和t (1; 14) ，其中t (11; 18)主要见于肺和胃肠道MALT淋巴瘤, t (14; 18)主要见于眼附属器和涎腺MALT淋巴瘤, t (3; 14)则主要见于甲状腺、眼附属器和皮肤MALT淋巴瘤。此外,还常存在+3和+18,但这些改变缺乏特异性。
早期胃MALT淋巴瘤和IPSID用抗生素治疗,肿瘤能消退,甚至完全治愈,但如存在t (11; 18)的胃MALT淋巴瘤用抗幽门螺旋杆菌治疗无效,需行化学治疗,而有t (11; 18)的胃MALT淋巴瘤一般不会发生弥漫性大B细胞淋巴瘤转化。 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤( chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL )，2008 WHO分类将CLL的诊断标准定为在髓外组织累及时,周围血中具有CLL 表型(CD5 + CD23 + )的单克隆淋巴细胞≥5 ×109 /L。如果健康人周围血中出现具有CLL表型的寡克隆细胞增多< 5 ×109 /L时,称为单克隆B淋巴细胞增多症(monoclonal B2cell lymphocytosis,MBL ) ,临床上不需特殊处理,但需要注意随访。SLL的诊断标准则为骨髓外组织(通常为淋巴结)具有CLL形态学和免疫表型而无白血病表现。
典型免疫标记：肿瘤细胞表达细胞膜IgM或IgM+IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表达CD10、cyclin D1。
研究表明只有40% ～50% CLL的IgH V未突变, 50%～60% CLL的IgH V已发生体细胞超突变。未突变的CLL 常表达ZAP70和CD38,且与预后差相关;已突变CLL 则多不表达ZAP70和CD38。因此,免疫组化检测ZAP70和CD38可间接反应CLL的IgH V突变状态,并有助于预后判断。 套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL )，2008 WHO中提及存在仅累及内套区的“原位”MCL。在形态学变型中将“母细胞样”(“blastoid”)和“多形性”(“pleomorphic”)列为MCL的侵袭性变型;将“小细胞”和“边缘区样”列为MCL的其它变型。2008 WHO中还描述一种Cyclin D1和t (11; 14)阴性,但其它特点与通常MCL无法区别的Cyclin D1阴性MCL,这些病例高表达Cyclin D2或Cyclin D3,有些病例存在t (2; 12) ,即12号染色体上Cyclin D2基因与2号染色体上κ轻链基因融合。
2008 WHO分类中描述了MCL中细胞周期和DNA损伤修复通路的改变,并提出MCL 发生、发展和进展的分子机理。当未受抗原刺激的初生B淋巴细胞发生t (11; 14)染色体易位后可演变为早期MCL,继之ATM和CHK2基因异常导致遗传学不稳定性增加而发展为典型MCL,其中有些病例还可因p16/CDK4/Rb和ARF /Mdm2 /p53 等基因缺失或突变致使MCL瘤细胞增殖活性增高,进展为母细胞样MCL。
MCL 的不良预后除与高核分裂数( > 10～37.5/15 HPF, > 50mm2 ) 、高Ki267指数( > 40%或> 60% ) 、母细胞样/多形性变型有关外,还与+12、复杂核型、TP53突变/过度表达/丢失、+ 3q、- 9q等遗传学改变以及临床上淋巴结肿大伴有显著周围血累及相关。 毛细胞白血病( hairy cell leukemia, HCL )及其相关疾病，现认为HCL可能起自活化的晚期记忆B细胞。HCL的瘤细胞小至中等大,胞质丰富、淡染,细胞边界清楚,电镜下可见胞质有许多细长突起。瘤细胞显示抗酒石酸酸性磷酸酶( TRAP)阳性反应,免疫表型除表达CD19、CD20和CD22全B抗原外,还可表达CD103、CD123、DBA. 44、FMC7和annexinA1 (膜联蛋白) ,其中annexinA1只在HCL中表达,其它任何B细胞淋巴瘤中均不表达。
脾B细胞淋巴瘤/白血病,不能分类( splenic B cell lymphoma/leukemia, unclassifiable) 。
2008 WHO分类将目前尚无足够证据表明为独立疾病的一些脾脏小B细胞淋巴瘤,暂定为脾B细胞淋巴瘤/白血病,不能分类( sp lenic B2cell lymphoma / leukemia, unclassifiable) 。在这组肿瘤中有两种肿瘤予以定义和描述,一种是脾红髓弥漫性小B 细胞淋巴瘤( splenic diffuse red pulp small B cell lymphoma) ,由弥漫浸润脾红髓(包括髓索和髓窦)小而单一的B细胞所组成,肿瘤还可累及骨髓的窦状隙和周围血。瘤细胞表面具有短小的绒毛状突起, 免疫表型为CD20 +、DBA. 44 +、IgG + / IgD - , 而CD25、CD103、CD123、annexinA1、CD10和CD23均阴性。在结合临床、形态学和免疫表型特征除外CLL、PLL、SMZL、HCL和LPL后,可诊断为脾红髓弥漫性小B细胞淋巴瘤。另一种是毛细胞白血病- 变型( hairy cell leukemia variant, HCLv) ,形态学具有典型HCL和幼淋巴细胞性白血病( PLL)中瘤细胞特点,免疫表型具有典型HCL的某些特点,如DBA. 44 +、FMC7 +和CD103 + ,但CD25、annexinA1和TRAP均阴性。据报道HCL2v在亚洲人中发病率比典型HCL高,且对HCL常规治疗方案反应差。 浆细胞肿瘤( plasma cell neoplasms)，真正的浆细胞肿瘤是由分泌单克隆Ig (M蛋白)的终末B细胞,即浆细胞所组成的肿瘤,包括意义未明单克隆γ病(MGUS) 、浆细胞骨髓瘤、浆细胞瘤和免疫球蛋白沉积病,2001年分类中将重链病归入浆细胞肿瘤,但2008 WHO分类将HCD单独列出,这是因为HCD和LPL (包括WM)与浆细胞肿瘤一样能分泌Ig,但肿瘤并非仅由浆细胞,而是由淋巴细胞和浆细胞组成。
2008 WHO分类中提出骨髓瘤应按血清和尿中M蛋白、骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤以及相关器官或组织损害(高血钙、肾功能不全、贫血和骨病变)分为症状性骨髓瘤和无症状性骨髓瘤,前者最重要的标准是终末器官损害的表现。临床上还可按血清β2微球蛋白和白蛋白水平分为3期: Ⅰ期的β2 微球蛋白< 3.5mg/L、白蛋白> 3.5 g/dL; Ⅱ期β2 微球蛋白< 3.5 mg/L、白蛋白< 3.5 g/dL或β2 微球蛋白3.5～5.5 mg/L而不论白蛋白的水平; Ⅲ期的β2 微球蛋白> 5.5 mg/L。这3组的中位生存期分别为62个月、44个月和29个月。按cyclinD和易位可以预测浆细胞骨髓瘤的预后,D1(11q13)或D3(6p21)组预后好,D2 (4p16)或D1+D2组预后差。此外,细胞遗传学上如-13或异倍体、t (4; 14)或t (4; 16)或t (14; 20) 、-17p13以及低二倍体的浆细胞骨髓瘤预后差,而超二倍体t ( 11;14)或t (6; 14)的浆细胞骨髓瘤预后好。 伯基特淋巴瘤( Burkitt lymphoma, BL )，2008 WHO分类对BL的定义更为严格,肿瘤主要累及结外或表现为急性白血病。瘤细胞单一,中等大小,肿瘤倍增时间极短,增殖活性非常高, Ki267 + ( ～100% ) ;免疫表型显示CD20 +、CD10 +、Bcl-6 +、Bcl-2 - 、sIgM + ;遗传学上存在t(8; 14) 、t (2; 8)或t (8; 22) 。BL 为高度侵袭性肿瘤,但能治愈, 早期患者用强烈联合化疗的治愈率可达90% ,晚期病人也可达60%～80%。
典型免疫标记：肿瘤细胞表达膜IgM和全B细胞抗原（CD19、CD20、CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43，通常BCL2-、TdT-，几乎100%细胞Ki-67阳性 不能分类, 具有DLBCL 和经典型霍奇金淋巴瘤( CHL ) 中间特点( B cell lymphoma, unclassifiable, with features between diffuse large B cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma)肿瘤在临床上、形态学和/或免疫表型上具有DLBCL(尤其PMBL)和CHL中间特点,但不能归入任何一种类型。肿瘤好发于20～40岁青年男性,大多数表现为前纵隔巨大肿块。肿瘤由融合成片的多形性瘤细胞组成,多形性细胞类似HL中的陷窝细胞和H细胞,病变内有些区域似CHL,另一些区域似DLBCL2,间质呈弥漫或局灶性纤维化,炎症性背景通常不明显,坏死较常见。免疫表型显示CD20 +、CD30+、CD79α + /-、CD15 + /-、Bcl-6 + /-、CD10-、PAX5 +、OCT2+、BOB. 1 + ;遗传学上存在+ 2p和+ 9q, GEP分析显示肿瘤与CHL和PMBL之间关系密切。临床上,肿瘤具有较强侵袭性,预后比CHL或PMBL差。

2、我长了小B细胞淋巴瘤，怎么判断是良性的还是恶性的？

淋巴瘤都是恶性啊。小B细胞淋巴瘤属于惰性的一种，侵袭性不是太高，生存期也蛮长的。没症状可以不治疗。定期复查。

3、什么叫边缘区b细胞淋巴瘤iv期a组 IPI2分是什么意思？

淋巴瘤分为很多类型，包括：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。
你这个属于非霍奇金淋巴瘤里面的边缘区b细胞淋巴瘤。然后你是iv期, 也就是四期，a组，意思就是说。表示你发病时没有症状，b表示有症状。IPI2分意思代表是低危，如果大于等于三分，那可能就是高危。
以上就是我的解答，也有可能不太准确，希望对你有帮助吧。如果你想了解更多，可以关注我的公众号，没酒有故事。

4、弥漫大B细胞淋巴瘤的临床病理特点是什么？急！！

弥漫型大B细胞淋巴瘤：由Kiel分类的中心母细胞性（无核裂细胞性），B免疫母细胞性和间变性大B细胞淋巴瘤组成。镜下：可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列。细胞形态多样，可以类似中心母细胞、免疫母细胞，也可有间变性的多核瘤细胞。

形态学上瘤组织表现为淋巴结结构破坏,肿瘤细胞呈片状或结节状生长,瘤细胞弥漫排列,染色质粗颗粒状。临床上以中老年为主,男多于女,有发热、消瘦、淋巴结肿大等,预后较差

5、骨髓可见淋巴瘤细胞是发生转移吗

是的，转移到骨髓
淋巴瘤骨髓侵犯在临床比较常见，依据Ann Arbor分期，一旦发现患者淋巴瘤细胞侵犯骨髓，即可以判 断患者为期病变，预后不良，所以淋巴瘤是否累及骨髓与淋巴瘤的临床分期、治疗及预后密切相关，本文就淋巴 瘤骨髓浸润的诊断、治疗及预后作一综述。 关键词：淋巴瘤／诊断；骨髓／病理学；骨髓检查；预后；肿瘤浸润 中图分类号：R733 文献标识码：A 文章编号：1001－1692（2008）04一0379一04 淋巴瘤骨髓侵犯（1ymphoma bonemarrow involvement，LBMl）或并发淋巴瘤细胞白血病 （1ymphoma ceU leukemia，LMCL）临床比较常见。 在非霍奇金淋巴瘤（NHL）中发生率为16％～ 75％，霍奇金淋巴瘤（HI．）中为2％～32％，其中 16％～25％可并发I。MCL〔副。依据Ann Arbor分期， 一旦发现患者淋巴瘤细胞侵犯骨髓，即可以判断患 者为淋巴瘤期，提示预后不良。所以明确诊断BMI 对于淋巴瘤治疗方案的选择和预后具有重要的临床 价值，成为淋巴瘤分期、治疗的关键。本文就BMl的 诊断、治疗及预后作一综述。 1LBMI的诊断标准 LBMI诊断标准参照FAB—MDS—RAEB（1982 年），以骨髓中原＋幼淋＞5％为浸润标准，将淋巴瘤 患者骨髓细胞中原始或幼稚淋巴细胞5％～25％诊 断为某种淋巴瘤侵犯骨髓，25％称为某种淋巴瘤 细胞白血病或称白血病性淋巴瘤，此时无论有无肝、 脾、淋巴结浸润及外周血幼稚细胞出现可诊断〔3〕。 国内判断骨髓浸润的标准多参照勇氏法〔4〕：将 NHL患者骨髓涂片中淋巴瘤细胞5％者诊断为 NHL BMI，淋巴瘤细胞20％诊断为NHI。合并淋 巴瘤细胞白血病；HL患者骨髓涂片中找到RS细胞 即诊断为HL骨髓浸润。 2BMI的检测方法 判定淋巴瘤有无BMT的方法有骨髓穿刺和骨 髓活检、免疫分子遗传学相关技术、核磁共振 （MRI）、18F标记脱氧葡萄糖一正电子发射计算机断 层显像（FDG—PET）等。 收稿日期：2008一02—25 作者简介：张蕾（1983一），女，河南商丘人，浙江大学医 学院附属第二医院硕士生，从事血液肿瘤诊断和治疗研究． 2．1骨髓穿刺（bone marrow aspirate）和骨髓活检 （bone marrow biopsy） 骨髓穿刺涂片和骨髓活检是检测BMI常用的 形态学检查方法。但是诊断BMI最准确的方法还存 在争议。BMI形态学是淋巴瘤细胞沿骨小梁浸润骨 髓的，所以它的浸润呈灶性分布。因此，认为骨髓活 检比骨髓穿刺诊断BMI阳性率更高〔5〕。国内孙碧红 等【6〕分析了57例NHI。患者骨髓活检与涂片在BMI 中的价值，结果显示21例骨髓活检存在BMI阳性率 为36．8％，而骨髓涂片阳性仅11例，阳性率为 19．3％。由于穿刺部位不一定能代表骨髓浸润部位， 一侧骨髓穿刺阴性也不能完全排除骨髓浸润，故提 出应行双侧骨髓活检，其检出率较单侧高，可提高 10％～22％，并建议进行双侧骨髓活检时活检物长 度为20 mm〔川。 2．2流式细胞术 淋巴瘤免疫表型分析是采用特异性的抗体检测 NHL克隆性细胞的一种分析技术。其中流式细胞书 （flow cytometry，FCM）是临床上进行细胞免疫表 型分析的重要方法。一般认为NHL细胞均来源于同 一个瘤细胞克隆，如果淋巴瘤患者骨髓活检出现同 群淋巴细胞表面标记则可诊断为BMI，这样不仅能 鉴别反应性淋巴细胞增殖和恶性淋巴细胞浸润，同 时又有助于淋巴瘤的分类诊断和指导治疗。然而当 骨髓中瘤细胞数量少时仍诊断困难，故有人提出双 标记法。基于CDl和CD3或CD5常同时出现在T— ALL，而正常情况下这两种表面抗原不应在同一个 淋巴细胞上表达，如果检测出这种异常双表达细胞， 即可诊断为BMI，其敏感性可达10＿3～10叫〔引。孙晓 非等〔8〕报道41例NHL BMI骨髓标本免疫表型与其 淋巴结病理免疫组化相符合率为80．5％（33／41），不 　万方数据 380相符仅19．5％（8／41）；另2例分别为巨大纵隔肿块 和腹块的患者，仅靠骨髓形态学和骨髓FCM确诊为 T—NHL和B—NHL。因此认为骨髓活检联合淋巴细 胞免疫表型分析，是为无法进行手术和不愿采取手 术治疗的患者提供了诊断依据。 2．3分子遗传学检测 LBMI的分子遗传学检测是基于淋巴瘤特有的 B细胞或T细胞抗原受体的克隆性重排和类型相关 的特异性染色体异常所致的分子生物学改变，如 70％～90％滤泡性淋巴瘤可出现染色体t（14；18） （q32；q21），90％的伯基特淋巴瘤患者可出现染色体 t（8；14）（q24；q32）〔引。骨髓细胞形态学正常时，有些 病例骨髓细胞已经出现特异性染色体异常，提示该 患者的淋巴瘤细胞已经侵犯骨髓。对免疫球蛋白重 链（IgH）和T淋巴细胞受体（TCR）基因重排的检测 不仅能发现异常优势克隆，还可鉴别BMI的淋巴瘤 亚型；B细胞淋巴瘤中有53％发生TCR受体重排，T 细胞淋巴瘤中有20％发生19H基因重排。通过淋巴 瘤细胞特异基因标记的检测，还可以发现形态学方 法不能发现的骨髓中少量瘤细胞，即微小病灶〔5〕，且 特异性强。 2．4影像学检查 2．4．1 核磁共振MRI是检测BMI非常敏感的显 像模式。在T1加权成像时，由于正常骨髓内脂肪含 量多，成像较亮，而肿瘤浸润处较暗；在抑制脂肪信 号序列成像（ST—IR）时含水分的肿瘤较亮，脂肪组 织为暗的背景，从而发现肿瘤浸润，浸润区域显示低 T1、高ST—IR信号。对骨髓活检阴性患者MRI也可 发现其阳性病变，但低度恶性淋巴瘤微小浸润也可 出现假阴性〔10〕。通常，MRI可最小检测到3～5 cm 的局限性病灶。一些有临床表现的患者，加上阳性的 MRI结果，无论骨髓活检结果如何，通常提示预后 不良。Ribrag等〔11〕研究表明全身MRI的BMI探测 阳性率可达83％，明显敏感于髂嵴活检。 2．4．2正电子发射断层技术 近年来正电子发射 断层扫描技术（positron emission tomography， PET）诊断淋巴瘤已经得到广泛应用〔1副。PET以骨 髓FDG摄取值（SUV）等于或高于肝脏FDG SUV 值为BMI的阳性指标，提供与解剖对应的肿瘤功能 性信息，可以精确定位淋巴瘤浸润病灶，以PET／CT 形式的影像更为精确。Ribrag等〔11】认为PET／CT与 全身MRl具有同样敏感性，达到93％。因此认为 PET／CT对恶性淋巴瘤的骨髓浸润更有潜力。 MaraeVer等〔13〕研究发现，PET／CT和骨髓活检结 果的阳性一致率仅占2％～5％、一致阴性达63％，认 为结合PET／CT诊断并不能增强骨髓浸润的检测 敏感度，但一些低度恶性淋巴瘤的18F—FDG摄取可 为阴性，Maraever等的研究可能与PET对低度恶性 淋巴瘤不敏感所致。 2．5 血清乳酸脱氢酶（LDH）和p：一MG浓度的检测 正常人体血清p：一MG浓度相当恒定，而代谢活 跃的恶性肿瘤细胞可产生大量的f12一MG，淋巴瘤患 者p：一MG水平的增高与淋巴瘤细胞自身合成速度 增快和机体参与肿瘤免疫的免疫细胞合成p。一MG 增加有关。Vassilakopoulos等〔14〕对232例霍奇金病 患者进行了随访观察，发现43％的Ann Arbor IV期 患者，41％的期患者，27％的期患者与15％的1 期患者一MG升高（P＜O．05）。高度恶性患者与中 度恶性患者一MG水平比较，有显著差异，表明其 可作为判断NHL恶性程度的指标。Suki等〔15〕发现， LDH，＆一MG等是有意义的独立预后指标，低危组 （二项指标无升高）无病生存率和总生存率分别为 78％和91％；中危组（一或两项指标升高）无病生存 率和总生存率41％和36％；高危组（二项指标均升 高）无病生存率和总生存率均为零。在临床工作中， 检测NHL患者血清LDH和～MG可作为判定NHL 是否有BMI的重要指标。 3LBMl侵犯的发生率、程度和浸润方式 3．1 LBMI的发生率 LBMI与细胞类型有关，HL的BMI较为少见， 检出率为2％～32％。其中淋巴细胞削减型HL BMI 发生率最高为22％～67％，混合细胞型5％～10％， 结节硬化型3％～18．8％，淋巴细胞为主型o％～ 26％，结节性淋巴细胞为主型极少发生BMI。NHL 的BMI较为多见，占16％～75％。总体上，B—NHL 较T—NHL多见n6〕。B—NHL中小B细胞淋巴瘤较大 B细胞淋巴瘤发生率高，如小淋巴细胞性淋巴瘤 （SLL）45～75％、套细胞淋巴瘤（MCL）为62．5％～ 80％，滤泡性淋巴瘤（FL）为42．9％～53．2％，而弥 漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCI。）仅为6．8％～ 23．1％，在T细胞性淋巴瘤中以外周T细胞淋巴瘤 （PTL）为高达57．1％～63．2％〔引。 3．2浸润程度和方式 按瘤细胞在骨髓组织中所占比例可分为：（1）轻 度侵犯（瘤细胞＜20％）；（2）中度侵犯（20％～ 50％）；（3）重度侵犯（＞50％）。NHI。的浸润方式有 间质型、结节型、混合型、弥漫型、窦内型等。一般问 质型、结节型浸润多为轻、中度浸润，混合型、弥漫型 　万方数据 多为重度浸润，窦内型极少见。对于多数B与T细胞 淋巴瘤均可见上述四种不同类型骨髓浸润方式〔1 骨髓液涂片瘤细胞比例＞20％多表现为弥漫型浸润，重度侵犯者多见于高度恶性淋巴瘤。 4BMI与临床的关系 依据Ann Arbor分期，一旦发现患者淋巴瘤细 胞侵犯骨髓，即可以判断患者为期病变，以淋巴瘤 患者病理类型差、临床分期晚、纵隔及脾脏受累、有 全身症状、病程长者易出现BMI。国内袁宇宁等〔18〕 对312例恶性淋巴瘤分析显示BMI大多见于、 期，极少见于I、期病例，以BMI为惟一结外表现 的相关报道更为罕见。但是，早期（I、期）淋巴瘤 BMI的检测同样不容忽视。董群生等〔1 9〕对681例淋 巴瘤初诊时行骨髓穿刺检查，检出BMI 88例，占 12．99％，88例中～期患者占86．4％，I期 13．6％，也说明淋巴瘤BMI并不完全发生于淋巴瘤 晚期，如不进行骨髓检查将会延误早期诊断。国内李 金范等〔2们报道188例淋巴瘤BMI的骨髓病例， 33．o％病例表现为消瘦、出血、肝脾肿大而无淋巴结 肿大或出现其它部位的淋巴瘤，常与恶性组织细胞 病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等相 混淆。 5BMI的预后 一般认为淋巴瘤患者合并BMI多数处于疾病 晚期，具有治疗难、易复发、生存期短、死亡率高的特 点，比淋巴瘤侵犯肝、肺、骨预后更差〔z。研究表明 BMI的预后也与患者一般情况、淋巴瘤分期、分型 有关。Duggan等〔z2〕认为I期和局限性期的BMI， 即使是惰性淋巴瘤都也是可以治愈的。Campben 等m〕报道47例DLCL患者中，随着BMI的增加，无 病生存率（progression—free survival，PFS）和总生 存率（overall survival，0S）明显的下降。骨髓中＜ 50％大淋巴瘤细胞浸润患者的PFS和OS与无骨髓 浸润者元明显差异，13例DLCL大淋巴瘤细胞浸润 ＞50％者预后显著不良，PFS、0S危险系数分别为 2．07和2．09（无BMI者为1．O）。 BMI的方式和程度不同，其预后也不一样。结 节型、轻度侵犯者预后较好，弥漫型、重度侵犯者预 后差〔z〕。国内陈树辉报道间质型及结节型（多属于 轻、中度浸润）完全缓解率分别为100％和80％，显著 高于缓解率35．7％的重度组（混合型和弥漫型）〔2引。 Yan等〔25〕对60例BMI患者进行分析，3年0S和 PFS分别为36％、23％，5年OS和PFS分别为30％、 12％，并对国际预后指标（international prognostic 38lindex，IPI）和浸润方式进行多变量分析，结果提示 IPI对0S和PFS具有独立预后价值（P＝O．o005）， 但弥漫型／间质型骨髓浸润仅对OS具独立预后价 值，对PFS无重要影响（P＝o．03）。Gronich等口6〕比 较了低度恶性NHL单纯用FCM检测BMI患者与 FCM和形态学证实的组织学上BMI患者的临床预 后，结果显示BM—FCM一患者的生存时间明显长于 BM＋／BM—FCM＋组，分别为129个月和89个月， 提示FCM证实的NHL的BMI与形态学检测的BMI 的临床价值不可忽视。中度、高度恶性淋巴瘤合并 BMI比低度恶性淋巴瘤合并BMI预后要差，并且在 这些恶性淋巴瘤中，骨髓侵犯的预后比侵犯任何其 它器官都差。Chung等【271报道弥漫性组织细胞性淋 巴瘤的BMI预后不良，而且异质性强的BMI的预后 更差。Colan等口们比较了元BMI的其它、期淋 巴瘤患者，观察中度、高度恶性淋巴瘤合并的BMI 并不影响患者生存率。期患者无论有无BMI其生 存率无明显差异。说明某些类型BMI是否影响患者 生存率期待更大量临床病例的研究。

6、b细胞淋巴瘤是癌么？

B细胞淋巴瘤是癌症，是由于免疫缺陷、环境刺激等因素导致，可以分为霍奇金淋巴瘤以及非霍奇金淋巴瘤两种。如果是惰性的淋巴瘤，则无法治愈。如果是侵袭性淋巴瘤，则存在治愈的可能。

7、B细胞淋巴瘤的疾病分类

B细胞非霍奇金淋巴瘤2008年WHO分类：
前驱淋巴性肿瘤
1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型
2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)
(q34;q11.2);
BCR/ABL
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);
MLL
rearranged
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);
MLL
rearranged(ETV6-RUNX1)，B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；p13.3);
E2A-PBX1;TCF3/PBX1)
成熟B细胞肿瘤
1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤
2、B-前淋巴细胞性白血病
3、脾边缘带淋巴瘤
4、毛细胞白血病
5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类
6、淋巴浆细胞淋巴瘤
7、重链病
8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤
9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤
11、滤泡性淋巴瘤
－胃肠道滤泡性淋巴瘤
－儿童滤泡性淋巴瘤
－“原位”滤泡性淋巴瘤
12、结内边缘带B细胞淋巴瘤
13、套细胞淋巴瘤
14、弥漫大B细胞淋巴瘤
－弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型
T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤
老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤
慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤
－脓胸相关淋巴瘤
－慢性骨髓炎相关淋巴瘤
－植入物相关淋巴瘤
原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤
－淋巴瘤样肉芽肿
－原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤
－血管内大B细胞淋巴瘤
－原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型
－浆母细胞性淋巴瘤
－原发渗漏性淋巴瘤
－ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤
－起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤
15、伯基特淋巴瘤
16、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤
17、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤
以下为常见的5种B细胞NHL，占非霍奇金淋巴瘤的3/4：
1.
弥漫性大B细胞淋巴瘤
2.
滤泡性淋巴瘤
3.
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）
4.
小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病
5.
套细胞淋巴瘤（MCL）