多发性骨髓瘤患者特异性最强的检查

1、多发性骨髓瘤患者特异性最强的检查是免疫电泳还是血清蛋白电泳

为什么必须重视血清蛋白电泳和免疫固定电泳
许多骨髓瘤患者不是很清楚血清蛋白电泳（简称SPEP）和免疫固定电泳的重要作用，他们（当然，主要是指IgG型患者）往往只重视免疫球蛋白定量指标，以为只要根据这个指标的变动，就可以掌握病情，调整用药方案，用药或停药。

其实，这个认识是不全面的。当然，在一些地区，尚无法进行上述检测。不过，了解和掌握相关知识确实十分必要。
在国际骨髓瘤基金会网站公布的资料、美国国家综合癌症(cancer)网络（NCCN）发布的《NCCN 指南——多发性骨髓瘤》（2014年第2版），以及国内专家学者的著作中，血清蛋白电泳和免疫固定蛋白电泳均属于最重要的指标之一，居于检测体系的核心地位。
那么，为什么血清蛋白电泳很重要？
我们知道，产生单一的单克隆蛋白（简称M-蛋白）是多发性骨髓瘤的特征性表现。蛋白质电泳是用于测定血液或尿液中单克隆蛋白量的检测方法。该M-蛋白由恶性浆细胞（或骨髓瘤细胞）制造（合成）。在任意给定的时间，产生和释放到血清（将血液中的血细胞去除后留下的液体部分）中或尿液中的M-蛋白量，反映人体内存在的骨髓瘤数量。释放到血清或尿液中的该蛋白被称为血清或尿液肿瘤标志物。只有极少数癌症(cancer)有这种类型的标志物。通过血清蛋白电泳，可在初步诊断时评估骨髓瘤负担，以及在整个评估疾病过程中跟踪骨髓瘤数量。人们可以通过测定M-蛋白的数量来观察对治疗的反应和缓解程度，如果有必要，还可以用确切的数字衡量患者的复发率，这是一个独特的优势。例如，我们可以确定一个治疗反应是部分反应（PR）= 50%改善 （即M-蛋白降低50%）；非常好的部分反应（VGPR）= 90%改善 （即M-蛋白降低90%）；或者完全反应（CR）= 检测不到M-蛋白。同样，我们可以鉴定这种蛋白水平的增长, 当增长≥25%时，称之为骨髓瘤复发。
M-蛋白的电泳测定

作为多发性骨髓瘤特征的M-蛋白如果存在于血清中，对它的电泳试验即称之为血清蛋白电泳（简称SPEP）。同样，当M-蛋白存在于尿液中对它的电泳试验则称之为尿蛋白电泳（简称UPEP）。为了测定单克隆或M-蛋白的量，需要以下两条信息：
n 血清或尿液的蛋白总量是多少？
n M-蛋白占总量的百分比是多少？
关键的信息来自SPEP和/或UPEP。通过计算用于描述M-蛋白量的“峰”的大小（通过测定图中峰的顶部与基线之间的面积），就能够得到M-蛋白占总蛋白的百分比。
例如：
n M-蛋白占总蛋白的60%
n 总蛋白=12克/分升（g/dL）
n M-蛋白含量=7.2 g/dL（12的60%）
总蛋白和单克隆蛋白的百分比都会随着时间变化。例如，随着对治疗的反应，M-蛋白占总蛋白的比例可以下降到40%，总蛋白可以下降到9 g/dL。这时可得出M-蛋白含量为3.6 g/dL，下降了50%，或者说治疗达到了“部分反应”的水平。

此类系列测定和评估是所有骨髓瘤疾病监测的关键因素。这就是为什么SPEP和UPEP如此重要的原因。
免疫固定电泳（IFE）用于确定M-蛋白的类型。这在基线诊断时以及对治疗产生最大反应的时间点而言至关重要。如果达到完全反应，免疫固定试验为完全阴性，即没有可识别的单克隆蛋白。单克隆蛋白通常会与一种抗重链抗血清和一种抗轻链抗血清反应（虽然有时浆细胞只产生轻链，在这种情况下，单克隆蛋白与抗血清的反应将针对自由轻链）。免疫固定方法对微量单克隆蛋白的存在更敏感，甚至在血清蛋白电泳或尿蛋白电泳不显示任何可见的异常时也能检测到。但是，免疫固定不能对M蛋白进行定量。因此，这两种方法应结合使用：电泳用来检测单克隆蛋白并定量，免疫固定用来确定其类型。
下一个问题，电泳如何帮助治疗决策？
如前所述，SPEP和/或UPEP的精确测定单克隆蛋白的量和了解骨髓瘤肿瘤带来负担的确切水平的能力是一个巨大的优势。缺乏SPEP或UPEP的尖峰时，疾病监测是相当困难的。
SPEP和UPEP上M-蛋白的水平反映了目前骨髓瘤的数量。但是，认识到每个患者各不相同至关重要。例如，在做出诊断时，某些患者的血清有一个很高的峰，但是在骨髓或骨中并没有这样高水平的骨髓瘤。同样，也有相反的情况：某些患者有一个低的尖峰，但是有大量骨髓瘤细胞。因此，在诊断时，使单个患者的尖峰水平与骨髓瘤数量相关联极其重要。若尖峰低，这可能显得特别重要，因为小的变化在对治疗的反应以及潜在的进展或复发方面更显重要。
要求定期检测以评估治疗的影响。在治疗期间，每月（或每个治疗周期，正常为3-6周的时间）测定血液/或尿液中的M-蛋白水平。如果治疗效果不佳，在2-3个月内，下述现象将是显而易见的：SPEP/UPEP的M-蛋白水平下降<25%或升高≥25%（进展性疾病[PD]）。此时可能需要改变治疗。这对与医生讨论结果和治疗方案来说，是一个重要的时间点。

2、多发性骨髓瘤最易出现的阳性结果

警惕骨痛

在我们的日常生活中，几乎每一个人都有过“骨痛”的经历，腰痛、胸痛、背痛、腿痛等等，程度或轻或重，时间或长或短，有疼痛自行缓解的，也有经过医生治疗而好转的。这些疼痛绝大多数都呈良性过程，但有一种骨痛却是我们不容忽视的，那就是多发性骨髓瘤引起的骨骼疼痛。
骨痛，常常是多发性骨髓瘤的首发症状，也是本病的最主要症状之一。约2/3的病人因骨痛而就诊。国内资料统计显示，以骨痛为首发症状者占55.2%-73.9%。这种骨痛无特异性，轻重程度不一，早期的骨痛常常是轻度的、暂时的，可为游走性或间歇性。因此，在疾病的早期不少患者被误诊为风湿症、类风湿性关节炎、肋软骨炎、骨质增生、椎间盘突出、骨质疏松症、腰扭伤、骨结核等等，不少病人初始并不到血液科就诊，而是到骨科等其他科室就诊，随着疾病的进展，骨痛可变为持续性、剧烈性，甚至发生病理性骨折等。
那么，多发性骨髓瘤引起的骨痛能不能得到普通人群比较早期的警觉呢？什么特征的骨痛必须要考虑多发性骨髓瘤呢？下面我们一起来看看多发性骨髓瘤骨痛的特征有哪些。
第一，由于骨髓瘤细胞最初侵犯的是骨髓造血组织，因此，在造血丰富的骨髓组织内骨髓瘤的细胞就较多，骨组织破坏较严重，骨痛就容易发生，这些骨组织主要包括椎体、骨盆、肋骨、颅骨、肩胛骨等扁平骨组织，所以，多发性骨髓瘤的骨痛多发生在此处。
第二，由于骨髓瘤细胞是随骨髓呈弥漫性侵犯，由此导致的骨损害是广泛的，所以骨痛可能不是单一部位而是多处地方都会产生骨痛，或开始骨痛是一处，逐渐地变为多处骨痛。有资料显示多发性骨髓瘤患者的骨病发生在单部位者约为18.06%，多部位（大于2处）者为81.94%。
第三，由于扁平骨骨皮质都比较薄，以及骨骼负重或受力等原因，骨痛以腰骶部为最多见，其次为胸肋部，四肢长骨较少。此外常规的对症治疗多无明显疗效，而且某些物理治疗如按摩等往往会加重骨痛。
最后，由于多发性骨髓瘤会产生大量异常的单克隆免疫球蛋白而出现其他临床表现，如贫血、蛋白尿、感染等，因此，如果骨痛同时伴有贫血、感染、肾功能不全等其他临床表现，或实验室检查提示血沉增快、高免疫球蛋白血症时，要十分警惕多发性骨髓瘤的发生。
总之，如果出现了不能解释的骨痛，或骨痛伴有其他不良反应时，应尽早来看血液科医生。

3、确诊多发性骨髓瘤的主要检查方法是什么？

多发性骨髓瘤起病隐匿，初起时表现往往不典型，如尚不严重的骨痛、体检或因其他疾病而化验时意外发现了轻度贫血、血沉增快、血清球蛋白增高或尿液检查发现有蛋白等异常。只要诊治的医师想到有多发性骨髓瘤的可能，就应该作进一步的检查，以排除或证实多发性骨髓瘤的诊断。确诊多发性骨髓瘤的主要方法是骨髓检查，也就是医师为患者进行骨髓穿刺。取得约0.2毫升骨髓液，涂在玻璃片上制成骨髓片。经染色后在光学显微镜下观察。正常人骨髓片上浆细胞很少，低于2%。如果浆细胞有不同程度的增多，少者占5%-10%，多者可达90%以上，特别是这些浆细胞的形态与正常的有显著变化，这时本病的诊断可以肯定。这些肿瘤性的浆细胞在数量增多的同时，形态也有了改变，它们的体积比正常浆细胞大，外形常不规则，比较幼稚（处于浆细胞发育的早期阶段），细胞核不止一个，可见2个、3个甚至多个，核内的核仁明显，似有1-2个“大眼睛”样。胞质内有空泡和染成红色的嗜酸小体。在电子显微镜下可见这类细胞内合成单克隆免疫球蛋白的细胞器很发达。有时也发现某些疾病的病人骨髓中浆细胞也高于正常人，其比例可>3%，但绝不超过10%。其形态都是正常的，一般均是成熟的浆细胞，这些属于相对性的浆细胞增多或反应性浆细胞增多。前者见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症时，正常造血细胞减少，而浆细胞的比例相对增高。反应性浆细胞增多见于慢性炎症、病毒感染、风湿病、肝病、淋巴瘤和癌肿转移等。此时必须注意与多发性骨髓瘤加以鉴别，以免误诊。由于骨髓瘤细胞在骨髓内的分布不是很均匀的，所以偶尔一次骨髓穿刺有时还不能切中要害，下不了结论，常需更换部位重复检查。骨髓活组织检查可以取出小块骨髓组织，进行切片检查。一般来说阳性率要高于骨髓穿刺涂片检查，因而也常被医师们采用。特殊类型的多发性骨髓瘤，如孤立性骨髓瘤、浆细胞瘤，在骨髓内并无弥散性的浸润，所以一般常用部位的骨髓穿刺不可能获得病变的证据，只有在病变的部位进行穿刺才能得到肯定的结果。尽管这些病人中的大多数最终也会发展为多发性骨髓瘤。

4、诊断多发性骨髓瘤需要检查项目有哪些

四肢的骨和关节平片、肾功能、血液生化流六项检查
1.血清异常球蛋白增多，而专白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋属白半数阳性。
2.贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。
3.骨髓检查：浆细胞数目异常增多，可伴有形态异常。
4.骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

5、多发性骨髓瘤的检查

1.生化常规检查
血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。
在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。
2.血常规检查
贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。
3.骨髓检查
浆细胞数目异常增多≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。
4.骨骼X线检查
可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。
对于MM患者的骨损害，一般认为CT、核磁共振（MRI）等发现病变的机会早于X线检查；这些影像学手段检查对骨损害病变的敏感性依次为：PET-CT>MRI>CT>X线。
5.染色体、荧光原位杂交技术（FISH）等生物学检查
骨髓染色体17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术（FISH），特别是用CD138（在大多数骨髓瘤细胞表达阳性）磁珠纯化后的FISH即iFISH检查，更能提高检验的阳性率。这一检测已被用于2015年新修订的国际预后分期系统（R-ISS分期系统）中。
6.血清游离轻链检查
较普通的血或尿轻链检查敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组（IMWG）专家定义为严格完全缓解（sCR）的疗效标准。若MM患者治疗后，血清游离轻链由阳性转为阴性，其疗效为严格完全缓解。