骨髓炎鉴别诊断

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腰椎间盘突出症，是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病。主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症是西医的诊断，中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内。对于腰腿痛祖国医学早有记载，认识也很深刻。 腰椎间盘突出症好发人群：(1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年，(2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4～12∶1，(3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。(4)从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。(5)从姿势上讲：工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。(6)从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。(7)从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人，甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。 腰椎是脊柱主要组成部分之一，作为一个整体，脊柱是由颈椎、胸椎、腰椎和骶椎组成。腰椎位于脊柱的下部椎位于脊柱的下部，具有运动、负荷和保护功能。由于其上接胸椎、下连骶椎，其负荷和稳定功能尤其重要。椎间盘为连结各椎体的椎间关节，占脊柱全长的1/4，是脊柱活动的主要关节。人体共有23个椎间盘。
椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。
腰椎间盘在帮助脊柱承受躯干重量，联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势，进行躯干的各种运动时，腰椎间盘还发挥着特殊的功能，
（1）保持脊柱的高度，（2）维持身高。
（3）联结椎间盘上下两椎体，（4）并使椎体间有一定活动度。
（5）使椎体表面承受相同（6）的力。
（4）缓冲作用，起着弹性垫的作用。 腰椎间盘突出症的病因
（1）腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
（2）外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。
（3）椎间盘自身解剖因素的弱点：①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。②椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，对纤维环的加强作用明显减弱。
在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。
诱发因素可以有；①突然的负重或闪腰，是形成纤维环破裂的主要原因。②腰部外伤使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。③姿势不当诱发髓核突出。④腹压增高时也可发生髓核突出。⑤受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担裂。
因此，产生腰椎间盘突出症的内在因素是随着年龄的增长，腰椎间盘发生退行性改变；外在因素为负重过大或快速弯腰、侧屈、旋转形成纤维环破裂，或腰部外伤，日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间盘突出。
中医认为腰腿痛一症的主要病因病机是肾气虚伤，风寒湿邪乘虚而入，结于筋脉肌骨不散，加之伤劳过度，扭闪挫跌，复致筋脉受损瘀阻经络，不通为痛，故见腰痛如折，转摇不能，腰腿酸麻拘急，往往迁延难愈。
因此，外伤及风寒湿邪是导致腰椎间盘突出症的外因，肾虚是腰椎间盘突出症的内因。
此外引起腰突症的原因还有机械压迫学说和化学性神经根炎学说
机械压迫学说 很多学者认为机械压迫是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因，因而椎间盘髓核摘除术成为解除神经根压迫的常规手术并一直延用至今。
化学性神经根炎学说 很多学者在椎间盘手术中常发现椎间盘突出附近的神经根常有充血水肿等炎性变化；有人研究发现椎间盘纤维环破裂后，髓核组织从破口溃出沿神经根扩散，髓核里的糖蛋白等物质对神经根有较强的化学刺激作用；同时释放大量的组织胺类物质，神经根又无束膜屏障，因而极易产生局部缺血、电解质紊乱，刺激神经根引起支配区的疼痛。
腰椎间盘突出症病理变化
总体而言，我们可将腰椎间盘突出症的病理过程分为三个阶段：
第一个阶段，由于纤维环的坚固性特别是后外侧处已经大大减低，在外伤和压力增加时，外力即使不大，也可使髓核产生向外的膨出，当纤维环有裂隙时，髓核可经裂隙突出。
第二个阶段，慢性的劳损及急性的外伤都成为促成腰椎间盘突出的因素。
第三阶段，间盘组织的突出导致椎间隙的变窄，椎间盘也不断萎缩或完全纤维化，以致于形成僵直。
腰椎间盘的突出方式
〈1〉纤维环松弛变性向后膨出，但表层纤维环未破裂；
〈2〉椎间盘部分突出，纤维环断裂；
〈3〉髓核脱出，游离于椎管内；
〈4〉椎间盘纤维化或钙化，与硬膜粘连。
腰椎间盘突出症的病理分型
〈1〉凸起型：其纤维环内层破裂，但外层尚完整。
〈2〉破裂型：纤维环已破裂，突出的髓核及纤维环仅有后纵韧带扩张部遮复。
〈3〉游离型：突出的椎间盘组织游离于椎管中，可压迫马尾神经。

腰椎间盘突出症的临床表现：
症状腰间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史，腰部劳累史或腰部受寒史。此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，一侧或双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛，沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。
体征 腰椎间盘突出症的体征有两组，一组是腰部及脊柱体征，另一组是神经根体征。
脊柱侧弯：患者脊柱多有侧弯；腰椎曲度改变：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸；脊柱活动受限；压痛点:压痛明显处在患侧相应棘旁。
直腿抬高试验：大都在15°～65°之间即出现放射痛；抬头屈颈试验阳性；感觉障碍；运动障碍；反射改变。
影像学检查腰椎间盘突出症的诊断，除了病史与查体体征的改变之外，一项重要的诊断依据就是影像学检查。在腰椎间盘突出症的诊断之中，常用的影像学检查有X光片和CT，MRI检查。就特点而定，如X光片与CT检查则对骨组织的病变灵敏度较高，MRI与增强MRI对软组织病变的灵敏度较高。
普通X线平片需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患。
腰椎CT提示软组织向后突入椎管，偏一侧多见挤压神经根，可见钙化影出现。CT为非损伤性检查，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。
腰椎MRI提示病变阶段椎间盘脱水变性，向后突出压迫硬膜囊、神经根，可基本确诊为腰椎间盘突出症。
肌电图:利用肌电图检查可帮助区别病变系肌原性或是神经原性。对于神经根压迫的诊断，肌电图有独特的价值。
肌电图检查还可以对腰椎间盘突出症患者的治疗效果作出适当的评估。 大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：腰痛合并"坐骨神经痛"，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰4-5或腰5骶1椎旁有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。腰椎CT或MRI可明确诊断。

鉴别诊断
急性腰扭伤腰肌劳损腰椎管狭窄症第3腰椎横突综合征梨状肌综合症强直性脊柱炎
腰椎后关节紊乱 腰椎结核 椎体转移瘤 脊膜瘤及马尾神经瘤 中医将腰腿痛一症分为如下若干证型，其特点如下：
（1）风寒湿型：腰痛时轻时重，酸胀重着，转侧不利，遇冷加剧，得温则减。舌苔白腻，脉沉细。
（2）湿热型：腰痛，伴有热感，腿痛为胀痛或跳痛，小便浊黄，口苦。舌苔薄白或黄腻，脉弦数。
（3）气滞阻络型：腰痛急剧，走窜不定，转侧困难，双下肢均可受累。舌质暗红，舌苔薄白，脉涩。
（4）瘀血内积型：腰腿痛，痛有定处，双下肢麻木重着，腰部僵硬。舌质紫暗，瘀斑，脉涩不利。
（5）肝肾亏虚型：腰痛而酸软，双下肢乏力，腰痛遇劳加重，休息后减轻，喜按喜压。舌苔薄白，脉细。 腰椎间盘突出症的治疗

2、硬化性骨髓炎的鉴别诊断

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3、维生素C缺乏症的鉴别诊断

维生素C缺乏病应与下列疾病相鉴别：
⒈肢体肿痛应与化脓性关节炎、骨髓炎、蜂窝组织炎、深部脓肿等鉴别；维生素C缺乏时骨膜下血肿需与肿瘤鉴别。
⒉肋串珠维生素C缺乏患儿的肋软骨串珠呈尖刺状，而佝偻病的肋串珠呈圆钝形。
⒊出血症状应与其他出血性疾病，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、败血型流行性脑脊髓膜炎等鉴别。

4、MRI的基础知识

一、什么是MRI？

MRI是英文Magnetic Resonance Imaging的缩写，即核磁共振成像。是近年来一种新型的高科技影像学检查方法，是80年代初才应用于临床的医学影像诊断新技术。它具有无电离辐射性（放射线）损害；无骨性伪影；能多方向（横断、冠状、矢状切面等）和多参数成像；高度的软组织分辨能力；无需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。因而被誉为医学影像领域中继X线和CT后的又一重大发展。

二、什么是T1和T2？

T1和12是组织在一定时间间隔内接受一系列脉冲后的物理变化特性，不同组织有不同的T1和T2，它取决于组织内氢质子对磁场施加的射频脉冲的反应。通过设定MRI的成像参数（TR和TE），TR是重复时间即射频脉冲的间隔时间,TE是回波时间即从施加射频脉冲到接受到信号问的时间，TR和TE的单位均为毫秒（ms），可以做出分别代表组织Tl或T2特性的图像（T1加权像或T2加权像;通过成像参数的设定也可以做出既有Tl特性又有T2特性的图像，称为质子密度加权像。

三、MRI在临床的应用表现在哪些方面?
磁共振成像的图像与CT图像非常相似，二者都是“数字图像”，并以不同灰度显示不同结构的解剖和病理的断面图像。与CT一样，磁共振成像也几乎适用于全身各系统的不同疾病，例如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变，以及各种先天性疾病等的检查。
磁共振成像无骨性伪影，可随意作直接的多方向（横断、冠状、矢状或任何角度）切层，对颅脑、脊柱和脊髓等的解剖和病变的显示，尤优于CT，磁共振成象借其“流空效应”，可不用血管造影剂，显示血管结构，故在“无损伤”地显示血管（微小血管除外），以及对肿块、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别方面，有独到之处。磁共振成像有高于CT数倍的软组织分辨能力，它能敏感地检出组织成分中水含量的变化，故常可比CT更有效和早期地发现病变。近年来，磁共振血流成像技术的研究，使在活体上测定血流量和血流速度已成为可能；心电门控的使用，使磁共振成像能清楚地、全面地显示心脏、心肌、心包以及心内的其他细小结构，为无损地检查和诊断各种获得性与先天性心脏疾患（包括冠心病等），以及心脏功能的检查，提供了可靠的方法。随着各种不同的快速扫描序列和三维取样扫描技术的研究和成功地应用于临床，磁共振血管造影和电影摄影新技术已步入临床，且日臻完善。最近又实现了磁共振成像和局部频谱学的结合（即MRI与MRS的结合），以及除氢质子以外的其他原子核如氟、钠、磷等的磁共振成像，这些成就将能更有效地提高磁共振成像诊断的特异性，也开阔了它的临床用途。
磁共振成像术的主要不足，在于它扫描所需的时间较长，因而对一些不配合的病人的检查常感困难，对运动性器官，例如胃肠道因缺乏合适的对比剂，常常显示不清楚；对于肺部，由于呼吸运动以及肺泡内氢质子密度很低等原因，成像效果也不满意。磁共振成像对钙化灶和骨骼病灶的显示，也不如CT准确和敏感。磁共振成像术的空间分辨室，也有待进一步提高。
（一）颅脑与脊髓 MRI对脑肿瘤、脑炎性病变、脑白质病变、脑梗塞、脑先天性异常等的诊断比CT更为敏感，可发现早期病变，定位也更加准确。对颅底及脑干的病变因无伪影可显示得更清楚。MRI可不用造影剂显示脑血管，发现有无动脉瘤和动静脉畸形。MRI还可直接显示一些颅神经，可发现发生在这些神经上的早期病变。MRI可直接显示脊髓的全貌，因而对脊髓肿瘤或椎管内肿瘤、脊髓白质病变、脊髓空洞、脊髓损伤等有重要的诊断价值。对椎间盘病变，MRI可显示其变性、突出或膨出。显示椎管狭窄也较好。对于颈、胸椎，CT常显示不满意，而MRI显示清楚。另外，MRI对显示椎体转移性肿瘤也十分敏感。
（二）头颈部 MRI对眼耳鼻咽喉部的肿瘤性病变显示好，如鼻咽癌对颅底、颅神经的侵犯，MRI显示比CT更清晰更准确。MRI还可做颈部的血管造影，显示血管异常。对颈部的肿块，MRI也可显示其范围及其特征，以帮助定性。
（三）胸部 MRI可直接显示心肌和左右心室腔（用心电门控），可了解心肌损害的情况并可测定心脏功能。对纵隔内大血管的情况可清楚显示。对纵隔肿瘤的定位定性也极有帮助。还可显示肺水肿、肺栓塞、肺肿瘤的情况。可区别胸腔积液的性质，区别血管断面还是淋巴结。
（四）腹部 MRI对肝、肾、胰、脾、肾上腺等实质性脏器疾病的诊断可提供十分有价值的信息，有助于确诊。对小病变也较易显示，因而能发现早期病变。MR胰胆道造影（MRCP）可显示胆道和胰管，可替代ERCP。MR尿路造影（MRU）可显示扩张的输尿管和肾盂肾盏，对肾功能差、IVU不显影的病人尤为适用。
（五）盆腔 MRI可显示子宫、卵巢、膀胱、前列腺、精囊等器官的病变。可直接看到子宫内膜、肌层，对早期诊断子宫肿瘤性病变有很大的帮助。对卵巢、膀胱、前列腺等处病变的定位定性诊断也有很大价值。
（六）后腹膜 MRI对显示后腹膜的肿瘤以及与周围脏器的关系有很大价值。还可显示腹主动脉或其他大血管的病变，如腹主动脉瘤、布—查综合征、肾动脉狭窄等。
（七）肌肉骨骼系统 MRI对关节内的软骨盘、肌腱、韧带的损伤，显示率比CT高。由于对骨髓的变化较敏感，能早期发现骨转移、骨髓炎、无菌性坏死、白血病骨髓浸润等。对骨肿瘤的软组织块显示清楚。对软组织损伤也有一定的诊断价值。
四、MRI在什么方面优于CT？

（一）没有电离辐射；
（二）多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面）；
（三）解剖结构细节显示较好；
（四）对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润，脑水肿）；
（五）由信号强度可以确定组织的类型（如脂肪，血液和水）；
（六）组织对比优于CT。

五、MRI造影剂的种类及适应症有哪些?

（一）种类
1、顺磁性阳性造影剂。常用的有Gd-DTPA（马根维显；磁显葡胺）、Mn-DPDP等。其作用主要使T1缩短，在T1加权像上呈高信号。
2、超顺磁性物质。常用的有超顺磁性氧化铁颗粒（SPIO），有AMI-25和Resovist等。其作用主要使T2缩短，在T2加权像上是低信号。

（二）适应症
1、某些肿瘤的鉴别诊断。
2、确定血脑屏障是否被破坏。
3、提高病变的发现率。