痛风性关节炎鉴别诊断

1、痛风的诊断标准是什么？

目前一般根据美国风湿病协会于1977年制订的诊断标准：急性关节炎发作1次以上，在1天内即达到发作高峰；急性关节炎局限于个别关节，整个关节呈暗红色，第一脚拇趾关节肿痛；单侧跗骨关节炎急性发作；有痛风石存在；高尿酸血症；非对称性关节肿痛；发作可自行停止。凡具备上述3条及3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。

国内学者为方便起见，制订了一个比较简便的标准：典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症；关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶；痛风结节中有尿酸盐结晶发现。凡具有上述3项中之一项者即可确诊。

中医学诊断标准：痛风的中医诊断标准，主要采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中的“痛风的诊断依据、证候分类、疗效评定”的标准。诊断依据如下。

（1）多以单个趾关节，猝然红肿疼痛，逐渐疼痛剧烈如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可能有发热、头痛等症状。

（2）多见于中老年男子，可能有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、食用高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等诱发。

（3）初起可单关节发病，以第一趾关节为多见。继则足踝、足跟、手指和其他小关节出现红、肿、热、痛，甚则关节腔可有渗液。

反复发作后，可伴有关节周围、耳郭、耳轮和趾、指骨间出现“块”

（痛风石）。

（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞计数升高。

（5）必要时做肾B超扫描及尿常规、肾功能等检查，以了解痛风后肾脏病变情况。X线摄片检查可显示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。

中医学证候分类如下。

（1）湿热蕴结。下肢小关节猝然红、肿、疼、痛，拒按，触之局部灼热、得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。舌红、苔黄腻，脉滑数。

（2）瘀热阻滞。关节红、肿、刺、痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。

舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。

（3）痰浊阻滞。关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖，质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。

（4）肝肾阴虚。病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细数。

2、痛风和类风湿的区别

1、发病症状上的区别：痛风多发作于关节末稍如脚的大拇指和踝关节，还有伴有红肿热痛的现象。当服用止疼类或非甾体抗炎类药物后，症状会快速缓解。类风湿性关节炎则受累关节一般以手指关节、掌指、腕关节等小关节多见、发病缓慢、有不知或晨僵及发作时对称疼痛等特点。
2、病因上的区别：痛风大多是由于长期摄入高嘌呤食物或自身代谢系统紊乱而造成血液中尿酸过高，长期的高尿酸逐渐形成针状结晶沉积于关节处，引起关节的红肿热痛。而类风湿性关节炎是因身体寒气太重或长期受湿寒环境蚀腐使得自身免疫产生紊乱引起的。
3、患病年龄和性别上的区别：痛风多发于50岁上下且身材较肥胖的男性，或绝经后的中年女性。这种类风湿多发于在40岁左右的女性朋友。
4、并发症上的区别：痛风患者或高尿酸血症患者常伴有高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病，且有尿酸性肾病及肾结石等疾病。这种类风湿一般是伴有风湿性血管炎、心包炎、胸膜炎等等症状，肾脏却很少受损。
5、化验单：痛风要看血液中的尿酸值和肌酐值是否在合理的数值范围内，且是否发作过短暂剧烈的红肿热痛等急性关节炎的症状。而类风湿的确诊，却要在血液大生化中有一项类风湿性因子的增加和抗环瓜胺酸肽抗体的增加来确定。

3、痛风的鉴别诊断

1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别
继发性痛风有以下特点：
（1）青少年、女性、老年人多见；
（2）高尿酸血症程度较重；
（3）部分患者24小时尿尿酸排出增多；
（4）肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；
（5）痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；
（6）可能有明确的相关用药史。
2.与其他关节病变的鉴别
（1）类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
（2）化脓性关节炎和创伤性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。
（3）关节周围蜂窝织炎关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，血尿酸正常。
（4）假性痛风关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
（5）银屑病关节炎常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。
3.与肾结石的鉴别
反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别。后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。

4、怎样断定为风湿性关节炎

1、自身抗体 在风湿性疾病的范围内应用于临床的自身抗体分以下四类：抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体。对弥漫性结缔组织病的诊断有很多的作用。

1)抗核抗体谱。
2)类风湿因子 除出现在类风湿关节炎外，尚见于其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化等。
3)抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以常人中性粒细胞为底物按所见荧光的图型，分为C－ANCA（胞浆型）和P－ANCA（核周型）、其他各自的抗原为胞浆内的丝氨酸蛋白酶和骨氧化酶。本抗体对血管炎的诊断极有帮助，且不同的ANCA抗原提示不同的血管炎，如C－ANCA主要出现在Wegener肉芽肿、Churg－Strauss综合症，P－ANCA则见于显微镜下结节性多动脉炎，新月形肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
4)抗磷脂抗体 临床上应用的有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两种测定方法。本抗体出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫病。抗磷脂综合症是指临床表现有动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产并伴有抗心磷脂抗体和（或）狼疮抗凝物者，除继发于系统性红斑狼疮外也可以是原发性的。

2、滑液检查 在一定程度上反映了关节滑膜炎症。特别是在滑液中找到尿酸盐结晶或滑膜细菌培养阳性则分别有助于痛风或化脓性关节炎的确诊。

3、关节影像检查 X线检查有助于关节病变的诊断和鉴别诊断，亦能随访了解关节病变的演变。是目前最常用的影像学诊断方法，其他尚有关节CT、MRI、同为素等检查。

3、病理活组织检查所见的病理改变如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。

5、痛风性关节炎的鉴别诊断

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