1、求一份标准的内科病例
转载：内科病历示例
入 院 记 录
李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。
体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm, 透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90º。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2>P2无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。
2、股骨头坏死电子病历模板
股骨头坏死患者要生活规律，注意休息，清淡饮食，多吃蔬菜和水果，多吃含钙多的食物，避免烟酒刺激。应该听从医生的建议，尽早到正规医院检查，采取人工髋关节置换的方法进行治疗。。
3、工伤鉴定骨折关节炎是看病历还是看实际情况
进行工伤等级鉴定时，劳动能力鉴定委员会专家要根据具体伤情和恢复情况进行鉴定，所以病历和实际情况都要参考的。
4、超级医生3的病历册, 是3代, 不是2代
诊断 症状 检查 治疗
登革热 眼球痛
皮肤长疹子
关节酸痛
肌肉酸痛
高烧
(验血)白血球含量、 血小板凝固机能太低； 大腿红疹
(吃药)解热镇痛剂
肺栓塞 咳嗽
胸骨痛
呼吸困难
(量体温)38；
(心电图)心跳急促
(吃药)镇静剂
胆囊炎 右上腹剧痛
腹部变大
(验血)白血球含量太高； (触诊)右上腹痛
(肌肉注射)止痛剂
心绞痛 劳动后胸部闷痛
(吃药)血管扩张剂
A型肝炎 黄疸
(验血)抗A型病毒血清阳性
(肌肉注射)免疫血清球蛋白
B型肝炎 黄疸
发痒
发疹
(验血)抗B型病毒血清阳性
(肌肉注射)人类球蛋白
溃疡性 结 肠 炎 腹泻
腹部绞痛
紧急排便
(验血)红血球、钙质含量低；(结肠镜检查)溃疡
(吃药)香蕉
德国麻疹
脸上先长疹子 然后扩散到全身
(验血)德国麻疹病毒阳性
(吃药)阿斯匹灵
蛲虫病 晚上肛门发痒
(粪便检查)虫体
(吃药)驱虫药
日本脑炎
眼球振颤、
四肢僵硬
吞咽困难
面部麻痹
(验血)HI、CF值太高
(打点滴)降脑压药
泌尿道 感 染
腰酸背痛、
排尿困难
(尿液检查)尿蛋白、细菌、白血球含量太高
(吃药)消炎药
狂犬病 流口水
(量体温)腋温38.5°
(肌肉注射)狂犬病血清
过敏性 鼻 炎
流鼻水
鼻头痒
(视诊)鼻孔发红
(吃药)抗鼻过敏药
铅中毒 体重减轻
人格改变
(验血)铅质含量太高
(肌肉注射)抗毒剂
慢性肾 衰竭
人格改变
(验血)肾功能检测太低
(吃药)胃乳；维生素
尿崩症 多尿
食欲差
体重减轻
剧渴
皮肤乾燥
软弱
(验血)钠质、氯质含量太高；(视诊)舌有裂纹；
(尿液检查)尿液比重太低
(肌肉注射)血管增压素
关节炎 骨头疼痛
肌肉酸痛
皮肤萎缩
(X光检查)关节X光摄影
(吃药)肾上腺皮肤类固醇
霍乱 腹部痉挛
上吐下泄
(验血)钾质、钠质、氯质含量太低
(静脉注射)四环霉素麻疹 高烧后红疹
(视诊)大腿红疹；(量体温)腋温39.5°
(肌肉注射)盘尼西林
重症肌 无力
吞咽困难
眼睑下垂
肌肉无力
咀嚼困难
缺乏表情
(肌肉注射)自主神经药
水痘 24H发疹会痒
(视诊)大腿红疹；(量体温)38.5°
(涂药)痱子膏
蛔虫病 腹部不适
腹泻
腹膜炎
肠绞痛
食欲不振
(粪便检查)虫卵
(吃药)驱虫药
破伤风 张口不易
吞咽困难
牙关紧闭
(细菌培养)菌
(肌肉注射)破伤风
心律不整 心悸
耳鸣
头晕
(心电图)乱跳
(静脉注射)抗心律不整药
感冒 鼻塞
喉痛
咳嗽
有痰
头痛
关节炎
肌肉痛
(量体温)38.5
5、因粉碎骨折踝关节创伤关节炎，现在关节做了融合手术，为什么我的病历写，活动受限，都说做了关节融合手术
最多八级，我的情况没你严重，但踝关节做了内固定，鉴定了九级。