类风湿关节炎的教学查房

1、为什么说是药三分毒？

因为只要是药都具有一定的副作用，并且对有些人来说还会存在不良反应。所以说是药三分毒，这句话是有一定道理的，平时我们在生病的时候不得不吃药，所以说在那个时候这些药物的副作用是可以忽略不计的。
生活中我们会经常出现感冒发烧，有时候当我们吃完药之后就特别的困，想睡觉，其实正是因为吃完药之后出现了副作用，所以才会想睡觉，当然这种副作用比较小，对身体基本没有什么影响，是可以忽略不计的，但是像其它一些药物不良反应可能比较强烈，比如一些头孢类药物，还有可能会造成过敏现象。还有一个原因，主要是药物经身体消化吸收后会经过肝脏排出，所以说对肝脏具有一定的损害。但是当我们身体出现疾病时，不得不去吃药，这个时候即使有副作用也要接受治疗，因为如果不接受治疗，可能会使病情加重，从而对身体造成更严重的损害，所以说此时药物副作用的影响并没有那么重要了。药物在治疗疾病的同时，也会对其它的器官造成损害，比如说我们经常吃药的时候，需要在吃完饭之后服用，原因就是治疗了其它疾病，但可能会对胃肠道造成一定的刺激，所以说药物在治疗疾病的同时，也会影响其它器官的代谢平衡，平时我们在服用的时候一定要听从医生的指导，自己不要盲目的用药。总而言之，之所以说是药三分毒，是因为药物在治疗疾病的同时也会产生一些副作用。所以说平时我们服药的时候一定要谨慎用药，当然也不需要过分担心药物所带来的副作用，因为药物一般的副作用都是比较小的，相对疾病本身来说是可以忽略不计的。

2、成都华西医院和温江医院用的是同一个服务机构编码么？

成都华西医院和温江医院用的不是同一个服务机构编码。

3、类风湿性关节炎护理查房

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4、临床医学专业业余专升本实习内容

实习业务要求

一、病房工作

（一）查房

1、提前进入病房，了解熟悉病人的情况，尤其重危患者夜间病情变化及所作处理。对分管病人作初步检查，并完成必要的检查和治疗。

2、查房前准备好过去的化验和各种检查报告及资料，如X线片、心电图等以备讨论参考。

3、查房时向上级医师汇报病情变化、治疗经过及疗效。报告新入院患者病历，提出诊断和处理意见，听取上级医师对病情的分析及处理意见。

（二）观察病情、管理病房

1、交接班后要尽快熟悉病历，掌握病情，写好交接记录。

2、深入病房，随时了解观察病人的病情变化和医嘱执行情况及治疗效果等，对新入院病人，在上级医师的指导下或单独询问病史、查体、书写完成病历，提出诊断处理方案。

3、遇有病情突变者，及时向上级医师汇报请示处理，同时参加抢救工作。

4、对病人和家属解答问题要慎重，对治疗和预防问题，要请示上级医师后答复。

5、熟悉各科的医疗、护理常规及注意事项，并了解执行情况。

6、服从护士长及主管医师的统一领导，协助作好护理、卫生工作。

（三）病历及病程记录

1、新入院病人，应于入院二十四小时内完成病历，危重病人要立即完成病历。

2、病历书写应包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、全身系统体格检查、重要化验和特殊检查、诊断及处理方案，对各科的病历应按要求完成。

3、病历记录应力求简明确实、字迹清楚、对起病急缓、可能的致病原因，主要症状发生的时间及其以后的发展和演变、诊断和处理经过及其效果等均就重点详细记录，在问诊中有关鉴别诊断各点虽属阴性，但具有诊断意义，亦应记述，并且要注意整体和各症状间的内在联系，在详细询问的基础上，经过分析，分清主次，重点地写成完整、系统、简明、确实的病史记录。

4、体格检查要全面系统，对阳性发现应作详细描述。

5、对各科所要求的病史及各项检查，应详细的记录。

6、诊断要与病史及检查相符合，处理方案包括检查、饮食、护理、药物、手术等。

7、熟悉掌握病历排列次序，书写医嘱方法及治疗原则。

8、病程记录内容包括：上级医师对病情的分析及治疗意见，各种检查及治疗措施的经过及效果，病情变化（症状及体征的发生和消失）、会诊记录。重危病人应详尽。

9、填写各种表格：如病危通知单、出院病历、病理检查单、会诊申请单、手术记录、麻醉记录、转科记录、毛地黄应用观察表、糖尿病治疗观察表等。

10、填写出院或死亡记录：应按规定格式逐项填写，并由上级医师签字，出院记录应在出院前24小时内填写，死亡记录在死后24小时内填写完毕。

（四）手术、诊断操作及化验检查

1、在上级医师指导下，进行手术及诊疗操作，操作前应掌握手术指征、禁忌症、操作方法、步骤及注意事项，术前应进行准备，术后应严密观察及护理。

2、病人入院后按规定开必要的化验单，及时取得结果，掌握常用化验正常值，并且根据病情复查各种化验。

二、门诊及急诊工作

1、在上级医师指导下，主要诊治初诊病人，熟悉复诊病人的处理。

2、上班应提前到达门诊，做好准备工作。

3、态度和蔼，服务周到，对病人解答问题要慎重，对不熟悉的诊疗问题要请示上级医师后答复。

4、门诊病历重点突出、简明扼要，病史、查体主要写阳性症状及体征，以及有关的个人史及家庭史，对疑难病要详细询问和检查。诊断及处理意见需上级医师复查、签名，对应入院治疗的病人，要经上级医师复查、签字后再开住院单。

5、处方、化验单、各种申请单、入院证、假条、诊断证明、手术单等填写后，需经上级医师签名。

6、留观察室、急诊室的病人，应及时观察病情变化，书写病程记录要比普通门诊病历详细。

7、必要时要护送病人去放射科、心电图室等进行检查。

8、接收因交通事故、自杀、被杀等就诊的病人，应及时向上级报告。

三、内科

实习内容与要求

1、通过实习学会询问病史、正规、全面、系统的查体，填写各种表格和记录，熟悉各种化验和特殊检查结果及其临床意义，写出完整的住院病历，提出诊断和处理意见。

2、掌握内科常见病、多发病的病因，发病机理、诊断标准和治疗常规。如急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核、肺癌、肺源性心脏病、肺脓肿、支气管扩张、呼吸功能衰竭、气胸、急性胃肠炎、慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、肝硬化、原发性肝癌、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎、肠寄生虫病、上消化道出血、结核性胸膜炎、风湿性心脏病、心力衰竭、动脉硬化、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、高血压病、高血压心脏病、心包疾患、贫血、白血病、出血性疾病、风湿病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）、肾炎、肾病、尿路感染、尿毒症、甲状腺机能亢进、糖尿病、脑血管意外、癫痫、神经官能症和急性中毒等。

3、掌握内科常用诊疗技术的操作方法、适应症、禁忌症及其临床意义，在上级医师的指导下进行操作。在实习中掌握：给氧、鼻饲、洗胃、皮内试验、皮下、肌肉和静脉注射、输液、输血、股静脉、股动脉穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、导尿、灌肠、人工呼吸、三腔管使用、心内注射、心脏按摩等操作。

4、常用内科常用药物的剂量、药理作用和使用方法。在书写处理和医嘱时，药物剂型、剂量和使用方法必须准确。

5、了解内科常见症状鉴别诊断和处理原则。如发热、昏迷、头痛、水肿、休克、心力衰竭、咯血、呕血、肝大、脾大、黄疸、急性腹痛、腹泻、胃肠道出血、尿血、尿少及尿闭、贫血、紫癜等。

四、外科

实习内容与要求

1、掌握外科疾病的诊断方法和步骤，正确书写各种表格、记录和病历。

2、掌握外科常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、处理原则和急救措施。如：一般感染、烧伤、常见软组织骨关节、腰部、颅脑、泌尿系统等损伤、休克、大出血、甲状腺肿瘤、乳房疾患、阑尾炎、肠梗阻、腹外疝、溃疡病的并发症、胆石症、胆囊炎、阻塞性黄疸、肝癌、胸部损伤、肺癌、常见骨折、脱臼、骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤、嵌顿包茎、鞘膜积液、泌尿生殖系统的结核、结石及肿瘤等。

3、掌握外科常用诊疗技术的临床意义、方法和注意事项。如肛门指诊、窥肛、腹膜穿刺术、前列腺按摩术，术前洗手，消毒，无菌巾与常用器械的作用，切开止血，缝合，活组织标本采取，换药、注射、补液、输血、各种引流、局部麻醉和封闭疗法在外科下应用。

4、掌握外科常见病、多发病的手术指征、禁忌症、局部解剖、手术方法、步骤及注意事项，术前准备，术后处理。在上级医师指导下、参加手术或中小手术操作，如切开引流，静脉切开术，活组织标本采取，清创术，浅部肿瘤切除，包皮环切，鞘膜翻转术，腹外疝修补术，输精管结扎术，石膏绷带术，皮肤及骨牵拉，胃溃疡穿孔修补术，肠造瘘，胸腔闭式引流，膀胱造瘘等。

5、熟悉掌握换药技术。

6、手术后应护送病到病房，写出手术记录，观察手术后病情变化，掌握术后并发症的预防和处理原则。

五、妇产科

实习内容与要求

（一）妇科

1、掌握妇科检查及其注意事项,熟悉女性生殖器官解剖和生理知识,书写完整病历。

2、掌握外阴及阴道消毒及导尿技术。

3、掌握妇科手术前准备及术后处理。

4、掌握常见病的诊断和处理原则，如：生殖器官炎症、卵巢瘤、子宫肌瘤、子宫颈癌、妊娠流产、月经失调等。

5、掌握妇科常用特殊检查的方法及临床意义、如霉菌、滴虫检查、宫颈刮片、阴道后穹隆涂片、基础体温测定等。

6、在上级医师指导下，进行诊断性刮宫术，宫颈活组织采取术，宫颈糜烂电熨术，及常用诊断及治疗术。

7、熟悉掌握无菌术、切开、止血、缝合、输液、输血、换药等。

8、了解肿瘤化学治疗的指征及注意事项。

9、在上级医师的指导下进行必要的妇科手术操作。

10、了解妇科急症的诊断和处理原则。如卵巢瘤蒂扭转、痛经、急性附件炎、急性阴道异常出血、晚期宫颈癌等。

（二）产科

1、掌握产科病史的特点，能完整、正确地书写产科门诊和住院病历，产时记录，产后记录，新生儿记录及产程图描绘。

2、熟悉骨盆的结构、主要径线和产前检查的临床意义及检查法。

3、了解正常分娩的机理，掌握各产程及新生儿的处理、Apgar’s评分法。

4、了解新生儿的正常生理及胎儿窘迫和新生儿窒息的抢救措施。

5、熟悉妊娠并发病的预防、诊断和处理原则。如各种流产、晚期妊娠中毒、妊娠合并心脏病、晚期妊娠出血、胎位异常、难产、产后出血、产后感染等。

6、了解产褥期母体生理变化及注意事项。

7、了解产科急症的诊断和处理原则。如宫外孕、子宫破裂、难产等。

8、在上级医师指导下,可作会阴切开术、裂伤缝合术、人工破膜术、臀位助产术等。

（三）计划生育

1、宣传计划生育的重要意义，熟悉计划生育的措施。

2、了解口服避孕药的使用及其副作用。

3、在上级医师指导下进行放环、人工流产等。

六、儿科

实习内容和要求

1、   熟悉掌握儿科门诊和住院病史的采取和书写病历，要注意儿科疾病的特点。正确使用及填写儿科各种记录单、表格和申请单。

2、熟悉掌握儿科体格检查方法、步骤和记录，熟悉儿科各系统的生理解剖特点，着重注意各年龄组呼吸、心率、脉搏及血象等。

3、掌握儿科常见病、多发病的诊断、处理、预防原则。如上感、支气管炎、消化不良症、肠寄生虫病、佝偻病及手足抽搐症、未成熟儿及新生儿的特点及护理、营养不良症、营养不良性贫血、急性肾炎、脑炎、中毒性消化不良症、小儿惊厥、新生儿硬肿病、新生儿破伤风、新生儿颅内出血、新生儿败血症、肾病综合症、出血性疾病等。了解：先天性心脏病、心肌炎及白血病、小儿风湿性心脏病的特点、克汀病、鹅口疮、菌痢、小儿结核病等。

4、掌握儿科常用诊疗技术的操作方法，注意事项和临床意义。如静脉、肌肉、皮下注射、给氧、结核菌素试验、头皮针、静脉输血、腰椎穿刺、骨髓穿刺、股静脉及颈静脉穿刺等。

5、掌握儿科常用药物的剂量药理作用、使用方法、副作用，能开正确的处方和医嘱。掌握小儿水电平衡和液体疗法。

6、熟悉和了解儿童保健工作，健康检查，营养指导，卫生宣传，疾病预防。

七、心电图

实习内容和要求

1、   通过实习进一步熟悉正常心电图象,掌握心电图的临床应用范围及临床意义。

2、基本掌握心电图的描记、操作技术、正常心电图的分析及各波形态与测量。

3、初步掌握下列临床常见异常心电图特征：左右心房、心室肥大、冠状动脉供血不足、心肌梗塞左右束枝传导阻滞、过早搏动、心动过速、房颤、房室传导阻滞、预激综合症、洋地黄药物中毒及低钾等电解质紊乱以及心肌炎、心包炎等。

八、放射科

实习内容和要求

1、   了解放射科常规工作制度及X线机的主要组成部分,X线的发生,X线的防护。

2、熟悉X线透视操作（主要是胸部透视），并在上级医师指导下写透视报告单。

3、了解摄片操作程序，暗室操作常规。掌握摄片会诊单及报告单的正规书写方法。

4、初步掌握常见疾病影像检查程序，合理选用各种检查方法（包括各种造影检查）。

5、认识呼吸系统、循环系统、骨骼系统、消化系统、泌尿系统等正常X线表现和初步识别典型X线征象。并能对其中常见疾病出现典型征象者作出初步诊断，写出正确的诊断报告。

(1)肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌、肺脓疡、支气管扩张、支气管阻塞及胸膜疾患等。

(2)心脏大血管疾病： 风心、先心、高心、肺心、心肌病、心包炎等。

(3)消化系疾病：溃疡病、食道癌、胃癌、胆囊炎、胆石症等。

(4)泌尿系统：结石、结核、肿瘤及梗阻性病变等。

(5)骨骼系统：骨外伤、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤与关节病变等。

5、类风湿住院医生查房家属必须在医院吗？病人是聋哑人

对，留来陪人是住院自最基本的陪护，而且患者如果是聋哑人的话，那么医生查房过程中会碰到许多的障碍，包括治疗，检查，以及患者症状不适的传达都会有许多的阻碍。
无论是何种病情，住院代表病情不简单，留陪人是必须的，对病人负责，对自己也负责，对医生也是一种负责。

6、临床药师参与临床业务查房记录

1、患者糖尿病两年余，一直服用瑞格列奈0.5mg*1片，一日三次，二甲双胍片0.25g*3片，一天两次，血糖控制欠理想来院住院观察，医嘱给予加服达美康缓释片，30mg*1片，一日两次。
药师分析：瑞格列奈为非磺脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药，与胰岛β细胞膜上依赖ATP的钾离子通道上的蛋白特异性结合，使钾通道关闭、β细胞膜去极化、钙通道开放、钙离子内流，从而促进胰岛素分泌、降低血糖。达美康缓释片为格列齐特缓释片，属于第二代磺脲类药物。其作用机制为与胰岛β细胞膜上的磺脲受体特异性结合，促进β细胞分泌胰岛素。两者作用机制相同，合用降糖效果不佳，建议更改其他类的降糖药。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，改善血糖水平，空腹时不会对胰岛β细胞产生刺激及导致低血糖的发生，本药促进胰岛素分泌及降低餐后血糖作用较磺脲类快。

2、患者因肺部感染、类风湿性关节炎住院，既往有口服强的松10mg/日,服用2-3年，住院期间医生停用强的松片，改塞来昔布胶囊后，患者仍有关节酸痛等现象，继续给予服用强的松片。
药师分析：强的松为中效糖皮质激素，长期使用可发生失钾、缺钙，引起骨质疏松等，应适当补充钙、钾，可适当加服些钙片，为减少可能诱发的消化性溃疡，可加服用些胃黏膜保护剂。对于类风湿性关节炎患者最好采用其他方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情好转时减量，宜每日上午用药一次或隔日上午用一次，以尽可能减轻下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用。

3、患者，男，因哮喘、支气管炎来我院门诊就诊，按医嘱给予静滴5%GS100ml+氨茶碱针0.25，输液约15分钟左右，出现心跳加快（P120次/分），心慌，头晕等不适症状，给予停药，更换输液5%GS100ml+吉他霉素0.4，患者仍有不适症状，停止所有输液。
分析：氨茶碱是茶碱与乙二胺复合物，当静脉注射过快或茶碱浓度高于20ug/ml时，会出现心律失常、心律加快，肌肉颤动等。在使用过程中应控制滴注速度。与某些抗菌药物如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，喹诺酮类药物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用时，可降低茶碱的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应适当减少茶碱用量。两者合用时有条件时最好监测茶碱的血药浓度。

3．抗生素减量问题
在查房过程中我们经常会碰到时间依赖性抗生素在使用开始，很多医生均能严格按照其药动学特点，执行一天两次或三次的使用量，如美洛西林2g,q12h，这是比较合理的用法，但是当病情转好后，往往将剂量减半，改成一天一次，这种现象很多，但个人认为这不合理，因为青霉素类药物是属于时间依赖性药物，其半衰期很短，一天一次的用量，不能维持其一整天的有效血药浓度，反而使其耐药菌株的生长，医生可以减少其静滴次数，但必须加用同类药物口服，或者减少每次用量，维持原来的用药次数。

4、糖尿病患者使用多索茶碱，左氧氟沙星针
左氧氟沙星可导致血糖和肝功能异常。糖尿病患者使用时应加强监测。每100毫升多索茶碱中含0.3克多索茶碱及5克葡萄糖，糖尿病患者不宜使用。

5 、低钾患者补钾时用糖水加胰岛素
如用糖加胰岛素，会加重缺钾，至少是无效补钾；因为糖代谢需消耗钾。如目的不是补钾，则用糖用盐均可。

6、患者慢性肾炎、高血压。小腿指压性浮肿。血压:160/100mmHg。给药: 卡托普利25mg tid,螺内酯20mgbid
分析：（1）因有肾的保护作用及对糖尿病人带来的益处,糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转换酶抑制剂,但其应用中会提高钾的血浓度,因此,保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其它可能会引起高血钾的药物使用中要格外小心。 (2)螺内酯属于保钾利尿剂,在使用中,肾功能受损者,或在饮食或药物中补充钾盐的患者,可能会出现严重的高血钾。 处方中两者并用,患者肾功能不好可能会导致高钾血症。

7、关于克林霉素与头孢类药物连用
先使用克林霉素后使用头孢类不宜，因为头孢类为繁殖期杀菌药，克林为快速抑菌药，先使用克林会干扰抑制头孢类的杀菌作用，因此在临床使用上先使用头孢类，再用克林比较好。

8、关于抗菌药物静滴时间
头孢曲松、头孢他定、青霉素类繁殖期杀菌药，临床上一次静滴时间20-30分钟为宜，即保证疗效，又
能保证其稳定性，减少不良反应；甲硝唑、克林霉素、左氧氟沙星等静滴时间至少1小时，替硝唑可在20-30分钟内静滴完。

另注意以下几点：
1、脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，
原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切观察血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。
关于脑血管病急性期应用硝酸甘油的问题：（1）请仔细阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！（2）理论上，硝酸甘油扩张心脑血管，脑出血急性期的确应该避免！
2、脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积,加重脑损伤。
3、脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰,输慢了不管用。

抗菌药物使用过程中的几点注意事项：
1、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用。
2、对使用、更换、停用抗菌药物的要求在病历上有详细的分析记录。
3、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查，力求做到有样必采。
4、围手术期预防用药必须根据各类手术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。
给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药时间并不能进一步降低手术部位感染的发生率。