鉴别诊断风湿性心脏病

1、甲亢心、风心病、冠心病如何进行计量鉴别诊断？

甲亢性心脏病(简称甲亢心)、风湿性心脏病(简称风心病)、冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)是截然不同的三种心脏病变，但在疾病的一定时期，其表现颇类似，因而易造成误诊误治。

2、肺源性心脏病的鉴别诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。
2.风湿性心瓣膜病
风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
3.原发性心肌病
本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。

3、风湿性心脏瓣膜病与老年心脏瓣膜病的鉴别诊断？

风湿性心脏瓣膜病的临床表现不分年龄阶段，临床表现都是：

1．二尖瓣狭窄
早期轻度的二尖瓣狭窄大多没有明显的症状。及至左心衰竭时可出现呼吸困难(劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫绀等表现。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛、下肢可凹性浮肿等症状。晚期可发生腹水和心源性肝硬化。
患者呈二尖瓣面容、口唇紫绀、两颧暗红。心前区隆起则表明心脏显著肥大(以右心室肥大为主)。心尖部可触及舒张期震颤。正常的心腰部消失，心浊音界呈梨形。第一心音往往增强。听诊时心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
2．二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全大多属风湿性、约50％以上者合并有二尖瓣狭窄。轻度和早期的二尖瓣关闭不全可无明显的症状，且无症状期颇长。然而一旦发生症状，多较严重。较重的患者，可出现左心功能不全的表现，如劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难等，有时也可出现右心衰竭的症状，但急性肺水肿、咯血均较少见。心排血量降低时可感到倦怠、心悸和乏力。
患者的心尖搏动向左下移位，伴抬举性心尖搏动。但二尖瓣关闭不全者无二尖瓣面容。触诊心尖部偶有收缩期震颤。由于左心室肥厚和扩张致使心浊音界向左下扩大。肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖部可闻及响亮粗糙Ⅲ。以上收缩期吹风样杂音。向左腋下传导。
3．主动脉瓣狭窄
由风湿性心脏炎所致的单纯性主动脉瓣狭窄较为少见。轻度狭窄时对血液动力学影响不大；中度至重度狭窄时，左室排血受阻，心输出量降低，造成心肌供血不足，可出现心绞痛。轻度的主动脉瓣狭窄多无明显的症状。病变加重时，可出现劳力性呼吸困难，神疲易侣，以后可发生头晕和晕厥、心绞痛、左心衰竭。少数人易发生猝死，主要因并发冠状动脉血栓，导致高度房室传导阻滞诱发心室颤动或停搏所致。
患者的心尖搏动向左下移位，搏动范围弥散。触诊时偶可触及收缩期震颤。左心室肥厚使得病人的心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区第二心音减弱。主动脉瓣第一听诊区可闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音。
4．主动脉瓣关闭不全
在风湿性心脏病中，单纯累及主动脉瓣者少见。与主动脉瓣狭窄相比，主动脉瓣关闭不全发生较早，但常伴有不同程度的狭窄。风湿性主动脉瓣关闭不全的代偿期颇长，轻度患者可维持20年以上而不发生肺淤血，因此常无明显症状。晚期出现左心衰竭和肺淤血，且可发生心绞痛，最后也可出现右心衰竭的表现。
患者可出现周围血管征，如颈动脉博动明显，头部因脉搏呈节律性点头运动、毛细血管搏动征阳性、脉压增宽、水冲脉等等。心尖搏动可呈抬举性，并向左下移位。心浊音界向左下扩大。在听诊时，主动脉瓣第二听诊区可闻及粗糙响亮的舒张期吹风样杂音。中闻及枪击音和杜氏双重音。
5．并发症
(1)呼吸道感染，长期肺淤血容易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心衰竭。
(2)心力衰竭，是风心病最常见的并发症和致死的主要原因。
(3)心律失常，各种心律失常皆可出现，以心房颤动较为常见。
(4)亚急性感染性心内膜炎，患者可出现进行性贫血，持续发热，淤点、栓塞、杵状指，脾脏肿大等。
(5)栓塞，由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。

4、病毒性心肌炎如何鉴别诊断？

（1）风湿性心肌炎：有典型风湿热表现者，两者鉴别不难，一般可从以下几点作鉴别：

风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，抗“O”增高，血沉多明显增快，C 反应蛋白（CRP）阳性，心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球菌生长，且多有大关节炎，鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎，因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿、炎症出现舒张期杂音（Carey Coombs 杂音），若心脏扩大不明显，而杂音较响亮，则风湿性可能性更大。相反，病毒性心肌炎多无舒张期杂音，抗“O”不增高，心电图以ST-T 改变及室性期前收缩多见，血沉正常或轻度增高，但血清酶学多有改变，咽拭物、粪、血中可能分离出病毒，或恢复期血清病毒中和抗体效价比病初增高4 倍以上具有诊断价值。若临床上仍难以鉴别，则可先用阿司匹林治疗，若属风湿性心肌炎常能奏效，而病毒性心肌炎无效。

（2）β 受体功能亢进综合征：本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST 段、T 波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20 ～ 30mg 后半小时即可使ST 段、T 波改变恢复正常；而病毒性心肌炎所致ST-T 改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外，β 受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。

（3）心包积液：病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别。

风湿性心包炎常是风湿性心肌炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难。化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效。结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎。至于肿瘤性、尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别。

（4）原发性心肌病：可有家族史，病程长，进展缓慢，扩张型心肌病心脏常明显扩大，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q 波等。但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。:

5、风心病的鉴别诊断？？

风心病的鉴别诊断，即风湿性心脏病的鉴别诊断：

①心尖区舒张期杂音的其他疾病：如zd主动脉瓣关闭不全患者，有时可在心尖区闻及相对性二尖瓣狭窄的舒张期杂音，即奥一弗（AuSTin—Flint）杂音。该杂音呈低调、隆隆样舒张期杂音，但性质柔和，且时限较短，无收缩期前增强，不伴震颤，没有拍击性第一心音或开瓣音。此外，尚需与左至右分流的先天性心脏病、贫血性心脏病、扩张型心脏病等所致的相对性二尖瓣专狭窄所产生的杂音鉴别。一般说来，根据病史及各病的特点，不难与二尖瓣狭窄相鉴别。

②左房黏液瘤：可出现相似体征，但杂音往往呈间歇性出现，随体位而改变；一般无二尖瓣开放拍击音，常为窦性心律；并有舒张期额外音即“肿瘤扑落音”；无风湿热史，有昏厥史，易有反复动脉栓塞现象。二维超声心动图可见左房内有云雾状光团往返于左房和二尖瓣口。

③肺结核或支气管扩张：肺结核咯血常有结属核病史，可有潮热、盗汗、乏力等结核中毒症状，X线检查有结核病灶，痰中可找到结核杆菌。支气管扩张咯血可有慢性咳嗽、咳脓痰史，病变部位有局限、持久的湿啰音，心脏检查无病理性杂音，支气管碘油造影可确诊。

希望以上答复对你有所帮助。

6、风心病的鉴别诊断？？

病因及简介：
风湿性心瓣膜病亦称慢性风湿性心脏病，是指急性风湿性心脏炎
后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病。
风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，
本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单
纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之
，占20%至30%。
临床表征：
二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄往往伴有不同程度的关闭不全，但外科治
疗时的观察证明，单纯二尖瓣狭窄的比例，较二尖瓣狭窄全并关闭不
全者多一倍，故此型为慢性风湿性心瓣膜损害中最常见的病变。
二、二尖瓣关闭不全由于二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌等纤维变性
而缩短、粘连和变形，致瓣膜不能很好地关闭。
轻度二尖瓣关闭不全患者，可无自觉症状。较重的患者，常有疲
倦、乏力、心悸及劳累后呼吸困难，有时也可出现右心功能不全的症
状。但发生急性肺水肿和咯血等症者，远较二尖瓣狭窄者少。
三、主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣炎症和肉芽组织形成，致使
瓣膜增厚、硬化、缩短和畸形，形成主动脉瓣关闭不全。
1症状轻症患者常无明显症状。重症患者可有心悸及身体各部分动
脉的强烈搏动感，特别是头部和颈部更为明显。约有5%患者可出现心
绞痛。晚期可出现左心功能不全和右心功能不全的表现。
四、主动肪瓣狭窄由于主动肪瓣瓣叶交界处的粘连与融合，瓣膜
逐渐钙化而形成主动脉瓣狭窄。目前认为，单纯性主动脉瓣狭窄大多
为先天性或老年退行性病变所致，而风湿性主动脉瓣狭窄，约大多数
同时合并主动肪瓣关闭不全或二尖瓣病变。
症状轻度狭窄多无症状，病变加重时，由于心排血量减少，可有
疲乏、活动后呼吸困难、眩晕、昏厥及心绞痛等症状，甚至发生猝（
心室停顿或心室颤动）。
一般性治疗和预防：
预防风湿性心瓣膜病的关键在于积极防治风湿热，在瓣膜病变已
形成后，仍应积极防止风湿活动。
无症状期的治疗原则主要是保持和增强心的代偿功能，一方面应
避免心过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦须注意动
静结合，适应作一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心的储
备能力。
并发症的治疗包括心功能不全的治疗；急性肺水肿的抢救；控制
和消除心房颤动。
手术治疗对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；
有症状且属手术适应症者，可选择作二尖瓣分离术或人工瓣膜替换术

7、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄的主要X线表现

病变严重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。左心室一般不大。当左心房压力达2.7kPa(20mmHg）时，中下肺可见KerleyB线。