风湿科病例

1、风湿骨痛病例去哪找？

医院呀！

2、风湿免疫科的病例一个求助啊·!!!

建议赶紧治疗一下，因为病情多而复杂，早治早好。、

3、病例如何写

写病例要注意以下方面：

1. 要客观真实

首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细

这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。

譬如首程，很多人都喜欢从现病史复制粘贴，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如，SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细致入微，任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时，抓住重点，不要赘述。

4、急求一份内科的完整大病历！！

心内科病历主诉 :反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 :患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
既往史 ：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 ：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病

5、写病历有哪些经验可以分享?

    写病历着实是临床大夫的大事。除了沉重的写作打字事变量外，更紧张的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作的确能实着着实地反应一个大夫的临床头脑程度，写病历是最好的临床头脑熬炼这句话一点都不假。

    标题超宽泛的，既然说是经历，那病历的紧张性、标准写法、根本要求也就不消赘述了，颖川华、黄衔老师所说的非常详细，而芮元祎博士所说的也黑白常详细的外科医抱病历要求，以下不再复述，会合还是说个人私家的经历吧，得益于之前反复改我病历让我回锅重来的各位主治和副高以及反复被我批病历然后实行打去回锅重来的练习大夫们。

    内科病历内容重要分三种：流水账大概有选择性的流水账式的，如入院记录、逐日病程的客观部分；必要简练总结，偏重形貌本身的思路和上级医师思路的，包括首程、查房意见；要是不他妈赶快写完就会被轮的，门急诊病历。下面按这三类的要点来讲：

    1、客观病历

    客观病历内容的最根本要求便是客观，然后就要求详细、细致，练习的目标应该是简明扼要。大概说，起重要不记错帐，然后学会记细致流水账，末了练到能直接吐出个财务报表来。

    客观，要求的便是形貌的内容必要是总结出来的客观究竟。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非标准的医学语言，二来纵然利用了医学用语形貌也不代表患者明白该含义。最典范的环境便是所谓“昏迷查因”的病人，诊断思路的第一步永久都是明白是否昏迷，而这里症状的形貌是必要写病历的大夫本身去客观化的，头晕、眩晕、昏迷的区别，不克不及指望病人去明白。另一方面，客观意味着不克不及误解究竟。我承认我偶然偶尔还是会有误解究竟的环境，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对究竟举行蓄意地“修饰”，但对付正常写病历的环境，这是应该只管即便克制的。偶然堕落时容易出现的环境便是低年资大夫问病史时病人答复了，想固然地就以为是本身明白的意思，而别的大夫（通常是上级）去问则是别的一个结果，一个大略的要领便是病人形貌完一段病史后，就大略复述一下是否没有误解。

    别的很常见的一个不客观的环境便是写病历时才发明病史漏问的，然后出于畏惧失去病人的信托大概怕被护士和上级以为本身是菜鸟而假造，尤其在形貌阴性症状时总想本身不至于蒙错了吧。但着实这是最容易被认真的上级医师训的缘故起因之一。转头去问吧，不可耻，我最菜的半年里这么问，病人反倒都以为我有责任感，大概借嘘寒问暖之便趁便补问也是个保面子的好步伐。（题外话：结果便是一堆病人都说那个梁大夫啊整天都来看我……）

    详细细致，这影响到每一个关键。很多医门生听这个都听腻了，我直接举例子吧。

    症状方面的，胸痛是心内科的重要事变了，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多练习大夫在病房里问得不细致还没啥题目，写的病历不细致天然也不以为有啥不同错误，但一到急诊就全都本相毕露了。对冠心病的诊断，可以完全寄托病史举行诊断，问诊便是根本功。痛楚悲伤的部位和性子很多都写，但是发作的规律、缓解的特性、症状的时间变革规律都影响到对病因的果断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊天然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。别的纵然明白是冠心病，发作的频率、连续的时间这些细节直接影响到末了的诊断以及伤害分层的。到了风湿免疫科愈甚，任何一个遗漏的陪伴症状都大概导致疾病诊断的修正。随着讲义的病历模板问是保险的，但不明白内里的原理、没犯不对的话终极还会越来越懒，临床知识踏实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到详细细致的保障。

    用药治疗颠末也一样，在北大医院时本院的内科轮转大夫都写得很过细，相干用药只要能追溯到的同等写明白，长期诊治的病人的现病史乃至能两页长，到新店主以后根本就见不到了。当我还是练习大夫时通常以为如许毫无须要，当我还是低年住院医时内心十万个不甘心地去写，到了成为高年住院医学会从主治的角度去看病人时就绝不暗昧地认同为本身的根本事变了，如今对着一堆写得语焉不详的，通常读着糟糕的病历内心就一万匹草泥马在奔驰……起首，对治疗药物的反响是对疾病诊断的紧张依据，比方烦去世人的结核；然后便是对这个病人的病情有果断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反响、减量进程的变乱以及对曾利用的免疫克制剂的反响对入院后用药选择至关紧张。

    以及，菜鸟刚入监护室的病程记录曾经由于担惊受怕，以是常是流水账式，跟照顾护士记录一样细致。转头想想固然不是完全须要，但一来保险，本身忘记交待的环境别人都还可以查病向来相识，二来也养成了观察病情的过细程度向护士靠拢的风俗。

    末了，每个科都有电子病历的标准模板以外的内容，必要每一个写病历的大夫去埋头补充，才华包管在每个科学有所成。比方在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相干内容，风湿免疫科的各关键关键形貌，对继发性高血压病人各相干症状的扣问等等。

    简明扼要，不得不说，超难的。刚开始写病历以写得大小靡遗为荣，看到洋洋洒洒两大页病史以为倍儿有成绩感，到其后看别人的病向来交班时才明白到太流水账的病历对其后阅读者来说的确是折磨。

    我以为我做得还不是分外好，精简方面重要是下面一点经历：

    阴性症状，这是内科总会写的一长串有助于辨别诊断、而外科大夫看到都想以头撞墙大概抓内科大夫的头撞墙的东西。刚开始写阴性症状，一次不否定个七八个，都欠盛情思拿出来见人，直到本身去读别人的病历才知道一个究竟：当这串东西善于4个，根本只有打官司的时间才会有人真他妈去细看……综合以上来看，着实阴性症状到底列哪些盯准两方面就可以了：辨别诊断所必要的和不写的话万一打官司就会去世翘的。像是冠心病的病历里要辨别反流性食管炎，反酸就得明白否定；一个高度房室传导停滞的病人，可以但没有急诊装临时/永世起搏器，就得写明没有阿-斯综合征的症状，不然真在放起搏器前出啥事就说不清了。

    无关无用的症状，很多时间是能省则省，要不遇到啰嗦的病人篇幅会无法料理，并且形貌的症状尤其是主诉无关的过多，整个病历会无比紊乱不堪阅读，详细弃取则因此临床知识为底子的。比方一个胸痛的病人说皮肤瘙痒，这很大概便是没干系的；而放到黄疸的病人有皮肤瘙痒，便是不得不形貌的内容了。怎样辨认哪些是无用信息，这因此临床程度为功底的，没信心做到的话，刚开始事变的练习大夫和低年住院医没干系交给上级修改。尤其风湿免疫、肾内、消化，需慎之又慎。

    2、主观内容

    真要说病历熬炼大夫熬炼得最明显的，便是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是熬炼的目标。

    譬如首程，内里通常都是有病例特点的，在我见过的很多人都喜好从现病史复制粘贴，搞定，好一点的，则是对现病史举行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从熬炼的结果、易读性乃至时间耗费都不如另一个步伐。曾有个科室要求，病例特点的现病史不克不及高出三行，无论什么病，都是三行。刚开始以为非常不风俗，总以为三行底子不敷以说清病情；但到纯熟后就明白，根据本身的重要诊断来写病例特点，三行通常是充足有余了，再巨大的什么症状待查，也不必高出五行。只要脑筋明白，不消复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最熬炼对病情快速掌握的要领。比方，SLE如许的就捉住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的捉住辨别诊断的最重要特性，肾病综合症的捉住诊断标准和并发症，肝硬化的捉住病因和并发症。其后我实行如许要求练习门生，的确能照着去练的进步都比较快。

    辨别诊断当中，对付低年资时有个很好的熬炼要领是就比明显讲义看，诊断明白的看内科学，诊断不明白的看临床诊断学，书上都有说有什么辨别诊断，并且必要捉住上面提到的每一个细节去辨别，最好把辨别过的病的讲义也同时看一遍。我有个同砚对峙这么做，每次的辨别诊断都写得相称长，险些从没在入夜透前写完病历放工，但一起熬炼下来，临床功底非常踏实，对各个病的细节掌握都非常好。长期对峙，必有所获。

    种种查房意见关键是思路清楚。刚开始大概被批得最多的大概是“为什么早上改了这个长期医嘱这里却没有阐发”，这干系到医疗诉讼，但只是最根本的要求。这种遗漏的克制，不是靠细致对着医嘱的变动当流水账一样记下来然后一项一项地去写，漏失关键内容的缘故起因都是由于思路拎不清。起重要明白病人的重要抵牾在哪，然后便是全面评价病人后知道都有哪几方面的题目，病程里的也一样。先写如今的重要题目是什么，治疗结果怎样，必要进一步做什么步伐（诊断及治疗），然后再对患者其他每一个方面评价，再阐明每一方面有否进一步的诊疗决定计划。着实这算是最容易写的东西了，根据这个方法根本上都能很快地写完，纵然有漏失的也都是细枝末节。

    3、门急诊病历

    跟住院病历不一样，没时间细想，没时间去细致形貌，但偏偏门急诊病历对病人后续治疗的参考意义跟每一份出院总结一样紧张。每一份写的时间很短，但我以为是尤其地难，并临时己难过能写出本身也以为得意的。

    复诊取药的那些就不说了，尤其是没用药调解的。

    对付初诊病人的门急诊病历，怎样用最少的笔墨把最紧张的事都阐明白，关键便是一点：主线清楚明白，统统内容为主线办事。这个主线便是诊断。诊断患者心肌梗去世，就直接根据诊断标准以及和心绞痛的辨别把内容写上去，查体也重要是形貌心梗及相干并发症的；诊断急性胃肠炎，明白写清相干诱因以及打扫其他紧张疾病的依据；发热病人思量某个熏染灶的，明白写清相干器官症状及否定其他部位熏染的症状；气促的有COPD大概心脏疾病的，明白写明发作诱因发病特点以及既往病史……

    别的一个必写的内容还是避官司避纠纷。比方年轻女性的腹痛我都市细问月经史和性生存，为了克制万一由于病人掩蔽大概不规律出血真误诊了个宫外孕啥的，病历里我都不敢不写。

    末了一点是，写字写明白一些，不肯定非得一笔一划，但最少不要搞到每个字都只有一笔……其后人看不懂，门急诊病历另有什么意义呢？（固然防诉讼的结果方面，貌似……貌似能提供诡辩的空间）

    曾经让一个练习门生写过两个相对轻的急诊救济室病人病历，全部病史都在一个逗号一个句号之后结束，查体也是任意一句，这大略得着实有点太过了……反正是在那以后我再也没让练习的碰过门诊病通书。要是有练习门生看到这里，盼望你们能明白到门急诊病历的紧张性，真的跟路边诊所的顺手几笔不一样的。

    末了，正如每个认真对待病历的大夫都明白的，好的病历的底子是清楚的临床思路以及踏实的临床底子，由于一份病历写得烂而去批评一个医门生/低年资大夫，真的不算冤，无论是从事变态度还是学习态度来看。临床程度的进步的确能反应到病历质量上，并且更实际的是能反应到写病历的速率上。

    并且，有句话过去我看不信，本身到这一步才真信了：到终于学会写病历的那一天，才发明再也不消写病历了。

6、北京301医院风风湿科怎么样啊，网上查了一下，貌似说那里的大夫态度相当的不号了

大医院医生的态度都不好。
不过也是。人家一天看那么多的病人，都很累的

7、求一份标准的内科病例

转载：内科病历示例
入 院 记 录
李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。
体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm, 透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90º。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2>P2无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

8、内科完整大病历范文