1、題目是腰間盤突出症的治療進展過程？使用 A4紙 小4號 宋體 列印。
自從1934年美國哈佛大學醫學院的Mixer和Barr首次應用腰椎間盤切除術治癒腰間盤突出症以來，隨著新技術的應用，手術方式有了很大的改進，現將腰椎間盤突出症的手術治療進展作一綜述。
1手術適應證和禁忌症
大部分腰椎間盤突出症患者可經非手術治療而愈，約10％～18％的病人需要經手術治療口3。關於腰椎間盤突出症病人的手術適應證，胡有谷認為是口]：①病史超過半年經嚴格非手術治療無效，或有效但仍常復發且症狀較重者。②首次發病，症狀嚴重尤以下肢症狀為著，病人因疼痛難以行動和入眠，被迫處於屈髖、屈膝側卧位或跪位。③中年病人病史較長，嚴重影響工作和生活。④馬尾神經綜合征或單根神經麻痹病人。⑤病史、體征不典型，經CT、MRI椎管造影或其他檢查所致證實巨大椎間盤突出。⑥腰椎間盤突出並其他原因所致的椎管狹窄。由於腰椎間盤突出症手術治療的新技術日新月異，因此在各種術式的適應證有所不同，手術方式的選擇主要依據是臨床症狀與體征，只有症狀與體征均較嚴重，又與影像表現一致時，手術才是最佳選擇乜]。
2手術方式與療效
2．1全椎板切除術全椎板切除術是傳統的經典手術，國內1952年方先之等01首先在國內發表了腰椎間盤纖維破裂症47例報告，並對手術體位、手術器械、手術步驟、術中所見及術後處理等做了詳盡的介紹。經半個世紀的I臨床實踐，證明其近期效果明顯，能消除腰痛，恢復工作，但遠期療效如何，尚缺乏客觀的評價。為此，國內學者在這方面做了大量卓有成效的工作。候樹勛等「3對23例全椎板切除術進行長期和超長期(8～20年，平均12．7年)的隨訪，優良率為43．5％，術後平均恢復工作時間為4．4個月，恢復原工作率為77．8％。靳安民等B3對30例患者進行了5～11年的隨訪，術後症狀優良率56．7％。長期隨訪資料表明全椎板切除術的遠期療效不盡人意。候樹勛等n1的隨訪發現，術後56．5％的患者出現腰腿痛、下肢及會陰麻木，生活和工作受到一定的影響。靳安民等∞的隨訪發現，術後43．3％的患者脊柱運動功能不及正常值的一半，36．7％的患者手術節段異常活動(超出正常值10。以上)。候樹勛等「3對全椎板切除的患者進行影像學隨訪，發現腰椎間隙高度均有不同程度的丟失，術後9年平均丟失36％(平均降低6．5 mm)。正常情況下，相鄰椎弓根間 萬方數據512的高度平均為(18．59士2．92)mm，而神經根直徑為(4．37土1．08)ram，即使在病理狀態下，以椎間盤高度丟失幅度最大的7 mm為例，其椎間孔高度仍接近12 mm，理論上不會對椎間孔內的神經造成壓迫引起腰痛。靳安民等口1對全椎間盤切除術後的患者進行脊髓造影、CT掃描隨訪，發現43．0％的患者神經根有瘢痕形成。認為術後遠期部
分患者頑固性腰痛、鞍區不適、下肢乏力，似與腰椎不穩、瘢痕粘連、腰背肌肉萎縮等因素有關。目前許多學者的研究表明，椎間盤結構的廣泛破壞，特別是纖維環完整性的破壞，會導致術後腰椎不穩的發生，並有可能加速椎間盤退變，使術後療效不佳。印1因此，全椎板切除僅適宜老年患者腰椎間盤突出伴腰椎管及根管狹窄者，但小關節突給予保留以避免過多的穩定性喪失啪。
2．2半椎板切除術半椎板切除是經典手術手術之一，
經半個世紀的臨床實踐，證明其近期及遠期療效較好。候
樹勛等n1對44例進行8～20年(平均12．7年)的隨訪，臨
床療效優良率為77．3％，術後平均恢復工作時間為4．6
個月，恢復原工作率為86．4％。靳安民等口1對40例患者
進行了5～11年的隨訪，術後症狀優良率為85．0％，療效
優於全椎間盤切除組(P<0．01)。
半椎板切除遠期療效肯定，但仍有1／3左右的患者
手術後遺有腰痛。據Loupasis等口3對109例手術後隨訪7
～20年，約1／3的患者效果不滿意，約]／4的患者遺留嚴
重腰痛。劉學勇等D，對行首次後路腰間盤摘除術後3～11
年的118例患者進行隨訪，依Roland及Greenough問卷
標准評定，盡管手術成功率為86．44％及91．53％，但術後
僅有直腿抬高試驗、加強試驗、肌力脊柱叩壓痛有顯著性
恢復，而神經反射、脊柱活動度及痛覺障礙則無明顯改
善。可見減壓術後會導致椎問關節結構、形態、功能異常
和不穩定。候樹勛等n3隨訪的44例發現，術後有22．7％
的患者出現腰腿痛、下肢及會陰麻木，生活和工作受到一
定的影響。靳安民等口3的隨訪的40例發現，12．5％的患者
術後脊柱運動功能不及正常值的一半，並有手術節段異
常活動(超出正常值10。以上)和感覺、反射、肌力異常，脊
髓造影、CT掃描提示瘢痕壓迫硬脊膜神經根，但患者的
臨床症狀與異常影像徵象並無對應關系。
半椎板切除術療效優於全椎板切除術，術後腰痛發
生率低，似與其手術基本保留了後柱的結構，生物學上保
持了脊柱的穩定性等有關。
2．3 開窗法 開窗法的特點是切除黃帶，經椎板間隙顯
露和切除突出的椎間盤，對脊柱的穩定性影響不大。國外
學者Davis口3對984例髓核摘除術隨訪8年，優良率為
80．0％。候樹勛等n1對37例患者進行8～20年(平均12．7
年)，臨床療效優良率為83．8％，術後平均恢復工作時間
和恢復原工作率分別為4．3個月和84．6％，術後腰腿痛
絲薴!壘!!!曼!型：曼絲垡絲!絲!!絲些曼：墨Q旦!!!!!：墨蘭：盟!：!
發生率為16．0 oA。靳安民等「1對300例患者進行了5～11
年的隨訪，術後症狀優良率為97．3％；術後感覺、反射、肌
力異常率，脊柱運動功能不及正常的一半者發生率，脊髓
造影、CT掃描有瘢痕壓迫硬膜神經發生率均為0．7％。經
Kruskal—wallis檢驗，療效優於全椎板切除組及半椎板切
除組(P d0．01)。劉學勇等D3認為年輕的患者多為單純
的間盤突出，宜行開窗手術以減少對腰椎穩定性的破壞。
2．4 經椎板間隙腰椎問盤髓核摘除術 這種術式主要
是針對椎間隙較大的病人，一般認為椎板間隙L。為9．25
mm×8．7 mm，L。、S，為9．6 mm×9．3 mm，單純突出者適
宜用這種手術。蒙樹岳等口1用此術式治療腰椎間盤突出症
65例，摘除髓核4～10克，平均4．8克。隨訪3～24個月，
優良率98．5％。經椎板間隙摘除問盤髓核能最大限度地
保留椎管後部結構，椎板和關節未遺留創面，術後椎管後
方的孔隙小，能起到預防疤痕粘連和阻擋來自後方的疤
痕壓迫的作用。
2．5椎間融合術椎間融合術是依靠椎間融合器自身
的強度和直徑有效地撐開和保持受累椎間隙的高度，恢
復椎間孔的大小，解除神經根的壓迫，並提供術後即刻穩
定性，固定移植骨，有利予融合。Ray等口們報告的一項前
瞻性研究結果中有208例患者經2年隨訪，骨融合率達
96％，臨床優良率65％。但是，融合術消除了椎間運動，犧
牲了脊柱功能，使相鄰節段椎間盤退變加速，因此，椎間
融合術只是對那些椎間盤退變嚴重，椎間隙嚴重狹窄單
純髓核摘除無法緩解症狀的少部分患者採取的一種補救
方法『1「。
2．6人工腰椎間盤 目前臨床使用最多的人工椎間盤
(artificial lumbar disc replacement)是SB Charite』椎間
盤。據Lemaire等口婦報告105例SB Charite』Ⅲ型椎間盤
平均植入51個月的隨訪報告，優良率為79％，無置入物
失敗者。Hochschulern婦復習了1992～1995年文獻報告的
病例，優良率達85％，14例隨訪9年，無假體松動發生。認
為人工椎間盤技術是有前途的：選擇合適的患者、適當大
小的假體和假體安全放在合適位置是人工椎間盤手術取
得成功的關鍵。
國內1998年開展SB Charite』Ⅲ型人工椎間盤置換
術，其中劉尚禮等口們置換31例37個椎間盤，王慶一等『」3
置換30例33個椎間盤，術後JOA評分平均為26分，比
術前平均11分明顯提高(￡=2．852，P d0．01)；術後X
線片顯示人工椎間盤位置正確，椎間隙高度恢復正常；患
者腰腿痛症狀消失，直腿抬高試驗陰性；無椎間盤假體脫
落、失效、遠期感染等術後並發症發生。隨訪17～41個
月，症狀改善率89％，患者對手術的滿意率84％，恢復工
作率90％。盡管人工椎間盤的理論是正確的，近期療效優
良，但要經過長期的I臨床隨訪才能得出令人信服的結論。
2．7 人工髓核假體 人工髓核假體(degenerative disc
萬方數據醫學文選 2004年8月 第23卷 第4期
disease，PDN)是近幾年研製出的髓核的人工替代物，其
系在一網狀結構內有高分子聚乙烯及水凝膠，被置入髓
核部位後，可吸收組織液而膨大起來，起到髓核的作用。
與人工全椎間盤置換不同，PDN置換不必切除纖維環、終
板和周圍韌帶，通常是在纖維環上切一小口，使用配套器
械置入DPN，使之代替髓核，緩解腰椎間盤疾患引起的腰
痛。Klara等n釘等對行PDN置換術的5l例患者進行4年
隨訪，病變間盤高度、活動度增加，疼痛症狀明顯緩解。國
內學者徐印坎等口門1990年自行設計硅橡膠PDN對20例
腰椎間盤脫出症患者進行置換，經2～7年的隨訪，除1例
假體移位外，其餘患者症狀明顯緩解，椎間高度保持。金
大地等口釘用Raymedica公司開發的PDN(高分子聚乙烯
外套和處於其內的半流動性水凝膠組成)對腰間盤突出
症20例進行置換，術後所有患者臨床症狀均消失，運動
功能明顯改善；隨訪1～3個月，椎間隙高度較術前平均
增加15．8％。認為PDN置換術能有效恢復退行性椎間盤
病變患者的椎間盤高度，近期效果肯定，多數國人適合置
入單枚PR725型PDN假體。
2．8 顯微椎間盤鏡 顯微椎間盤鏡髓核摘除術
(Microendoscopic discectomy MED)吸取了傳統黃韌帶
開窗技術與內窺鏡下微創技術之優點，不但能摘除神經
根的致壓物，且能滿意地進行根管擴大術，對脊柱的生物
力學結構干擾較少，基本上不破壞脊柱原有的生物力學
特性，從而有效地防止了腰椎術後的下腰椎不穩。張朝躍
等口釘在C型臂X光機下用MED治療腰椎間盤突出症
348例，平均隨訪18個月，優良率為91．3％。這些結果與
Brayda等。們報道的優良率96．2％近似。與膠原酶化學溶
解術比較，椎間盤鏡適應證較廣，禁忌症少，但費用為膠
原酶化學溶解術的3倍多。
2．9 經皮椎間盤鏡腰椎間盤摘除術 國內學者田世
傑口¨經皮椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(Arthoscpic
Micrdiscectomy，AMD)治療腰間盤突出症268例，手術
成功率為94．1％。19l例平均隨訪2．5年，優良率為
82．2％，略高於Schreiber等乜釘報告的72．5．％。劉德隆
等[2釘對比了在C形臂X光機透視下與CT引導下用腰椎
間盤鏡手術的療效，前者優良率82．2％，後者優良率
90．6％。切除椎間盤組織量：L。間隙前者平均為2．3克，
後者為4．1克；L。S。間隙平均為2．15克，後者為3．25克。
認為CT引導能提供三維圖像，並在三維控制下選擇最佳
穿刺平面和最佳穿刺途徑，提高了手術准確性，利於最大
限度的切除椎間盤組織，降低椎間盤內壓力，使突出的椎
間盤還納。
2．10 經皮椎間盤切割術 經皮椎椎間盤切割術
(Perctaneous lumbar diskectomy PLD)是界於保守治療
與手術治療的一種治療方法。周義成等D們1993年採用自
行設計製造的髓核切割器治療腰間盤突出症，穿刺成功
513
率達100％，經6個月的隨訪，治癒率為84．6％，有效率為
89．6％，療效與Onik九報告的近似，但穿刺成功率提高，
這種切割器改進了穿刺距離和進針角度，使切割器能安
全順利地進入L。～S，間盤，從而解決了L。～S。行經皮穿
刺切割髓核的難題。
2．11 經皮穿腰椎間盤切吸術經皮穿腰椎間盤切吸術
(Antomated percutaneous lumber disctomy，APLD)通過
腰間盤突出的側後小切口吸出部分髓核組織(占髓核總
量的30％～50％)明顯降低了椎間盤內壓，從而使突出部
分壓力減低並相對還納，緩解了突出物對神經根和痛覺
感受器的壓力和刺激，使症狀和體征消失。李行浩等D陽用
APLD治療腰間盤突出症86例，優良率為97．0％。高予
Onik等口51報告的77．8％。
2．12 經皮激光椎間盤減壓術 經皮激光椎問盤減壓術
(percutaneous laser disk decompression，PLDD)用激光
脈沖的能量將腰椎間盤退化的髓核組織部分氣化並吸
除，降低椎間盤內的壓力，解除或減輕突出的椎間盤對神
經的壓迫。黃祥龍等乜73在X線定位下用半導體二極體激
光儀治療顧椎間盤i00例，刺激成功率為100％，有效率
72％。Kutschera等瞳83對PLDD術後的椎間盤的生物力學
變化進行了研究，顯示椎問盤突出程度的減輕或髓核完
全回納約需1～6個月，甚至更長時間。因此，使用PLDD
必須經6個月的臨床觀察，如臨床症狀無任何改善才能
確認治療無效。
2．13等離子刀技術等離子刀技術是應用等離子融切
技術進行椎間盤成形術(Nucleoplasty)，2000年首先在美
國應用於臨床。楊淵等乜婦用該技術治療23例，術後隨訪2
～11個月，優良率為95．7％。此術式的適應證要求較嚴
格，只有在纖維環和後縱韌帶無破裂，即「包容型」椎間盤
』突出症時才有效，而椎間盤脫出、髓核游離、側隱窩狹窄、
椎間隙狹窄、椎體明顯唇樣增生或鈣化型椎間盤突出症
等應為禁忌症。
2．14基因治療 基因治療是指將編碼的基因的核酸序
列(RNA或者DNA)導入某群細胞，改變細胞的基因成
分，使細胞成為特定蛋白的「生產工廠」，從而改變該細胞
本身的代謝並影響鄰近的未經基因改造的細胞。隨著基
因技術的發展，基因治療不僅用來治療遺傳性疾病，而且
可以治療包括肌肉骨骼病變的後天疾病。基因治療和預
防椎聞盤變性的策略是對椎間盤組織進行基因改造從而
提高或者保持髓核內的葡聚糖含量。目前Boden等。叼已
報道了rhBMP促進病人脊柱融合的臨床實驗。據顧樹明
等D婦的研究，腰椎間盤蛋白多糖核心蛋白的基因僅在胎
兒椎間盤髓核中呈高度表達，在纖維環和髓核交界處表
達減弱，而在成人標本的髓核和纖維環均未見明顯的陽
性表達，提示隨年齡增長，椎間盤類軟骨細胞核心蛋白的
基因達出現降低的趨勢。盡管在基因療法成功地用於治
萬方數據514
療腰間盤突出症尚存在很多障礙，但可以預見基因療法
可能成為21世紀治療脊柱疾病的有效手段。
3影響手術效果的因素
腰椎間盤手術方式較多，故很多因素可影響手術效
果。據靳安民等口胡對7 235例手術患者的統計，因並發症
再手術率為4．3％。影響手術療效的近期因素為髓核切除
不徹底、椎問盤炎、血腫形成、多間隙突出術中遺漏、病變
椎間隙定位錯誤、馬尾或神經根損傷、椎管內異物存留、
下肢靜脈血栓、感染性蛛網膜炎等；遠期因素有神經根粘
連、腰椎不穩、椎問盤再突出、醫源性椎管狹窄等。金大地
等口朝對2 560例進行隨訪，並發症發生率為3．8％，術中
並發症主要是器械使用不當及因腰椎發育異常導致的定
位錯誤，術後並發症主要是椎間盤炎、切口血腫、椎間盤
突出復發、繼發性腰椎滑脫、腦脊膜囊腫等。因此，術前充
分准備，術中操作仔細、規范，術後密切觀察病情變化，積
極預防和及時處理並發症是提高手術療效的有效途徑。
4 展 望
盡管腰椎問盤突出症的手術治療已有70年的歷史，
手術方式經歷了經典腰椎間盤摘除術、有限腰椎問盤摘
除術、微創腰椎間盤切除術．人工椎間盤置換、人工假體
植入及基因治療等階段，但由於脊柱的特殊功能，至今仍
未有一種公認的手術方式。經典術式雖然經過長期和超
長期的隨訪，但療效仍不盡人意，減壓與融合術後導致椎
間關節結構、形態、功能異常和不穩定，成為治療效果不
滿意和腰腿痛復發的主要原因。微創手術、人工椎間盤置
換及人工假體植入取得令人鼓舞的治療效果，但開展時
間畢竟較短，還未經受長時間的考驗。另外，手術治療後
仍有少部分病例產生腰痛，但發生的幾率有多少?什麼條
件使減壓與融合術後產生椎間關節不穩?什麼條件下即
使不穩定也不會出現腰腿痛?這需要我們進行深入的探
討。由於腰椎間盤突出症的手術方式較多，臨床上應強調
個體化的原則，這樣才能保證每個患者獲得最適合的手
術方式以期獲得最好的手術療效。
2、腰椎間盤突出症的治療方法？
腰椎間盤突出是常見的脊柱疾病，大多與腰部外傷和慢性勞損有關。建議盡早到正規醫院檢查，可以應用-腰椎.骨方.醫.貼 調理，萄寶有，按摩，牽引，封閉等方法進行治療，如果症狀較重，保守治療無效，就應該採取手術的方法治療。患者要注意休息，清淡飲食，多喝水。
腰椎間盤突出症的常用治療方法
1、封閉療法：包括硬膜外腔封閉療法、痛點封閉療法、推間孔神經根封閉等等。
2、葯物治療：外用中葯貼於腰椎間盤部位，促進血液循環，對腰椎間盤突出有非常獨到的治療作用，例如腰椎.骨方.醫.貼。
3、牽引療法：牽引須在醫院進行，一般採用卧位的軸向牽引，牽引重量、持續時間由醫生確定。
4、推拿按摩：推拿療法是醫學的組成部分，此方法具備的優勢是簡便，舒適有效，並發症少等優點。
5、針灸療法：此方法包括體電針療法、刺血拔罐法、針療法、耳針療法、 手針療法、刮瘀療法等。針灸療法療效好、不需特殊設備、易於掌握，是不錯的選擇。
6、物理療法：應用遠紅外線、電磁波等促使局部發生組織代謝變化，利於促進循環和修復。
腰椎間盤突出症的手術治療方法
1、手術適應證
病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者。
首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢症狀明顯，患者難以行動和入眠，處於強迫體位者。
合並馬尾神經受壓表現。
出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降。
合並椎管狹窄者。
2、手術方法：經後路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除後，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合並腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。
3、腰椎間盤突出症的治療方法！終於舒服解放了
腰椎間盤突出是當今的多發病，而且康復難度較大，需要改變不合理的生活方式。對鞋的選擇，就是一個不可迴避的問題。有腰椎間盤突出症建議您平時不要穿帶跟的鞋，高跟鞋會加重和導致腰痛，中跟鞋也一樣，只是五十步笑百步而已，穿平底鞋。大夫推薦使用負*跟*鞋，能矯正姿勢，替代倒走，有利於康復鍛煉。
腰椎間盤突出 選鞋須理性
科技日報 2011年04月14日 本報記者 盧素仙
■ 健康對話
腰椎間盤突出是當今的多發病，而且康復難度較大，需要改變不合理的生活方式。對鞋的選擇，就是一個不可迴避的問題。
腰椎間盤突出患者不宜穿高跟鞋，這是公認的基本原則，所以很多患者選擇平底鞋，比如穿著舒適的老北京千層底布鞋。但有些人說平底鞋對身體也不好，應該穿中跟鞋，鞋跟在2—3厘米為合理高度。這個說法流傳甚廣，讓很多患者無所適從。
其實中跟鞋有益的說法，與科學界的結論全然相反，又關繫到患者人身健康，很有必要予以澄清。鞋跟與腰痛的關系是明確的，鞋底具有地基功能，直接影響人體重心。高跟鞋之所以傷腰，是因為它強制人體重心前移，容易加大骨盆前傾和腰椎曲度，腰部過度受力而導致損傷。那麼，鞋跟降低一點，不利就減小一分，完全無跟的平底鞋，當然是無害的。而中跟鞋是一個中間階段，與高跟鞋相比只是為害減半，五十步笑百步而已，這是最簡單的邏輯問題。
還有人說中跟鞋的鞋跟，可吸收走路時對身體的振動，有「避振」的保護功效，所以鞋跟是必須的，患者更應有此保護。該說法更是完全歪曲和偷換了科學概念，避振需要避除的「振」，專指每秒鍾幾十次以上的機械振動，所有的避振都是針對機械振動，與人的運動完全不搭界。國際標准化組織機械與振動技術委員會人體振動響應分會，專門研究了自身振動對人體健康的影響，認定「走或跑時振動所引起的人的反應是有益的。」可見，中跟鞋有益的說法，都是與科學結論相反的。而且早在2000年的中華足踝外科學術年會上，就有論文全面論述中跟鞋的不利，結論是中跟鞋有益健康是偽科學，得到了足外科權威專家陳寶興教授的大力推薦和支持。
非但平底鞋是無害的，而且很多醫生還建議腰椎間盤突出患者在日常使用負*跟*鞋，鞋底是前高後低的，有三項國家發明專.利和多篇學術論文的支持。負*跟*鞋在歐美地區很常見，在日本，腰痛患者好評如潮。負*跟*鞋也是利用鞋底的地基功能，與高跟鞋相反，強制人體重心後移，減小骨盆前傾和腰椎曲度，堅持使用可以逐步矯正姿勢，有利於康復，與倒走鍛煉的原理相同,更加安全和便於堅持。有興趣的可以做一個模擬體驗，雙腳赤足站立，前腳掌踩一本20毫米厚度的書，感覺腰椎是否挺拔了一些。負*跟*鞋與現有的治療、康復方法都不矛盾，而且還有利於既有療效的鞏固和提高，這也是醫生向患者推薦的原因。
總之，腰椎間盤突出患者在鞋的選擇上應保持理性，避免不必要的傷害，時尚和健康經常是對立的，在鞋與健康方面表現最為突出，一些不科學說法是憑借邏輯就可以判別的。