神經肽y與椎間盤退變

1、腰椎間盤突出會經常復發嗎？復發幾率有多高？怎樣注意防護？

腰椎間盤突出症的治療

腰椎間盤突出症及其繼發的神經系統異常是臨床多學科研究的熱點。近年來對其發生機理的研究不斷深入推動了臨床治療水平的提高，現將有關腰椎間盤突出症發生機理的研究進展及臨床治療現狀綜述如下。

一、腰椎間盤突出症的發生機理
1、腰椎間盤的退行性變
腰椎間盤的退行性變是腰椎間盤突出症的重要原因。人群中脊椎的退行性變是極不均衡的，一部分腰椎間盤退行性變是從青年時期就開始，這部分人中腰椎間盤突出症的發生率很高。一般認為腰椎間盤退行性變是由腰椎間盤動力學負荷引起。

Adams等對於屍體脊柱進行運動負荷試驗，模擬緩慢走動發現髓核中靜力學壓力減少13~36％。椎間盤作為一個流體靜力學「墊子」的能力取決於髓核中的含水量。髓核象一個密封的水力系統，容積增加時液體壓力增加，而容積壓力減少時液體壓力下降。一個等於體重的壓力在4h內可排出屍體椎間盤中10~15％的水分。核磁共振顯示人在一天活動後腰椎間盤容積（含水量）減少20％。髓核水分丟失後壓力減小，而椎間盤上的壓力將轉移到纖維環上。高度集中的壓力可使纖維環結構破壞導致裂隙形成。

其它生物學研究表明正常人椎間盤彈性系數的分布是均勻的對稱的，而退化椎間盤環纖維彈性系數在後側部最低，臨床上腰椎間盤突出常出現在後側部，這可能與腰椎間盤突出發病機理有關。椎間盤內部力學取決於負荷史和應用的負荷，而後者對椎間盤退行性變產生影響。

腰椎間盤髓核主要成份是糖蛋白，纖維環是由骨膠原組成的。在關節軟骨中，基質金屬蛋白酶-3(Matrix metallopteinase-3)可分解糖蛋白和骨膠原引起基質破壞。金屬蛋白酶-1特異地與MMP-3結合使之不活化。Masakani等對手術切除的椎間盤進行免疫組織學染色發現，大多數樣本MMP-3陽性和金屬蛋白酶-1陰性。認為MMP-3陽性和金屬之間失去平衡導致糖蛋白分解而排空了髓核中的水內容物，引起椎間盤退化。在椎間盤組織退行性變過程中椎間盤組織代謝變化是由動力學壓力及MMP-3產生所引起。要澄清腰椎間盤退化的機制就要闡明MMP-3和金屬蛋白酶-1如何對正常的或退化的椎間盤產生作用的確切機理。這種研究可能使用某種葯物來治療和防止腰椎間盤的退化。

2、腰椎間盤突出引起非菌性炎症及免疫反應。
腰椎間盤突出常繼發非菌性炎性反應。突出的腰椎間盤物質作為一種生物化學或免疫刺激可引起患者產生臨床症狀。Mccarron將均勻的髓核樣本注入犬硬膜外腔與生理鹽水作對照可在顯微鏡下發現嚴重的炎症反應。Wliiburger在培養的突出的腰椎間盤樣本碎片中發現前列腺素水平升高，Saal在腰椎間盤提取液中發現有相當高的磷酸脂酶A2活性。這種酶是在炎性部位細胞產生的前列腺素和白細胞介素的限速酶。可以推測這種酶一旦從椎間盤的限制中釋放出來它們可以接觸神經根，通過對神經細胞膜中的磷酸脂作用產生神經或通過酶產生的炎性介質繼發引起炎症，作用於纖維環內或硬膜外腔的傷害性感受器產生臨床症狀。

進一步研究發現游離型突出的腰椎間盤比突出型腰椎間盤有更高的前列腺素水平，凸起型突出腰椎間盤中前列腺素水平含量最低。直腿抬高試驗陽性比陰性突出腰椎間盤中前列腺素水平高。前列腺素是最強有力的自然出現炎性介質之一，它在細胞功能調節因素中是至關重要的。前列腺素調節了腰椎間盤突出產生的炎性作用，尤其是在直腿抬高產生的放散性症狀中。而且完整的纖維環可對突出腰椎間盤產生的炎性刺激提供隔離保護作用。

Takahashi在手術期間所獲得的突出腰椎間盤組織中發現炎性細胞肽包括白細胞介素-1α(IL-1α)，和腫瘤環壞死因子-α(TNF-α)。IL-1α和TNF-α引起組織細胞產生前列腺素,這可引起疼痛或促進神經對其它致痛物質的敏感性。這些發現增加了這種可能性即炎性細胞激肽包括IL-α和TNF-α是在突出椎間盤組織中產生,引起構成肉芽組織的組織細胞產生前列腺素，結果引起坐骨神經痛。Kang等從手術中獲得的突出的腰椎間盤培養72h後收集培養基進行生物化學分析，並從脊柱側彎手術中獲得了的腰椎間盤本作為對照，結果MMP－3，白細胞介素-α，一氧化氮（NO）顯著高於對照組。

手術切除腰椎間盤中血管內生，肉芽和纖維組織增生的證據已經建立，有資料表明髓核突入椎管通過正常的炎性反應出現修復過程。如果髓核中的內容物被認為是「外來的」，這可引起一個慢性的炎症反應。突出物形成的炎症和新血管形成可引起吞噬作用和吸收過程。

Doita對手術切除的突出椎間盤進行離體細胞培養和生物學檢查發現，具有血管形成的肉芽組織內生出現在纖維軟骨碎片邊緣。抗白細胞介素-Ⅰ，細胞內粘附分子-Ⅰ，淋巴細胞相關功能抗原，基礎成纖維細胞生長因子表達在浸潤到突出椎間盤的單核細胞上，引起新血管形成和炎症。腰椎間盤是成年人中最大的無血管單位。突出腰椎間盤中的新生血管和炎性細胞的出現說明機化並不是突出腰椎間盤發展的一個主要過程，在痊癒階段主要產生吸收過程。這可能是影響發現椎管內突出腰椎間盤自發消失或減少，以及未經手術治療而症狀減輕的一種解釋。

研究表明腰椎間盤突出症患者體液免疫和細胞免疫狀態均異常。張強等用放射免疫法測定腰椎間盤突出症患者和正常對照腦脊液和血清免疫球蛋白。結果發現隨著腰椎間盤突出病理變化加重，患者腦脊液和血清免疫球蛋白亦逐漸增高。凸起型僅引起腦脊液免疫球蛋白的增高，破裂型和游離型可引起腦脊液和血清都明顯升高。其可能的機理①神經根遭受突出的椎間盤機械壓迫和自身免疫反應性炎症改變，可導致血腦屏障的破壞，神經根內的毛細血管通透性增加，血漿蛋白可滲入腦脊液；②椎間盤組織中Ⅰ、Ⅱ型膠原，糖蛋白是潛在的自身抗原，它可激發機體產生遲發超敏反應T淋巴細胞和細胞毒性T細胞介導的細胞免疫反應，導致椎間盤的早期退變，在T、B淋巴細胞和椎間盤抗原的不斷作用下，進而產生免疫反應，表現為血球免疫球蛋白升高；③神經根損害引起的脫髓鞘變性物質和椎間盤抗原物質進入腦脊液可刺激中樞神經系統免疫活性細胞產生免疫球蛋白。因此認為神經根免疫性炎症改變是引起坐骨神經痛的重要原因，手術治療腰椎間盤突出不僅能解除神經根機械性壓迫，而且還能中斷由椎間盤組織引起的免疫反應。

3、腰椎間盤突出形成的機械性壓迫
1934年Mixter和Barr指出腰椎間盤組織突出進入椎管壓迫和刺激神經根引起坐骨神經痛。幾十年來這一概念已廣泛被人接受，並形成了腰椎間盤突出症的神經解剖學基礎。當後側方椎間盤突出可侵犯後根神經節。Smith發現直腿抬高時脊神經根可在椎間孔內移動2~5mm。如果對神經產生限制或牽涉，這種正常的運動可能受限。當神經試圖拉長和偏離它的運動過程而伸展時將產生對神經根的刺激和炎症。隨著對神經的緩慢壓迫先出現靜脈損傷，然後是毛細血管，最後是動脈損傷。機械壓迫脊神經時引起軀體誘發電位出現敏感變化，而壓迫時間與振幅減小和潛伏期延長有顯著相關性。

Cohen等對人馬尾進行解剖學研究發現，並經核磁共振證實，在馬尾內神經根呈一個非常有序的、對稱的層狀排列。在L5S1水平馬尾硬膜囊內最後邊的神經成份是S5神經根，進一步向前是S4、S3、S2和S1。在L4-5這些成份被進一步推向後，L5神經根進入前側方。任何情況下運動纖維成份在前中，較大的豐滿的感覺成份在後側方。二者總是相鄰並形成一小的角度而定位。這一位置嚴格出現在後根神經節。對一個神經根或馬尾不均勻出現在後根神經節。對一個神經根或馬尾不均勻的壓迫可引起一個或多個相鄰神經根成份中感覺或運動成份不對稱壓迫。這增加了臨床症狀的復雜性，並可能導致患之間臨床表現的差異，以及同一患者在不同時間臨床症狀的變化。總之目前研究認為突出腰椎間盤的機械壓迫和來自突出腰椎間盤物質的化學刺激是引起坐骨神經痛的原因。

二、腰椎間盤突出症的治療
無論過去還是現在，只有約10％的腰椎間盤突出症患者需要進行手術治療，一般保守治療不超過三個月，無效時才考慮手術。因此，非手術治療是本病的基本療法。腰椎間盤突出症的非手術治療包括卧床休息、牽引、推拿、針灸、注射治療、髓核化學溶解和經皮椎間盤切除。臨床常用的非手術療法包括：硬膜外腔注葯、髓核化學溶解、經皮椎間盤切除術。

1、硬膜外腔注葯治療
硬膜外腔注葯治療腰椎間盤突出症是一種重要的非手術治療方法，有近一個世紀的歷史。1925年Viner將20ml1％普魯卡因加入50-100ml林格氏液經骶管注入硬膜外腔治療坐骨神經痛。1953年Lievre將氫化考的松注入硬膜外腔治療腰痛，開始了硬膜外腔注射糖皮質激素的治療。

Coomes對比了各20名卧床與硬膜外腔注射局麻將葯治療腰骶神經根病的患者。結果發現硬膜外腔注射局部麻葯組有12名患者神經體征改善（直腿抬高、脊柱活動范圍、肌力、反射）而卧床組只有5名患者。硬膜外腔注射局部麻葯組平均恢復時間為11天，顯著短於卧床組31天。進一步研究表明糖皮質激素加局麻葯比單純注射局麻葯效果更好。硬膜外注射糖皮質激素大部分患者（96％）在6天內臨床症狀得到改善，硬膜外腔注射局麻葯在第11天顯效，而卧床則需要1~4周才能減輕症狀。硬膜外腔注射糖皮質激素治療神經根痛，大多數報道有60％的患者出現好的結果。

在過去十年裡，出現了一種非手術治療腰椎間盤突出症的趨勢。研究發現腰椎間盤突出的碎片未經手術可自發吸收，有腰椎間盤突出而無臨床症狀。在沒有椎間盤突出也可產生椎間盤源性下背痛和神經根痛。這些發現表明炎症反應是產生這些表現的一個根本原因。這就為硬膜外腔注射葯物提供了理論依據，並使這種治療方法得到了廣泛的應用。

糖皮質激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩定作用，以及抑制神經肽的合成和阻滯磷酸脂酶A2活性的作用。局麻葯注射可中斷產生疼痛的持繼性神經活動，鬆弛肌肉痙攣，消除伴隨的反射性交感神經營養不良。

硬膜外腔注葯治療腰椎間盤突出症有單次給葯硬膜外腔置管連續給葯，以及應用PCA等方法。給葯路徑包括經骶管和經後正中穿刺硬膜外腔注葯。經後正中硬膜外腔穿刺操作不慎糖皮質激素誤入蛛網膜下腔可引起蛛網膜炎，甚至引起永久性的麻痹。一般穿破硬脊膜的發生率為0.27~0.6%，因而發生全脊麻的發生率為0.2%。這些並發症限制了這種穿刺方法的廣泛使用。

到目前為止關於硬膜外腔注射治療腰椎間盤突出症少有很好的對照研究。關於什麼是合適的硬膜外腔糖皮質激素注射還沒有一致的意見。可利用的文獻沒能說明關於最有效的給葯途徑、糖皮質激素的種類和用量，局麻葯的濃度和量、注射次數、注射時間、結果的評價都沒有統一的標准。

作者在研究中發現，在X光引導下腰椎旁垂直穿刺將造影劑注射到椎間孔附近，造影劑可在硬膜外腔擴散並顯影。因此可將硬膜外腔注射途徑分為三種：經骶管硬膜外腔、經後正中硬膜外腔，以及經椎旁椎間孔硬膜外腔注射。在作者進行的對照研究中經椎間孔硬膜外腔注射治療腰椎間盤突出症效果好於經後正中硬膜外腔注射，因為經前者注葯，葯液不僅可以作用於神經根，還可以經椎間孔直接到達突出椎間盤引起的炎性病灶周圍，更集中有效地消除炎症，同時避免經後正中硬膜外腔穿刺引起的並發症。

硬膜外腔一次注射強的松龍25mg，血皮質醇在用葯後2天較對照組明顯升高，但用葯後第4和第6天很快恢復正常。因此每周一次，每次注射25mg強的松龍可避免糖皮質激素引起的並發症，同時能有效地消除炎症。作者使用脈絡寧（中葯制劑）替代強的松龍治療腰椎間盤突出症也取得了滿意療效，為糖尿病、結核等不適宜應用糖皮質激素的患者提供了一種較合理的葯物。硬膜外腔注射治療腰椎間盤突出症可有效地消除腰椎間盤突出引起的炎症反應，減輕臨床症狀。但需要很好設計的對照研究使這種治療方法標准化。

2、經皮穿刺腰椎間盤切除術
經皮穿刺腰椎間盤切除術是近幾十年起來的一種新技術，其成功率為70~94％。與傳統的手術方式相比具有創傷小、恢復快，不幹擾椎管內結構，不影響脊柱穩定性，並發症低，操作簡單等優點，療效較為滿意。一般認為經皮穿刺腰椎間盤切除術是通過在纖維鑽孔及切除一定量的髓核後，顯著降低了間盤內壓，顯著緩解了對神經根的損害，減少突出椎間盤內容物後消除了炎性化學物質的釋放而達到治療目的。

其並發症有椎間盤炎，發生率為1％，可經非手術治療而治癒。神經根損傷，主要為挫傷，多於1~2月後逐漸恢復。腰大肌血腫很少發生，可在1~3個月後自愈。

在我國由於技術和條件的限制，此治療方法遠未普及，還有待進一步研究和發展。

3、髓核化學溶解療法
在1964年Simith首先報告用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出以來，髓核化學溶解療法成為治療腰椎間盤突出症的一種引人注目的方法，得到了很快的發展。早期神經並發症和過敏反應的報道給化學核溶解療法以沉重的打擊，1974年美國食品與葯品管理局不再允許木瓜凝乳蛋白酶作為治療之用。但很快證實神經並發症是由手術錯誤所致，過敏反應也可以通過仔細詢問病史和過敏試驗來避免。事實上過敏反應已從原來的0.5%降至0.25%。1982年在經過許多年爭論和研究之後，美國食品與葯品管理局又批准了這一葯物的使用，根據雙盲研究結果認為木瓜凝乳蛋白酶化學核溶解療法是安全和有效的。自1987年以來沒有死亡或嚴重並發症的報道，木瓜凝乳蛋白酶治療突出的髓核經歷了時間的考驗，並證明30年的臨床實踐是成功的。其治療機理是酶使粘多糖從蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分釋放，突出的髓核脫水萎縮。

Javid對100個連續進行化學髓核溶解療法與100個連續進行椎板切除的患者進行了前瞻性研究。6周後臨床結果表明，92％椎板切除術與82％髓核化學溶解術患者有成功的結果。6個月後有88％化學溶解術患者與85％椎板切除術患者有成功的結果。1年後有87％化學核溶解術患者與82％椎板切除術患者有成功的結果。有更多的化學核溶解治療的患者參加了工作。

在我國由於葯品、技術條件的不成熟，此技術遠未普及，仍需長期的探索和發展。

綜上所述，腰椎間盤突出形成的機械壓迫和化學物質釋放引起的炎症反應是導致臨床腰痛和神經根病的原因。硬膜外腔注射糖皮質激素局麻葯液可有效地消除腰椎間盤突出引起的炎症反應，有效地治療腰椎間盤突出症。但還需要進一步研究闡明腰椎間盤突出症的發病機理，發展硬膜外腔注射治療腰椎間盤突出症的標准化方法。在我國尚未普及經皮穿刺腰椎間盤切除和髓核化學溶解治療腰椎間盤突出症，硬膜外腔注射治療仍是非手術治療腰椎間盤突出症的一種重要的方法。

2、「腰椎退行變性；L4-5椎間盤膨出」什麼意思

椎體老化，退變的意思。
MRI顯示的問題不大，沒有特效葯，我建議中醫物理治療3個療程，注意後期保養，防止復發。

3、神經肽Y的化學本質

苷脂;cerebrosides;cerebroside;ceramide;神經醯胺
資料： 分子式：
CAS號：

性質：一類復合脂類，在生物化學中稱作鞘脂類（sphingolipids），在鞘脂類中它們又屬於中性鞘糖脂（neutral glycosphingolipids）下的一類由神經醯胺（ceramide）的C1位上羥基與已糖（半乳糖、葡萄糖等）借β-糖苷鍵連接而成一類化合物總稱。糖基可以是1至若干個。腦苷脂溶於丙酮、熱酒精、苯和氯仿，幾乎不溶於乙醚。在酸性條件下煮沸則分解。它們主要存在於大腦、神經系統、紅細胞，也是動物組織細胞表面重要組分之一。牛腦、紅細胞、患者高歇氏（Gaucher』s）病人的脾臟等是腦苷脂提取較好材料。從腦中分離到的因其所含脂肪酸不同而分為角苷脂、羥腦苷脂、神經苷脂和羥烯腦苷脂等。（二）專指cerebroside; ceramide 又稱神經醯胺。N-脂醯鞘氨醇的β-單糖基衍生物，是神經髓鞘的重要組分。腦中含量最多，約占腦中脂類15%，肺、腎次之，肝、脾及血清中也含有。腦中的腦苷脂主要是半乳糖腦苷脂（galactosylceramide），血清中主要是葡萄糖腦苷脂（glucosylceramide），半乳糖腦苷脂還可在半乳糖基3位碳連上硫酸生成腦硫脂，占髓鞘脂類5%。合成腦苷脂的糖基由UDP-半乳糖或UDP-葡萄糖提供。當其分解代謝出現障礙時可出現鞘脂累積症。

4、神經肽Y的概況

神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）是一種廣泛存在於中樞和外周並維持內環境穩態的激素。在中樞，NPY有抗焦慮抗癲癇功能，並且具有抑制生殖、抑制肌肉興奮、抑制交感興奮的作用，導致人體的血壓、心率、代謝下降， 它還能夠促進食慾，並因此成為節食葯物的靶點。但是，外周的NPY具有正向的刺激作用，它和糖皮質激素以及兒茶酚胺共同增強應激反應。NPY在外周能誘導血管收縮、血管平滑肌增殖，導致血脂升高、糖耐受，釋放脂肪細胞因子。
NPY的作用主要通過與它的受體結合來完成，NPY被酶DPPIV（也稱為CD26）修飾，將NPY1-36變成NPY3-36,後者與Y2/Y5受體具有更高的親合力。NPY能上調自身受體，並參與免疫反應以及增殖各種類型的細胞（囊括了從平滑肌細胞到前體脂肪細胞）。突觸後的Y1受體通過增強去甲腎上腺素的作用以及刺激平滑肌細胞增殖而直接或間接地介導了血管收縮。Y1和Y5受體對於導致粥樣斑塊的形成有重要作用。Y2受體不但通過本身，同時也與Y5受體協同作用來加重粥樣硬化斑塊的形成，它們能刺激內皮細胞的增生、遷移和毛細血管的形成。Y2受體除了具有致粥樣斑塊形成的作用外，還能夠抑制突觸前的去甲腎上腺素(NE)的釋放。