腰椎穿刺術壓頸試驗

1、壓頸試驗的臨床意義

作壓頸試驗前，應先作壓腹試驗，檢查者以手掌壓迫患者的腹部10-20s，腦脊液壓力迅速上升，鬆手後20s內恢復初壓水平，如無上述反應，表示穿刺位置不當或穿刺針不通暢。壓勁後，壓力緩慢上升，達到最高水平時間>20s，壓頸解除後壓力迅速下降，提示脊髓蛛網膜腔有不完全阻塞。壓頸時腦脊液壓力毫無變化，或初壓雖正常，但當放出4-5ml腦脊液後壓力降低超過0.5kPa，提示脊髓蛛網膜下腔有完全性阻塞。放出4-5ml腦脊液後壓力下降很少，且迅速恢復初壓水平，提示有交通性腦積水或顱內高壓。一側壓頸試驗正常，對側無反應，提示該側有側竇栓塞或頸靜脈血栓可能，或有其他側竇或頸靜脈壓迫性病變。指數<5提示有椎管阻塞或顱內腫瘤可能、>7提示有腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎可能。

2、腰椎穿刺術操作時可能出現哪些反應，怎樣處理

1．低顱壓綜合症：指側卧位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術不熟練或術後起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇，嚴重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平卧或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症狀、腦膜刺激征等，約持續一至數日。故應使用細針穿刺，術後去枕平卧（最好俯卧）4-6小時，並多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預防之，如已發生，除囑病員繼續平卧和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數日，常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。
2．腦疝形成：在顱內壓增高（特別是後顱凹和顳吉佔位性病變）時，當腰穿放液過多過快時，可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝，故應嚴加註意和預防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後，以細針穿刺，緩慢滴出數滴腦脊液進行化驗檢查。如不幸一旦出現，應立即採取相應搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。
3．原有脊髓、脊神經根症狀的突然加重：多見於脊髓壓迫症，因腰穿放液後由於壓力的改變，導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱及大小便障礙等症狀加重，在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停，上述症狀不嚴重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應急請外科考慮手術處理。

3、執業醫師技能考試中腰椎穿刺術如何操作

通常取彎腰側卧位，自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm(小兒約3-4cm)時，即可穿破硬脊膜而達蛛網膜下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後(不超過2-3ml)，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平卧4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。
1.
囑患者側卧於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形;或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處並用力抱緊，使脊柱盡量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
2. 確定穿刺點，以髂嵴連線與後正中線的交會處為穿刺點，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3. 常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉。
4.
術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見腦脊液流出。
5.
在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側卧位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸
靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈;正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網膜下腔完全阻塞;若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。
6. 撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢;如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
7. 術畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8. 術後患者去枕俯卧(如有困難則平卧)4-6h，以免引起術後低顱壓頭痛。

4、腰椎穿刺術的穿刺方法

正確答案:C 解析：一般選腰椎3～4椎間隙最適合穿刺，穿刺部位皮膚軟組織或脊柱有感染為腰穿的禁忌證 。術中患者採取側卧、背部齊床沿、頭向前屈、膝關節屈曲、雙手抱緊膝部的姿勢 。術後常見不良反應為頭痛、惡心、嘔吐或眩暈等，因此囑患者去枕平卧4～6小時，以緩解症狀 。

5、行腰椎穿刺術時什麼情況禁止行壓頸試驗？

壓頸試驗的機制為當壓迫頸靜脈，阻斷顱內靜脈迴流時，引起顱內壓增高驟然升高，其壓力必然通過腦脊液迅速反映在連接腰椎穿刺針的測壓管或壓力表上。正常時壓力亦見相應上升。解除壓迫後，壓力隨之下降。
藉此可幫助了解腦和脊髓蛛網膜下隙是否通暢，顱內靜脈竇是否阻塞。操作方法:①手壓法:腰椎穿刺，留置穿刺針與測壓管，然後用兩手壓迫兩側頸靜脈10秒，記錄壓力上升情況;再解壓10秒後，記錄壓力下降情況。
測試側竇是否阻塞可先後壓迫一側頸靜脈，觀察上述壓力變化，並將兩側對比。②頸部血壓表氣袋壓迫法:用一血壓氣袋纏於患者頸部，安上血壓表。術者按上述規程作腰椎穿刺。測定初壓，先行壓頸
試驗，如通暢，確定穿刺針完全在蛛網膜下隙內。
再迅速充氣至2。6kPa(20mmHg)，此後再5秒鍾記錄腦脊液壓力上升水平1次，直至不再上升為止。 以後迅速放氣，除去頸壓，並每5秒記錄腦脊液壓力下降水平1次，直至再不下降為止。
隨後分別用同法將血壓表充氣至5。3kPa(40mmHg)及8。0kPa(60mmHg)，測定腦脊液壓力變化，以時間為橫坐標，壓力數值為縱坐標，描記出壓力變化曲線。

6、做腰椎穿刺的過程是怎樣?

通常取彎腰側卧位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液後（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平卧4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。
1．囑患者側卧於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處並用力抱緊，使脊柱晝量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
2．確定穿刺點，以骼後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側卧位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性，示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。
6．撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
7．術畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．術後患者去枕俯卧（如有困難則平卧）4－6h,以免引起術後低顱壓頭痛

7、腦脊液的壓力測定

穿刺後測得的腦脊液壓力，側卧位成人為0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，嬰兒有為兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。
觀測初壓時應注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 （1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試驗）：用手壓迫雙側頸靜脈，使顱內靜脈系統充血而致顱內壓力增高，增高了的壓力傳達到連接於腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放鬆壓迫後液面迅速下降。當椎管有梗阻時，壓迫後液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時，使用血壓計氣袋纏於頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒後放鬆30秒，其間每5秒記錄一次壓力，並繪製成圖。有顱內壓力增高或疑有顱內腫物、出血者忌行。
結果判斷：無梗阻時腦脊液壓力應在頸部加壓後15秒左右迅速升至最高點，去壓後15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升後不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓後，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。
（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止後壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。
（3）雙針聯合穿刺試驗：在疑有椎管內梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進行穿刺，借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗中所顯示的差別。可以粗測腰椎2-5之間有無梗阻。
（4）單側頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一側頸靜脈引起腦脊液壓力上升，但壓迫另側頸靜脈時壓力無變化，稱單側頸靜脈壓迫試驗陽性。提示該側側竇或頸內靜脈有梗阻，如血栓形成等。 放出腦脊液後所測得的壓力，當低於原初壓的1/2時常為異常。正常人放液2-3毫升後的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml後壓力下降大於0.5kPa(50mm水柱)，應考慮椎管內或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻的部位愈低，這種現象愈明顯；完全性梗阻時，終壓有時可下降到零。若放出數亳升腦脊液後，腦壓下降很少或很快恢復到初壓水平，則提示有交通性腦積水或顱內壓增高。