小兒腰椎穿刺術的護理

1、醫生在給寶寶行腰椎穿刺術，具體應該怎麼做？

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2、腰椎穿刺的注意事項

1．嚴格掌握禁忌症。凡疑有顱內壓增高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。
2.凡病人處於休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症、顱後窩有佔位性病變或伴有腦干症狀者均禁忌穿刺。
3．針頭刺入皮下組織後進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或使腦脊液混人血液影響結果的判斷。
4、穿刺時病人如出現呼吸、脈搏、面色異常等症狀時，應立即停止手術，並作相應處理。
5、鞘內給葯時，應先放出同量腦脊液，然後再注入葯物。
6、做氣腦檢查時，應先緩慢放液10毫升，再注入濾過空氣10毫升，如此反復進行達所需量時再行攝片。
7、放腦脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常顱壓病人一次放腦脊液不超過5ml，以防腦疝形成。

3、腰穿後如何護理

腰穿是臨床各科常用的一項非常重要的診療技術。隨著醫學科學的不斷進步, 腰穿也廣泛應用於兒科, 而有效的護理配合和干預對檢查的順利進行、提高穿刺成功率及減輕患兒痛苦起著重要的作用。
1 一般護理

1.1 姿勢和體位

理想的穿刺姿勢是採用自然側卧位, 患兒雙肩連線和雙側骼嵴的連線與操作台垂直, 大腿屈曲向身軀, 頭頸向胸部屈曲, 這樣可使脊柱達到最好的屈曲率,棘突彼此分開。對不合作者協助固定姿勢, 尤其是在進針時要保持良好的體位, 以提高穿刺的成功率。術中密切觀察患兒面色、意識、呼吸情況, 如有異常, 應報告醫生, 停止穿刺, 並作相應處理。

1.2 術後護理

1.2.1 卧位

去枕平卧4 h～6 h, 視患兒情況而定, 對慣於用枕者, 在其頭後放一薄枕 (3 cm～5 cm厚),使頸部肌肉鬆弛, 腰背處也墊一薄枕, 以防止穿刺後腰背不適。

1.2.2 病情觀察

動態監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、嘔吐、頭痛等情況, 發現異常及時報告醫生。

1.2.3 心理護理

穿刺前應該做好心理護理，消除家長的顧慮是關鍵。由於受傳統觀念的影響, 家長對腰穿都有一定的抵觸情緒, 害怕腰穿後孩子頭腦不聰明或留下腰穿的後遺症, 因此對家長做好詳細的解釋工作,使其改變認識, 消除顧慮, 以積極的態度和語言影響孩子配合治療, 避免給患兒不良暗示而增加其恐懼心理。

做好患兒的心理疏導，小兒對診療的緊張、恐懼尤為突出, 應對接受診療的小兒根據不同年齡採取針對性的心理護理。對年長兒講清楚檢查的目的和術中配合方法, 耐心解答其疑問, 給患兒足夠的心理支持, 盡可能地用肯定的語言給其解釋, 表揚患兒是一個勇敢聽話的乖孩子。還可以盡量讓孩子多講話,或給予喜愛的玩具等以分散其注意力。無論穿刺前後均不得與患兒討論或暗示可能出現的不適現象, 以減輕其恐懼心理。對3 歲以下的小兒, 因其不能理解復雜語言而應更加耐心, 態度和藹地與其交談, 使他們產生親近感和依賴感。穿刺時讓其家長陪伴身旁以予心理支持, 通過上述措施患兒基本能配合。

2 對症護理

2.1 腰穿後頭痛的護理干預

腰穿手術過程中，如果穿刺針不慎穿透硬脊膜進入蛛網膜下隙,都可能導致病人腰穿後頭痛（PLPHA）。相當多的PLPHA病人因頭痛影響正常的生活和工作,因而這一現象目前引起醫學界的廣泛關注。謝淑麗等採取護理干預措施預防PLPHA效果明顯。主要干預措施如下：①一旦穿透硬脊膜則早期行硬膜外腔溫 (30 ℃)生理鹽水注射，術後輸液並配合鎮痛葯物治療,以使頭痛緩解。置病人於「自然背位」,即側卧,背部處於自然舒適位,髖關節及膝關節稍彎,以能支持側卧位又能方便穿刺為准,代替以往採用的過度彎曲背位,以避免硬脊膜過於綳緊,使穿孔變大，硬脊膜穿刺後,將穿刺針抽出0.5 cm直至腦脊液完全停止流出,注射溫生理鹽水5 mL於硬膜外腔,以增加硬膜外腔壓力,減少腦脊液的漏出。②嚴格無菌操作和不接觸技術，本著預防為主的原則,對穿刺用具及病人皮膚嚴格消毒,局麻葯液勿混入空氣或血液對可能發生假性腦膜炎的病人給予積極對症治療,應用小量磺胺類葯物。③輕微的頭痛卧床休息2 d～3 d即消失,採用針刺太陽、印堂、合谷等穴位,緩解頭痛。④輸液加速腦脊液形成。無明顯改善者,穿刺點用溫生理鹽水或5%葡萄糖鹽水10 mL～20 mL注入硬膜外間隙,使間隙內壓增大,腦脊液流失減慢。

2.2 腰穿後腰背痛的護理

有研究表明，家長的不良暗示是引起兒童腰背痛的主要原因，患兒的緊張恐懼心理是引發腰背痛的重要因素，而穿刺姿勢不當損傷了韌帶和肌膜也是另外一種重要的原因。因此在整個腰穿過程中的姿勢和體位，以及穿刺前的心理護理是減少腰穿後腰背疼痛的重要措施。腰穿前向家長或年長兒說明腰穿是診斷疾病必不可少的手段之一,不能因為顧慮重重而延誤了疾病的診斷和治療,向他們說明腦脊液的生成過程,每天有500 mL腦脊液生成,即每小時大約能產生20 mL腦脊液,抽出2 mL腦脊液大約10 min就可產生,不會影響正常的生理功能。旨在說明,腰穿對身體的損害是不大的,以消除家長及年長兒的思想顧慮，以便及時腰穿檢查,達到早診斷,早治療,早康復。講解腰穿的整個過程,並示範腰穿的體位,使病人擺好正確體位,在操作過程中能積極配合腰穿時允許家長陪伴,以減輕患兒緊張和陌生心理。穿刺後安置好患兒的卧位,是否去枕平卧4 h～6 h,視患兒情況而定。對慣用枕者,平卧時在其頭後放一薄枕(3 cm～5 cm厚),使頸部肌肉鬆弛,腰背處也墊一薄枕。這是防止穿刺後腰背痛的主要措施。

2.3 腰穿置管持續引流的護理

2.3.1 術前准備

備18號硬膜外套管針、硬膜外導管、自製帶調速閥的無菌引流袋(亦可用普通拾液器及無菌引流袋替代)，若行顱內壓監測，備三通管、監護儀。

2.3.2 術中配合

若病人有明顯顱內壓增高的症狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐等，可於穿刺前半小時快速靜脈輸注20%甘露醇，顱內壓降低後再行穿刺置管。對煩躁不安的患兒術前半小時可肌肉注射鎮靜劑如魯米鈉。協助患兒保持正確體位，通常選擇腰3與腰4或腰4與腰5間隙穿刺，嚴格消毒穿刺區皮膚。穿刺成功後沿硬膜外套管向頭側蛛網膜下隙置入硬膜外導管，尾端接帶調速閥的閉式無菌引流袋。用無菌膠帶將硬膜外導管固定於背部，針眼處敷以無菌棉球。

2.3.3 術後護理及注意事項

根據不同需要調節滴速，以每分鍾不超過20滴為宜，過快過量引流有致顱內血腫或腦疝形成的危險。要根據需要控制腦脊液引流量，術中引流時總量在40 mL～60 mL,預防性和治療性每日的引流量分別在150 mL和350 mL左右。需行血性腦脊液置換者可經三通管注入生理鹽水，生理鹽水量應少於每次放出的腦脊液量，亦可經三通管行鞘內注射抗生素以治療腦室內感染。避免導管扭曲、打折，以防引流管不通暢，由於導管較細易被腦脊液中破碎組織堵塞，可用少量生理鹽水沖洗。注意無菌操作，穿刺針眼處發紅可用碘伏或乙醇棉球消毒，再更換無菌干棉球覆蓋。並每日監測腦脊液常規。注意病人體位，可在頭高15°～30°之間變動體位，避免壓瘡發生。

4、腰穿的目的和術後護理要點

目的：
1.中樞神經系統炎症性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、乙型腦炎等。

2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。

3.腫瘤性疾病的診斷與治療 用於診斷腦膜白血病，並通過腰椎穿刺鞘內注射化療葯物治療腦膜白血病。

護理：
1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項，以利配合。
2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗，准備腰椎穿刺盤。
3 協助患者擺好體位。
4 穿刺後囑患者平卧4～6小時。
5 術後出現頭痛且有體溫升高者，應嚴密觀察有無腦膜炎發生。
6 術後患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平卧休息，必要時按醫囑給予鎮靜止吐、止痛劑。

5、腰椎穿刺術的並發症及護理

1．低顱壓綜合症
2．腦疝形成
3．原有脊髓、脊神經根症狀的突然加重
護理措施：
1、指導病員術後去枕平卧（最好俯卧）4-6小時，並多飲開水（忌飲濃茶、糖水）
2、觀察病員有無出現頭痛、嘔吐等不適情況，如果出現不適，立即通知醫生，協助病員將頭偏向一側預防窒息
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