腰椎間盤突出症的首次病程記錄

1、病歷書寫規范，多長時間記一次病程記錄？

首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成。

實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院後24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

《病歷書寫規范》中要求病歷書寫應遵循以下基本要求：

（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。

（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞彙》為准；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。

（5）各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加註時間，按照「小時分/上、下午」方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。

（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，並做到清楚易認。

（7）度量單位必須用法定計量單位。

（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。

(1)腰椎間盤突出症的首次病程記錄擴展資料

病歷是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據，也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷。

受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），《病歷書寫規范》的主要特徵就在於它所講述的病歷書寫注意事項， 可以使得醫生能很規范的記載病人的病歷，將來對醫學的研究有很大的貢獻作用。

《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。

參考資料

網路-病歷書寫規范

2、首次病程記錄中病例特點有哪些內容

病例特點包括主述即病人此次就診的主要症狀及其持續時間；現病史：起病原因，版發病狀況，治療權經過；既往史：既往病史；個人史：出生地、手術史、過敏史之類；婚育史：婦女包括月經史及胎產；家族史：是否有遺傳性家族病。之後就是體格檢查和輔助檢查。

3、腰椎間盤突出詳細病例怎麼寫?

劉某某，女，51歲，個體經營者，焦作沁陽人，因右臀部脹痛1年，腰骶部伴右小腿外側麻脹痛8個月，加重20天而入院。患者1年前無明顯誘因的出現右側臀部脹痛，無腰痛及放射痛，行局部痛點葯物注射治療，效果不明顯，到當地醫院就診，行CT檢查示L4/5椎間盤突出，行腰部牽引1個月，封閉2次，均無效。8個月前無明顯誘因的出現腰骶部脹麻、下墜感等症狀，行推拿等治療後，症狀仍持續加重，並出現右小腿外側疼痛，行走約100米即出現跛行，未行系統治療，休息恢復，口服鎮痛葯物緩解症狀。20天前患者病情進一步加重，不能獨立下床活動，疼痛無法耐受。為求進一步治療，經當地醫院曾在我院參觀過的醫生介紹來我院就診。入院時情況：腰部活動度嚴重受限，L4/5/S1棘間壓痛，無叩擊痛，直腿抬高試驗L70° (-)R20°(+) ，腰側 彎試驗(+)，跟腱反射L(++)R(-)，右下肢肌力明顯下降，腰椎CT：L4/5椎間盤向後突出約0.83cm，硬膜囊及神經根受壓，周圍小關節增生。治療情況：患者入院後經專家組會診，綜合患者病情特點，擬定為患者行L4/5切吸減壓術+臭氧靶點注射治療，術後患者原疼痛不適症狀基本消失，行走基本正常，住院8天後臨床治癒出院。

4、首次病程記錄書寫示例

病歷書寫及病程記錄書寫範例 病例
入院記錄 住院號:200552
姓名:李旺鋒 性別: 女 年齡 8個月 民族: 漢 籍貫:湖南
住址:廣州昌崗路懷德大街13號 電話:00000
入院日期:2003年1月1日 病歷申述者:病兒母親 病理可靠度:可靠代主訴:誤咽花生米後陣發性呼吸困難一天現病史:患兒昨天下午3時許,誤咽花生米後突發陣發性嗆咳,呼吸困難,但當時咳嗽劇烈,面色及口唇發紫,咳嗽持續約2分鍾後緩解,面色由紫變紅.夜間睡眠時,其母發現其呼吸音較粗.今來我院急診,給予作胸片檢查,報告診斷意見:考慮透光性異物所致右側支氣管 所致右支氣管不完全阻塞.即以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱,畏納尚好,二便正常.愛過去史:否認有肝炎及結核病史.否認有葯物過敏史及輸血史.個人史:第一胎,足月順產,出生時無窒息缺氧史,無食物中毒史.家族史:否認有精神病,遺傳病及傳染病家族史.
T X V l B c o0體格檢查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分體重:10KG,神情,營養良好,自動體位,頭顱大小適中,雙瞳孔等圓等大,對光反射存在,皮膚,鞏膜無黃染,全身前表淋巴結無觸及.頸軟,氣管居中,近距離可聞粗糙呼吸音,略有氣促,右肺呼吸音粗,可聞干羅音,左肺呼吸音明顯減弱,心率130次/分,律整,腹平軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常,四肢脊柱無畸形,生理反射存在,未引出病理反射.
耳鼻咽喉科檢查:雙耳廓無畸形.耳道潔,鼓膜完整,無充血,無穿孔.鼻粘膜稍紅,雙鼻道干凈,未見分泌物,咽無充血,扁桃體I度大.鼻咽下咽未查.愛愛醫網－個人空間－醫學博客初步診斷:支氣管異物(左,花生)愛愛醫網－個人空間－醫學博客 U b/{ \ c
醫生簽名:肖琪
2003年1月1日
首次病程記錄
2003-1-1 13.00
李旺鋒, 女, 8個月 因"誤咽花生米後陣發性嗆咳,呼吸困難一天"入院.患兒昨天下午3時許,鄰居小孩給花生米吃,突然面色發紺,嗆咳,吐出部分花生米,呼吸困難,數分鍾後緩解,面色由紫變紅.呼吸平順,夜間睡眠時,其母發現其呼吸音較粗,有喘息.今來我院急診,給予作胸片檢查,報告診斷意見:考慮透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.馬上以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱,吐血,抽搐等.
f.Q i6F,_ ` ] m0體格檢查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分體重:10KG,神情,營養良好,平靜時呼吸平順,無唇甲發紺,無三凹征,頸部未聞拍擊音,左肺呼吸音明顯減弱,心率130次/分,律整,腹平軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常,四肢脊柱無畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院診斷:支氣管異物(花生) 治療措施:1,注意呼吸情況,密切觀察生命體征,2,積極抗感染治療,3,行常規檢查,4,做好支氣管鏡檢查的准備.診斷依據:1,右明顯異物誤咽史2,陣發性嗆咳及呼吸困難3,檢查:左肺呼吸音減弱4,胸片檢查診斷提示:透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.鑒別診斷:1,急性支氣管炎2,支氣管哮喘3,食管異物愛愛劉綺明
患兒仍陣發性氣緊,平靜時呼吸平順,活動如常,昨晚12時後禁食,注意呼吸情況,待支氣管鏡檢查. 劉綺明愛愛醫網－個人空間－醫學博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W
2003-1-2 9.00
患兒呼吸略促,無呼吸困難及三凹征,剛胸透發現縱隔呼氣時明顯向右側擺動,右肺肺氣腫征.准備馬上送手術室行支氣管鏡檢查,術前已同病兒家屬談話,談及手術中,手術後可能發生的事,家屬表示理解,並同意手術,已簽名. 肖琪手術記錄手術日期:2003年1月2日10.30時 急診手術手術前診斷:支氣管異物
手術後診斷:支氣管異物(左,花生米碎)手術名稱:支氣管鏡檢查
手術者:張建國 助手:翁盛賢,肖琪 器械士:李艷芳
麻醉方法:全麻 麻醉師:黃堅,陳金生
全麻後,常規消毒鋪巾,喉部用利多卡因噴霧數次,用直達喉鏡道引挑起會厭,暴露喉腔,將支氣管鏡插入,見左支氣管內有粘稠狀痰液,內有微小顆粒狀物,用吸引器抽吸干凈,再檢查右支氣管,未見明顯異物,聽診雙肺呼吸音基本對稱,左肺呼吸音明顯改善.手術完成.手術中麻醉效果好,術後車監護室. 記錄者:肖琪2003年 1月2日術後記錄2003-1-2
患兒今天上午在手術室全麻下行支氣管鏡檢查,手術順利,術中見左支氣管有粘稠分泌物,可見微小顆粒,術後送恢復室,清醒後返病房,現患兒呼吸平順,無發紺,無呼吸困難,靜滴頭孢噻鈉治療,注意患兒呼吸情況. 肖琪http://hi.baidu.com/%D0%A1%B6%A6/blog/item/dccdb1101a9db70e213f2efc.html 地址

5、首次病程記錄包括哪些內容？如何書寫？

首次病程記錄指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(5)腰椎間盤突出症的首次病程記錄擴展資料

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

6、首次病程記錄包括哪些內容，如何書寫

(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。