經皮內鏡腰椎手術學書

1、腰椎間盤突出椎管狹窄；傷腦筋

▲這是個大眾問題。睡眠姿勢：人的一生中約 1 ／ 3 的時間是在睡眠中度過的，所以長期睡眠姿勢不良也可導致腰腿痛的發生。一般而言，睡姿應使頭頸保持自然仰伸位最為理想，最好平卧於硬板床，使膝、髖略屈曲。如此體位可使全身肌肉、韌帶及關節囊都獲得最大限度的放鬆與休息。腰椎間盤突出的運動護理 起座:從座位上站起的,一側下肢從椅子側面移向後方,腰部挺直,調整好重心後起立等都是腰椎間盤突出的自我治療。日本的繽漮從保守方案來說確實是一枝獨秀，作用十分明顯，單獨一點，貴了些。|

2、什麼是經皮內鏡下胃造口術（PEG）

經皮內鏡造口術為建立長期的腸內營養提供了一種安全、有效，非手術途徑。鼻胃管與經皮內鏡下胃造口術　腸內營養最常用的方法是放置鼻胃管，該法盡管有效，但在臨床應用時也帶來了許多困難及並發症。因為這些營養管的管徑較粗，且由較硬的橡膠或塑料製成，因而給病人帶來許多不適，經常堵塞管腔而迫使不停地換管，且管子會經常移位。管壁長期刺激食管粘膜而易發生食管炎，而且由於營養管破壞了正常的賁門功能，經常發生胃食管返流。頻繁的返流容易導致吸入性肺炎。鼻胃管的長期使用也容易導致腮腺炎和鼻軟骨的破壞。經皮內鏡下胃造口術 (percutaneous endoscopic gastrostomy ， PEG) 自 1980 年開始在臨床使用，為建立長期的腸內營養通道提供了一種安全、有效、非手術途徑，目前已得到了廣泛的臨床應用。每年美國有大約 20 萬例病人施行該項技術。 Pon-sky 和 Gauderer 首次利用拖出法技術，雖然在此基礎上有不少改進的技術，但拖出法仍是最常用的方 法。術前准備　 正確的術前准備有助於減少並發症的發生。 病人應術前 8 小時禁食，常規應用針對 G + 菌的抗生素，頭孢唑啉能很好地殺滅此類細菌及其他常見的微生物。 病人應採取仰卧位及抬高頭部來減少誤吸，由於該體位不容易使胃鏡插入到食管，因而開始時通常採用左側卧位，然後再恢復成仰卧位。吸引器應及時吸出口咽部的分泌物，並保證病人維持足夠的氧供應量，選用靜脈麻醉時整個操作過程中應有護士監測血壓、脈搏和氧分壓。拖出法 (pull technique)病人擺好體位後，口服利多卡因膠漿或靜脈注射鎮靜劑，腹部穿刺部位進行清洗和消毒。插入胃鏡後降低室內亮度。當從腹壁看到胃鏡的透亮點，表明胃和腹壁之間的組織已被推開，胃壁直接和腹壁相接觸。胃造口穿刺點應選擇在胃鏡透光點最亮的地方，通常是左上腹。手指按壓腹壁穿刺點時通過胃鏡能看到胃壁上的指壓跡。最佳穿刺點選擇好之後，進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽，當抽到空氣時應同時能在胃內看到針尖，如果在看到針尖之前就已抽到空氣，通常表明穿刺針進入夾雜在胃和腹壁之間的含氣的空腔臟器內 ( 如結腸或小腸 ) ，此時應重新選擇穿刺點。在穿刺部位注射局麻葯後，在局部皮膚上切開一約 1cm 的切口，然後刺人帶套管的穿刺針直至胃腔內。然後從套管內向胃腔內置人一根長的導線，當導線進入胃內後，在胃鏡下用活檢鉗夾住導線，然後隨著胃鏡退出而引出口腔外。將 PEG 管的末端導線扣在口腔外的導線上，然後從腹壁穿刺點 部位收緊導線，將 PEG 管從食管引至胃內並從穿刺部位拖出體外。此時再次插入胃鏡，檢查 PEG 管頭部的位置，注意導管頭部內墊片有無過大的張力。檢查完成後退出胃鏡，在腹壁外將 PEG 管根部裝上卡片，從而使胃壁和腹壁保持緊密的接觸，將 PEG 管固定。PEG 最初是出於為那些有正常的胃腸功能卻不能經口攝食的病人提供一種長期的腸內營養途徑而設計的。所有預計超過 2 周或 2 周以上不能攝人營養素的病人均應進行營養支持。 假如病人有正常的胃腸功能且預計腸內營養支持時間不超過 30 天時，可以放置鼻胃管或鼻腸管進行營養支持。如果預計腸內營養時間30天，就應考慮實施胃造口術。這些病人可以是存在嚴重的神經性的吞咽障礙或發育障礙，口咽部創傷性或腫瘤性的梗阻，或者那些需要延長氣管插管時間的重症病人。PEG 適應證人群范圍不斷擴大，已經應用於燒傷病人中 ( 甚至穿過燒傷部位的皮膚 ) ，便於腸內高熱卡營養支持的實施。也已應用於接受輔助治療的食管癌、頭頸部癌的病人中。嚴重的頜面部創傷的病人也同樣能從 PEG 中獲益。PEG 在非營養方面的應用包括胃排空障礙、不可手術的腸梗阻進行胃腸減壓；也可應用於兒童服葯及膽瘺；病人的外引流膽汁回輸；在食道裂孔疝及胃扭轉的病人中同時放置多根 PEG 作為一種胃固定方法。PEG 的禁忌證分為三類：絕對、相對及潛在禁忌證。絕對禁忌證包括：凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、胃壁靜脈曲張、無胃及任何不能行胃鏡檢查的疾病。相對禁忌證及那些以前認為是絕對禁忌證，但是通過超聲成像、良好的術前准備及積極的治療後能夠行 PEG 術的疾病。下面這些情況不是 PEG 的禁忌證，但是操作時必須小心，因為很有可能發生並發症。包括：手術後、擴張的小腸袢、腦室腹腔分流及嚴重的心臟疾病。假如能夠精確的操作並能看到透光點，腹部術後也不是禁忌證，但此類病人穿刺時必須找到一個安全的穿刺部位。胃造瘺術後良好的皮膚護理是非常重要的，常能看到管口周圍因排異反應出現分泌物或肉芽。出現這種情況比較容易處理，可以用雙氧水擦洗掉分泌物，並使局部暴露。肉芽組織可以用硝酸銀溶液燒灼，避免使用不透氣的敷料，因其容易損傷下面的皮膚。當 PEG 管磨損、梗阻及發生瘺時就應進行更換。當 PEG 管過早輕率的拔除後容易發生腹膜炎，必須及時發現，行鼻胃管負壓引流、靜脈補液及抗生素治療。如果病人出現腹膜炎徵象或菌血症，此時就應行急診剖腹探查手術。　有些 PEG 管拔除或替換時需要行內鏡拔除。現在設計的更加實用，不需要行內鏡拔除，而直接從體外拔除。 Gauderer 等發明了帶有皮膚固定裝置的低廓的胃造口管，該裝置帶有一個抗返流活瓣，可以在接近皮膚造口處進行營養液輸注。該裝置可以在拔出先前放置的胃造瘺管後放置，或者直接在建立 PEG 通道時放置。對於需要監護的病人來說在該裝置中再放置一個標準的營養管較適宜，這樣便於護理人員操作。

3、本人最近才出現因經常需下蹲作業從而導致腰椎間盤突出症，跪求各位大師尋求其根治的方法

腰椎間盤突出治療方法大體分為三大類： 一、非手術治療方法包括： 1、卧床休息 2、葯物治療 3、牽引療法 4、物理治療 5、推拿治療 6、針灸治療 7、封閉療法 8、小針刀療法 二、手術治療方法包括 1、常規開放性手術（包括：半椎板切除、全椎板切除、經腹椎間盤手術） 2、椎間盤鏡微創手術 3、經皮穿刺切吸術 4、人工腰椎間盤置換 三、介入治療方法包括： 1、膠原酶化學溶解療法 2、臭氧注射療法 3、超低溫消融治療 4、射頻熱凝靶點穿刺技術 （一）葯物治療 葯物治療中，包括治療性葯物和緩解症狀類葯物。由於腰椎間盤的特殊結構決定很多一般葯物難有治療作用，因此一般西葯只有止痛功能，緩解臨床症狀為主，中葯里有一些治療性葯物，比如藏葯立正消痛貼治療腰椎間盤突出效果還是不錯的。但其它大部分葯物還是達不到根治腰椎間盤突出的目的. （二）牽引治療 都知道，腰椎間盤突出症以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類型。以臨床症狀的輕重分急性期和緩解期，腰椎間盤突出症的患者，在第一次發病時，一般的醫院均建議病人首先使用牽引治療，牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內壓，使突出物對神經的壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確的，但臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由於牽引的力度因人而異，難以撐握；另一個是適應症的選擇難以准確區分；再者是病人的配合問題。對於腰椎間盤膨出的患者，這時椎間盤內壓力很高，通過牽引可以治癒，但牽引時應絕對卧床較為理想。如果牽引之後馬上行走、坐車等又會恢復椎間盤內高壓狀態，造成牽引無效。牽引只適用於椎間盤膨出患者，如果椎間盤已造成突出和脫出，進行牽引完全無效，並且有可能加重病人症狀。在急性期腰椎間盤突出者中，牽引為禁忌症。因為病人在急性期時，由於神經根的水腫和炎症刺激，會引起腰背肌肉緊張、痙攣，如果這時牽引就會拉傷腰肌纖維，造成腰痛而加重臨床症狀。綜上所述，牽引只適合於單純的腰椎間盤膨出患者，而且必須在症狀不重時採用，以緩解臨床症狀為目的，禁用於腰椎間盤突出、脫出，伴隨椎管狹窄的病人，和腰突症急性期的病人。 （三）物理治療、推拿治療、針灸治療 物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床症狀為主，而非根治手段。由於腰突症的病人多數伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤突出物壓迫的神經隨神經走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般醫院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時會舒服一點，不做後又會和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用於腰突症的配合治療。 （四）封閉療法 封閉治療分兩種應用方法，一種為椎管內封閉，一種為神經根封閉。顧名思義，椎管內封閉是直接用葯物注射到椎管內，神經根封閉是把葯物注射在神經根周圍。注射的葯物以腎上腺糖皮質激素加局部麻醉為主。在激素的作用下，可以減輕和消除神經根的無菌性炎症和水腫；麻醉葯物則為止痛，麻醉神經使其敏感性降低。 都知道，腰突症為什麼會導致腰腿痛，主要是由於腰椎間盤髓核壓迫神經後導致神經根發生水腫和無菌性炎症，所以封閉的效果就是止痛，突出物壓迫無法解決，當封閉葯效過後腰腿痛症狀馬上又恢復。 （五）針刀療法 針刀療法分為水針刀和小針刀。 水針刀是將清朝年間張仲景醫聖祠「刀針」與現代醫學水針相結合，並柔和其他針刀療法的精華，從而發展形成的一種可注射針灸用具。水針刀療法作為傳統醫學九針療法與現代醫學水針療法中西醫合壁的後裔，是介於針灸療法與開放性手術間非直視下的新型注射性微型外科手術，以軟組織局部解剖學、立體解剖、動靜態三維解剖學、生物力學、生物信息學、經絡學說、無菌炎症學及動靜態平衡學及中西葯葯理學為其理論基礎。對軟傷科疾病、脊柱相關性疾病的治療具有廣闊的前景。 小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎上發展來的一種新的治療方法，近年逐步「神化」了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術器械，在腰腿痛患者的痛點上進行廣泛的剝離松解，再注射入局部麻醉葯物加激素葯物，起到消炎止痛作用，小針刀的目的就是為封閉范圍擴大創造條件，因此，小針刀治療其實就是一種封閉療法的改良，其治療效果等同封閉。由於在治療過程中運用到腎上腺糖皮質激素，因此不可多用。激素的副作用會引起如骨質疏鬆、胃腸反應、痤瘡多毛，向心性肥胖等，而且同時伴隨糖尿病、高血壓等患者禁用。 （六）手術治療 1、常規開放手術： 常規開放手術包括：全椎板切除、半椎板切除、經腹椎間盤手術、椎體融合術等。手術的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經根壓迫而達到治療目的。由於腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術破壞了正常的腰椎骨生理結構，造成手術損傷大，易造成腰椎術後失穩，術後瘢痕組織粘連，術中誤傷神經根等一系列不良反應，所以多數病人懼怕手術，如何避免手術中造成的以上不良反應呢？這一直是醫學界的一大難題。 2、椎間盤鏡微創手術 為了避免常規開放性手術的大損傷問題，減少手術的風險和並發症的發生，在顯微外科和關節內窺鏡輔助腰椎間盤手術，雖然是減少了手術過程中對正常骨關節的破壞，但微創手術一樣是手術，也有手術的風險和並發症，另一個最主要問題在於手術視野變小之後，難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤髓核，增高了手術不成功的風險。 3、經皮穿刺的切吸術： 腰椎間盤突出症的患者，多數由於椎間盤內壓力增高而導致突出。經皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤內壓，減少突出的椎間盤內容，從而減輕或消除突出物對神經的壓迫症狀。該方法的優點在於手術過程中 損傷較小，但缺點是該手術以減壓為主，對於椎間盤膨出有效，禁用於腰突症脫出、游離、合並鈣化等類型，這樣造成手術面太窄。 （七）膠原酶化學溶解療法 人體椎間盤髓核組織，由水、纖維組織、蛋白多糖構成，膠原酶全稱：膠原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖，但人體對蛋白質和酶有過敏傾向，這種過敏有危及生命的危險，所以在國外已禁止使用該療法；再者，膠原酶溶解療法如果失敗，就會在椎間盤內外形成廣泛的瘢痕粘連，給後續的治療帶來難度，目前 國正規醫院基本上已禁用膠原酶，但亦有個別民營醫院或私人採用該方法治療腰突症。 （八）臭氧（三氧）注射療法： 高濃度的臭氧，具有收斂、氣化作用，藉助該作用，近幾年有極個別醫院採用治療腰突症。在理論上注射臭氧可以氣化濃縮腰椎間盤髓核，但臭氧進入椎管內會有哪些化學反應和並發症呢？這有待進一步的觀察與研究，從目前病人反饋來看，該治療方法的成功率並不是太高。 總結： 治療方法選擇的原則：盡量選擇非損傷的保守治療方法，比如葯物治療。包括有損傷的微創介入等均排在保守治療方法之後，在保守治療無效的情況下可以考慮其他治療。 單純的椎間盤膨出可以考慮介入治療，不要考慮微創或者常規手術； 單純性突出可以考慮微創治療，不要考慮介入治療或者常規手術； 復雜性突出（多地方突出）應該考慮常規手術治療，不要考慮微創和介入； 伴隨椎管狹窄、黃韌帶肥厚的情況，應該選擇常規手術； 椎間盤突出有鈣化者應該選擇常規手術； 年老體弱者盡量不要考慮有損傷的治療，包括手術、微創、介入等都不適合，應該進行保守治療； 膨出和輕度突出的一般採用保守治療或者介入治療；嚴重突出和脫出的都應該選擇微創治療或者手術治療。

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新生兒安全管理制度
新生兒安全管理制度為新生兒病區工作人員嚴格遵守各項管理規定,保障新生兒住院期間的安全而應遵循的制度。
一、目的：為住院新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環境，保證新生兒的健康需求。
二、標准：
1、人員管理⑴實行科主任、護士長負責制，病室負責人由具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任，護理組長由具備護師及3年以上護士擔任。在主治醫師或高年資住院醫師積極協助下對病房進行管理。⑵根據床位數配備足夠數量的醫師和護士人員梯隊結構合理，定期參加新生兒專業知識的培訓。⑶醫師與床位的比例不低於0.3:1，應當經過新生兒專業培訓，有一年以上兒科工作經驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復甦等基本技能。⑷護士與床位的比例不低於0.6:1，護士要相對固定，並經新生兒專業培訓合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能，熟悉新生兒急救操作技術和新生兒病室醫院感染控制技術。⑸根據實際需要配置其他輔助人員。
2、科室管理：⑴建立健全並嚴格遵守執行各項規章制度、崗位職責和相關診療技術規范、操作流程，保證醫療服務質量及醫療安全。⑵普通新生兒病室患兒如出現生病體征不穩定、病情危重需要重症監護者，應進行必要的搶救後及時轉入重症監護病房。⑶應積極採取措施對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，避免造成院內感染。⑷對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐葯菌感染的新生兒應當採取隔離措施並作標識。⑸應當嚴格執行身份確認制度、查對制度，確保診療、護理和患兒的正確。⑹嚴格限制非工作人員的進入醫療區，非衛生專業技術人員不得進入。⑻病室設備應當定期檢查、保養，保持性能良好。⑼加強消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，防止發生火災事故。⑽制定並完善各類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防範風險的能力，確保醫療安全。⑾工作人員應當按照病歷書寫有關規定書寫有關醫療文書。 ⑿新生兒病室床位數應滿足患兒醫療救治的需要，每床凈使用面積不少於3平方米，床間距不小於1米。
3、醫院感染預防與控制 ：⑴加強醫院感染管理，建立並落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，並按照醫院感染控制原則設置工作流程，降低醫院感染危險。⑵通過有效的空氣質量控制、環境清潔管理、醫療設備和手術器械的消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。 ⑶病室空氣要清新，每季度做空氣培養 ⑷工作人員上班時要穿統一服裝、洗手，進行各項操作時一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時戴護目鏡、手套。未穿規定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動。⑸按照規定建立醫院感染監控和報告制度，定期對空氣、物表、醫護人員手、使用中的消毒劑進行細菌學監測。監測結果不合格時，應分析原因並進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患兒，並將在院患兒轉出。⑹新生兒病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則：①接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如體溫表、聽診器、呼吸機濕化瓶等。霧化吸入器、吸氧裝置一人一用，吸痰管一用一更換。②患兒使用後的奶頭、奶瓶應統一一人一用一消毒，盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，早產兒暖箱、藍光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍光箱、藍光毯 、輻射台每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。暖箱、藍光箱、藍光毯輻射台清潔、消毒有記錄。③一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。 ④患兒使用的包單、衣物等應保持清潔，每天更換一次，污染後及時更換。患兒出院後床單位要進行終末消毒。⑺病室每日清潔擦地不少於2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗檯、床頭桌各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。 ⑻醫務人員在實施診療過程中嚴格執行手衛生規范，嚴格執行無菌技術操作，實施標准預防。患有感染性疾病工作人員應調離新生兒病室，防止交叉感染。⑼發現特殊感染：如氣性壞疽、阮病毒、多重耐葯菌株等，或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實施單間隔離、專人護理，並採取相應消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。⑽任何人在接觸患兒前後均應認真洗手或使用快速手消毒液。每日各項操作先由早產嬰開始，隔離患兒最後接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應戴手套，操作結束後應立即脫掉手套並洗手。⑾病室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
4、暖箱、藍光箱、輻射台、CPAP機、經皮測膽紅素儀、快速血糖儀的安全管理及應用。 ⑴暖箱、藍光箱、輻射台、CPAP機、快速血糖儀應由注冊護士或在注冊護士的監督下使用。使用前應了解儀器作用、適應症、方法和注意事項，具體內容可參考「儀器操作指南」，如有疑問應向資深護士、醫生或設備科咨詢確認。⑵使用前暖箱、藍光箱、CPAP機、快速血糖儀、輻射台應做好准備，包括按需加無菌蒸餾水、監測各項顯示指標、選擇箱溫/膚溫控制模式並預熱。 ⑶使用中的暖箱、藍光箱應每天檢查蒸餾水是否足夠，及時添加。同時，每天用酸性氧化電位水擦拭箱體內外，並記錄。每周更換暖箱，總消毒一次，並記錄。⑷患兒置於暖箱、藍光箱、輻射台後，放置合適體位，同時常規每小時巡視、觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置。 ⑸輻射台探頭固定牢固，謹防脫落，避免溫度無限制加熱，如選膚溫監測，探頭置於新生兒的腹部，避開肝臟，緊貼皮膚。每班更換探頭部位。⑹每班記錄實際的箱溫記於體溫單及重症記錄單上，簽名並做好交接班。 ⑺暖箱、藍光箱、輻射台使用後應終末消毒，未使用的暖箱、藍光箱、CPAP機、經皮測膽紅素儀、快速血糖儀、輻射台應每周維護，保證其呈備用狀態，並記錄。 ⑻暖箱、藍光箱、經皮測膽紅素儀、CPAP機、快速血糖儀、輻射台出現故障，及時報告護士長或相關人員，及時送設備科修理，並記錄。
5、新生兒外出檢查、治療、轉科和出院安全流程：⑴對外出檢查、轉科、治療和出院的患兒，應有護士雙人核對患兒手圈識別帶和床頭卡，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號 ⑵患兒需外出檢查時，責任護士應明確患兒檢查的項目及時間，根據醫囑使用患兒檢查所需的葯物。通知檢查護送人員並與其核對，核對患兒身份識別腕帶和床頭卡，核對患兒檢查的項目名稱及檢查所需攜帶的葯物。核對後將患兒抱出病室檢查。患兒檢查完回室後，再次由護送人員和護士雙人核對，核對患兒身份識別腕帶無誤後將患兒放至其床位上，繼續治療。⑶患兒轉入時，責任護士和應轉入科室的責任護士雙向核對，檢查患兒的全身皮膚及核對患兒身份識別腕帶，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，並核對患兒所需攜帶的各類物品，包括胸片、CT片、門診卡和患兒的葯物，核對正確後由責任護士接收患兒。 ⑷患兒出院時，責任護士接到出院醫囑後與另一護士雙人核對患兒身份識別腕帶和床頭卡，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確後在護理記錄單上簽名，並剪下身份識別腕帶放患兒胸前。抱給家長時，做開放式提問，讓家長說出患兒的姓名、性別與腕帶核對准確無誤後與家長檢查患兒的皮膚，並作穿刺點的護理指導，並將患兒交給家長，必要時讓家長出具身份證明，並做好記錄。
6、新生兒病區的工作人員不得私自將患兒抱出病區，醫院監控部門應24小時監控新生兒病區的通道，防止有人私自抱走患兒。
7、當有意外緊急情況發生時，病區醫生和護士應在第一時間通知病區負責人或醫院總值班，根據角色分工組織人員妥善將患兒撤離病區。
8、患兒住院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時損壞了，應及時補戴，新的身份識別腕帶要雙人(不包括護工和清潔員)核對病人的信息確認無誤後製作。
新生兒監護室工作制度
1、新生兒監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。
2、保持監護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在監護室內大聲喧嘩。
3、保持監護室環境清潔衛生，注意通風，每天通風2次：上午、下午各一次。
4、醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內打手機，不得在監護室內吃東西。
5、病房床位和物品擺放規范，所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護急救儀器、急救物品、葯品及一次性用物等應放置在固定位置，使用後應物歸原處，不得隨意亂放。
6、急救儀器設備和用物應常備不懈，並指定專人負責每日清點、檢查、填充，做到有備無患。
7、報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速採取措施，消除報警信號。
8、醫護人員每日查房3-4次，對重點病人做到隨時查看。
9、護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不允許離開患者。
10、值班醫生24 小時不允許離開監護室，如有外出需保持通訊暢通，3分鍾可返回。
11、 做各種操作前後要注意手衛生，患者使用的儀器及物品要專人專用。
12、遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。
13、護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題後，交班護士方可離開病房。
14與醫療護理無關人員限制出入，監護室外公示家屬探視制度。
15、全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式。

目 錄
1.新生兒病室安全管理制度------------
2.新生兒監護室工作制度-------------
3.新生兒監護室搶救制度------------------
4.新生兒監護室消毒隔離制度-------------
5.新生兒腕帶使用制度-----------------------
6.新生兒監護室探視制度---------------
7.新生兒科患兒入院流程--------------------------
8.新生兒科患兒出院流程-------------------------
9.應急預案----------------------------------------
11.入出監護室流程---------------------
12.NICU收治范圍----------------------
13.新生兒病室查房制度---------------
14患兒死亡處理制度--------------

5、經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）的適應症及其益處？

6、經皮內窺鏡髓核摘除術;可以用於頸椎嗎

內窺鏡下髓核摘除術常見問題與對策
作者:王麓山(南華大學附屬第一醫院)

用冰鹽水沖洗有助於止血及防止神經再灌注損傷，術後及時使用激素和脫水葯物亦有助於減輕再灌注損傷程度。

術後出現神經根性損傷的症狀處理起來十分棘手，脫水及大量的激素沖擊治療是常規方法，後期切開松解神經外膜的方法療效目前不十分肯定，理療及神經營養葯物可以對神經功能恢復有所幫助。

1 5 腦脊液漏

比較常見的並發症，本組出現了4例，佔15 4％。尤其在之前的治療過程中作過膠原酶注射的病例，更易發生，應該注意如下幾點：開窗進入時第1點靠近中線，這里有無效腔，特別在L3、4、L4、5，可避免撕破硬膜；第1點進入後可做黃韌帶與硬膜潛行分離，松解和去除粘連帶；牽拉神經根時應注意根袖與周圍的粘連，應該仔細分離。如術中發現硬脊膜已破，可用明膠海綿壓迫，關閉傷口應更緊密，拔除引流管也應縫合，術後應俯卧，頭低足高位。如仍出現腦脊液漏，可置管引流〔3〕，同時加強抗生素應用防止感染。

1 6　椎間隙感染

較開放手術雖發生率更低，但一旦出現給患者帶來很大的痛苦，本組發生1例。對椎間隙感染的原因還有爭議〔4〕。預防應注意無菌操作、止血、沖洗椎間隙、術後引流及抗生素的預防使用。處理上早發現十分重要，患者疼痛緩解後加重、拒動，可無發熱，患者抬臀試驗、振床試驗陽性，一般血沉升高，應馬上使用大量抗生素、制動、軸線翻身，第2 d加用地塞米松，但不能長時間應用。對於經上述治療無效、反復者，考慮經皮穿刺椎間隙沖洗〔5〕，只有極少的需病灶清除，抗生素的使用時間要長，一般在4~6周以上。

2 遠期並發症
2 1 術後症狀復發

這是MED術最常見並發症，本組出現8例，占所有並發症的30 7％，要防止這種情況出現從3個方面考慮。

2 1 1　手術中變性髓核取出量不夠與後縱韌帶下殘留

在這個問題上不同的學者有不同的看法，張朝躍〔6〕認為年輕人因活動量大，殘余的髓核再突出的可能性大，應該盡量多取。而年齡大的患者活動量小，可少取。作者認為髓核的性狀和變性程度是決定髓核取出量的依據〔7〕，對於術前MRI顯示髓核脫水、變性不嚴重，僅有椎間盤突出壓迫神經根者，一般是病程短、起病急或年輕有腰部扭傷史的患者，術中將突出直接壓迫物取出，神經根鬆弛即可；但對於MRI顯示髓核變性嚴重、碎裂，合並後縱韌帶鈣化，CT片上見纖維環破口大、基底較寬者，一般是病程長、反復，治療過程復雜的患者，術中需進入椎間隙掏取，應盡量摘除干凈。在一些椎間盤突出症反復發作的病例，變性髓核可向一側脫出，也可以是脫出並附著於後縱韌帶下並與之緊密粘連，沒有完全取出，這樣術後再次突出的可能性較大。因此熟練的「神經根下技術」和「後縱韌帶下技術」可有效地達到徹底減壓目的。

2 1 2 術後的康復及下床的時間

目前認為MED對腰椎結構破壞少，可早期下床，有的人認為第2 d可以下床，但作者認為在這個方面應適當保守些，因為纖維環的牢固再封閉需要2~3周，作者主張根據術中的情況不同指導病人在床上行腰背肌功能鍛煉，相對卧床時間長些，同時避免過早扭曲彎屈及負重等動作有助於防止復發。

對於術後症狀已緩解，有誘因或沒有誘因再次出現了根性症狀的患者，應行MRI或CT檢查，一旦確認為再突出後，應果斷再次手術，最好選擇開放手術，本組8例復發病例經再次手術後均取得了較滿意的療效。

2 2 術後腰椎失穩症

較之開放手術，MED對腰椎骨性結構破壞少，從而對於腰椎穩定性的影響亦相對較小。對於腰痛大於腿痛的患者，術前腰椎動力位片檢查可以排除下腰椎失穩、機械性腰痛的存在，從而幫助確定手術適應證。最新開展的椎間盤鏡下Cage置入術，既可去除變性、突出的椎間盤髓核，又可解決腰椎失穩的問題，有望擴大MED術式的適應范圍。

MED術者術前嚴格培訓〔6〕、手術正規帶教是避免手術失敗的重要經驗。多中心臨床研究表明，一般而言，前50例出錯的可能性遠遠大於技術成熟後出錯的可能性〔9〕。因此，了解可能出現的並發症有助於初學者少走彎路盡快成熟，同時，正確、及時地處理並發症，對於患者的康復和醫生技術的提高都有重要的意義。

參考文獻：

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〔2〕劉成，卡索，陳德玉，等.腰椎間盤突出症手術後馬尾神經損傷綜合征［J］.頸腰痛雜志,2003，24（1）:33 34.

〔3〕張海兵，王文軍，易紅衛.持續腰穿引流治療脊柱手術後腦脊液漏［J］.中國脊柱脊髓雜志,2004，14（11）:656 657.

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〔5〕劉雷，張聰，衡代忠.經皮穿刺腰椎間盤切吸術後椎間隙感染［J］.臨床骨科雜志,2001，4（2）:106 107.

〔6〕張朝躍，詹瑞森，彭耀慶.顯微內窺鏡椎間盤突出症鏡下手術標準的探討［J］.中國內窺鏡雜志,2001，7（6）:23 24.

〔7〕王文軍，周江南，余建民.經皮穿刺間盤鏡下髓核分級摘除術治療頸椎間盤突出症［J］.湖南醫科大學學報,2001，26（4）.

7、腰椎間盤突出

1.非手術療法
腰椎間盤突出症大多數病人可以經非手術治療緩解或治癒。其治療原理並非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎症，從而緩解症狀。非手術治療主要適用於：①年輕、初次發作或病程較短者；②症狀較輕，休息後症狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。
（1）絕對卧床休息 初次發作時，應嚴格卧床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。卧床休息3周後可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解後，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發的幾率。
（2）牽引治療 採用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業醫生指導下進行。
（3）理療和推拿、按摩 可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。
（4）皮質激素硬膜外注射 皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎症和粘連。一般採用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2-4周後可再用一個療程。
（5）髓核化學溶解法 利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解症狀。但該方法有產生過敏反應的風險。
2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術
通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解症狀目的，適合於膨出或輕度突出的病人，不適合於合並側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。
3.手術治療
（1）手術適應證 ①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢症狀明顯，患者難以行動和入眠，處於強迫體位者；③合並馬尾神經受壓表現；④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合並椎管狹窄者。
（2）手術方法 經後路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除後，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合並腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。
近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。

8、經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出症PPT課件

原發布者:鑫淼數據

經皮椎間孔鏡技術簡介宜昌市夷陵醫院放射科楊運紅概念椎間孔鏡技術是在C臂X線機或CT的引導下，採用經皮穿刺置入工作套管於椎間盤突出部位，並置入內窺鏡，在內鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織，然後使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極修復破損纖維環，解除神經壓迫，松解神經根粘連的技術。發展史椎間孔鏡技術是介入與內窺鏡技術的完美結合椎間盤切吸經安全三角進針，器械進入盤內切除髓核，為間接減壓，不能直接切除脫出髓核，對脫出型療效不佳YESS技術操作同切吸類似，工作套管內置入內鏡，由內向外操作TESS技術發明具有里程碑性意義。其工作套管更加靠後，在硬膜外腔直接對致壓物切除，達到神經根有效減壓發展史療效國外文獻報告術後隨訪31個月，優良率81.4%。國內報告88.4%~95%左右，對於病史短，年齡輕，無病中病，療效更佳。優良率與嚴格掌握手術適應症成正相關優點直接減壓、量化、安全、創傷輕、出血少、恢復快、療效可靠、並發症少、費用低缺點1、學習曲線相對較長。2、鏡下術野范圍與開放手術相比較小。3、手術適應症相對較窄。椎間孔鏡操作器械德國SFESYSTM脊柱微創手術系統椎間孔鏡操作器械各種環鋸、髓核鉗工作套管椎間孔鏡操作器械環踞及保護套管椎間孔鏡操作器械雙極射頻儀及射頻針椎間孔解剖椎間孔為側隱窩外側的骨性通道，由