平卧位腰方肌平面阻滯

1、誰能告訴我麻醉穿刺置管方面的意義，不太理解？

局部麻醉葯注入蛛網膜下腔， 阻滯脊神經根，稱為蛛網膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻葯注入蛛網膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經，即麻醉范圍只限於肛門會陰區，稱鞍區麻醉，簡稱鞍麻。

（一）穿刺步驟

常取側卧位，背部與手術台的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點宜選擇在腰椎3－4或4－5間隙。兩側髂嵴間的連線是通過第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點用0．5－1％利多卡因作浸潤麻醉，選用細腰椎穿刺針（22－26G），正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網膜就進入蛛網膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻葯。

常用局麻葯有以下幾種，一般均用其重比重的溶液。

（二）生理變化

腦脊液無色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻葯籍腦脊液擴散，直接作用於脊神經根入部分脊髓。前根麻醉後可阻滯運動神經（肌肉鬆馳）和交感神經傳出纖維（血管擴張、緩脈等）；後根麻醉後可阻滯感覺神經（感覺消失）和交感神經傳入纖維。各種神經纖維的粗細不等，直徑愈粗，所需葯物濃度愈高，誘導時間也愈長。局麻葯在腦脊液中向頭端擴散時，直徑最細的交感神經纖維最先被阻滯，其次為感覺神經，最粗的運動神經纖維最後被阻滯。

交感神經阻滯後，其支配區域的阻力血管和容量血管均擴張，血管床容積迅速擴大，有效循環血容量相對不足。根據麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定於阻滯范圍，可以通過未麻醉區的血管收縮來進行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動亢進、牽拉內臟而出現惡心嘔吐等反應。感覺神經纖維被阻滯後，其相同區域痛覺消失。運動神經纖維被阻滯後，其所支配的骨骼肌鬆弛。隔肌由頸3～4神經支配，肋間肌由胸1～2脊神經支配，隔肌和肋間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現呼吸抑制。

（三）平面調節

麻醉平面是指痛覺消失的阻滯平面，表示脊神經阻滯范圍。感覺神經的阻滯平面要低於交感神經的阻滯平面，運動神經的阻滯平而又低於感覺神經的阻滯平面。

麻醉葯注入蛛網膜下腔後，一般只需十數分鍾即已固定於神經組織中，產生的麻醉范圍即不再變化，故要求在葯物起效時間內盡快將平面控制在手術需要的范圍，平面調節是否恰當將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻葯的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注葯速度、麻葯本身的性能及個體差異等，調節平面時均應綜合考慮。

(四)適應證和禁忌證

適用於下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經系統疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血症。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。

（五）並發症

1．血壓下降 多發生在麻醉平面過高和術前准備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始後應保留靜脈通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃鹼30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg並加快輸液。對於因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應暫停手術刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時使用血管收縮葯。

2．呼吸抑制 胸段脊神經阻滯後，肋間肌麻痹，出現呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應立即作人工呼吸進行急救，同時應注意循環及相應處理。

3．頭痛 腰穿後腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。多發生於麻醉後1～3天，抬頭或坐起時加重，平卧後減輕或消失。預防腰麻後頭痛應採用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術後應應注意補液，防止脫水。頭痛發生後主要是卧床休息，靜脈輸液和對症治療，必要時用生理鹽水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。

4．尿瀦留 主要由於骶神經麻醉後，膀胱功能恢復晚，多見於肛門或會陰部手術後，術中快速輸液導致膀胱過早充盈或術後傷口疼痛均可影響排尿。發生尿瀦留後應予熱敷、理療、針刺、導尿等對症處理。

二、硬脊膜 外腔阻滯麻醉

將局麻葯注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經要，使軀乾的某一節段產生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。若將局麻葯從骶裂孔注入骶管，阻滯骶或其它脊神經根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯的一種。

硬膜外阻滯有單次法和連續法兩種。單次法是將局麻葯的總量在短時內分次注入硬外腔，因用葯量頗大，易引起局麻葯中毒，如不慎誤注入蛛網膜下腔，則危險性更大，故目前很少應用。連續法是將一塑料導管通過穿刺針留置在硬膜外腔，再通過導管分次注入局麻葯。根據病情和手術需要掌握用葯量，安全性大，麻醉時間又可隨意延長，是臨床上最常用的一種方法。

（一）穿刺方法

穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間了隙。

穿刺術有直入法與側入法兩種。病人准備與腰麻同。選擇好穿刺間隙後，直入法是在穿刺間隙中點進行，穿過皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達黃韌帶。側入法是在離棘突中線約1厘米處進針，針體與背部皮膚垂直，向前直抵椎板，稍退針使針體與正中線傾斜成30度左右角度。腰部穿刺時，針尖向前探索即可抵黃韌帶，而胸部穿刺時，針尖應順著椎板背面逐漸向頭端傾斜，以尋找棘突間隙。無論直入法或側入法，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶後便有落空感，表明針尖已達硬膜外腔。

判斷穿刺針進入硬膜外腔的方法：①穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。②負壓試驗：用一帶水柱的細玻璃管，接上穿刺針，穿過黃韌帶進入硬膜外腔，玻璃管內的液體被硬膜外腔負壓吸入。亦可用懸滴法試驗。③阻力試驗：用一5毫升注射器，內裝少量生理鹽水或局麻葯，並保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔。同樣於注射器內裝數毫升空氣，如針尖不在硬膜外腔時，則注氣有明顯阻力，在硬外腔則注氣無阻力。注氣後，立即取下注射器，有時能看到氣泡由穿刺針尾湧出現象。

確定針尖已在硬膜外腔，然後在針管內插入硬膜外導管，拔針後導管應留置2～3厘米於硬膜外腔內。先經導管注射試驗劑量，試驗劑量指相當於一次腰麻的劑量，5分鍾後再注入維持量。

骶管穿刺法：為經骶裂孔而達骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎沒有棘突，且左右椎板未在中線合攏，其間的裂孔即為骶襲孔，兩旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中線向上約3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺採用伏卧位或側卧位，在骶裂孔中心，以20～22號針穿刺，經皮膚、皮下及穿過骶尾韌帶，有一明顯突破感，表示進入骶管腔內，回抽無血和腦脊液，即可注葯。

（二）生理變化

硬膜外腔是一環繞脊髓和蛛網膜下腔的扁圓形狹長間隙，上方在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止於骶裂孔，腔內有疏鬆的結締組織和 脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。背部間隙腰段為5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技術要求高。因靜 脈叢血管壁薄，葯物能被迅速吸收，穿刺針及導管均有可能損傷靜脈叢而出血，特別是有出血傾向的人或用抗凝療法時更應注意。局麻葯注入硬膜外腔 後，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，葯液擴散至椎間孔，因該處神經根的鞘膜較薄，易被麻葯穿透而使神經根麻痹，或認為麻葯是經根蛛網膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網膜下腔後而產生麻醉作用的。

（三）適應證和禁忌證

理論上講，凡脊神經支配區域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用於腹部、胸壁及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。

（四）並發症

最常見的並發症是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的並發症是全脊髓麻醉和神經損傷（截癱）。

圖1－39 骶管穿刺術

1．全脊髓麻醉 主要是誤將較大量的局麻葯注入到蛛網膜下腔，引起全脊髓包括脊神經根的阻滯，結果造成呼吸和心跳停止。預防應著重加強正規操作，堅持使用試驗劑量，給葯後密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續法比較安全。一旦發生全脊麻後，應立即給氧和氣管內插管施行人工呼吸，同時用血管收縮葯維持血壓，心跳停止時則需立即作胸外心臟按摩，若能及時發現和搶救，多無嚴重後果。

2．截癱 由於神經損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成 永久性截癱，應早期發現和及時治療。直接損傷脊神經根的治療包括理療、給予維生素、激素等對症療法。硬膜外麻醉後發生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘 突有扣擊痛和壓痛，數日或數周後出現全身症狀如頭痛、畏寒、發熱及白血球增多。在觀察過程中應重視脊髓受壓的早期症狀和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內造影有確診價值。確診後應及早作椎板切除減壓術。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導管中常發生出血，但因此而發生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關。其臨床特點是麻醉平面不消失，或平面縮小後又擴大，並很快出現癱瘓症狀者。如懷疑有血腫壓迫，應爭取在6小時之內施行椎板切除和清除血腫手術，可望完全恢復，如超過72小時則預後不良。

2、麻醉平面T8什麼意思?

麻醉平面T8是椎管內麻醉的一個術語，指麻醉葯品注射完畢後經麻醉平面調節，已經達到了胸8（T8）高度，而所謂胸8，是指第8胸神經前支分布肋弓平面，此時該平面以下無痛覺，可進行手術。

將麻醉葯物注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用，統稱為椎管內麻醉。

根據注入位置不同，可分為蛛網膜下腔麻醉（又稱脊麻或腰麻）、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉。

(2)平卧位腰方肌平面阻滯擴展資料：

椎管內麻醉對機體影響

（1）心血管系統椎管內麻醉時，由於交感神經被阻滯，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低；靜脈擴張而使靜脈系統容量增加，故出現回心血量減少，心排出量下降導致血壓降低。

但是，低血壓的發生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、患者的全身狀況和機體的代償能力密切相關。阻滯平面高、麻醉范圍廣和患者循環系統代償能力不足是阻滯後發生血壓下降的主要原因。

（2）呼吸系統椎管內麻醉對呼吸功能的影響主要取決於支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經被阻滯的范圍和程度。當肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經也被阻滯，則可能導致嚴重通氣不足或呼吸停止。

（3）消化系統椎管內麻醉時交感神經被阻滯，迷走神經的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，可引起惡心嘔吐。手術牽拉腹腔內臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐,中摳亦會引起惡心嘔吐。

（4）泌尿系統腰骶段的交感神經阻滯後，尿道括約肌收縮，而逼尿肌鬆弛，可產生尿瀦留。

3、腰椎間盤突出,壓到神經，該如何治療？請各位高明醫生說出好方法，給100分

我可以很明確地告訴你，腰椎間盤突出好治!能治癒!
如何治？可採取保守治療，包括腰部理療、牽引、口服消炎止痛葯物、推拿等；保守治療3－6個月以上，症狀無緩解或又復發者，可考慮手術治療，包括髓核摘除術和髓核成形術（視情況而定），平時應注意盡量少做彎腰動作，並注意上下床動作，配合腰背肌鍛煉，這樣對一些病人是有效的，可以防止症狀的復發。資料表明，絕大多數的腰腿疼都與腰椎間盤病變有關。
傳統的觀點認為，只有椎間盤突出了，壓迫到了神經根才可能出現疼痛的症狀，但這種說法並不能解釋所有的臨床現象。有些患者腰椎間盤突出的程度很輕，范圍很小，可是他們表現出來的症狀和體征卻很嚴重。而另有一些患者腰椎間盤突出很嚴重，但他們臨床表現出來的症狀卻很輕。

近年來，大量的神經生物化學和免疫學等方面的試驗研究結果告訴我們，腰椎間盤突出後引起的非細菌性炎症與病人的症狀表現關系比較密切，是腰椎間盤突出症的基礎病變，清除這種非細菌性炎症是治療腰椎間盤突出症的重要任務。

椎間盤是如何構成的椎間盤位於兩個椎體之間，是連接脊椎骨的紐帶。它通常包括三個部分：軟骨板、纖維環和髓核。每個椎間盤含有兩塊軟骨板，分別覆蓋在相鄰的兩塊脊椎骨上。纖維環連接於兩塊軟骨板之間，中央包繞著髓核。正常情況下三者組成一個封閉的「容器」，具有很好的彈性和韌性。

「腰突」症狀根源在炎症

研究人員將狗自身的髓核組織取出後均勻打碎，然後將這些碎塊注射到狗的神經根附近，與注射生理鹽水組相比較，在顯微鏡下可以觀察到嚴重的炎症反應。這一結果表明，自身的髓核組織可以引起神經根化學炎症反應，這種炎症可引起明顯的疼痛。有人還在豬的身上進行過類似試驗，結果是一樣的。

如果包繞髓核的纖維環破裂，髓核就會漏出，其中的炎性物質刺激神經根，就可以引起疼痛。當炎症累及鄰近的神經組織形成神經根炎，可以產生神經損傷等症狀。另外，研究表明，腰椎間盤突出症患者的免疫狀態也有異常，可能與椎間盤組織發生自身免疫反應有關。

自身免疫反應也可以導致神經根的水腫或炎症，引發相應的症狀。

「腰突」常用治療方法效果欠佳

「腰突」常用的治療方案包括口服葯物，針灸、推拿等理療手段，以及腰椎旁、硬膜外腔側間隙、硬膜外腔阻滯等方法。口服葯物大多隻能緩解症狀，理療往往不能有效地消除炎症。神經阻滯是把葯物注射到病變的局部，使葯物與病變充分接觸，療效比較確切，一般每7天治療一次，3～5次為一個療程。但是這些常規阻滯的療效維持時間有時不太確定，往往有些人在治療結束後不久，疼痛等症狀又回來了。

不僅患者不滿意，醫生也越治越沒有信心。究其原因，主要是由於腰椎間盤的病變時間一般都比較長，少則幾個月，多的可達幾十年，局部的炎症變化經過長年累月的蓄積，已經根深蒂固，簡單的阻滯已很難完全消除。

最新的介入治療

治療炎性腰椎間盤突出，現多採用微創神經介入治療方法。它是在影像檢查工具的介導下，將特製導管置入病變部位，利用微量注射裝置長期持續地給予消炎鎮痛等葯物，使炎症盡可能地消除干凈。在此基礎上配合手術或膠原酶溶解等手段，一般都能取得比較滿意的療效。其不僅能解除病人的痛苦，也給醫生以信心。

首都醫科大學附屬宣武醫院疼痛科博士何明偉

中老年防「腰突」注意事項

1、保持良好的生活習慣，防止腰腿受涼，防止過度勞累。

2、站或坐姿勢要正確。脊柱不正，會造成椎間盤受力不均勻，是造成椎間盤突出的隱伏根源。正確的姿勢應該「站如松，坐如鍾」，胸部挺起，腰部平直。同一姿勢不應保持太久，適當進行原地活動或腰背部活動，可以解除腰背肌肉疲勞。

3、鍛煉時壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達不到預期目的，還會造成椎間盤突出。

4.、提重物時不要彎腰，應該先蹲下拿到重物，然後慢慢起身，盡量做到不彎腰。
腰椎間盤突出症患者經過治療和休息後，可使病情緩解或痊癒，但該病的復發率相當高，不少患者雖不情願，但又時常成為「拜訪」醫生的「回頭客」。該病復發率高的原因有如下幾點：

(1)腰椎間盤突出症經過治療後，雖然症狀基本消失，但許多病人髓核並未完全還納回去，只是壓迫神經根程度有所緩解，或者是和神經根的粘連解除而己。

(2)腰椎間盤突出症病人病情雖已穩定或痊癒，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病復發。

(3)在寒冷、潮濕季節未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發本病的復發。

(4)術後的病人雖然該節段髓核已摘除，但手術後該節段上、下的脊椎穩定性欠佳，故在手術節段上、下二節段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出症的復發。

對於腰椎間盤突出症，除了積極採取各種各樣的治療方法外，最為重要的措施就是預防。

那麼，怎樣才能防止腰椎間盤突出症的復發呢？人們在日常生活、學習和工作中，需要各種不同的活動姿勢，養成了各自的習慣，其正確與否對人體有著重要的影響。因此，要求我們注意平時的站姿、坐姿、勞動姿勢，以及睡眠姿勢等的合理性，糾正不良姿勢和習慣，加強鍛煉，增強體質，尤其加強腰背肌功能鍛煉。因為適當的鍛煉能改善肌肉血液循環，促進新陳代謝，增加肌肉的反應性和強度，松解軟組織的粘連，糾正脊柱內在平衡與外在平衡的失調，提高腰椎的穩定性、靈活性和耐久性，從而起到良好的治療與預防作用。
入冬以後，因為天氣變化無常，氣溫忽高忽低，頸椎、腰椎等骨科疾病極易復發，頸、肩、腰、腿疼痛反復發作。腰椎疾病大多病程長、症狀多變、容易反復，治療方法也多種多樣。如果缺乏正確認識，容易進入治療誤區。多花錢不說，病情不易好轉，甚至貽誤治療時機。

「腰突」治療不能見好就收

劉紅旗告訴記者，常有患者跑到醫院來咨詢，椎間盤突出明明好得差不多了，怎麼最近又「復發」了。他說，這類患者主要是由於對腰椎間盤突出治療存在以下錯誤認識而造成病情反反復復，難以治癒。1．療程不夠，有不少患者在治療一段時間後，病情有所好轉，便不再繼續治療，認為已經好了，再繼續治療沒必要了。2．腰椎間盤突出康復原則要求減少劇烈運動，增加休息，康復後注意防護。但有不少患者認為不工作不運動就是休息，整天坐著看電視、打牌等，這樣反而比上班工作還累，加重了腰部負擔，致使病情復發，甚至惡化。劉院長強調，腰突症治療不可見好就收，一定要堅持到底。三天打魚兩天曬網的行為只能使病情惡化。

治「腰突」哪種方法好？

那麼治療腰椎間盤突出採用哪種方法比較好？

據劉紅旗院長介紹，目前治療腰椎間盤突出主要有三種方法：一、保守療法；二、手術療法；三、微創介入療法。採用何種方法要依據患者自身的情況，辨症施治。不能一概而論用哪種方法比較好，沒有一種方法是萬能的。

保守療法：包括卧床休息、佩戴腰圍、電腦三維牽引、推拿、針灸、理療、骶管內或神經根附近葯物注射和服用中西葯物。但保守療法只適合早期腰椎間盤突出症患者，且治療效果有限。若經過正規保守治療，80％的早期腰椎間盤突出患者能收到優良的治療效果。
手術療法：治療關鍵是解除神經根的刺激或壓迫，消除神經、脊髓周圍的炎症和水腫，促進神經修復等，其特點是去除徹底，復發率低，見效快，但有一定的創傷，操作相對復雜，而且臨床上對腰椎間盤突出症有嚴格的適應症。椎間盤突出物較大、鈣化腰椎滑脫、不穩定等幾種情況只有手術能取得好的效果。

微創介入療法：在X線透視監護下，運用細針穿刺臭氧注射或激光汽化、切吸等，使椎間盤減壓、突出回縮，從而減輕神經受壓症狀。目前臨床上先進療法是採用臭氧注射的療法。通過向病患部位注射臭氧（O3）。使突出部位達到萎縮、回縮的治療目的。

優勢：單純性椎間盤髓核突出，效果很好，優良率能達到90％以上；細針穿刺，操作簡單，對人體安全、無毒、無不良反應；監視器監視下進行，成功率高。

腰椎間盤突出進入微創治療時代

腰椎間盤突出微創治療技術是現代醫學發展的一項重要成果。目前國際通用的腰椎間盤突出微創治療技術是臭氧（O2－O3）注射法、電動式經皮穿刺頸、腰椎間盤切吸技術、後路椎間盤鏡下（M．E．D）椎間盤切除技術和膠原酶髓核化學溶解技術四種，特別是臭氧（O2－O3）注射法治療腰椎間盤突出症，因其技術成熟、療效顯著、創傷小恢復快而受到學術界和廣大患者的高度認可。目前在福州，福興骨科醫院是唯一一家擁有這四項微創治療技術的專業骨科醫院。

臭氧（O2－O3）注射法

椎間盤臭氧（O2－O3）注射法是近年來治療椎間盤突出症的最先進微創技術，該療法最早由義大利醫師首創，國外已普遍應用，已被確認是免除開刀治療頸、腰椎間盤突出症的最有效手段。O3具有極強的氧化能力，同時還有抗炎和鎮痛的作用，可以瞬時氧化髓核組織內的蛋白多糖及破壞髓核細胞導致水分流失而萎縮，使症狀得以緩解，達到治療目的。
優點：1．起效快，療效高。能根治頸、腰椎間盤突出症。2．創傷小，局麻下細針穿刺，無痛苦，比保守治療有效，同時免除開刀之苦。主要作用於髓核，對其它組織無影響。3．精確定位，在X線機透視引導下定位準確，成功率高。4．安全，O3進入椎間盤後很快降解為O2，促進周圍神經組織恢復。

電動式經皮穿刺頸、腰椎間盤切吸技術

經皮穿刺椎間盤切吸術為目前國際醫學界公認的療效顯著的治療方法。臨床應用證實，該手術可快速解除因髓核突出而造成的神經壓迫症狀，是一種安全、有效、經濟的治療手段。醫生在C型臂X光機引導下，利用一套穿刺引導系統經皮穿刺達到椎間盤中央，再經此送入髓核切除器，將髓核切割、沖洗、吸出融為一體。一般治療過程15－20分鍾。國內電動式自動椎間盤切吸器共進行了4萬余例病人的治療。臨床有效率達94％，無一例嚴重並發症。
腰椎間盤突出三種療法:
腰椎間盤突出症的基本療法有手術療法、保守療法和介入療法。在介入療法中，葯物化學溶解法最具代表性，該療法應用於臨床已有30年歷史。其基本設想是用化學葯物與椎間盤組織發生反應，使椎間盤中壓迫神經的組織溶解、吸收、排出，而解除神經壓迫，消除症狀。最初的溶解用葯是木瓜酶等，因其副作用大而被淘汰。60年代美國學者提出用膠原酶注射治療腰椎間盤突出症。我國於1973年也開始了膠原酶制劑基礎葯理研究，後來的研究證實，膠原酶在生理酸鹼度和溫度下，能特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結構。而膠原蛋白為人體的主要結構蛋白，在腰椎間盤中約占纖維環乾重的50%，占髓核乾重的20-30%。當腰椎間盤突出時，椎間盤中的水分含量下降，膠原含量增加。膠原酶溶解髓核具有較強的選擇性，它只溶解以膠原蛋白為主的髓核部分，最終產物被血漿中和吸收，從而使椎間盤的體積逐漸縮小，減輕或解除對神經組織的刺激和壓迫。但它不會溶解神經根及其附近的正常結構，具有較大的安全性。在動物實驗和人體標本中均可觀察到，椎間盤在膠原酶的作用下，變成糊狀或渣狀。該療法具有以下優點：
1、局麻進行，操作簡單，僅需10-15分鍾，對人體安全、無毒、無不良反應；
2、療效較好，優良率達77%；
3、不會引起硬膜外的纖維化和瘢痕化，而硬膜外瘢痕形成是手術治療的主要並發症。
但膠原酶溶解術的療效不是100%的，其優良率為77%，10年後復發率為23%，因此，應嚴格掌握適應症。其基本適應症為：1、經臨床和影象學確診為側型和外側型的腰椎間盤突出症，經三個月正規保守治療無效；2、手術失敗或復發；3、經皮切吸不全者。下列為膠原酶溶解的禁忌症：1、合並腰椎管狹窄者；2、患者腰椎間盤突出鈣化，游離型、脫垂型、死骨型者；3、馬尾神經綜合征，表現為二便障礙及機能障礙者；4、糖尿病、腫瘤、精神病、神經官能症及嚴重的器質性疾病及葯物過敏者；5、孕婦及14歲以下兒童。
椎間盤通常包括三個部分：①軟膏板；③纖維環:③髓核。腰椎間盤的特殊功能::(1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發育,(2)聯結椎間盤上下兩椎體，並使椎體間有一定活動度.(3)使椎體表面承受相同的力 .(4)緩沖作用.(5)維持側方關節突一定的距離和高度.(6)保持椎間孔的大小.(7)維持脊柱的曲度. 導致腰椎間盤突出的原因常見的一下5種:1椎間盤的退行性改變 2外傷 3過度負荷 4腰穿 5長期震動.

腰椎間盤突出的病因:1.腰椎間盤突出的病因

腰椎間盤發生退行性變以後，因某種原因（損傷、過勞等）致纖維環部分或全部破裂，連同髓核一並向外膨出，壓迫神經根或脊髓（馬尾神經）引起腰痛和一系列神經症狀者，成為腰椎間盤突出症。

腰椎間盤突出症為腰腿痛常見原因之一，其主要症狀為腰痛及下肢痛。

中醫對"腰椎間盤突出"，很早就有敘述。如《素問·刺腰痛篇》中說；"衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰"，又雲：。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。"《醫學心悟》也說：。腰痛拘急，牽引腿足"。以上均說明，本病可由外傷引起，症狀為腰痛合並下肢痛，咳嗽時加重。這與西醫所說的有關腰椎間盤突出的症狀基本相似。中醫稱之謂"腰腿痛"或"腰痛連膝"等。

腰椎間盤突出的發病率約為門診腰腿痛患者的15％，本病多見於壯年男性體力勞動者，以工人為最多，易發於20-40歲之間，平均年齡為30歲左右，男女之比約為10～30∶l 。發病的部位以腰4、5之間最多，腰5骶1次之，腰3、4較少見。

2.病因病機

腰椎間盤突出的病因主要是椎間盤本身退行性變，再加某種外因，如外傷、慢性勞損，以及受寒濕等因素綜合的結果，而使腰椎間盤纖維環發生破裂，以致髓核突出。

在正常情況下，椎間盤經常接受體重的壓力，腰部又經常進行屈伸活動，其受的擠壓應力及磨損很大，尤以下腰部為甚，所以至30歲左右，椎間盤即開始發生變性。如果纖維環及髓核退行性變化的速度一致時，多出現椎間盤變窄，間盤普遍突出。如按這種平衡退變，軟骨板亦骨化，則椎體趨向穩定，除腰部活動受限以外，並不產生腰痛；如果二者退行性變明顯不平衡，纖維環變化較早且明顯，其堅韌性減低，髓核壓力不變．即使無明顯的外傷，亦可造成纖維環的破裂，如果再遭到較大的旋轉或扭曲力，纖維環即可在後外側呈環形或幅射狀斷裂。環狀破裂多位於間盤的周圍部，在臨床上可造成腰痛；幅射狀破裂，多自髓核向外延續達間盤的邊緣，但外層纖維環可保持完整，此時髓核在較大的壓力下被擠入裂隙內，以後腰部不斷活動和用力，則迫使髓核逐漸向外突出，壓迫神經根，造成坐骨神經痛。

成年及壯年時期，髓核的含水量高，膨脹性大，纖維環一旦破裂，髓核即因壓力大而突出；老年後髓核脫水，膨脹力減小，雖纖維環破裂，髓核多不突出。

日常工作和生活中多次重復地輕微腰部損傷，如提舉重物及經常彎腰活動時，對椎間盤可產生唧筒式的擠壓作用_．這些輕微的損傷不斷的作用於椎間盤，即可由量變到質變，也可使纖維環遭到退行性變化，在此基礎上，再加上腰部外傷，更易造成纖維環的破裂而發病。

不少的腰椎間盤突出患者，既無外傷史，也無勞損史，只因受寒濕而發病。寒濕可使小血管收縮和肌肉痙攣，二者都可影響局部的血液循環，進而影響椎間盤的營養；肌肉緊張或痙攣，可增加對間盤的壓力，這對已有變性的間盤，可以造成進一步的損傷．因而可發生間盤突出。

在臨床上也可見於只因精神過度緊張而發生本病者，這是由於肌肉缺乏適當的鬆弛；增加了對椎間盤的壓力，而使變性的間盤發生突出。

纖維環在後側較為薄弱，後縱韌帶達到腰5骶l平面時其寬度顯著變小，特別是兩側更為薄弱，同時下腰部是遭受扭傷、勞損和壓迫最大的部位，這就更易使髓核自兩側向後突出。

類型：根據髓核突出方向可分為：

1．後突出 向後突出的髓核可壓迫神經根，產生下腰痛，此類突出臨床最多見。

2．前突出 不引起症狀，無實際臨床意義。

3．椎體內突出 是髓核經過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內突出，形成杯狀缺口，此型多發生在青年期。

根據向後突出的部位不同可分為：

1．單側型 臨床最為多見，髓核突出和神經根受壓只限於一側。

2．雙側型 髓核自後縱韌帶兩側突出，兩側神經根皆受壓迫。

3．中央型椎間盤自後中部突出，一般不壓迫神經根，而只壓迫下行的馬尾神經，產生馬鞍區麻痹和大小便障礙等症狀。如突出物較大也可壓迫神經根。

根據突出的程度可分為以下三類：

1．隱藏型(幼弱型) 為纖維環不全破裂，其外層尚保持完整，髓核在受壓的情況下向破裂軟弱部分突出，此時如間盤所受的壓力大，纖維環破裂多，則髓核繼續向外突出；如能適當休息，髓核完全可以還納，破裂纖維環也可得副癒合。此型有時產生坐骨神經痛，但經過休息後可好轉。

2．突出型(移行型) 纖維環裂隙較大，但不完全，外層尚保持完整，髓核突出較大，呈球形，此型可轉為破裂型，也可經手法復位而治癒。

3．破裂型(成熟型) 纖維環完全破裂，髓核可突入椎管內，臨床症狀較為嚴重，多為持續的，一般行手術治療。

3.臨床表現

一．症狀

腰椎間盤突出症的主要症狀為腰部疼痛及下肢放射性疼痛。下肢放射性疼痛出現的時間各有不同：有的在腰損傷後的同時出現；也有當時只感腰痛，一兩天後才感到下肢有放射性疼痛；也可數周數月後，才出現坐骨神經痛。下肢痛常伴有大腿、小腿及足部感覺異常。腰痛、下肢串痛可同時存在。也可單獨發生。腰痛多在下腰部、腰骶部或局限於一側。並因疼痛和肌肉痙攣而影響腰部伸屈活動。根據材料統計，先腰痛而後腿痛者最多，佔53.3％；先腿痛後腰痛者為20.8％；同時發生者佔8.3％；只有腿痛者15％；只有腰痛為2.5％。

下腰痛來源於腰部受傷的組織，下肢串痛是因神經根受壓所致，嚴重者影響生活和工作，但多經過充分卧床休息後能夠緩解。以後又因勞累、扭腰、著涼等因素而復發。如此反復發作，時輕時重，可延續多年而不愈，但也有的經休息和治療後，多年內不再復發。

坐骨神經痛的表現: 疼痛沿下肢坐骨神經或某個神經根的分布區向下放射，一般由臀部開始向下肢放射至大腿後側、小腿的外側，以至足背、趾，疼痛區域較固定，患者多能指出其具體的部位。

放射性疼痛多因站立、用力、咳嗽、噴嚏或運動而加劇，休息後可減輕；但個別在站立、行走時疼痛減輕，也有夜間休息時症狀加重，但經過充分休息後疼痛多能減輕；病程較久或神經根受壓較重者，常有下肢麻木感覺，麻木區與受累神經根的分布區域是一致的，限於小腿的外側或足部，中央型突出可發生鞍區麻木；有的患者感到下肢發涼，從無溫暖的感覺，客觀檢查患肢溫度較健側為低；有的足背動脈搏動亦弱，此為交感神經受刺激所致。

二、體征

本病體征可分為兩大類：即腰部及脊柱體征；神經根受壓體征。

(一)腰部及脊柱體征

1．姿勢的異常 患者為了避免神經根受壓，多自然地將腰固定於某適當的姿勢。根據病變的嚴重程度以及機體的自動調節能力，腰部可發生過度前凸、變平或側彎。

(1)腰椎前凸增大：多是後外側的小型突出所致。由於腰椎過度前凸，可使馬尾移位於椎管的後部，因而避開了突出物的刺激和壓迫，前凸增大，可使腰椎間隙前窄後寬，有力地阻止小型突出物繼續向後移，使破裂的纖維環變得鬆弛，有利於修復，同時也保護了後縱韌帶。患者站立時,軀干多稍向前傾，腰部可以伸直、側彎，但前屈受限。

(2)腰椎曲線變平或倒轉：此種姿勢，是由於較大的、足以阻止腰部後伸的後外側或後方突出物所致，常伴有嚴重的坐骨神經痛和腰椎側凸，任何使腰伸直的動作，都可加重下肢放射痛。

(3)脊柱側彎 發生率較高，約占椎間盤突出患者的80％以上。側彎凸向健側也可凸向患側。側彎是使神經根鬆弛，減輕疼痛的保護性反應；側凸的方向可以表明突出物的位置和與神經根的關系。一般地說：突出物在神經根的前內側(腋部)，脊柱為了使突出物躲開神經根，則凸向健側；如果突出物位於神經根的前外側(即神經根肩上)，則脊柱必凸向患側。但臨床上也不盡然，如突出物在神經根的前外方，脊柱早期是凸向患側，使神經根遠離突出物，減少壓迫；同時凸側間隙增寬，便於突出物部分吸回間盤內。晚期突出物巳固定粘連無吸回可能，脊柱即凸向健側，使神經根鬆弛，減少對神經根的擠壓。有人認為：側彎的有無，其方向及程度與黃韌帶肥厚程度突出大小有關，突出越大，黃韌帶越厚，神經根所受壓力及張力越大，疼痛越嚴重。突出物位於神經根正前方時，神經根有時滑至突出物之前外方或前內方；因兩者相對位置常有變化，側彎方向即不恆定，有時凸向健側，有時凸向患側，也有時不顯側凸。如突出物完全在馬尾部中央，也可以不發生側彎。

2．脊柱運動受限 脊柱屈曲、伸展、側彎及旋轉等均不同程度的受限，尤以後伸受限最大，其理由：脊柱屈曲時，間盤前部擠壓較多，後側間隙加寬，髓核向後移位，使成熟型突出物的張力加大；同時脊髓上移，牽拉神經根，疼痛增加使運動受限；當伸展 時。突出物加大，黃韌帶向前突出，直接擠壓突出物和神經根，使疼痛加重而限制了伸展運動。患者在站立時，脊柱稍後傾時，即感腰及下肢痛加重。

3．壓痛點及放射痛 壓痛點多在下腰椎棘突間及椎旁1～2厘米處，相當突出物的平面，用力下壓時．壓力至於黃韌帶、神經根和突出物，可引起下肢放射瘸，疼痛的部位符合受累神經根所分布的區域，此為診斷本病的可靠依據。此種放射疼痛，不同於一般扭傷或勞損引起的牽扯痛，藉以鑒別扭傷和勞損。

如果壓痛點不易找出，可令患者下床站立，並使脊柱略向後伸，使患者背部靠於檢查者的左肩前部，使骶棘肌放鬆，檢查者左手按於患者的髂前上棘處，右手拇指尋找壓痛點，此法較卧位更易查出壓痛點。

(二)神經根受壓或牽扯體征

1．直腿抬高試驗陽性、足過度背屈試驗陽性、起坐伸膝試驗陽性、屈頸試驗陽性、頸靜脈壓迫試驗陽性。

2．神經肌肉系統檢查 突出的椎間盤壓在神經根上，可使其支配區域的感覺障礙，肌力減弱，腱反射減弱或消失，肌肉萎縮，這對進一步證實診斷提供了重要依據。

(1)腱反射：有70～80％的患者有膝、跟腱反射異常表現。檢查時應兩側對比，反射可減低、亢進或消失。神經根僅受刺激時，反射可顯示亢進；有壓迫而不嚴重者顯示減低；壓迫嚴重者則反射消失。反射的改變與突出部位高低有關系，腰4～5突出多使膝反射改變；腰5骶l間盤突出多使跟腱反射改變。

(2)肌力檢查：臨床常進行下肢的股四頭肌，裹繩肌、腓腸肌、脛前肌、伸拇長短肌的肌力檢查。與健側比較，股四頭肌由第3腰神經支配；脛前肌、伸拇長肌為第5腰神經支配；蟈繩肌、腓腸肌由第l骶神經支配，當這些肌肉的肌力減弱時，說明支配該肌的相應神經受累。足背伸和伸拇肌力減弱，是腰4～5間盤突出；足趾屈或立位單腿蹺起肌力減弱，則為腰5骶l間盤突出。

(3)感覺檢查：感覺檢查應包括痛覺、溫度覺及觸覺的檢。神經根被突出的間盤擠壓時，其支配區有感覺的改變。其感覺的改變隨神經根受累的程度而不同，輕微的刺激可使感覺過敏；較重的刺激或壓迫則可使感覺減退。如隱藏型突出，一般不引起感覺障礙；突出物較小者，可使神經根受刺激而致感覺過敏；較大的突出物壓迫神經根或粘連者．多有明顯感覺減退。感覺障礙區與神經分布區是一致的，並與主觀麻木區亦一致。如腰4，5間盤突出感覺障礙常在小腿的外側及足背；腰5骶l間盤突出則顯示小趾、足外側及小腿後側。檢查後應畫圖表示其感覺障礙區。

(4)肌肉萎縮：下肢肌肉萎縮是由神經營養障礙或因疼痛而廢用引起的，表現在大腿、小腿的肌肉萎縮，兩側比較，肌肉萎縮程度與神經根受壓和病程長短成正比。

4、進行腰麻和硬膜外系麻醉從皮膚到麻醉部位經過那些層次？

皮膚，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔。蛛網膜。蛛網膜下腔。麻醉前預先輸注液體，如麻醉後血壓下降，下快速輸液200-300ml，如血壓還未回升。可給予麻黃鹼或其他血管活性葯升壓。至於術後疼痛，如果沒打穿的話很少發生，不需特殊預防。如果打穿了，則應去枕平卧，大量不也，應用咖啡因，實在不行硬膜外注入自體血。

5、聽說現在生小孩打不痛打真的不痛嗎他要到生的時候麻葯過了怎麼辦？

麻葯過了痛也差不多過了，一般止痛葯吃一片基本就不會太痛了，餘下的痛基本可以或略。

6、連硬外麻醉與腰硬聯合的區別

連硬外就是將穿刺針穿破黃韌帶到達硬膜外間隙，將局麻葯注入到硬膜外腔里阻滯神經根，理論上是從頸椎到骶椎都能打，但現在極少見到有打頸椎的了。腰硬聯合是腰麻（也就是蛛網膜下腔麻醉）和硬膜外麻醉聯合起來的方法。腰麻的間隙一般是L2,3或L3,4不能高了，否則會全脊麻，因為腰麻是將葯物直接注射到蛛網膜下腔，阻滯的是脊髓，平面高了導致中樞的麻醉就相當危險了，也因此用葯量，腰麻比硬膜外要少得多。腰硬聯合時，先將葯物通過腰麻針注入到蛛網膜下腔，然後拔出腰麻針，再通過硬膜外的穿刺針置一根很細的管子進到硬膜外腔，這樣就可以持續給葯到硬膜外腔了，用來輔助腰麻的麻醉效果。

7、硬膜外麻醉6小時可以坐起來了嗎？

對比分析全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者術後短期認知功能的影響.docx對比分析全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者術後短期認知功能的影響胡元元賴長君曾明亮(寧都縣人民醫院江西寧都342800)【摘要】目的:對應用硬膜外麻醉與全身麻醉兩種方式對接受手術治療的老年患者實施麻醉的臨床效果進行對比研究。方法:選擇在我院就診的接受手術治療的老年患者82例,隨機分為對照組和研究組,平均每組41例。採用全身麻醉方式對對照組患者實施麻醉;釆用硬膜外麻醉方式對研究組患者實施麻醉。結果:研究組患者在手術後6小時、12小時、24小時出現認知功能障礙的人數明顯少於對照組;老年手術麻醉效果明顯優於對照組。結論:應用硬膜外麻醉方式對接受手術治療的老年患者實施麻醉的臨床效果非常明顯。【關鍵詞】硬膜外麻醉全身麻醉手術老年【屮圖分類號】R2【文獻標號】A【文章編號】2095-7165(2015)07-0293-02在麻醉過程屮導致廣發患者出現認知功能障礙的可能性較大,老年患者出現這一問題的可能性更大,不同麻醉方式對患者的認知功能所產生的影響也存在一定的差異。全身麻醉和硬膜外麻醉屬於目前臨床上較為常見的兩種麻醉技術。本次對接受手術治療的老年患者應用硬膜外麻醉與全身麻醉兩種方式麻醉的效果進行研究。1資料和方法1 1一般資料選擇2013年1月一2015年1月在我院就診的接受手術治療的老年患者82例,隨機分為對照組和研究組,平均每組41例。對照組患者屮男性24例,女性17例;患者年齡62-87歲,平均年齡(715±12)歲;患者體重43—75kg,平均體重(52 4±1 9)kg;發病至手術時間1—7天,平均發病時間(24±0 6)天;研究組患者屮男性26例,女性15例;患者年齡61-89歲,平均年齡(717±13)歲;患者體重44—73kg,平均體重(526±18)kg;發病至手術時間1—8天,平均發病時間(2 5±0 7)天。上述自然指標研究對象組間比較無顯著差異(P>0 05),可以進行比較分析。1 2方法麻醉前半小吋兩組均通過肌肉注射方式給予0 5mg的阿托品,開放靜脈通道,以1OmL/min的速度輸注乳酸林格氏液。對照組患者:實施全身麻醉,採用咪達倫卩坐、依託咪酯、***、維庫澳鍍四種葯物進行麻醉誘導,劑量標准分別為0O4mg/kg、0 3mg/kg>5μg/kg、2mg,麻醉成功之後實施氣管插管操作並連接好呼吸機。研究組:實施硬膜外麻醉,選擇患者的1一2腰椎間實施穿刺操作,然後給予3mL濃度為2%的利多卡因,接著給予2mL/次的標准給予濃度為0 375%的羅帕卡因,直到麻醉水平達到麻醉平面之後為止[1]。1 3麻醉效果評價方法手術由於患者出院持續劇烈的應激反應而不能繼續進行為無效;雖然患者偶爾有輕度應激反應,但手術仍能堅持進行為有效:手術可以順利進行,患者完全沒有應激反應為顯效[2]。1 4觀察指標選擇兩組在手術後6小時、12小時、24小時出現認知功能障礙的人數、老年手術麻醉效果等作為觀察指標。1 5數據處理方法計量資料用(x±s)形式表示,實施t檢驗,計數資料實施X2檢驗。用SPSS18 0統計學軟體處理數據,P<0 05,差異有顯著統計學意義。2結果2 1在手術後6小時、12小吋