1、住院病歷書寫(膽囊炎)
主訴：右上來腹痛1天伴嘔吐
現病自史：患者入院前1天因進食油膩食物後出現右上腹疼痛，呈陣發性，有惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，無肩背部放射痛，無發熱寒戰，無腹瀉，無自覺面目黃染，無尿色加深，患者於我院急症查腹部超聲示：膽囊炎，膽囊多發性結石，於急症給以抗炎解痙保守治療2小時後效果不佳，為進一步治療收入病房。
患者發病來精神可，胃納可，二便無殊，體重無明顯下降。
專科體檢：神志清，呼吸平穩，全身皮膚粘膜，鞏膜未見明顯黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，HR80bpm,律齊，腹平軟，右上腹有輕壓痛，余腹無壓痛，無肌衛反跳痛，Murphy征（+/-），肝腎區無叩擊痛，雙下肢不腫，NS(-)。
初步診斷：急性膽囊炎，膽囊多發性結石
2、右小指軟組織炎的大病歷怎麼寫
這個照套唄！採集病史重點是現病史，包括起病時間，主要症狀的特點，病情發展演變，伴隨症狀，診治經過，病程中一般情況等，其餘照套。診斷就是「小指蜂窩織炎」。
3、--胸膜炎--病歷怎麼寫?
住 院 志
患者xxx，男性，67歲,漢族，已婚，教師，北京籍，主因「咳嗽、咳痰伴左側胸痛2個月」門診於2003年11月25日以「左側胸痛原因待查」收入院。
患者2個月前受涼後出現咳嗽、咳痰，痰量少，為白粘痰。無發熱、胸悶、憋氣，無喘息發作，逐步出現左側胸痛，以吸氣及咳嗽時為著。就診於校醫院，查胸片，未見明顯異常，考慮為肋間神經痛，予螺旋黴素、川貝枇杷露治療，未見好轉。後胸痛加重，於左轉體時疼痛較劇。遂於兩周前於我院就診，查血沉109mm/hr，後復查為104 mm/hr。胸片（2003.11.18）示「右中肺可疑結節影，左側胸腔積液，肺氣腫，左肺改變不除外支擴」。予口服利復新1周後，咳嗽、胸痛有所改善。現為進一步診治入院。患者自發病以來，自覺乏力，偶盜汗，自測體溫，午後偏高，口乾多飲，飲食、睡眠正常。無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，大便習慣無改變，自覺消瘦（未測體重）。
既往史:31年前（73年）患「頸部淋巴結結核」，於北醫三院服用鏈黴素後，致前庭功能損傷。12年前（91年）患「急性肺炎」，體溫高達40度伴胸痛，於空軍總院住院抗感染後痊癒。6年前發現「肝囊腫」。9年前（94年）被診為「慢性支氣管炎，肺氣腫」，但患者無慢性咳嗽、咳痰病史，未治療。3年前（2000.5）因肺結核於我院住院治療，出院後服用葯半年。2年前（2001年）發生「右側視網膜剝脫」，右眼視力弱。多年「慢性鼻炎、慢性咽炎」病史，具體時間不祥。「前列腺增生，頸椎病」，未予治療。否認冠心病、高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎病史及接觸史，澳抗陽性。鏈黴素致前庭功能損傷，無食物過敏史。無外傷史，無輸血史。預防接種不詳。
個人史：教師，生長於北京。否認疫水接觸史。不嗜煙酒。
婚育史：適齡結婚，愛人及子女體健。
家族史：否認家族性傳染病及遺傳病史。
體 格 檢 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
發育正常，體型消瘦，神志清楚，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染及出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常，顏面無浮腫，雙眼瞼無下垂、水腫，瞼結膜略蒼白，無充血、水腫，兩側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，角膜透明，眼球無外凸、內陷，調節輻輳反射正常。耳外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，雙乳突無壓痛。鼻外形正常，無異常分泌物，副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口周無皰疹，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸無抵抗，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動。氣管居中，甲狀腺不大。左側胸廓略塌陷，雙側呼吸運動一致對稱，無觸覺語顫減弱，未及胸膜摩擦感。雙肺叩清，左肺下界腋中線第8肋間、肩胛下角線第10間，右肺下界位於鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間。雙肺呼吸音粗，無語顫減弱，未聞及濕性羅音，未聞及乾性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未見異常搏動，心尖搏動位於胸骨左側第V肋間左鎖骨中線內0.5cm，可及震顫，心界不大，心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphys，sigh陰性，肝區叩痛（－），移動性濁音(-)，腸鳴音4次/分，未聞及雜音。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢發育良好，活動度好，雙下肢無浮腫，無杵狀指。四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射正常，Barbinskin』s征(－)，雙Hoffmann』s征（-），kernig』s征（-）。
輔 助 檢 查
胸片（2003.11.18）：右中肺可疑結節影，左側胸腔積液，肺氣腫，左肺改變不除外支擴。
血沉（2003.11.18）109mm/hr。
初步診斷:
左胸痛原因待查
肺結核？
支氣管擴張？
慢性鼻炎
慢性咽炎
右側視網膜脫落
肝囊腫
頸椎病
前列腺增生
醫生簽名：
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