軟組織損傷病理學

1、怎樣區分病理性骨折和外傷性骨折

【病理性骨折】 是指在某些疾病基礎上出現的骨折。發生率最高的原發疾病是結核、腫瘤和骨質疏鬆。骨頭預先被某些病侵蝕、破壞、蛀空，再遇到輕微的外力，甚至沒有外力只因自身的重力作用就可以自發骨折。
【外傷性骨折】指骨骼由於意外事故或暴力造成斷裂，同時還易引起傷肢的肌腱損傷、神經損傷、血管損傷、關節脫位，嚴重的還可引起內臟損傷、休克甚至死亡。
【區分】從片子上可以看出病理性骨折的骨皮質變薄，骨小梁減少，比如說骨囊腫生長過大，骨質可以變得和白紙一樣薄；而外傷性骨折除了骨折端與病理性骨折一樣之外，沒有上述的這些變化。

2、病理學很難學嗎？

一． 空白到入門
第一步：病理技術、組織學、病理解剖學

方法：先實踐後理論，再實踐再理論反復循環。
先理論後實踐，再理論再實踐反復循環。

一般而言，前者的效果好於後者。就個人的經驗而言，我學習多數其它的知識都是運用先理論，後實踐方法。唯有病理我發現先理論後實踐效果的不好。

進入病理科後，一般有三個月左右的時間學習病理技術。這三個月對你非常重要。你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規范、試劑、工作流程等，當然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項目、工作流程、科內的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。這些都需要在一周時間內了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術人員的操作，最好是在醫、技師指導下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。
三個月中餘下的時間就要付出一點努力了，你要學會組織處理原理、病理常規切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項工作制度和操作常規、復習組織學、病理學教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請有經驗的老師訂一個計劃會是一個好的方法。但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學合理的計劃。沒關系，以下是我們科里畢業生新入病理科前二個月的學習計劃（附後），大家可以拿回去參考，再根據自身的特點加以修改。不同的醫院不可能有完全相同的計劃，自己也可以根據實際情況來調整計劃，有了計劃就要按照計劃去實施，在實施過程中允許進行微調。

按計劃實施的方法：
五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以後不會有多少收獲。而後者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什麼？這樣是不是行？）這些「？」要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些「？」，消滅一個問號就進了一步，你應該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經驗的技師或醫師，不提問有些問題你可能永遠也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設置一下脫水機的程序，再把它回復到以前的狀態、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配製蘇木素、在指導下做一次免疫組化、對著書配製特殊染色染液，並做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗。病理技術靠讀書或者是看別人操作是學不會的。在學病理技術的時候一定要注意操作的規范，養成按規范操作的好習慣。你所在的病理科的操作可能並不規范（據我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當然你學到的操作也是不規范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應知道什麼樣的操作是規范的。如果真是這樣，你也不用著急地「一步到位」，只要你是一個有心人，在以後的工作或學習中你會逐步了解什麼是正確規范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術書、《組織學》和《病理解剖學》。病理技術書不需要通讀，應結合科室內開展的項目有目的地查閱，每當你學習了某種操作後，可以查閱書上的相關章節，以印證你所做的操作是否規范。組織學同樣不需要通讀，而應對照教學切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態。病理解剖學是病理醫生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實際工作中靈活運用所背的理論。這本書的重點是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學的定義、病理學的內容和和任務、病理學在醫學中的地位、病理學的研究方法、病理學的歷史等。總論部分介紹了細胞和組織的損傷、損傷的修復、炎症、腫瘤、血液循環障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾病（腫瘤）的普遍規律。各論部分講述的是各系統器官的特殊規律，這些特殊規律也同樣遵循普遍規律。學習時先掌握普遍的規律，再了解各系統的特殊規律，並從中強化總論的普遍規律。例如從總論中學到炎症主要有變質、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學到肺結核，那麼回憶一下，結核是否也具備上述三種變化。在以後病理學的學習中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。學習《病理解剖學》，每一種疾病或腫瘤，其形態特點當然重要，但在讀這本書時應盡量談化形態改變而應理解各種病變的概念、病因、發病機理、發生發展規律、預後及轉歸等。

第二步：巨檢、取材
三個月結束了，終於接觸到了病理診斷。第一關就是活檢標本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規范。
固定液一般採用10%的中性福爾馬林，固定液與標本體積之比1：5－10，固定時間16－24小時。胃腸等空腔臟器剪開後釘在木板上，較大的實質性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實質性臟器從皮質向臟器門部剖開，然後浸入固定液，肺用灌注法或真空抽氣法固定。
巨檢描述要求正確、全面、客觀、測量正確、必要時對腫瘤稱重（如內分泌腫瘤）、禁用診斷性語言，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）。
巨檢描述方法與技巧：
1、 描述內容和技巧：①標本名稱。②形態、大小（重量）、數量、手感。③表面情況（顏色、包膜、是否光整等）。④切面情況（形態、顏色、境界、質地，空腔臟器和囊性腫塊描寫內表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關系。⑥病變的解剖定位。⑦對病變部位及取材部位應畫圖並標記。
2、 描述的順序：①先表面後切面，先漿膜後粘膜。②有幾個臟器時應先描寫一個臟器，再描寫另一個臟器。③有幾塊組織或腫塊時分別描述。
取材：不同臟器、不同標本和不同的病變組織有不同的取材規范。取材寧多勿少，必要時作補充取材。不同標本的取材規范見《阿克曼外科病量學》書後的附件。

第三步：常見病的病理診斷：
這個過程相對簡單，主要以大量閱片來主，配上一本簡單的外科病理學參考書查閱相關內容，不需要去「啃」大部頭書。最常用的方法是把本院以前發過報告的檔案片和申請單調出來閱片。一台顯微鏡、一抽屜的檔案片、一疊申請單、一本書、一本筆記本，有這幾樣東西就夠了。白天要幹活，可能沒有時間，那就晚上把。一例一例地看過去，先看片，再猜是什麼病，再看申請單底稿上的診斷，對了，PASS；如果不對，自問一下為什麼？再去查書，查書後懂了，又可以PASS；不懂，記下來，明天請教你的上級醫師。這一階段主要培養對形態的感知能力，在查書過程中也主要著重於大體和鏡下形態的改變。同時，在讀申請單底稿時你也同時強化和掌握了巨檢描述、鏡下形態描述和病理報告的格式和規范。更多的理論知識可以放到下一步去學習，如果你刻苦一點，也就需要2－3個月的時間，80%以上的常見病的形態特點和報告格式你就可以掌握了，如闌尾炎、膽囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤。

這一階段過後，你的日常工作就會輕松一點，因為你已經掌握了80%以上的常見病，上級知師復閱你的診斷也很輕松，每天遇到的不會診斷的病只是少數，這少數中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會專門講），那麼，實際上你每天要學習的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時間爭取當天解決問題。

三個月的技術組，三個月的常見病學習結束了。如此，半年過去了，病理入門了嗎？沒有，還需努力。常見病，典型的病容易掌握，因為太多見了，幾乎天天見到，不會忘記。但相對少見的疾病和腫瘤可能幾個月甚至幾年才有一例，即使這次理解了，幾個月以後又遇到同樣的疾病或腫瘤時，你又忘記了。另外，你會診斷發報告，並不能說明你已掌握了病理，因為病理的任務不僅僅是診斷，你還需要掌握疾病的病因、發病機理、發生發展的規律、預後、疾病的轉歸、免疫組化的表達情況和目前主要的治療手段和治療效果。病理醫生，是一個醫生，而不是只會從形態到診斷的看片匠。實際上，在工作中經常會有臨床醫生或病人來問類似病因、預後、治療……等上述提及的問題。你不知道，你如何面對臨床醫生和病人？在以後的工作中，在掌握常見病形態改變的基礎上，著重點應放在常見病的理論學習上。病理形態的改變只是一個表象，為什麼這種病會有這樣的形態改變？疾病發生發展不同時期為什麼會有不同的形態改變？一般而言，都有其病因學、病理生理等的基礎和機理，了解了這些機理，就能更快地理解和記憶形態的改變。在此期間還應不斷地積累少見病的知識。一年以後，如果你努力，你就可以入門了。

二． 入門到深入
第一步：掌握少見病例，疑難病例的病理診斷
因為少，平時工作中不容易見到，要掌握少見疑難病例的診斷相對困難，以下是幾種常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，記錄一例，絕不放過（因為那是金子啊）。就此還不夠，還應掌握相關疾病和易混淆疾病的鑒別診斷，最好在查閱相關書籍和文獻的基礎上寫一篇讀書筆記或個案報導。這時候，你遇到的少見病或疑難病並非是真真意義上的少見或疑難病，寫個案報導不一定能發表，這並不重要，重要的是通過「寫」的過程，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識。這就是「寫」的目的。
2． 閱讀科內教學切片。如果科內有教學切片，先讀完並掌握教學切片的病例。
3． 大量閱讀讀片會的切片。由淺入深地閱讀檔案讀片會切片。有一點歷史的醫院都積累有大量的各級病理讀片會切片材料，一般都有最終的診斷結果。這些檔案對新兵是非常寶貴的財富，一開始可以讀市級或地區級的讀片會切片，這些切片難度較小，以後可根據自身的情況閱讀省級的讀片會切片。經過大量讀片會切片的訓練，知識面將大大擴展。業務能力也可明顯提高，特別是在工作中遇到了讀片會切片中已閱讀過的病例，而又對此作出了正確的診斷，你就會產生一種成就感。如果真有過這種「成就感」的經歷。恭喜你，你已經對病理產生了興趣，這是你事業成功的第一步，也是最關鍵的一步。
4． 不要放過每天的每一張切片。如果你在大一點的醫院工作，恭喜你! 大醫院往往會有多名醫生，你不可能每天都當班，但無論你是否當班，都應把當天的切片全部「掃」一遍，已掌握的快速PASS，未見過的弄個水落石出。
5． 上網。不多說了，上中國病理學網就不錯。不用怕，有什麼問題就提，有什麼病例就貼。這里的老師都是好人。

如此，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時間，你已是一個理論診斷均不錯的病理醫生了。

第二步：進修
又是事業成功與否的關鍵，進修一般都會選擇省級的大醫院，那裡不但有很多的病例，也有理論水平很好的老師。一般而言，教學片是很多的，會有定期或不定期的分系統病理講座，免疫組化、分子病理、電鏡等先進的病理技術都會用於病理診斷，製片操作和報告都比較規范，還有成人屍檢。那就好好學吧！進修的一年，對多數病理醫生來說，一生也只有一次進修的機會，好好把握吧。
進修的技巧：
1、「搞定老師」。這是進修效果好壞的關鍵。不但要「搞定老師」，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進修人員）搞好關系。如何「搞定老師」不同的老師有不同的方法，這是一個公共關系學的課題。以下是幾條原則①不要只干病理，更要干衛生，干雜活。②老師交辦的事一定要在規定時間內保質保量地完成。③取材要規范和到位，盡可能地減少補充取材；描述、報告要規范，減少老師修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准備。⑥在上級醫師復片前做好充分的准備，如補充病史，開出免疫組化單等。⑦注意個人儀表。⑧其它（因人而異）。
2、 每天的切片過目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常規切片，還是冰凍切片，免疫組化片，陽性的細胞學片等，如果有時間，會診片也不要放過。這些都建議在當天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機會請教老師。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個病可能只有幾分鍾，但效果很好，容易記憶。
3、 講課時做好筆記。主要記錄了各種疾病（腫瘤）的要點，還有老師本人的經驗，有時復習筆記比查書更有效。
4、 對教學切片「大掃除」。最初進修的1－2個月，對進修醫院的教學切片通讀一遍，方法同前。
5、 學習正確的技術操作和診斷規范。把上級醫院良好的操作和診斷規范記錄下來，帶回到你的醫院。這是一筆寶貴的財富。
6、 拾遺補缺，檔案大搜索。在進修後期，你的水平將會有明顯提高，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾病）。拿一本《外科病理學》，從第一頁一直翻到最後一頁，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來，然後到電腦上去搜這些病例，搜到後調出切片慢慢消化。
7、 學習處理灰色病變和可能引發糾紛病例的技巧。注意二個方面，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什麼時候應該延遲診斷；二為灰色病變的處理。

第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利，可能也就是5年多的時間吧。當你已基本掌握了大病理以後，可以進入專科病理的深入學習。選擇一個你們醫院的臨床強項專科，深入學習，不斷地積累經驗，不斷地總結。專科病理的深入是沒有止境的，需要掌握的內容至少有，該系統腫瘤的各種分類，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內容），歷史上對它們的認識過程，當前國內國際的最新研究進展，以及你個人對於專科病理范圍內的獨到的見解等。學好專科病理三要點：首先需要積累大量的病例，其次需要閱讀大量的文獻，第三要做大量的研究。

三． 從深入到專家
因為我不是專家，無法談這方面的體會。很想成為專家，但也許終我一生也成不了專家。這個問題最好請JI來作一次專題講座。如果可能，我想以下幾條將有助於你成為專家：
1、 利用一切機會接觸疑難罕見病例
2、 利用一切手段搜索深入的理論
3、 利用一切病理技術進行研究
4、 其它……

臨床病理學習工作中的幾點技巧：
1、 記憶臨床病理要點：每一種疾病都有一系列的臨床病理改變，其中有些是非特異性的，而有些是特有的。那麼記住後者吧。例如，軟組織梭形細胞腫瘤，梭形細胞是非特異性的形態，而波浪狀纖細的梭形細胞是神經來源腫瘤特點，而柵欄狀排列和有完整包膜又是神經鞘瘤的特點。梭形細胞加大量的膠原化浸潤性生長和發生於腹壁這是韌帶樣瘤的特點。在診斷是否是淋巴瘤時，是否有淋巴結結構的破壞是特點，而淋巴細胞是否有異型往往會讓人誤入歧途。在區別是T細胞淋巴瘤還是B細胞淋巴瘤時，是否有血管（上皮樣小靜脈）的增生往往比區分細胞形態更容易。在診斷高分化軟骨肉瘤時臨床的發生部位和腫瘤大小比單純從細胞異型性上判斷更為准確。
2、 縱橫交錯，織成知識網路：知識形成了網路就不容易遺忘，所謂的舉一反三就是織網的方法。如甲狀腺癌的診斷不能以腫瘤細胞異型性的大小來判斷，而應找到包膜、血管的浸潤或遠處轉移為依據。在腎上腺等其它內分泌腫瘤，這個原則同樣適用。唾液腺的腺樣囊性癌有特殊的形態特點，在肺內、乳腺內、膽囊內也可以發生腺樣囊性癌。
3、 通過胚胎發生學幫助記憶：大部分腫瘤都有一定的好發部位，而要記住這些好發部位很困難，如果能夠理解其胚胎發生，機械機憶就變成了理解記憶。如脊索瘤好發於斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿著脊椎生長……。如果你了解了胚胎的脊索結構位於中線。再也不用死記以上的一套發生部位了。又如脂肪肉瘤的形態多變，有很多亞型，還有各種脂形態的脂母細胞……記憶這些形態改變也很費勁。如果了解成熟的脂肪組織是從原始的間葉組織發生的過程及各階段的形態，記憶這些形態改變就很容易了。
4、 灰色病變的學習和處理：灰色病變很多，灰色病變不僅是指界於良惡性之間的那一類病變，還有很多良性的灰色病變。如形態不典型的結核，結核的誤診將導致不必要的抗結核治療。同樣，是否是子宮內膜增生也是灰色病變，因為這可能引起不必要的內分泌治療，甚至子宮切除。還有，是否是HPV感染的診斷可能給病人帶上性病的「帽子」。學習灰色病變沒有什麼巧門，也沒有什麼理論（如果真有理論也就是書上寫的那一通形態描述）。掌握灰色病變只有多看多練，培養一種對灰色病變形態的感知力。當你還是一個新手，又不得不面對灰色病變時，處理這類病變的技巧就變得很重要，一是建議臨床再次取材活檢，二是拿出去會診，三是用疑為…、見少量異型細胞…、不除外… 、考慮為…可能性大這樣的描述性述語。有一位資深的病理醫生曾說過「寧可讓臨床醫生說我們笨，也不要往前沖。」
5、 「地雷」的排除：病理工作中有一些公認的「雷區」，事實上很多病理醫生都有過「觸雷」的經歷。找到「雷區」是排除「地雷」的前提，只要能識別出「地雷」，排除就不是難題。常見的「地雷」有：骨肉瘤與骨痂；結節性筯膜炎與肉瘤；高分化軟骨肉瘤與軟骨瘤；乳腺小管癌與乳腺腺病；脂肪瘤與脂肪瘤樣脂肪肉瘤；傳染性單核細胞增多症與淋巴瘤等
6、 減少冰凍風險的技巧：補充病史、多部位取材、做快速石蠟切片、了解作出診斷後臨床是否會擴大切除范圍、與臨床醫生一起面對面地與家屬溝通談話、最終延遲診斷。以上都是減少病理醫生風險的常用手段。延遲診斷過多往往會引起臨床醫生的不滿，對於冰凍延遲診斷的病例，我們往往常規也「延遲」（與臨床醫生說要做免疫組化，或者建議上級醫院會診），這樣可證明這確實是個疑難病例，因為常規也不能明確診斷，冰凍當然要延遲診斷了。
7、 整理好思路：遇到疑難病例，診斷的思路很重要，思路正確往往導致正確的診斷。正確的思路又往往不是第一感，怎麼辦？那就用緩兵之計吧。我經常會遇到這樣的情況，下級醫師拿過來一張切片，在鏡下一看，唔！好像不太好嗎？沒好的思路，又不好意思當著下級醫師的面查書（丟不起那個臉啊：）　）。讓他們先去：再取幾塊看看、或者去問一下有…病史、要不然考慮…建議做免疫組化…先這樣把報告發了…。回到家裡，再慢慢思考，翻翻書或查查文獻。有了思路，有了診斷，第二天就可以對他們1234一大套理論。
8、 病理與概率：好發年齡、好發部位、發病率等這些都是概率。常見病、好發部位、好發年齡總是多數，你不可能總是有「好運氣」，概率對每個人都是公平的。因此，當你診斷一個不常見的病或者一個不是好發部位或好發年齡的病時，請一定小心了。只有確定排除了那些常見的疾病或腫瘤以後而又有明確的診斷依據時才以作出罕見病的診斷。還是那句話「你不可能總有好運氣」。掌握概率，可以減少大部分的誤診。病理中「一元論」，和「二元論」的問題也是一個概率問題。沒有把握的情況下總是用一元論來解釋病變，而「二元論」的病例往往是很少的。
9、 免疫組化的合理應用：免疫組化不是萬能的，沒有免疫組化是萬萬不能的。一位著名的病理學家曾說過以下幾句話：
沒有任何生物標志物對所有腫瘤和細胞都完全適用。
沒有任何因定液對所有抗體都適合。
切片內所有組織都陽性實際無陽性。
免疫組化不能比使用者對它的認識更高明。

選擇合適的抗體、嚴格規范的操作、對免疫組化結果的正確理解和解釋、同類抗體的聯合應用是免疫組化技術運用成功與否的關鍵。
10、 補充取材，連續切片，補充病史：充分利用這些簡單的手段吧，可以減少相當一部分的會診。
11、 會診尺度的把握：會診是不可避免的，但不可過多，動不動發「建議上級醫院會診」這樣的報告，會讓臨床和院長看低了你。但也不要逞強，畢竟安全第一，這個度只有自己掌握了。
12、 細胞學的學習，找幹細胞老師吧
13、 上網吧，中國病理學網是一所非常好的學校。
14、 積極參加讀片會，並積極參與討論。

附：我科病理醫生技術組培訓計劃（二月）
1． 組織學，常規切片：三周。要求用兔子製作一套組織學教學片，包括2－3種特殊當染色。製作顯微攝影。
2． 記錄、登記、病理檔案，一周：掌握大體記錄，病例登記，病理各種檔案的歸檔。
3． 冰凍切片、大體攝影一周：掌握冰凍製片及大體攝影技術。
4． 細胞學：一周。掌握各種細胞學製片及染色方法。
5． 免疫組化：一周。了解免疫組化原理、在臨床病理學上的應用，了解免疫組化的操作技巧，製作一次免疫組化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理學中的應用，掌握2－3種特殊染色方法。要求自已配製特殊染色液，自己製片。
7． 學習《病理解剖學》及《組織學》本科教材。鏡下能識別各臟器正常組織結構及細胞形態。
8． 熟練掌握電腦打字技巧。
9． 了解病理科各項制度及操作規程。

3、病理上沒說癌細胞,只說增生軟組織損傷,不排除外腺癌是良性的嗎

這個不好說，建議積極治療，過一段時間做個復查。

4、傷筋動骨100天?

不能做，一但做了輕者恢復的很慢，重者會出現潰爛，最嚴重的能殘廢~

5、運動損傷的治療與康復的目錄

第一章 運動損傷的基本知識和處理
第一節 運動損傷概論
一、運動損傷的分類
二、運動損傷的原因
三、運動損傷的預防原則
四、常見的運動損傷
第二節 組織損傷的病理學簡介
一、組織損傷的形態變化
二、炎症
三、組織豹修復與再生
第三節 運動損傷的急救
一、休克和休克的現場處理
二、出血與止血
三、骨折及骨折臨時固定
四、人工呼吸和胸外心臟按壓
第四節 運動損傷的一般處理
一、急性閉合性軟組織損傷的病理變化、處理原則與方法
二、慢性閉合性軟組織損傷的病理變化、處理原則與方法
三、封閉療法
第二章 上肢運動損傷
第一節 肩部損傷
一、肩關節解剖生理
二、鎖骨骨析
三、肱骨大結節骨折
四、肱骨外科頸骨折
五、肩關節脫位
六、肩鎖關節脫位
七、胸鎖關節脫位
八、肩袖損傷
九、岡上肌鈣化性肌腱炎
十、肱二頭肌長頭肌腱鞘炎
十一、肩峰下滑囊炎
十二、肩關節周圍炎
第二節 肘部損傷
一、肘關節解剖生理
二、肱骨髁上骨折
三、肱骨內上髁骨骺分離與骨折
四、橈骨小頭半脫位
五、肘關節後脫位
六、肘管綜合征
七、肱骨外上髁炎
八、肱骨內上髁炎
九、旋後肌綜合征
十、創傷性前臂伸肌腱周圍炎
第三節 腕及手部的運動損傷
一、腕及手部應用解剖生理
二、腕部扭挫傷及骨錯縫
三、腕三角纖維軟骨損傷
四、腕管綜合征
五、尺管綜合征
六、掌指關節側副韌帶損傷
七、腱鞘囊腫
八、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎
第三章 下肢運動損傷
第一節 髓及大腿部運動損傷
一、髖及大腿部解剖生理
二、坐骨結節滑囊炎
三、靛部滑囊炎
四、髖部扭挫傷
五、梨狀飄綜合征
六、彈晌髖
七、股內收胍拉傷
八、股四頭肌挫傷
丸、股後側肌群拉傷
第二節 膝關節、小腿運動損傷
一、膝關節、小腿解剖生理
二、膝關節內側副韌帶損傷
三、膝關節外側副韌帶損傷
四、膝關節交叉韌帶損傷
五、膝關節刨傷性滑膜炎
六、創傷性膝關節血腫
七、膝外側疼痛綜合征
八、膝關節半月板損傷
九、髕骨周圍緣附著處損傷
十、髕腱斷裂
十一、髕下脂肪墊損傷
十二、髕上滑囊炎
十三、網球腿
十四、小腿筋膜間隔區綜合征
十五、脛腓骨應力性骨膜炎與骨折
第三節 踝及足部的運動損傷
一、踝與足部解剖生理
二、跟腱周圍炎
三、跟腱斷裂
四、踝關節韌帶損傷
五、跖管綜合征
八、足副舟骨損傷
七、踝部腱鞘炎
八、跟痛症
九、跖骨疲勞性骨膜炎與骨折
十、跖痛症
第四章 軀幹部運動損傷
一、環樞椎半脫位
二、頸椎病
三、頸椎小關節錯縫
四、腰椎小關節錯縫
五、急性腰部損傷
六、慢性腰部損傷
七、腰椎間盤突出症
八、腰椎管狹窄症
九、腰骶關節扭傷
_卜、骶髂關節錯縫
十一、肌筋膜炎
……

6、怎樣才能學好病理學

一． 空白到入門
第一步：病理技術、組織學、病理解剖學

方法：先實踐後理論，再實踐再理論反復循環。
先理論後實踐，再理論再實踐反復循環。

一般而言，前者的效果好於後者。就個人的經驗而言，我學習多數其它的知識都是運用先理論，後實踐方法。唯有病理我發現先理論後實踐效果的不好。

進入病理科後，一般有三個月左右的時間學習病理技術。這三個月對你非常重要。你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規范、試劑、工作流程等，當然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項目、工作流程、科內的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。這些都需要在一周時間內了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術人員的操作，最好是在醫、技師指導下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。
三個月中餘下的時間就要付出一點努力了，你要學會組織處理原理、病理常規切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項工作制度和操作常規、復習組織學、病理學教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請有經驗的老師訂一個計劃會是一個好的方法。但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學合理的計劃。沒關系，以下是我們科里畢業生新入病理科前二個月的學習計劃（附後），大家可以拿回去參考，再根據自身的特點加以修改。不同的醫院不可能有完全相同的計劃，自己也可以根據實際情況來調整計劃，有了計劃就要按照計劃去實施，在實施過程中允許進行微調。

按計劃實施的方法：
五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以後不會有多少收獲。而後者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什麼？這樣是不是行？）這些「？」要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些「？」，消滅一個問號就進了一步，你應該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經驗的技師或醫師，不提問有些問題你可能永遠也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設置一下脫水機的程序，再把它回復到以前的狀態、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配製蘇木素、在指導下做一次免疫組化、對著書配製特殊染色染液，並做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗。病理技術靠讀書或者是看別人操作是學不會的。在學病理技術的時候一定要注意操作的規范，養成按規范操作的好習慣。你所在的病理科的操作可能並不規范（據我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當然你學到的操作也是不規范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應知道什麼樣的操作是規范的。如果真是這樣，你也不用著急地「一步到位」，只要你是一個有心人，在以後的工作或學習中你會逐步了解什麼是正確規范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術書、《組織學》和《病理解剖學》。病理技術書不需要通讀，應結合科室內開展的項目有目的地查閱，每當你學習了某種操作後，可以查閱書上的相關章節，以印證你所做的操作是否規范。組織學同樣不需要通讀，而應對照教學切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態。病理解剖學是病理醫生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實際工作中靈活運用所背的理論。這本書的重點是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學的定義、病理學的內容和和任務、病理學在醫學中的地位、病理學的研究方法、病理學的歷史等。總論部分介紹了細胞和組織的損傷、損傷的修復、炎症、腫瘤、血液循環障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾病（腫瘤）的普遍規律。各論部分講述的是各系統器官的特殊規律，這些特殊規律也同樣遵循普遍規律。學習時先掌握普遍的規律，再了解各系統的特殊規律，並從中強化總論的普遍規律。例如從總論中學到炎症主要有變質、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學到肺結核，那麼回憶一下，結核是否也具備上述三種變化。在以後病理學的學習中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。學習《病理解剖學》，每一種疾病或腫瘤，其形態特點當然重要，但在讀這本書時應盡量談化形態改變而應理解各種病變的概念、病因、發病機理、發生發展規律、預後及轉歸等。

第二步：巨檢、取材
三個月結束了，終於接觸到了病理診斷。第一關就是活檢標本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規范。
固定液一般採用10%的中性福爾馬林，固定液與標本體積之比1：5－10，固定時間16－24小時。胃腸等空腔臟器剪開後釘在木板上，較大的實質性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實質性臟器從皮質向臟器門部剖開，然後浸入固定液，肺用灌注法或真空抽氣法固定。
巨檢描述要求正確、全面、客觀、測量正確、必要時對腫瘤稱重（如內分泌腫瘤）、禁用診斷性語言，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）。
巨檢描述方法與技巧：
1、 描述內容和技巧：①標本名稱。②形態、大小（重量）、數量、手感。③表面情況（顏色、包膜、是否光整等）。④切面情況（形態、顏色、境界、質地，空腔臟器和囊性腫塊描寫內表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關系。⑥病變的解剖定位。⑦對病變部位及取材部位應畫圖並標記。
2、 描述的順序：①先表面後切面，先漿膜後粘膜。②有幾個臟器時應先描寫一個臟器，再描寫另一個臟器。③有幾塊組織或腫塊時分別描述。
取材：不同臟器、不同標本和不同的病變組織有不同的取材規范。取材寧多勿少，必要時作補充取材。不同標本的取材規范見《阿克曼外科病量學》書後的附件。

第三步：常見病的病理診斷：
這個過程相對簡單，主要以大量閱片來主，配上一本簡單的外科病理學參考書查閱相關內容，不需要去「啃」大部頭書。最常用的方法是把本院以前發過報告的檔案片和申請單調出來閱片。一台顯微鏡、一抽屜的檔案片、一疊申請單、一本書、一本筆記本，有這幾樣東西就夠了。白天要幹活，可能沒有時間，那就晚上把。一例一例地看過去，先看片，再猜是什麼病，再看申請單底稿上的診斷，對了，PASS；如果不對，自問一下為什麼？再去查書，查書後懂了，又可以PASS；不懂，記下來，明天請教你的上級醫師。這一階段主要培養對形態的感知能力，在查書過程中也主要著重於大體和鏡下形態的改變。同時，在讀申請單底稿時你也同時強化和掌握了巨檢描述、鏡下形態描述和病理報告的格式和規范。更多的理論知識可以放到下一步去學習，如果你刻苦一點，也就需要2－3個月的時間，80%以上的常見病的形態特點和報告格式你就可以掌握了，如闌尾炎、膽囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤。

這一階段過後，你的日常工作就會輕松一點，因為你已經掌握了80%以上的常見病，上級知師復閱你的診斷也很輕松，每天遇到的不會診斷的病只是少數，這少數中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會專門講），那麼，實際上你每天要學習的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時間爭取當天解決問題。

三個月的技術組，三個月的常見病學習結束了。如此，半年過去了，病理入門了嗎？沒有，還需努力。常見病，典型的病容易掌握，因為太多見了，幾乎天天見到，不會忘記。但相對少見的疾病和腫瘤可能幾個月甚至幾年才有一例，即使這次理解了，幾個月以後又遇到同樣的疾病或腫瘤時，你又忘記了。另外，你會診斷發報告，並不能說明你已掌握了病理，因為病理的任務不僅僅是診斷，你還需要掌握疾病的病因、發病機理、發生發展的規律、預後、疾病的轉歸、免疫組化的表達情況和目前主要的治療手段和治療效果。病理醫生，是一個醫生，而不是只會從形態到診斷的看片匠。實際上，在工作中經常會有臨床醫生或病人來問類似病因、預後、治療……等上述提及的問題。你不知道，你如何面對臨床醫生和病人？在以後的工作中，在掌握常見病形態改變的基礎上，著重點應放在常見病的理論學習上。病理形態的改變只是一個表象，為什麼這種病會有這樣的形態改變？疾病發生發展不同時期為什麼會有不同的形態改變？一般而言，都有其病因學、病理生理等的基礎和機理，了解了這些機理，就能更快地理解和記憶形態的改變。在此期間還應不斷地積累少見病的知識。一年以後，如果你努力，你就可以入門了。

二． 入門到深入
第一步：掌握少見病例，疑難病例的病理診斷
因為少，平時工作中不容易見到，要掌握少見疑難病例的診斷相對困難，以下是幾種常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，記錄一例，絕不放過（因為那是金子啊）。就此還不夠，還應掌握相關疾病和易混淆疾病的鑒別診斷，最好在查閱相關書籍和文獻的基礎上寫一篇讀書筆記或個案報導。這時候，你遇到的少見病或疑難病並非是真真意義上的少見或疑難病，寫個案報導不一定能發表，這並不重要，重要的是通過「寫」的過程，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識。這就是「寫」的目的。
2． 閱讀科內教學切片。如果科內有教學切片，先讀完並掌握教學切片的病例。
3． 大量閱讀讀片會的切片。由淺入深地閱讀檔案讀片會切片。有一點歷史的醫院都積累有大量的各級病理讀片會切片材料，一般都有最終的診斷結果。這些檔案對新兵是非常寶貴的財富，一開始可以讀市級或地區級的讀片會切片，這些切片難度較小，以後可根據自身的情況閱讀省級的讀片會切片。經過大量讀片會切片的訓練，知識面將大大擴展。業務能力也可明顯提高，特別是在工作中遇到了讀片會切片中已閱讀過的病例，而又對此作出了正確的診斷，你就會產生一種成就感。如果真有過這種「成就感」的經歷。恭喜你，你已經對病理產生了興趣，這是你事業成功的第一步，也是最關鍵的一步。
4． 不要放過每天的每一張切片。如果你在大一點的醫院工作，恭喜你! 大醫院往往會有多名醫生，你不可能每天都當班，但無論你是否當班，都應把當天的切片全部「掃」一遍，已掌握的快速PASS，未見過的弄個水落石出。
5． 上網。不多說了，上中國病理學網就不錯。不用怕，有什麼問題就提，有什麼病例就貼。這里的老師都是好人。

如此，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時間，你已是一個理論診斷均不錯的病理醫生了。

第二步：進修
又是事業成功與否的關鍵，進修一般都會選擇省級的大醫院，那裡不但有很多的病例，也有理論水平很好的老師。一般而言，教學片是很多的，會有定期或不定期的分系統病理講座，免疫組化、分子病理、電鏡等先進的病理技術都會用於病理診斷，製片操作和報告都比較規范，還有成人屍檢。那就好好學吧！進修的一年，對多數病理醫生來說，一生也只有一次進修的機會，好好把握吧。
進修的技巧：
1、「搞定老師」。這是進修效果好壞的關鍵。不但要「搞定老師」，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進修人員）搞好關系。如何「搞定老師」不同的老師有不同的方法，這是一個公共關系學的課題。以下是幾條原則①不要只干病理，更要干衛生，干雜活。②老師交辦的事一定要在規定時間內保質保量地完成。③取材要規范和到位，盡可能地減少補充取材；描述、報告要規范，減少老師修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准備。⑥在上級醫師復片前做好充分的准備，如補充病史，開出免疫組化單等。⑦注意個人儀表。⑧其它（因人而異）。
2、 每天的切片過目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常規切片，還是冰凍切片，免疫組化片，陽性的細胞學片等，如果有時間，會診片也不要放過。這些都建議在當天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機會請教老師。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個病可能只有幾分鍾，但效果很好，容易記憶。
3、 講課時做好筆記。主要記錄了各種疾病（腫瘤）的要點，還有老師本人的經驗，有時復習筆記比查書更有效。
4、 對教學切片「大掃除」。最初進修的1－2個月，對進修醫院的教學切片通讀一遍，方法同前。
5、 學習正確的技術操作和診斷規范。把上級醫院良好的操作和診斷規范記錄下來，帶回到你的醫院。這是一筆寶貴的財富。
6、 拾遺補缺，檔案大搜索。在進修後期，你的水平將會有明顯提高，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾病）。拿一本《外科病理學》，從第一頁一直翻到最後一頁，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來，然後到電腦上去搜這些病例，搜到後調出切片慢慢消化。
7、 學習處理灰色病變和可能引發糾紛病例的技巧。注意二個方面，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什麼時候應該延遲診斷；二為灰色病變的處理。

第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利，可能也就是5年多的時間吧。當你已基本掌握了大病理以後，可以進入專科病理的深入學習。選擇一個你們醫院的臨床強項專科，深入學習，不斷地積累經驗，不斷地總結。專科病理的深入是沒有止境的，需要掌握的內容至少有，該系統腫瘤的各種分類，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內容），歷史上對它們的認識過程，當前國內國際的最新研究進展，以及你個人對於專科病理范圍內的獨到的見解等。學好專科病理三要點：首先需要積累大量的病例，其次需要閱讀大量的文獻，第三要做大量的研究。

三． 從深入到專家
因為我不是專家，無法談這方面的體會。很想成為專家，但也許終我一生也成不了專家。這個問題最好請JI來作一次專題講座。如果可能，我想以下幾條將有助於你成為專家：
1、 利用一切機會接觸疑難罕見病例
2、 利用一切手段搜索深入的理論
3、 利用一切病理技術進行研究
4、 其它……

臨床病理學習工作中的幾點技巧：
1、 記憶臨床病理要點：每一種疾病都有一系列的臨床病理改變，其中有些是非特異性的，而有些是特有的。那麼記住後者吧。例如，軟組織梭形細胞腫瘤，梭形細胞是非特異性的形態，而波浪狀纖細的梭形細胞是神經來源腫瘤特點，而柵欄狀排列和有完整包膜又是神經鞘瘤的特點。梭形細胞加大量的膠原化浸潤性生長和發生於腹壁這是韌帶樣瘤的特點。在診斷是否是淋巴瘤時，是否有淋巴結結構的破壞是特點，而淋巴細胞是否有異型往往會讓人誤入歧途。在區別是T細胞淋巴瘤還是B細胞淋巴瘤時，是否有血管（上皮樣小靜脈）的增生往往比區分細胞形態更容易。在診斷高分化軟骨肉瘤時臨床的發生部位和腫瘤大小比單純從細胞異型性上判斷更為准確。
2、 縱橫交錯，織成知識網路：知識形成了網路就不容易遺忘，所謂的舉一反三就是織網的方法。如甲狀腺癌的診斷不能以腫瘤細胞異型性的大小來判斷，而應找到包膜、血管的浸潤或遠處轉移為依據。在腎上腺等其它內分泌腫瘤，這個原則同樣適用。唾液腺的腺樣囊性癌有特殊的形態特點，在肺內、乳腺內、膽囊內也可以發生腺樣囊性癌。
3、 通過胚胎發生學幫助記憶：大部分腫瘤都有一定的好發部位，而要記住這些好發部位很困難，如果能夠理解其胚胎發生，機械機憶就變成了理解記憶。如脊索瘤好發於斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿著脊椎生長……。如果你了解了胚胎的脊索結構位於中線。再也不用死記以上的一套發生部位了。又如脂肪肉瘤的形態多變，有很多亞型，還有各種脂形態的脂母細胞……記憶這些形態改變也很費勁。如果了解成熟的脂肪組織是從原始的間葉組織發生的過程及各階段的形態，記憶這些形態改變就很容易了。
4、 灰色病變的學習和處理：灰色病變很多，灰色病變不僅是指界於良惡性之間的那一類病變，還有很多良性的灰色病變。如形態不典型的結核，結核的誤診將導致不必要的抗結核治療。同樣，是否是子宮內膜增生也是灰色病變，因為這可能引起不必要的內分泌治療，甚至子宮切除。還有，是否是HPV感染的診斷可能給病人帶上性病的「帽子」。學習灰色病變沒有什麼巧門，也沒有什麼理論（如果真有理論也就是書上寫的那一通形態描述）。掌握灰色病變只有多看多練，培養一種對灰色病變形態的感知力。當你還是一個新手，又不得不面對灰色病變時，處理這類病變的技巧就變得很重要，一是建議臨床再次取材活檢，二是拿出去會診，三是用疑為…、見少量異型細胞…、不除外… 、考慮為…可能性大這樣的描述性述語。有一位資深的病理醫生曾說過「寧可讓臨床醫生說我們笨，也不要往前沖。」
5、 「地雷」的排除：病理工作中有一些公認的「雷區」，事實上很多病理醫生都有過「觸雷」的經歷。找到「雷區」是排除「地雷」的前提，只要能識別出「地雷」，排除就不是難題。常見的「地雷」有：骨肉瘤與骨痂；結節性筯膜炎與肉瘤；高分化軟骨肉瘤與軟骨瘤；乳腺小管癌與乳腺腺病；脂肪瘤與脂肪瘤樣脂肪肉瘤；傳染性單核細胞增多症與淋巴瘤等
6、 減少冰凍風險的技巧：補充病史、多部位取材、做快速石蠟切片、了解作出診斷後臨床是否會擴大切除范圍、與臨床醫生一起面對面地與家屬溝通談話、最終延遲診斷。以上都是減少病理醫生風險的常用手段。延遲診斷過多往往會引起臨床醫生的不滿，對於冰凍延遲診斷的病例，我們往往常規也「延遲」（與臨床醫生說要做免疫組化，或者建議上級醫院會診），這樣可證明這確實是個疑難病例，因為常規也不能明確診斷，冰凍當然要延遲診斷了。
7、 整理好思路：遇到疑難病例，診斷的思路很重要，思路正確往往導致正確的診斷。正確的思路又往往不是第一感，怎麼辦？那就用緩兵之計吧。我經常會遇到這樣的情況，下級醫師拿過來一張切片，在鏡下一看，唔！好像不太好嗎？沒好的思路，又不好意思當著下級醫師的面查書（丟不起那個臉啊：）　）。讓他們先去：再取幾塊看看、或者去問一下有…病史、要不然考慮…建議做免疫組化…先這樣把報告發了…。回到家裡，再慢慢思考，翻翻書或查查文獻。有了思路，有了診斷，第二天就可以對他們1234一大套理論。
8、 病理與概率：好發年齡、好發部位、發病率等這些都是概率。常見病、好發部位、好發年齡總是多數，你不可能總是有「好運氣」，概率對每個人都是公平的。因此，當你診斷一個不常見的病或者一個不是好發部位或好發年齡的病時，請一定小心了。只有確定排除了那些常見的疾病或腫瘤以後而又有明確的診斷依據時才以作出罕見病的診斷。還是那句話「你不可能總有好運氣」。掌握概率，可以減少大部分的誤診。病理中「一元論」，和「二元論」的問題也是一個概率問題。沒有把握的情況下總是用一元論來解釋病變，而「二元論」的病例往往是很少的。
9、 免疫組化的合理應用：免疫組化不是萬能的，沒有免疫組化是萬萬不能的。一位著名的病理學家曾說過以下幾句話：
沒有任何生物標志物對所有腫瘤和細胞都完全適用。
沒有任何因定液對所有抗體都適合。
切片內所有組織都陽性實際無陽性。
免疫組化不能比使用者對它的認識更高明。

選擇合適的抗體、嚴格規范的操作、對免疫組化結果的正確理解和解釋、同類抗體的聯合應用是免疫組化技術運用成功與否的關鍵。
10、 補充取材，連續切片，補充病史：充分利用這些簡單的手段吧，可以減少相當一部分的會診。
11、 會診尺度的把握：會診是不可避免的，但不可過多，動不動發「建議上級醫院會診」這樣的報告，會讓臨床和院長看低了你。但也不要逞強，畢竟安全第一，這個度只有自己掌握了。
12、 細胞學的學習，找幹細胞老師吧
13、 上網吧，中國病理學網是一所非常好的學校。
14、 積極參加讀片會，並積極參與討論。

附：我科病理醫生技術組培訓計劃（二月）
1． 組織學，常規切片：三周。要求用兔子製作一套組織學教學片，包括2－3種特殊當染色。製作顯微攝影。
2． 記錄、登記、病理檔案，一周：掌握大體記錄，病例登記，病理各種檔案的歸檔。
3． 冰凍切片、大體攝影一周：掌握冰凍製片及大體攝影技術。
4． 細胞學：一周。掌握各種細胞學製片及染色方法。
5． 免疫組化：一周。了解免疫組化原理、在臨床病理學上的應用，了解免疫組化的操作技巧，製作一次免疫組化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理學中的應用，掌握2－3種特殊染色方法。要求自已配製特殊染色液，自己製片。
7． 學習《病理解剖學》及《組織學》本科教材。鏡下能識別各臟器正常組織結構及細胞形態。
8． 熟練掌握電腦打字技巧。
9． 了解病理科各項制度及操作規程。

7、學習病理學的主要方法是

一． 空白到入門
第一步：病理技術、組織學、病理解剖學

方法：先實踐後理論，再實踐再理論反復循環。
先理論後實踐，再理論再實踐反復循環。

一般而言，前者的效果好於後者。就個人的經驗而言，我學習多數其它的知識都是運用先理論，後實踐方法。唯有病理我發現先理論後實踐效果的不好。

進入病理科後，一般有三個月左右的時間學習病理技術。這三個月對你非常重要。你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規范、試劑、工作流程等，當然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項目、工作流程、科內的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。這些都需要在一周時間內了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術人員的操作，最好是在醫、技師指導下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。
三個月中餘下的時間就要付出一點努力了，你要學會組織處理原理、病理常規切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項工作制度和操作常規、復習組織學、病理學教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請有經驗的老師訂一個計劃會是一個好的方法。但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學合理的計劃。沒關系，以下是我們科里畢業生新入病理科前二個月的學習計劃（附後），大家可以拿回去參考，再根據自身的特點加以修改。不同的醫院不可能有完全相同的計劃，自己也可以根據實際情況來調整計劃，有了計劃就要按照計劃去實施，在實施過程中允許進行微調。

按計劃實施的方法：
五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以後不會有多少收獲。而後者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什麼？這樣是不是行？）這些「？」要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些「？」，消滅一個問號就進了一步，你應該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經驗的技師或醫師，不提問有些問題你可能永遠也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設置一下脫水機的程序，再把它回復到以前的狀態、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配製蘇木素、在指導下做一次免疫組化、對著書配製特殊染色染液，並做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗。病理技術靠讀書或者是看別人操作是學不會的。在學病理技術的時候一定要注意操作的規范，養成按規范操作的好習慣。你所在的病理科的操作可能並不規范（據我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當然你學到的操作也是不規范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應知道什麼樣的操作是規范的。如果真是這樣，你也不用著急地「一步到位」，只要你是一個有心人，在以後的工作或學習中你會逐步了解什麼是正確規范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術書、《組織學》和《病理解剖學》。病理技術書不需要通讀，應結合科室內開展的項目有目的地查閱，每當你學習了某種操作後，可以查閱書上的相關章節，以印證你所做的操作是否規范。組織學同樣不需要通讀，而應對照教學切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態。病理解剖學是病理醫生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實際工作中靈活運用所背的理論。這本書的重點是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學的定義、病理學的內容和和任務、病理學在醫學中的地位、病理學的研究方法、病理學的歷史等。總論部分介紹了細胞和組織的損傷、損傷的修復、炎症、腫瘤、血液循環障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾病（腫瘤）的普遍規律。各論部分講述的是各系統器官的特殊規律，這些特殊規律也同樣遵循普遍規律。學習時先掌握普遍的規律，再了解各系統的特殊規律，並從中強化總論的普遍規律。例如從總論中學到炎症主要有變質、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學到肺結核，那麼回憶一下，結核是否也具備上述三種變化。在以後病理學的學習中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。學習《病理解剖學》，每一種疾病或腫瘤，其形態特點當然重要，但在讀這本書時應盡量談化形態改變而應理解各種病變的概念、病因、發病機理、發生發展規律、預後及轉歸等。

第二步：巨檢、取材
三個月結束了，終於接觸到了病理診斷。第一關就是活檢標本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規范。
固定液一般採用10%的中性福爾馬林，固定液與標本體積之比1：5－10，固定時間16－24小時。胃腸等空腔臟器剪開後釘在木板上，較大的實質性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實質性臟器從皮質向臟器門部剖開，然後浸入固定液，肺用灌注法或真空抽氣法固定。
巨檢描述要求正確、全面、客觀、測量正確、必要時對腫瘤稱重（如內分泌腫瘤）、禁用診斷性語言，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）。
巨檢描述方法與技巧：
1、 描述內容和技巧：①標本名稱。②形態、大小（重量）、數量、手感。③表面情況（顏色、包膜、是否光整等）。④切面情況（形態、顏色、境界、質地，空腔臟器和囊性腫塊描寫內表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關系。⑥病變的解剖定位。⑦對病變部位及取材部位應畫圖並標記。
2、 描述的順序：①先表面後切面，先漿膜後粘膜。②有幾個臟器時應先描寫一個臟器，再描寫另一個臟器。③有幾塊組織或腫塊時分別描述。
取材：不同臟器、不同標本和不同的病變組織有不同的取材規范。取材寧多勿少，必要時作補充取材。不同標本的取材規范見《阿克曼外科病量學》書後的附件。

第三步：常見病的病理診斷：
這個過程相對簡單，主要以大量閱片來主，配上一本簡單的外科病理學參考書查閱相關內容，不需要去「啃」大部頭書。最常用的方法是把本院以前發過報告的檔案片和申請單調出來閱片。一台顯微鏡、一抽屜的檔案片、一疊申請單、一本書、一本筆記本，有這幾樣東西就夠了。白天要幹活，可能沒有時間，那就晚上把。一例一例地看過去，先看片，再猜是什麼病，再看申請單底稿上的診斷，對了，PASS；如果不對，自問一下為什麼？再去查書，查書後懂了，又可以PASS；不懂，記下來，明天請教你的上級醫師。這一階段主要培養對形態的感知能力，在查書過程中也主要著重於大體和鏡下形態的改變。同時，在讀申請單底稿時你也同時強化和掌握了巨檢描述、鏡下形態描述和病理報告的格式和規范。更多的理論知識可以放到下一步去學習，如果你刻苦一點，也就需要2－3個月的時間，80%以上的常見病的形態特點和報告格式你就可以掌握了，如闌尾炎、膽囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤。

這一階段過後，你的日常工作就會輕松一點，因為你已經掌握了80%以上的常見病，上級知師復閱你的診斷也很輕松，每天遇到的不會診斷的病只是少數，這少數中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會專門講），那麼，實際上你每天要學習的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時間爭取當天解決問題。

三個月的技術組，三個月的常見病學習結束了。如此，半年過去了，病理入門了嗎？沒有，還需努力。常見病，典型的病容易掌握，因為太多見了，幾乎天天見到，不會忘記。但相對少見的疾病和腫瘤可能幾個月甚至幾年才有一例，即使這次理解了，幾個月以後又遇到同樣的疾病或腫瘤時，你又忘記了。另外，你會診斷發報告，並不能說明你已掌握了病理，因為病理的任務不僅僅是診斷，你還需要掌握疾病的病因、發病機理、發生發展的規律、預後、疾病的轉歸、免疫組化的表達情況和目前主要的治療手段和治療效果。病理醫生，是一個醫生，而不是只會從形態到診斷的看片匠。實際上，在工作中經常會有臨床醫生或病人來問類似病因、預後、治療……等上述提及的問題。你不知道，你如何面對臨床醫生和病人？在以後的工作中，在掌握常見病形態改變的基礎上，著重點應放在常見病的理論學習上。病理形態的改變只是一個表象，為什麼這種病會有這樣的形態改變？疾病發生發展不同時期為什麼會有不同的形態改變？一般而言，都有其病因學、病理生理等的基礎和機理，了解了這些機理，就能更快地理解和記憶形態的改變。在此期間還應不斷地積累少見病的知識。一年以後，如果你努力，你就可以入門了。

二． 入門到深入
第一步：掌握少見病例，疑難病例的病理診斷
因為少，平時工作中不容易見到，要掌握少見疑難病例的診斷相對困難，以下是幾種常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，記錄一例，絕不放過（因為那是金子啊）。就此還不夠，還應掌握相關疾病和易混淆疾病的鑒別診斷，最好在查閱相關書籍和文獻的基礎上寫一篇讀書筆記或個案報導。這時候，你遇到的少見病或疑難病並非是真真意義上的少見或疑難病，寫個案報導不一定能發表，這並不重要，重要的是通過「寫」的過程，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識。這就是「寫」的目的。
2． 閱讀科內教學切片。如果科內有教學切片，先讀完並掌握教學切片的病例。
3． 大量閱讀讀片會的切片。由淺入深地閱讀檔案讀片會切片。有一點歷史的醫院都積累有大量的各級病理讀片會切片材料，一般都有最終的診斷結果。這些檔案對新兵是非常寶貴的財富，一開始可以讀市級或地區級的讀片會切片，這些切片難度較小，以後可根據自身的情況閱讀省級的讀片會切片。經過大量讀片會切片的訓練，知識面將大大擴展。業務能力也可明顯提高，特別是在工作中遇到了讀片會切片中已閱讀過的病例，而又對此作出了正確的診斷，你就會產生一種成就感。如果真有過這種「成就感」的經歷。恭喜你，你已經對病理產生了興趣，這是你事業成功的第一步，也是最關鍵的一步。
4． 不要放過每天的每一張切片。如果你在大一點的醫院工作，恭喜你! 大醫院往往會有多名醫生，你不可能每天都當班，但無論你是否當班，都應把當天的切片全部「掃」一遍，已掌握的快速PASS，未見過的弄個水落石出。
5． 上網。不多說了，上中國病理學網就不錯。不用怕，有什麼問題就提，有什麼病例就貼。這里的老師都是好人。

如此，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時間，你已是一個理論診斷均不錯的病理醫生了。

第二步：進修
又是事業成功與否的關鍵，進修一般都會選擇省級的大醫院，那裡不但有很多的病例，也有理論水平很好的老師。一般而言，教學片是很多的，會有定期或不定期的分系統病理講座，免疫組化、分子病理、電鏡等先進的病理技術都會用於病理診斷，製片操作和報告都比較規范，還有成人屍檢。那就好好學吧！進修的一年，對多數病理醫生來說，一生也只有一次進修的機會，好好把握吧。
進修的技巧：
1、「搞定老師」。這是進修效果好壞的關鍵。不但要「搞定老師」，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進修人員）搞好關系。如何「搞定老師」不同的老師有不同的方法，這是一個公共關系學的課題。以下是幾條原則①不要只干病理，更要干衛生，干雜活。②老師交辦的事一定要在規定時間內保質保量地完成。③取材要規范和到位，盡可能地減少補充取材；描述、報告要規范，減少老師修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准備。⑥在上級醫師復片前做好充分的准備，如補充病史，開出免疫組化單等。⑦注意個人儀表。⑧其它（因人而異）。
2、 每天的切片過目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常規切片，還是冰凍切片，免疫組化片，陽性的細胞學片等，如果有時間，會診片也不要放過。這些都建議在當天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機會請教老師。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個病可能只有幾分鍾，但效果很好，容易記憶。
3、 講課時做好筆記。主要記錄了各種疾病（腫瘤）的要點，還有老師本人的經驗，有時復習筆記比查書更有效。
4、 對教學切片「大掃除」。最初進修的1－2個月，對進修醫院的教學切片通讀一遍，方法同前。
5、 學習正確的技術操作和診斷規范。把上級醫院良好的操作和診斷規范記錄下來，帶回到你的醫院。這是一筆寶貴的財富。
6、 拾遺補缺，檔案大搜索。在進修後期，你的水平將會有明顯提高，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾病）。拿一本《外科病理學》，從第一頁一直翻到最後一頁，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來，然後到電腦上去搜這些病例，搜到後調出切片慢慢消化。
7、 學習處理灰色病變和可能引發糾紛病例的技巧。注意二個方面，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什麼時候應該延遲診斷；二為灰色病變的處理。

第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利，可能也就是5年多的時間吧。當你已基本掌握了大病理以後，可以進入專科病理的深入學習。選擇一個你們醫院的臨床強項專科，深入學習，不斷地積累經驗，不斷地總結。專科病理的深入是沒有止境的，需要掌握的內容至少有，該系統腫瘤的各種分類，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內容），歷史上對它們的認識過程，當前國內國際的最新研究進展，以及你個人對於專科病理范圍內的獨到的見解等。學好專科病理三要點：首先需要積累大量的病例，其次需要閱讀大量的文獻，第三要做大量的研究。

三． 從深入到專家
因為我不是專家，無法談這方面的體會。很想成為專家，但也許終我一生也成不了專家。這個問題最好請JI來作一次專題講座。如果可能，我想以下幾條將有助於你成為專家：
1、 利用一切機會接觸疑難罕見病例
2、 利用一切手段搜索深入的理論
3、 利用一切病理技術進行研究
4、 其它……

臨床病理學習工作中的幾點技巧：
1、 記憶臨床病理要點：每一種疾病都有一系列的臨床病理改變，其中有些是非特異性的，而有些是特有的。那麼記住後者吧。例如，軟組織梭形細胞腫瘤，梭形細胞是非特異性的形態，而波浪狀纖細的梭形細胞是神經來源腫瘤特點，而柵欄狀排列和有完整包膜又是神經鞘瘤的特點。梭形細胞加大量的膠原化浸潤性生長和發生於腹壁這是韌帶樣瘤的特點。在診斷是否是淋巴瘤時，是否有淋巴結結構的破壞是特點，而淋巴細胞是否有異型往往會讓人誤入歧途。在區別是T細胞淋巴瘤還是B細胞淋巴瘤時，是否有血管（上皮樣小靜脈）的增生往往比區分細胞形態更容易。在診斷高分化軟骨肉瘤時臨床的發生部位和腫瘤大小比單純從細胞異型性上判斷更為准確。
2、 縱橫交錯，織成知識網路：知識形成了網路就不容易遺忘，所謂的舉一反三就是織網的方法。如甲狀腺癌的診斷不能以腫瘤細胞異型性的大小來判斷，而應找到包膜、血管的浸潤或遠處轉移為依據。在腎上腺等其它內分泌腫瘤，這個原則同樣適用。唾液腺的腺樣囊性癌有特殊的形態特點，在肺內、乳腺內、膽囊內也可以發生腺樣囊性癌。
3、 通過胚胎發生學幫助記憶：大部分腫瘤都有一定的好發部位，而要記住這些好發部位很困難，如果能夠理解其胚胎發生，機械機憶就變成了理解記憶。如脊索瘤好發於斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿著脊椎生長……。如果你了解了胚胎的脊索結構位於中線。再也不用死記以上的一套發生部位了。又如脂肪肉瘤的形態多變，有很多亞型，還有各種脂形態的脂母細胞……記憶這些形態改變也很費勁。如果了解成熟的脂肪組織是從原始的間葉組織發生的過程及各階段的形態，記憶這些形態改變就很容易了。
4、 灰色病變的學習和處理：灰色病變很多，灰色病變不僅是指界於良惡性之間的那一類病變，還有很多良性的灰色病變。如形態不典型的結核，結核的誤診將導致不必要的抗結核治療。同樣，是否是子宮內膜增生也是灰色病變，因為這可能引起不必要的內分泌治療，甚至子宮切除。還有，是否是HPV感染的診斷可能給病人帶上性病的「帽子」。學習灰色病變沒有什麼巧門，也沒有什麼理論（如果真有理論也就是書上寫的那一通形態描述）。掌握灰色病變只有多看多練，培養一種對灰色病變形態的感知力。當你還是一個新手，又不得不面對灰色病變時，處理這類病變的技巧就變得很重要，一是建議臨床再次取材活檢，二是拿出去會診，三是用疑為…、見少量異型細胞…、不除外… 、考慮為…可能性大這樣的描述性述語。有一位資深的病理醫生曾說過「寧可讓臨床醫生說我們笨，也不要往前沖。」
5、 「地雷」的排除：病理工作中有一些公認的「雷區」，事實上很多病理醫生都有過「觸雷」的經歷。找到「雷區」是排除「地雷」的前提，只要能識別出「地雷」，排除就不是難題。常見的「地雷」有：骨肉瘤與骨痂；結節性筯膜炎與肉瘤；高分化軟骨肉瘤與軟骨瘤；乳腺小管癌與乳腺腺病；脂肪瘤與脂肪瘤樣脂肪肉瘤；傳染性單核細胞增多症與淋巴瘤等
6、 減少冰凍風險的技巧：補充病史、多部位取材、做快速石蠟切片、了解作出診斷後臨床是否會擴大切除范圍、與臨床醫生一起面對面地與家屬溝通談話、最終延遲診斷。以上都是減少病理醫生風險的常用手段。延遲診斷過多往往會引起臨床醫生的不滿，對於冰凍延遲診斷的病例，我們往往常規也「延遲」（與臨床醫生說要做免疫組化，或者建議上級醫院會診），這樣可證明這確實是個疑難病例，因為常規也不能明確診斷，冰凍當然要延遲診斷了。
7、 整理好思路：遇到疑難病例，診斷的思路很重要，思路正確往往導致正確的診斷。正確的思路又往往不是第一感，怎麼辦？那就用緩兵之計吧。我經常會遇到這樣的情況，下級醫師拿過來一張切片，在鏡下一看，唔！好像不太好嗎？沒好的思路，又不好意思當著下級醫師的面查書（丟不起那個臉啊：）　）。讓他們先去：再取幾塊看看、或者去問一下有…病史、要不然考慮…建議做免疫組化…先這樣把報告發了…。回到家裡，再慢慢思考，翻翻書或查查文獻。有了思路，有了診斷，第二天就可以對他們1234一大套理論。
8、 病理與概率：好發年齡、好發部位、發病率等這些都是概率。常見病、好發部位、好發年齡總是多數，你不可能總是有「好運氣」，概率對每個人都是公平的。因此，當你診斷一個不常見的病或者一個不是好發部位或好發年齡的病時，請一定小心了。只有確定排除了那些常見的疾病或腫瘤以後而又有明確的診斷依據時才以作出罕見病的診斷。還是那句話「你不可能總有好運氣」。掌握概率，可以減少大部分的誤診。病理中「一元論」，和「二元論」的問題也是一個概率問題。沒有把握的情況下總是用一元論來解釋病變，而「二元論」的病例往往是很少的。
9、 免疫組化的合理應用：免疫組化不是萬能的，沒有免疫組化是萬萬不能的。一位著名的病理學家曾說過以下幾句話：
沒有任何生物標志物對所有腫瘤和細胞都完全適用。
沒有任何因定液對所有抗體都適合。
切片內所有組織都陽性實際無陽性。
免疫組化不能比使用者對它的認識更高明。

選擇合適的抗體、嚴格規范的操作、對免疫組化結果的正確理解和解釋、同類抗體的聯合應用是免疫組化技術運用成功與否的關鍵。
10、 補充取材，連續切片，補充病史：充分利用這些簡單的手段吧，可以減少相當一部分的會診。
11、 會診尺度的把握：會診是不可避免的，但不可過多，動不動發「建議上級醫院會診」這樣的報告，會讓臨床和院長看低了你。但也不要逞強，畢竟安全第一，這個度只有自己掌握了。
12、 細胞學的學習，找幹細胞老師吧
13、 上網吧，中國病理學網是一所非常好的學校。
14、 積極參加讀片會，並積極參與討論。

附：我科病理醫生技術組培訓計劃（二月）
1． 組織學，常規切片：三周。要求用兔子製作一套組織學教學片，包括2－3種特殊當染色。製作顯微攝影。
2． 記錄、登記、病理檔案，一周：掌握大體記錄，病例登記，病理各種檔案的歸檔。
3． 冰凍切片、大體攝影一周：掌握冰凍製片及大體攝影技術。
4． 細胞學：一周。掌握各種細胞學製片及染色方法。
5． 免疫組化：一周。了解免疫組化原理、在臨床病理學上的應用，了解免疫組化的操作技巧，製作一次免疫組化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理學中的應用，掌握2－3種特殊染色方法。要求自已配製特殊染色液，自己製片。
7． 學習《病理解剖學》及《組織學》本科教材。鏡下能識別各臟器正常組織結構及細胞形態。
8． 熟練掌握電腦打字技巧。
9． 了解病理科各項制度及操作規程。

8、軟組織損傷表現形式包括什麼？

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