1、B超如何鑒別甲狀腺結節的良惡性？
當今社會，各種甲狀腺疾病的發生率逐漸升高，尤其是在這個腫瘤隨處可見的時代，甲狀腺結節也讓許多患者「談結色變」，認為結節就等同於惡性腫瘤。其實這種憂慮大可不必，所有甲狀腺結節中，只有5%左右的結節才是惡性腫瘤，另外95%的結節可以是退行性變、炎症、良性腫瘤、鈣化、纖維疤痕組織、血腫、囊腫或結節性甲狀腺腫。 甲狀腺結節是指在正常甲狀腺內出現的細胞增生引起的腫塊，其質地、形態以及血供情況與正常甲狀腺不同，大約有80%以上的甲狀腺結節是通過B超檢查發現的。那B超報告中的哪些特徵對於鑒別甲狀腺結節的良惡性有幫助呢？一般我們可以通過以下幾方面來鑒別： 首先要看的就是結節內是否有鈣化。由於大約80%左右的惡性腫瘤內有鈣化，而只有大約50%的良性結節內才有鈣化，因此鈣化是一個甲狀腺癌的重要標識。當然，並非所有類型的鈣化都提示甲狀腺癌，這其中還可以細分為：1）微鈣化：表現為後方帶或不帶聲影的點狀強回聲，大多為沙粒體或髓樣癌內部澱粉沉積物繼發的鈣化和纖維化，在大約40%~60%的甲狀腺癌內可有此表現；2）邊緣鈣化：指的是位於甲狀腺結節邊緣部位的鈣化，常見於結節性甲狀腺腫，是良性結節的標志；3）粗鈣化和鈣化斑：是指單個粗大鈣化灶，且在鈣化區域超聲未顯示甲狀腺結節，常見於甲狀腺良性病變，比如結節性甲狀腺腫、甲亢等甲狀腺彌漫性病變中。許多老年人的甲狀腺內粗鈣化、邊緣鈣化或鈣化斑，大多是由於甲狀腺組織退變、炎症以及營養不良造成的。 有文獻報道，以45歲為年齡分界，甲狀腺結節的鈣化與良惡性發生率有明顯差異（P=0.002）。也就是說，年輕患者（<45歲）有甲狀腺鈣化結節時應高度警惕惡性可能。 除了結節內鈣化可以鑒別以外，其他一些的結節特徵也很有診斷意義，包括1）結節邊界不清晰。大約80%~90%的甲狀腺惡性腫瘤的邊界是不清或者欠清晰的，而大部分良性結節的邊界都是非常清晰的，僅有15%左右邊界不清的表現。2）回聲不均勻。研究發現，>90%的惡性腫瘤的回聲不均勻。雖然也有2/3的良性結節的回聲不均，但一旦B超發現的結節回聲均勻，基本上可以認為其惡性可能很小了。3）囊性成分不均勻。一般來說，囊性成分越多，良性結節的可能性越大。那些含纖維分隔的多房性囊性、呈「蜂窩狀」圖像的結節基本就可以肯定是良性結節了。而小的囊性結節內有強回聲伴後方增強，即伴「彗星尾征」偽像的囊性結節也是良性結節的特徵性表現。而囊實性成分混合的結節，尤其是囊壁有結節狀隆起，囊壁厚度不均勻者都要高度懷疑惡性腫瘤的可能性了。4）低回聲結節。幾乎所有的惡性結節和大部分（約90%）的良性結節都是屬於低回聲結節，一旦發現結節內回聲屬於等回聲或高回聲的，基本可以看作良性結節處理了。5）結節內血流表現。各種良惡性結節內均會有血流表現，但惡性結節還是有其特異性的。一般惡性結節內的血流在彩色多普勒超聲上顯示為多血供型，而且結節內血流紊亂。結節性甲狀腺腫的特點是可見血流在結節間穿行、繞行；而腺瘤的內部血流信號呈點狀或條束狀分布；當發現腺瘤周邊血流信號較豐富時，一般提示是囊腺瘤。6）頸部淋巴結腫大。除了甲狀腺結節本身的特徵表現以外，頸部淋巴結也是一個非常重要的鑒別證據。一般來說，正常腫大的淋巴結在B超上表現為橢圓型，並可見淋巴門或臍結構。如果發現甲狀腺結節同時伴有頸部淋巴結腫大，且腫大淋巴結的淋巴結門結構消失、囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，血流信號紊亂時提示此結節為惡性且已伴有淋巴結轉移。需要指出的是，B超對頸部血管周圍轉移的淋巴結比較敏感，但對甲狀腺周圍轉移的淋巴結（中央組淋巴結）不是很敏感，這可能與B超的工作原理有關。 綜合說來，如果發現一個甲狀腺結節屬於低回聲實性結節伴微鈣化、邊界不清、回聲不均勻、血流紊亂，則其為惡性結節的可能性將超過90%。如果同時發現頸部淋巴結腫大伴淋巴結構異常，則更應高度懷疑惡性腫瘤，必要時可以直接手術確診。而發現的結節屬於高回聲、邊界清晰、回聲均勻、囊性成分較多且頸部淋巴結無異常時，其為良性結節的可能性也將超過九成。有文獻報道，純囊性結節和由多個小囊泡占據50% 以上結節體積、呈海綿狀改變的結節中，幾乎100%為良性。 最後再提一點，甲狀腺結節的良、惡性與結節的大小無直接關系。直徑小於lcm甚至只有1~2mm的結節中，惡性並不少見。結節的良惡性也與結節是否可觸及無關，是否可觸及僅和結節生長的部位有關。
2、關於細胞的資料。
內分泌系統(endocrine system)是機體的重要調節系統，它與神經系統相輔相成，共同調節機體的生長發育和各種代謝，維持內環境的穩定，並影響行為和控制生殖等。內分泌系統由內分泌腺和分布於其它器官的內分泌細胞組成。內分泌細胞的分泌物稱激素(hormone)。大多數內分泌細胞分泌的激素通過血液循環作用於遠處的特定細胞，少部分內分泌細胞的分泌物可直接作用於鄰近的細胞，稱此為旁分泌(paracrine)。內分泌腺的結構特點是：腺細胞排列成索狀、團狀或圍成泡狀，不具排送分泌物的導管，毛細血管豐富。
內分泌細胞分泌的激素，按其化學性質分為含氮激素(包括氨基酸衍生物、胺類、肽類和蛋白質類激素)和類固醇激素兩大類。分泌含氨激素細胞的超微結構特點是，胞質內含有與合成激素有關的粗面內質網和高爾基復合體，以及有膜包被的分泌顆粒等。分泌類固醇激素細胞的超微結構特點是，胞質內含有與合成類固醇激素有關的豐富的滑面內質網，但不形成分泌顆粒；線粒體較多，其嵴多呈管狀；胞質內還有較多的脂滴，其中的膽固醇等為合成激素的原料。
每種激素作用於一定器官或器官內的某類細胞，稱為激素的靶器官(target organ)或靶細胞(target cell)。靶細胞具有與相應激素相結合的受體，受體與相應激素結合後產生效應。含氮激素受體位於靶細胞的質膜上，而類固醇激素受體一般位於靶細胞的胞質內。
本章僅敘及甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體和松果體等內分泌腺，並簡介彌散的神經內分泌系統。存在於其它器官內的內分泌細胞，如胰島、卵泡、黃體、睾丸間質細胞、胃腸內分泌細胞等，分別在有關章節內敘述。<
一、甲狀腺
甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連。成人甲狀腺平均重約25g，女性的甲狀腺略重，並在月經期與妊娠期略增大。甲狀腺表麵包有薄層結締組織被膜。結締組織伸入腺實質，將其分成許多大小不等的小葉，每個小葉內含有20～40個甲狀腺濾泡和許多濾泡旁細胞(圖11-1)
圖11-1 甲狀腺
(一)濾泡
濾泡(follicle)大小不等，直徑0.02～0.9mm，呈圓形、橢圓形或不規則形。濾泡由單層立方的濾泡上皮細胞(follicular epithelial cell)圍成，濾泡腔內充滿透明的膠質(colloid)。濾泡上皮細胞因功能狀態而有形態變化。在功能活躍時，細胞增高呈低柱狀，腔內膠質減少；反之，細胞變矮呈扁平狀，腔內膠質增多。膠質是濾泡上皮細胞的分泌物，在切片上呈均質狀，嗜酸性，它是一種糖蛋白，稱甲狀腺球蛋白。膠質的邊緣常存在不著色的空泡，有人認為是濾泡上皮細胞吞飲膠質滴所致(圖11-1)。
電鏡下，濾泡上皮細胞游離面有微絨毛，胞質內有較發達的粗面內質網和較多的線粒體，溶酶體散在於胞質內，高爾基復合體位於核上區。細胞頂部胞質內有電子密度中等、體積較小的分泌顆粒(直徑150～200nm)，還有從濾泡攝入的低電子密度的膠質小泡(直徑約1μm)。濾泡上皮基底面有完整的基板，鄰近的結締組織內富含有孔毛細血管和毛細淋巴管(圖11-2)
圖11-2 甲狀腺濾泡上皮細胞(Fc)和濾泡旁細胞(Pc)超微結構及激素合成與分泌模式圖
G 分泌顆粒 Cv膠質小泡 Ly溶酶體
甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺激素(thyroid hormone)。甲狀腺激素的形成經過合成、貯存、碘化、重吸收、分解和釋放等過程。濾泡上皮細胞從血中攝取氨基酸，在粗面內質網合成甲狀腺球蛋白的前體，繼而在高爾基復合體加糖並濃縮形成分泌顆粒，再以胞吐方式排放到濾泡腔內貯存。濾泡上皮細胞能從血中攝取I-，它在過氧化物酶的作用下活化，再進入泡腔與甲狀腺球蛋白結合成碘化的甲狀腺球蛋白。濾泡上皮細胞在腺垂體分泌的促甲狀腺激素的作用下，以胞吞方式將濾泡腔內的碘化甲狀腺球蛋白再吸收入胞質，成為膠質小泡。膠質小泡與溶酶體融合，小泡內的甲狀腺球蛋白被水解酶分解形成大量四碘甲腺原氨酸(T4，即甲狀腺素thyroxine)和少量三碘甲腺原氨酸(T3)。T3和T4經細胞基底部釋放入毛細血管內(圖11-2)。在濾泡上皮細胞附近可見腎上腺素能神經末梢，故細胞的分泌活動也受神經調節。
T3和T4作用於機體的多種細胞，主要功能是促進機體的新陳代謝，提高神經興奮性，促進生長發育，尤對嬰幼兒的骨骼發育和中樞神經系統發育影響很大，小兒甲狀腺機能低下，不僅身材矮小，而且腦發育障礙，導致呆小症。
(二)濾泡旁細胞
濾泡旁細胞(parafollicular cell)又稱C細胞，位於濾泡之間和濾泡上皮細胞之間(圖11-1)。細胞稍大，在HE染色切片中胞質著色略淡，銀染法可見胞質內有嗜銀顆粒。電鏡下，位於濾泡上皮細胞之間的濾泡旁細胞基部附著於基板，頂部被鄰近的濾泡上皮細胞覆蓋。濾泡旁細胞質內有直徑200nm的分泌顆粒，細胞以胞吐方式釋放顆粒內的降鈣素(圖11-2)。降鈣素(calcitonin)是一種多肽，能促進成骨細胞的活動，使骨鹽沉著於類骨質，並抑制胃腸道和腎小管吸收Ca2+，而使血鈣下降。<
二、甲狀旁腺
甲狀旁腺一般有上下兩對，位於甲狀腺左右葉的背面。成人甲狀旁腺呈棕黃色的扁橢圓形，總重約120mg。腺表麵包有薄層結組織被膜, 腺細胞排列成索團狀，其間富含有孔毛細血管及少量結締組織，還可見散在脂肪細胞，並隨年齡增長而增多。腺細胞有主細胞和嗜酸性細胞兩種(圖11-3)。
圖11-3 甲狀旁腺
(一)主細胞
主細胞(chief cell)呈圓形或多邊形，核圓，位於細胞中央，HE染色切片中胞質著色淺。電鏡下，胞質內含粗面內質網、高爾基復合體和直徑200～400nm的分泌顆粒，還有一些糖原和脂滴(圖11-4)。細胞分泌顆粒內的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone)以胞吐方式釋放入毛細血管內。甲狀旁腺激素是肽類激素，主要功能是作用於骨細胞和破骨細胞，使骨鹽溶解，並能促進腸及腎小管吸收鈣，從而使血鈣升高。在甲狀旁腺激素和降鈣素的共同調節下，維持著血鈣的穩定。
(二)嗜酸性細胞
從青春期前後開始，某些動物和人的甲狀旁腺內出現嗜酸性細胞(oxyphil cell)，並隨年齡而增多，細胞常單個或成群存在於主細胞之間。嗜酸性細胞比主細胞大，核較小，染色較深，胞質內含密集的嗜酸性顆粒，故呈強嗜酸性。電鏡下，嗜酸性顆粒乃是線粒體，其它細胞器均不達，糖原和脂滴也少，且無分泌顆粒(圖11-4)。此細胞的機能意義不明。
圖11-4 甲狀旁腺主細胞及嗜酸性細胞超微結構模式圖
三、腎上腺
腎上腺位於腎的上方，右側腎上腺呈扁平三角形，左側呈半月形。成人的每側腎上腺重4～5g。腎上腺表麵包以結締組織被膜，少量結締組織伴隨血管和神經伸入腺實質內。腎上腺實質由周邊的皮質和中央的髓質兩部分構成，兩者在發生、結構和功能上均不相同，皮質來自中胚層，髓質來自外胚層。
(一)皮質
皮質約占腎上腺體積的80%～90%，根據皮質細胞的形態結構和排列等特徵，可將皮質分為三個帶，即球狀帶、束狀帶和網狀帶(圖11-5)。
1.球狀帶 球狀帶(zone glomerulosa)位於被膜下方，較薄，占皮質總體積的15%。細胞呈球狀分布，細胞較小，呈矮柱狀或 錐形，核小染色深，胞質較少，內含少量脂滴。細胞團之間為竇狀毛細血管和少量結締組織(圖11-5)。球狀帶細胞分泌皮質激素(mineralocorticoid)，如醛固酮(aldosterone)，它能促進腎遠曲小管和集合小管重吸收Na+及排出K+，同時刺激胃粘膜、唾液腺和汗腺吸收Na+，使血Na+濃度升高，K+濃度降低，維持血容量。鹽皮質激素的產生受腎素-血管緊張素系統的影響，腎球旁細胞分泌的腎素(renin)可使血漿中的血管緊張素原(angiotensinogen)，變成血管緊張素(angiotensin)，後者可刺激球狀帶細胞分泌鹽皮質激素。
2.束狀帶 束狀帶(zona fasciculata)是皮質中最厚的部分，占皮質總體積的78%。在人和大多數動物，束狀帶細胞比皮質其它兩帶的細胞大，細胞呈多邊形，排列成單行或雙行細胞索，索間為竇狀毛細血管和少量結締組織。細胞的胞核圓形，較大，著色淺。胞質內含有大量的脂滴，在常規切片標本中，因脂滴被溶解，故染色淺而呈空泡狀(圖11-5)。束狀帶細胞分泌糖皮質激素(glucocorticoid)，主要為皮質醇(cortisol)和皮質酮(corticosterone)，可促使蛋白質及脂肪分解並轉變成糖(糖異生)，還有降低免疫應答及抗炎症等作用。束狀帶細胞受腺垂體細胞分泌的促腎上腺皮質激素(ACTH)的調控。
3.網狀帶 網狀帶(zona reticularis)位於皮質的最內層，占皮質總體積的7%，細胞索相互吻合成網，網間為竇狀毛細血管和少量結締組織。網狀帶細胞較束狀帶細胞小，胞核也小，著色較深，胞質內含較多脂褐素和少量脂滴，因而染色較束狀帶深(圖11-5)。網狀帶細胞主要分泌雄激素，也分泌少量糖皮質激素，故也受促腎上腺皮質激素的調節。另外，網狀帶和束狀帶可能還分泌少量雌激素。
圖11-5 腎上腺
腎上腺皮質細胞分泌的激素均屬類固醇，都具有分泌類固醇激素細胞的超微結構特點。如腎上腺皮質細胞。特別是束狀帶細胞胞質內含有豐富的滑面內質網和脂滴，線粒體嵴多呈小管狀或小泡狀(圖11-6)。
圖11-6 猴腎上腺皮質束狀帶細胞電鏡像 ×14600
L脂滴，M線粒體
(白求恩醫科大學尹昕、朱秀雄教授供圖)
(二)髓質
髓質主要由排列成索或團的髓質細胞組成，其間為竇狀毛細血管和少量結締組織。髓質細胞呈多邊形，如用含鉻鹽的固定液固定標本，胞質內呈現出黃褐色的嗜鉻顆粒，因而髓質細胞又稱為嗜鉻細胞(chromaffin cell)。另外，髓質內還有少量交感神經節細胞，胞體較大，散在分布於髓質內(圖11-5)。
電鏡下，髓質細胞最顯著的特徵是，胞質內含有許多電子密度高的膜被分泌顆粒，直徑150～350nm 。根據顆粒內含物質的差別，髓質細胞分為兩種。一種為腎上腺素細胞，顆粒內含腎上腺素(adrenaline)，此種細胞數量多，約占人腎上腺髓質細胞的80%以上(圖11-7)。另一種為去甲腎上腺素細胞，顆粒內含去甲腎上腺素(noradrenaline)。腎上腺素和去甲腎上腺素為兒茶酚胺類物質。此外，兩種細胞的顆粒內尚含ATP及嗜鉻顆粒蛋白，它們與腎上腺素或去甲腎上腺素組成復合物貯存在顆粒內。髓質細胞可與交感神經節前纖維形成突觸，節前纖維末梢釋放之醯膽鹼作用髓質細胞，引起髓質細胞分泌顆粒釋放腎上腺素或去甲腎上腺素入血。腎上腺素使心率加快、心臟和骨骼肌的血管擴張；去甲腎上腺素使血壓增高，心臟、腦和骨骼肌內的血流加速。
圖11-7 大鼠腎上腺髓質腎上腺素細胞 ×10000
(白求恩醫科大學尹昕、朱秀雄教授供圖)
(三)腎上腺的血管分布
腎上腺動脈進入被膜後，分支形成動脈性血管叢，其中大部分分支進入皮質，形成竇狀毛細血管網，並與髓質毛細血管通連。少數小動脈分支穿過皮質直接進入髓質，形成竇狀毛細血管。髓質內的小靜脈匯合成一條中央靜脈，經腎上腺靜脈出腎上腺(圖11-8)。因而腎上腺的大部分血液是經過皮質到達髓質的，血液中含有皮質激素，其中的糖皮質激素可增強腎上腺素細胞內N-甲基移酶的活性，使去甲腎上腺素甲基化為腎上腺素。由此可見，腎上腺皮質對髓質細胞的激素生成有很大的影響。
圖11-8 腎上腺的血管分布
四、垂 體
垂體位於蝶鞍垂體窩內，體積約0.5cm×1cm×1cm，重約0.5g.垂體由腺垂體和神經垂體兩部份組成，表麵包以結締組織被膜。腺垂體來自胚胎口凹的外胚層上皮，神經垂體由間腦底部的神經外胚層向腹側突出的神經垂體芽發育而成。神經垂體分為神經部和漏斗兩部分，漏斗與下丘腦相連。腺垂體分為遠側部、中間部及結節部三部分。遠側部最大，中間部位於遠側部和神經部之間，結節部圍在漏斗周圍(圖11-9)。遠側部又稱前葉，神經部和中間 部合稱後葉。
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圖11-9 垂 體(矢狀切面)
(一)腺垂體
1.遠側部 遠側部(pars distalis)的腺細胞排列成團索狀，少數圍成小濾泡，細胞間具有豐富的竇狀毛細血管和少量結締組織。在HE染色切片中，依據腺細胞著色的差異，可將其分為嗜色細胞和嫌色細胞兩大類。嗜色細胞(chromophil cell)又分為嗜酸性細胞和嗜鹼性細胞兩種(圖11-10)。應用電鏡免疫細胞化學技術，可觀察到各種腺細胞均具有分泌蛋白類激素細胞的結構特點，而各類腺細胞胞質內顆粒的形態結構、數量及所含激素的性質存在差異，可以此區分各種分泌不同激素的細胞，並以所分泌的激素來命名。
(1)嗜酸性細胞：數量較多，呈圓形或橢圓形，直徑14～19mμ胞質內含嗜酸性顆粒，一般較嗜鹼性細胞的顆粒大(圖11-10)。嗜酸性細胞分兩種：①生長激素細胞,(somatotroph,STH cell)數量較多，電鏡下見胞質內含大量電子密度高的分泌顆粒，直徑350-～400nm(圖11-11)。此細胞合成和釋放的生長激素(growth hormone ,GH；或somatotropin)能促進體內多種代謝過程，尤能刺激骺軟骨生長，使骨增長。在幼年時期，生長激素分泌不足可致垂體侏儒症，分泌過多引起巨人症，成人則發生肢端肥大症。②催乳激素細胞(mammotroph,prolactin cell)，男女兩性的垂體均有此種細胞，但在女性較多。在正常生理情況下，胞質內分泌顆粒的直徑小於200nm；而在妊娠和哺乳期，分泌顆粒的直徑可增大至600nm 以上，顆粒呈橢圓形或不規則形(圖11-11)，細胞數量也增多並增大。此細胞分泌的催乳激素(mammotropin或prolactin)能促進乳腺發育和乳汁分泌。
(2)嗜鹼性細胞：數量較嗜酸性細胞少，呈橢圓形或多邊形，直徑15～25μm，胞質內含嗜鹼性顆粒(圖11-10)。顆粒內含糖蛋白類激素，PAS反應呈陽性，嗜鹼性細胞分三種：①促甲狀腺激素細胞(thyrotroph，TSH cell)，呈多角形，顆粒較小，直徑100～150nm(圖11-11)，分布在胞質邊緣。此細胞分泌的促甲狀腺激素(thyrotropin或thyroid stimulating hormone,TSH)能促進甲狀腺激素的合成和釋放。②促性腺激素細胞(gonadotroph)，細胞大，呈圓形或橢圓形，胞質內顆粒大小中等，直徑250～400nm(圖11-11)。該細胞分泌卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone,LH)。應用電鏡免疫細胞化學技術，發現上述兩種激素共同存在於同一細胞的分泌顆粒內。卵泡刺激素在女性促進卵泡的發育，在男性則刺激生精小管的支持細胞合成雄激素結合蛋白，以促進精子的發生。黃體生成素在女性促進排卵和黃體形成，在男性則刺激睾丸間質細胞分泌雄激素，故又稱間質細胞刺激素(interstitial cell stimulating hormone ,ICSH)③促腎上腺皮質激素細胞(corticotroph,ACTH cell)，呈多角形，胞質內的分泌顆粒大，直徑400～550nm(圖11-11)。此細胞分泌促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropin,ACTH)和促脂素(lipotropin或lipotrophic hormone,LPH)。前者促進腎上腺皮質分泌糖皮質激素，後者作用於脂肪細胞，使其產生脂肪酸。
圖11-10 腺垂體遠側部及中間部
(3)嫌色細胞(chromophobe cell)：細胞數量多，體積小，呈圓形或多角形，胞質少，著色淺，細胞界限不清楚(圖11-10)。電鏡下，部分嫌色細胞胞質內含少量分泌顆粒，因此認為這些細胞可能是脫顆粒的嗜色細胞，或是處於形成嗜色細胞的初期階段。其餘大多數嫌色細胞具有長的分支突起(圖11-11)，突起伸入腺細胞之間起支持作用。
圖11-11 大鼠腺垂體遠側部腺細胞 電鏡像 ×5000
S生長激素細胞，M催乳激素細胞 T促甲狀腺激素細胞，
G促性腺激素細胞 A促腎上腺皮質激素細胞，C嫌色細胞
2.中間部 人的中間部(pars intermedia)只佔垂體的2%左右，是一個退化的部位，由嫌色細胞和嗜鹼性細胞組成，這些細胞的功能尚不清楚。另外，還有一些由立方上皮細胞圍成的大小不等的濾泡，泡腔內含有膠質(圖11-10)。魚類和兩棲類中間部分能分泌黑素細胞刺激素(melanocyte stimulating hormone,MSH)，系吲哚胺類物質，可使皮膚黑素細胞的黑素顆粒向突起內擴散，體色變黑。
3.結節部 結節部(pars teberalis)包圍著神經垂體的漏斗，在漏斗的前方較厚，後方較薄或缺如。此部含有很豐富的縱形毛細血管，腺細胞呈索狀縱向排列於血管之間，細胞較小，主要是嫌色細胞，其間有少數嗜酸性和嗜鹼性細胞。此處的嗜鹼性細胞分泌促性腺激素(FSH和LH)。
4.腺垂體的血管分布 腺垂體主要由大腦基底動脈發出的垂體上動脈供應。垂體上動脈從結節部上端進入神經垂體的漏斗，在該處形成袢樣的竇狀毛細血管網，稱第一級毛細血管網。這些毛細血管網下行到結節部匯集形成數條垂體門微靜脈，它們下行進入遠側部，再度形成竇狀毛細血管網，稱第二級毛細血管網。垂體門微靜脈及其兩端的毛細血管網共同構成垂體門脈系統(hypophyseal portal system)。遠側部的毛細血管最後匯集成小靜脈注入垂體周圍的靜脈竇(圖11-12)。這是30年代確立的經典垂體血流模式「自上而下」的概念，闡明了下丘腦控制垂體功能的基本機制。此後又通過新技術的應用和研究，對垂體的血流模式提出了新見解，認為遠側部的血液可輸入神經垂體的漏斗，然後經毛細血管迴流入下丘腦；也可流入神經部，再逆向流入漏斗，然後再循環到遠側部或下丘腦，構成整個垂體血流在垂體內的循環流動。
5.下丘腦與腺垂體的關系 下丘腦神前區和結節區(弓狀核等)的一些神經元具有內分泌功能，稱為神經內分泌細胞，細胞的軸突伸至垂體漏斗。細胞合成的多種激素經軸突釋放入漏斗處的第一級毛細血管網內，繼而經垂體門微靜脈輸至遠側部的第二級毛細血管網。這些激素分別調節遠側部各種腺細胞的分泌活動(圖11-12)。其中對腺細胞分泌起促進作用的激素，稱釋放激素(releasing hormone,RH)。對腺細胞起抑製作用起抑製作用的激素，則稱為釋放抑制激素(release inhibiting hormone,RIH)目前已知的釋放激素有：生長激素釋放激素(GRH)、催乳激素釋放激素(PRH)、促甲狀腺激素放激素(TRH)、促性腺激素釋放激素(GnRH)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)及黑素細胞刺激素釋放激素(MSRH)等。釋放抑制激素有：生長激素釋放抑制激素(或稱生長抑素，SOM)、催乳激素釋放抑制激素(PIH)和黑素細胞刺激素釋放抑制激素(MSIH)等。由此可見，下丘腦通過所產生的釋放激素和釋放抑制激素，經垂體門脈系統，調節腺垂體內各種細胞的分泌活動；因而，將此稱為下丘腦腺垂體系。反之，腺垂體產生的各種激素又可通過垂體血液環流，到達下丘腦，反饋影響其功能活動。
圖11-12 垂體的血管分布及其與下丘腦的關系
6.腺垂體的神經支配 傳統認為，垂體前葉僅有少量自主神經纖維，支配前葉內血管的舒縮；而腺細胞的分泌活動則主要受下丘腦各種激素的調節，並無神經的直接支配。近幾年來，國外學者(Friedman 和Payette)分別在大鼠、小鼠及蝙蝠垂體前葉發現5-羥色胺神經纖維；我國學者(鞠躬等)採用光鏡及電鏡免疫組織化學技術，也發現人、猴、狗、大鼠垂體前葉均有肽能神經纖維分布，纖維內含的肽類有P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、甘丙肽(GAL)、生長抑素(SOM)等，並發現含SP的神經纖維與各類腺細胞直接接觸，電鏡下發現，含SP和CGRP纖維與生長激素細胞和促腎上腺皮質激素細胞形成典型的突觸(圖11-13)。
圖11-13 大鼠腺垂體遠側部免疫電鏡像 ×60000
示P物質神經末梢(SP)與促腎上腺皮質細胞(A)形成突觸(↑)
(第四軍醫大學鞠躬教授供圖)
前葉內肽能神經纖維的起源還不清楚，究竟是來自下丘腦或周圍神經系統，還是兩者兼有，尚未確定。前葉內肽能神經纖維的發現及其功能的研究，有可能修正目前對垂體前葉分泌功能調節的認識，即前葉腺細胞除接受體液調節外，還可能直接受神經的支配。
(二)神經垂體及其與下丘腦的關系
神經垂體與下丘腦直接相連，因此兩者是結構和功能的統一體。神經垂體主要由無髓神經纖維和神經膠質細胞組成，並含有較豐富的竇狀毛細血管和少量網狀纖維。下丘腦前區的兩個神經核團稱神上核和室旁核，核團內含有大型神經內分泌細胞，其軸突經漏斗直抵神經部，是神經部無髓神經纖維的主要來源(圖11-12)。
神上核和室旁核的大型神經內分泌細胞除具有一般神經元的結構外，胞體內還含有許多直徑為100～200nm的分泌顆粒，分泌顆粒沿細胞的軸突運輸到神經部，軸突沿途呈串珠狀膨大，膨大部(稱膨體)內可見分泌顆粒聚集(圖11-12)。光鏡下可見神經部內有大小不等的嗜酸性團塊，稱赫令體(Herring body)即為軸突內分泌顆粒大量聚集所成的結構(圖11-14)。神經部內的膠質細胞又稱垂體細胞(pituicyte)，細胞的形狀和大小不一。電鏡下可見垂體細胞具有支持和營養神經纖維的作用。垂體細胞還可能分泌一些化學物質以調節神經纖維的活動的激素的釋放。
圖11-14 垂體神經部結構模式圖
視上核和室旁核的大型神經內分泌細胞合成抗利尿素(antidiuretic hormone,ADH)和催產素(oxytocin)。抗利尿素的主要作用是促進腎遠曲小管和集合管重吸收水，使尿量減少；抗利尿素分泌若超過生理劑量，可導致小動脈平滑肌收縮，血壓升高，故又稱加壓素形成的分泌顆粒有加壓素和催產素，分泌顆粒沿軸突運送到神經部儲存，進而釋放入竇狀毛細管內(圖11-12)。因此，下丘腦與神經垂體是一個整體，兩者之間的神經纖維構成下丘腦神經垂體束。
神經部的血管主要來自左右頸內動脈發出的垂體下動脈，血管進入神經部分支成為竇狀毛細管網。部分毛細血管血液經垂體下靜脈匯入海綿竇(圖11-12)。部分毛細血管血液逆向流入漏斗，然後從漏斗再循環到遠側部或下丘腦。
(三)下丘腦和腺垂體與其它內分泌腺的相互關系
在正常狀態下，各類激素的分泌量是相對穩定的。內分泌腺活動的穩定性，除受神經系統的調節控制外，某些內分泌腺之間的相互協調也起重要作用，其中下丘腦和腺垂體與其它幾種內分泌腺之間的相互調節尤為重要。下丘腦的各種神經內分泌細胞分泌的釋放激素或釋放抑制激素，調節腺垂體相應腺細胞的分泌活動，腺垂體分泌的各種激素又調節相應靶細胞的分泌和其它功能活動。另一方面，靶細胞的分泌物或某種物質(如血糖、血鈣等)的濃度變化，反過來又可影響腺垂體和下丘腦的分泌活動，這種調節稱為反饋。通過正、負反饋調節以維持機體內環境的相對穩定和正常生理活動。例如，下丘腦的神經內分泌細胞分泌促甲狀腺激素釋放激素，促進腺垂體遠側部的促甲狀腺激素細胞分泌促甲狀腺激素，後者又促進甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺激素。當血液甲狀腺激素達到一定水平時，則引起負反饋作用，抑制下丘腦或腺垂體相應激素的分泌，這樣又使甲狀腺的分泌功能和血液中的甲狀腺激素水平下降。當激素下降到一定水平時，再以正反饋調節使激素分泌增多(圖11-15)。
11-15 下丘腦與垂體的激素對靶器官作用示意圖
五、松果體
松果體又稱腦上腺，呈扁圓錐形，以細柄連於第三腦室頂。松果體表麵包以軟膜，軟膜結締組織伴隨血管伸入腺實質，將實質分為許多小葉，小葉內主要由松果體細胞、神經膠質細胞和無髓神經纖維等組成。
松果體細胞(pinealocyte)與神經內分泌細胞類似，在HE染色片中，胞體呈圓形或不規則形，核大，胞質少，弱嗜鹼性。在銀染色切片中，可見細胞具有突起，短而細的突起終止在鄰近細胞之間，長而粗的突起多終止在血管周間隙(圖11-16)。電鏡下，松果體細胞內線粒體和游離核糖體較多，高爾基復合體較發達，可見少量滑面內質網和粗面內質網；胞質內還常見小圓形分泌顆粒，顆粒內含有細胞合成的褪黑激素(melatonin)。此外，胞質尚有一種稱為突觸帶(synaptic ribbon)的結構，它由電子緻密的桿狀體的周圍的許多小泡組成(圖11-17)。在低等動物，松果體作為光感受器，松果體細胞的突觸帶為突觸前成分的組成部分；但在哺乳動物，則見突觸小帶分布於相鄰松果體細胞相互接觸處，或松果體細胞與細胞外間隙或腦脊液相接觸的部位。因此，哺乳動物突觸帶系突觸前成分的提法不能成立。突觸帶可能與化學介質的運輸和釋放有關。
圖11-16 銀染法示松果體細胞模式圖
圖11-17 松果體超微結構模式圖
神經膠質細胞位於松果體細胞之間，胞體較小，核小著色深。在成人的松果體內常見腦砂(brain sand)，它是松果體細胞分泌物經鈣化而成的同心圓結構，其意義不明。
松果體細胞分泌褪黑激素。在兩棲類，褪黑激素的作用與黑素細胞刺激素相拮抗，可使皮膚褪色。在哺乳動物，褪黑激素具有抑制生殖腺發育的效應，主要是通過抑制垂體促性腺激素而間接影響生殖腺的活動。近年研究報道，褪黑激素的合成分泌不足，可能會引起睡眠紊亂、情感障礙、腫瘤發生等。經予外源性褪黑激素，可見其具有抗緊張、抗高血壓、抗衰老、抗腫瘤、增強免疫力和促進睡眠等效應。白天日照時，松果體幾乎停止分泌活動，至夜間才分泌褪黑激素。故生物體能依外界的日照變化，有節奏地控制松果體的功能活動。哺乳動物松果體晝夜節奏性變化是受視交叉背側的視交叉上核的調節；反之，松果體也影響神交叉上核的晝夜節奏變化。
松果體除接受頸上交感神經節的神經支配外，還可能受其它來源的神經支配。
六、彌散神經內分泌系統
除上述內分泌腺外，機體許多其他器官還存在大量散在的內分泌細胞，這些細胞分泌的多種激素樣物質在調節機體生理活動中起十分重
3、從b超上如何區分甲狀腺結節
你好：
建議：甲狀腺結節是一種非常常見的疾病，分良性及惡性兩大類，良性結節占絕大多數，具體的原因目前還並不是太明確。這需要判斷清楚甲狀腺結節的具體類型，具體的病因，性質等才能進行相應的治療。
4、甲狀腺結節伴有鈣化
不規則低回聲結節，邊界及周邊不規整，內部回聲可見細小光點（說明有鈣化）這些提示不能排除惡性；
可以進一步檢查彈性成像，通過彈性評分評估是否惡性，不建議穿刺做病理；
如果只有一個結節，大小又是0.98*1.02cm，不論良惡性，均達到手術指征，建議手術，通過病理確診。
5、腦骨膜瘤手術切後如何調理
在組織學相同的情況下，骨膜性軟骨肉瘤惡性度比中心性軟骨肉瘤低，可行廣泛性切除而治癒，常採用保肢療法，很少或不發生轉移。【病理改變】骨膜性軟骨肉瘤組織學特點與周圍性軟骨肉瘤相似，分化常較好，很少有粘液樣表現。在骨膜性軟骨肉瘤中，如其組織學特點與Ⅰ級軟骨肉瘤相同，那麼很有可能是良性腫瘤，可能是骨膜性軟骨瘤。Ⅱ～Ⅲ級骨膜性軟骨肉瘤的組織學表現同Ⅱ～Ⅲ級周圍性軟骨肉瘤，且Ⅲ級骨膜性軟骨肉瘤也少見。骨膜性軟骨肉瘤也有惡性進展。【臨床表現】性別和年齡與中心性軟骨肉瘤相似。位於長骨的干骺端或骨乾的一端，好發於股骨、脛骨和肱骨，幾乎不發生於短骨或扁平骨。 症狀主要為腫脹，伴輕度疼痛或無疼痛。【輔助檢查】X線所見 表現為球形腫塊，有時表面凹凸不平，位於皮質骨的表面，可能為骨膜或骨膜外起源。與皮質旁骨肉瘤相似，當骨膜性軟骨肉瘤位於股骨遠端時，常位於骨的後方並向腘窩發展。 骨膜性軟骨肉瘤表現為軟骨性腫物，有時在X線片上不顯影，只能通過CT或MRI檢查來明確界線。腫瘤中常有顆粒狀、點狀和環狀的鈣化，偶爾有模糊的束狀骨化影。腫瘤下方的皮質骨有時是完整的，有時表面被侵蝕，皮質骨的侵蝕可模糊不清，但常為蝶形的壓跡，邊界清楚而厚。腫瘤周圍可有骨膜反應，產生三角形的骨化，部分包繞腫瘤基底。需同骨膜性軟骨瘤鑒別，在影像上，骨膜性軟骨肉瘤較膨脹，侵蝕皮質骨，不侵入髓腔。但最重要的鑒別是組織學的鑒別，應當注意，骨膜性軟骨瘤中的輕度異形性代表良性病變，不代表惡性病變，特別是在兒童期更是如此，所以，Ⅰ級骨膜性軟骨肉瘤的診斷可能是錯誤的。骨膜性軟骨肉瘤還需同皮質旁骨肉瘤鑒別，皮質旁骨肉瘤侵犯骨幹，在影像學上表現為垂直於皮質骨的針刺狀不透X影像，在組織學上雖有大量的軟骨母細胞，但可見腫瘤性成骨。
6、我在美容院做淋巴排毒3個月，發現我原來的甲狀腺結節從外觀上看增大了，通過B超顯示同以前B超檢查記錄
遵醫囑，忌亂吃葯！忌亂用葯！
排毒不需吃葯，不用花錢。養生應盡量以食療為主最好。
要認清排毒概念：
疏通腸道、尿道、血管、氣管、汗腺等，使各路排毒管道通暢，以便於進行「體內大掃除」。就是排毒。
1、「宿便是百病之源」應多吃高纖維食物：粗糧，蔬菜和水果，能促進腸道蠕動，增加糞便體積和軟化糞便。常吃全麥片、玉米片、或紅薯、香蕉等、蜜糖、芋頭、馬鈴薯南瓜等。具有良好的通便功效。可把腸道垃圾、毒素清除。
2、定期1個月禁食1個中午餐，只喝開水，晚餐吃蔬菜和水果，全麥片、玉米片、或紅薯促使體內毒素排出。
3、多飲水促進腎臟排毒
7、如何鑒別甲狀腺結節的
您好，甲狀腺結節是日常生活中非常常見的病症，特別是在中年女性中較多見，可分為良性及惡性兩大類，良性結節占絕大多數，惡性結節不足1%。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表現為結節。甲狀腺結節可以單發，也可以多發，多發結節比單發結節的發病率高，但單發結節甲狀腺癌的發生率較高。