csco軟組織肉瘤指南2019

1、李曉莉的專業特長：

大學畢業20餘年一直從事腫瘤內科臨床、教學、科研工作，對多種常見惡性腫瘤，包括肺癌、乳腺癌、胃癌、腸癌、淋巴瘤、骨及軟組織腫瘤等的化療、分子靶向治療、內分泌治療、生物治療等積累了豐富的臨床經驗；目前主要致力於肺癌的診斷及化療、分子靶向治療、個體化治療、基因治療的臨
學術地位及取得成果： 擔任中國抗癌協會骨肉瘤專業委員會化療學組委員，中國腫瘤臨床協作專業委員會（CSCO）肉瘤學組委員，黑龍江省抗癌協會化療專業委員會委員，黑龍江省抗癌協會肺癌專業委員會委員兼秘書，黑龍江省抗癌協會老年腫瘤專業委員會執行委員，黑龍江省抗癌協會腫瘤轉移專業委員會肺癌學組副組長，黑龍江省康復醫學會腫瘤專業委員會副主任委員，黑龍江省醫學會老年專業委員會腫瘤學組委員，黑龍江省女醫師協會理事；擔任《中華臨床醫學雜志》、《中華實用醫葯雜志》編委。獲得黑龍江省衛生廳科技成果一等獎一項，獲黑龍江省科技廳科技成果三等獎三項，獲黑龍江衛生廳醫療新技術成果三等獎三項，獲哈醫大醫療新技術成果二等獎二項，三等獎二項，獲得哈爾濱醫科大學2009年優秀教師稱號，主持省及廳局級科研課題5項、參與多項，主編腫瘤疾病相關論著2部，參編1部，發表國家級及省級論文20餘篇。

2、腫瘤的概念是什麼？

腫瘤（Tumor） 是機體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致其克隆性異常增生而形成的異常病變。學界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類。

腫瘤的一般形態與結構
一、腫瘤的肉眼觀形態 腫瘤細胞核的多形性肉眼觀腫瘤的形態多種多樣，並可在一定程度上反映腫瘤的良惡性。學界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類。近年來，惡性腫瘤治療又出現了新方法，這就是空氣負離子自然療法。大量臨床實驗證實，空氣負離子理療癌症效果顯著，是除放療、化療、手術治療外地又一新方法。
(1)腫瘤的數目和大小　腫瘤的數目、大小不一。多為一個，有時也可為多個。腫瘤的大小與腫瘤的性質（良性、惡性）、生長時間和發生部位有一定關系。生長於體表或較大體腔內的腫瘤有時可生長得很大，而生長於密閉的狹小腔道內的腫瘤一般較小。腫瘤極大者，通常生長緩慢，多為良性；惡性腫瘤生長迅速，短期內即可帶來不良後果，因此常長不大。
(2)腫瘤的形狀：腫瘤的形狀多種多樣，有息肉狀（外生性生長）、乳頭狀（外生性生長）、結節狀（膨脹性生長）、分葉狀（膨脹性生長）、囊狀（膨脹性生長）、浸潤性包塊狀（浸潤性生長）、彌漫性肥厚狀（外生伴浸潤性生長）、潰瘍狀伴浸潤性生長。形狀上的差異與其發生部位、組織來源、生長方式和腫瘤的良惡性密切相關。根據國內外近期的實驗表明，空氣負離子對移植性腫瘤的生長有抑製作用。
(3)腫瘤的顏色：一般腫瘤的切面呈灰白或灰紅色，視其含血量的多寡、有無出血、變性、壞死等而定。有些腫瘤會因其含有色素而呈現不同的顏色。因此可以根據腫瘤的顏色推斷為何種腫瘤。如脂肪瘤呈黃色，惡性黑色素瘤呈黑色，血管瘤呈紅色或暗紅色。
(4)腫瘤的硬度：與腫瘤的種類、腫瘤的實質與間質的比例及有無變性、壞死有關。實質多於間質的腫瘤一般較軟；相反，間質多於實質的腫瘤一般較硬。瘤組織發生壞死時較軟，發生鈣化或骨化時則較硬。脂肪瘤很軟，骨瘤很硬。
二、腫瘤的鏡下組織結構
腫瘤的組織結構多種多樣，但所有的腫瘤的組織成分都可分為實質和間質兩部分。
(1)腫瘤的實質：腫瘤實質是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分。它決定腫瘤的生物學特點以及每種腫瘤的特殊性。通常根據腫瘤的實質形態來識別各種腫瘤的組織來源，進行腫瘤的分類、命名、和組織學診斷，並根據其分化成熟程度和異型性大小來確定腫瘤的良惡性和腫瘤的惡性程度。
(2)腫瘤的間質：腫瘤的間質成分不具特異性，起著支持和營養腫瘤實質的作用。一般由結締組織和血管組成，間質有時還具有淋巴管。通常生長比較快的腫瘤，其間質血管一般較豐富而結締組織較少；生長緩慢的腫瘤，其間質血管通常較少。此外，腫瘤往往有淋巴細胞等單核細胞浸潤，這是機體對腫瘤組織的免疫反應。此外，在腫瘤結締組織中還可以見到纖維母細胞和肌纖維母細胞。肌 腫瘤纖維母細胞具有纖維母細胞和平滑肌細胞的雙重特點，這種細胞即能產生膠原纖維，又具有收縮功能，可能對腫瘤細胞的浸潤有所限制，這種細胞的增生可以解釋乳腺癌的乳頭回縮，食管癌和腸癌所導致的腸管僵硬和狹窄。
異型性
腫瘤組織無論在細胞形態和組織結構上，都與其發源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。異型性是腫瘤異常分化在形態上的表現。異型性小，說明分化程度高，異型性大，說明分化程度低。區別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學依據。良性腫瘤細胞的異型性不明顯，一般與其來源組織相似。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。
由未分化細胞構成的惡性腫瘤也稱為間變性腫瘤，間變是指惡性腫瘤細胞缺乏分化，異型性顯著。間變性腫瘤具有明顯的多形性，瘤細胞彼此在大小和形狀上有很大的變異，因此往往不能確定其組織來源。間變性腫瘤一般具有高度惡性。
1、腫瘤的細胞異型性
良性腫瘤瘤細胞的異型性小，一般與其來源的正常細胞相似。惡性腫瘤瘤細胞常具有高度的異型性，表現為以下特點：
(1)腫瘤細胞的多形性
即腫瘤細胞形態和大小不一致。惡性腫瘤細胞一般比正常細胞較大，有時可見瘤巨細胞。但少數分化很差的腫瘤其腫瘤細胞較小，圓形，大小也比較一致。
(2)瘤細胞核的多形性
瘤細胞核比正常細胞核增大，核大小、形狀和染色不一。並可出現雙核、巨核、多核、奇異核、核著色深（由於核內DNA增多）。染色質呈粗顆粒狀，分布不均勻，常堆積 腫瘤雜志於核膜下，使核膜顯得肥厚。核分裂像增多，特別是出現不對稱性、多極性及頓挫性等病理性核分裂時，對惡性腫瘤具有診斷意義。惡性腫瘤細胞的核異常改變多與染色體呈多倍體或非整數倍體有關。
(3)瘤細胞胞漿的改變
由於胞漿內核蛋白體增多而多呈嗜鹼性。瘤細胞產生異常分泌物或代謝產物（如激素、粘液、 蛋白、色素等），因此具有不同特點。
(4)腫瘤細胞超微結構的改變
一般來說，良性腫瘤的超微結構與其起源的組織基本相似。惡性腫瘤細胞根據其分化的程度表現出不同的異型性。總的來說，惡性腫瘤細胞通常絕對或相對明顯增大，核膜可有內陷或外凸，使核形不規則甚至形成奇異型核。胞漿內的細胞器常有數目減少、發育不良或形態異常。細胞連接常有減少，有利於腫瘤浸潤生長。　
2．腫瘤組織結構特點
腫瘤的組織結構的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上（包括極向、器官樣結構及其與間質的關系等方面）與其來源的正常組織的差異。良性腫瘤瘤細胞的異型性不明顯，但排列與正常組織不同，診斷有賴於組織結構的異型性，如子宮平滑肌瘤。惡性腫瘤的組織結構異型性明顯，瘤細胞排列更為紊亂，失去正常的排列結構、層次或極向，如纖維肉瘤、腺癌。

腫瘤對機體的影響
良性腫瘤對機體的影響較小，主要表現為局部壓迫和阻塞症狀，其影響主要與發生部位和繼發變化有關。若發生在重要器官也可產生嚴重後果。如消化道良性腫瘤可引起腸套疊、腸梗阻。顱內的良性腫瘤如腦膜瘤、星形細胞膠質瘤可壓迫腦組織、阻塞腦室系統而引起顱內壓升高和相應的神經症狀。良性腫瘤的繼發性改變，也可對機體造成不同程度的影響。腸的腺癌性息肉、膀胱乳頭狀瘤等表面可發生潰瘍而引起出血和感染。
惡性腫瘤由於分化不成熟、生長較快，浸潤破壞器官的結構和功能，並可發生轉移，因而對機體影響嚴重。惡性腫瘤除可引起與上述良性腫瘤相似的局部壓迫和阻塞症狀外，還可有發熱、頑固性疼痛，晚期可出現嚴重消瘦、乏力、貧血和全身衰竭的狀態。 放射治療儀異位內分泌綜合征：一些非內分泌腺腫瘤能產生和分泌激素或激素類物質，引起內分泌紊亂的臨床症狀，這種腫瘤稱為異位內分泌性腫瘤，其所引起的臨床症狀稱為異位內分泌綜合征。此類腫瘤多為惡性腫瘤，以癌居多，如胃癌、肝癌、結腸癌，也可見於肉瘤如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。此外APUD系統（彌散性神經內分泌系統）的腫瘤，也可產生生物胺或多肽激素，如類癌、嗜鉻細胞瘤等。
由於腫瘤的產物（包括異位激素產生）或異常免疫反應（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物沉積等）引起內分泌、神經、造血、消化、骨關節、腎臟、皮膚等系統發生病變，引起相應的臨床症狀，稱為副腫瘤綜合症狀。

臨床診斷腫瘤的分級和分期
一般只用於惡性腫瘤。
腫瘤的分級：I級為分化良好，屬低度惡性；II級為分化中等，屬中度惡性；III級為分化很差，屬高度惡性。
腫瘤的分期：根據原發腫瘤的大小、浸潤深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無淋巴結轉移、有無血源性或其他遠處轉移確定腫瘤發展的程期或早晚。國際上廣泛採用TNM分期系統。T是指腫瘤的原發灶，隨著腫瘤的增大依次用T1—T4來表示；N指局部淋巴結受累及，淋巴結未累及是用N0表示，隨著淋巴結受累及的程度和范圍的擴大，依次用N1—N3表示；M指遠處轉移，無遠處轉移者用M0表示，有遠處轉移用M1表示。
原發腫瘤（T）分期
Tx: 原發腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖
洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發
現原發腫瘤
T0： 沒有原發腫瘤的證據
T1： 單個腫瘤結節，無血管侵潤
T2： 單個腫瘤結節，並伴血管侵潤；或多個腫瘤結節，最
大徑均≤5cm
T3： 多個腫瘤結節，最大徑>5cm；或腫瘤侵犯門靜脈或肝
靜脈的主要分支
T4：腫瘤直接侵犯除膽囊以外的附近臟器；或穿破內臟腹膜。
良性腫瘤與惡性腫瘤
腫瘤一詞在醫學專著中定義為：「腫瘤是人體器官組織的細胞，在外來和內在有害因素的長期作用下所產生的一種以細胞過度增殖為主要特點的新生物。這種新生物與受累器官的生理需要無關，不按正常器官的規律生長，喪失正常細胞的功能，破壞了原來器官結構，有的可以轉移到其它部位，危及生命。」腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，而癌症則是一類惡性腫瘤。由於良性腫瘤對人體健康影響較小，所以下面著重介紹惡性腫瘤。
惡性腫瘤從組織學上可以分為兩類：一類由上皮細胞發生惡變的稱為癌，如肺上皮細胞發生惡變就形成腫癌，胃上皮細胞發生惡變就形成胃癌等等；另一類由間葉組織發生惡變的稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤，纖維肉瘤等。人們對癌聽得較多，而對肉瘤聽得較少，這與癌症病人遠比肉瘤病人為多有關。臨床上癌與肉瘤之比大約為9:1。
那麼，癌到底是怎麼回事呢？
癌作為一類惡性腫瘤，是由人體內正常細胞演變而來的。正常細胞變為癌細胞後，就像一匹脫韁的野馬，人體無法約束它，產生所謂的「異常增長」。異常增長是相對於細胞的正常增生而言的。人體細胞有一個生長、繁殖、衰老、死亡的過程。老化的細胞死亡後就會有新生的細胞取代它，以維持機體組織和器官的正常功能。可見，人體絕大部分細胞都可以增生。但是這種正常細胞的增生是有限度的，而癌細胞的增生則是無止境的。正是由於這種惡性增生，使人體大量營養物質被消耗。同 照射治療時，癌細胞還能釋放出多種毒素，使人體產生一系列症狀。如果發現和治療不及時，癌細胞還可以轉移到全身各處生長繁殖，最後導致人體消瘦、無力、貧血、食慾不振、發熱及臟器功能受損等，其後果極為嚴重。 人體細胞電子被搶奪是萬病之源，活性氧（自由基ORS）是一種缺乏電子的物質（不飽和電子物質），進入人體後到處爭奪電子，如果奪去細胞蛋白分子的電子，使蛋白質接上支鏈發生烷基化，形成畸變的分子而致癌。該畸變分子由於自己缺少電子，又要去奪取鄰近分子的電子，又使鄰近分子也發生畸變而致癌。這樣，惡性循環就會形成大量畸變的蛋白分子。這些畸變的蛋白分子繁殖復制時，基因突變，形成大量癌細胞，最後出現癌症。而當自由基或畸變分子搶奪了基因的電子時，人就會直接得癌症。人體得到負離子後，由於負離子帶負電荷，有多餘的電子，可提供細胞缺失的電子，從而阻斷惡性循環，癌細胞就可防止或被抑制。」 最近的研究結果也表明抗氧化治療對於腫瘤治療有非常重要的臨床意義。最重要的癌抑制基因之一負離子的抗氧化作用具有異曲同工的效果。
良惡性腫瘤鑒別
良性腫瘤與惡性腫瘤的區別：良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學特點明顯不同，因而對機體的影響也不同。區別良性腫瘤與惡性腫瘤對於腫瘤的診斷與治療具有重要意義。
(1)組織分化程度：良性腫瘤分化好，異型性小，與原有組織的形態相似；惡性腫瘤分化不好，異型性大，與原有組織的形態差別大。
(2)核分裂像：良性腫瘤核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像；惡性腫瘤核分裂像多見，並可見病理核分裂像。
(3)生長速度：良性腫瘤緩慢；惡性腫瘤較快。
(4)生長方式：良性腫瘤多見膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通常可推動；惡性腫瘤為浸潤性和外生性生長，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，後者伴有浸潤性生長。
(5)繼發改變：良性腫瘤很少發生壞死和出血；惡性腫瘤常發生壞死、出血和潰瘍形成。
(6)轉移：良性腫瘤不轉移；惡性腫瘤常有轉移。
(7)復發：良性腫瘤手術後很少復發；惡性腫瘤手術等治療後經常復發。
(8)對機體影響：良性腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發生在重要器官也可引起嚴重後果；惡性腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發處和轉移處的組織，引起壞死出血合並感染，甚至造成惡病質。
良性腫瘤與惡性腫瘤之間有時並無絕對的界限，某些腫瘤的組織形態介於兩者之間，稱為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是惡性腫瘤其惡性程度亦各不相同。有些良性腫瘤可發生惡性變化，個別惡性腫瘤也可停止生長甚至消退。如結腸息肉狀腺瘤可惡變為腺癌，個別的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤也可由於機體的免疫力增強等原因，可以停止生長甚至完全消退。又如見於少年兒童的神經母細胞瘤的瘤細胞有時能發育為成熟的神經細胞，有時甚至轉移灶的瘤細胞也能發育成熟，使腫瘤停止生長而自愈。但這種情況十分罕見。
實驗室診斷
腫瘤是全球疾病致死的重要元兇之一。據統計，全球新腫瘤患者每10萬人中就有173人，在中國每10萬人中有110人。專家指出：在所有的腫瘤中有1/3的腫瘤可以預防，1/3的腫瘤可以治癒，1/3的腫瘤可以延長生命。目前，發達國家腫瘤的診斷與治療多在早期，並且把一些腫瘤標志物作為某些人的必檢項目（如PSA等）。所以，腫瘤的實驗室診斷檢測意義重大，概括如下：
一、腫瘤篩查
腫瘤篩查就是從無症狀人群中尋找可疑者。腫瘤標志物檢測是腫瘤初篩的有效方法。常用於高危人群篩查。
AFP：篩查原發性肝癌。
PSA：50歲以上男性篩查前列腺癌。
高危型HPV ：篩查宮頸癌。
CA125+超聲：50歲以上婦女篩查卵巢癌。
腫瘤標志物異常升高，無明顯症狀和體征，需進行復查、隨訪。如持續增高，應及時確診。
二、診斷
輔助診斷：腫瘤標志物的特異性不夠強，不能單純依據腫瘤標志物確診腫瘤，但可提供進一步診斷線索。
鑒別診斷：本-周氏蛋白、AFP、HCG、PSA等具有特徵性癌譜。
不能定位診斷：腫瘤標志物缺乏組織器官特異性。
動態觀察：腫瘤標志物進行性升高具有明確診斷意義；良性疾病的標志物升高為一過性；惡性腫瘤的標志物升高為持續性。
三、監測病情和療效
監測療效、復發轉移是腫瘤標志物最重要的臨床應用。腫瘤患者經手術，化療或放療後，特定的腫瘤標志物含量升降與療效有良好的相關性，通過動態觀察可反映腫瘤有無復發、轉移。

自檢
癌症是一種因基因改變，累積到一定程度才形成的惡性病，潛伏期很長，早期較難發現，等到症狀明顯時多半已到了中晚期，所以平時多加留意，如有不正常症狀便提高警覺，才可防患於未然。
皮膚
檢查要徹底細致。從頭到腳底，仔細察看每一寸肌膚，包括胸、康、背、臀及四膚，特別不要忘了腋下等隱蔽部位，觀察是否有不正常的變化。
自査了解身體上的胎記、斑點。其中要格外注意新生斑點和兩三個月不能痊癒的疼痛點，以及增大或顏色發生改變的斑點。皮膚癌早期斑點呈扁平或凸起狀，有時輕微刺激就會出血，或者無緣無故結痂。特別是結痂後長期不消失的，更要引起高度重視。
頭部
先看臉部左右是否對稱、浮腫，疙斑有無增加或變化。再看眼白是否發黃、發紅，眼睛是否蒼白無神，服角正不正常。然後用食指輕推鼻尖向上，看鼻孔內有無變化，再輕模鼻子外部，看是否腫膚或不正常。最後以雙手的拇指、食指和中指輕輕捏模耳朵，現察是否會有疼癌和硬塊等。
用食、中二指輕輕觸摸、移動頭部周圍所有的淋巴結組織，包括耳前、領下、領下、扁桃體、深頸鏈、鎖骨以及耳後、枕骨、淺頸部、後頸鏈等處，注意大小、形狀、輪廓有無異常，若有則應注意是否有單側的鼻塞、流鼻血或耳塞等現象，要盡快就醫診治。
口腔
先觀察嘴唇的顏色、張合活動度和形狀是否有異。再開口檢查注意觀察唇紅及舌背部有無無痛性紅色或白色斑塊和異常硬塊。 兩頰內部動膜及牙 齲有無紅腫、變硬、變厚、斑點(尤其是白色的斑痕)。還有伸縮翻轉舌頭，觀察是否有振顫、不對稱、活動不自如及顏色異常，表面、舌尖和邊緣有無曲張、腫 大。
其次，用雙手觸摸腮腺面頰部、頜下及頸部，觀察有無無痛性包塊或腫大淋巴結。需要警惕的口腔癌先兆症狀有：1.口腔黏膜上(上下唇、舌體、牙齦等)有固定性潰瘍，經治療3～4周後仍不愈者。
乳房
女性通常應於月經過後一周內實施乳房檢查(若已停經則任選一天)。脫去上衣，在穿衣鏡前觀看兩側乳房是否對稱，皮膚是否光澤，色澤是否正常，有無靜脈擴張和水腫。之後雙臂上舉，觀看兩側乳房是否在同一水平線上，乳暈的顏色是否一樣，皮膚有無點狀凹陷，有沒有橘皮樣改變，是不是存在區域性凹陷(酒窩征)，乳頭皮膚有無脫落或糜爛，乳頭有無提高或回縮現象。再舉起兩臂，做同樣檢查。其次，仰卧，一手枕於頭下，一手以五指指腹按順時針方向由外向內輕輕壓摸，查是否有硬塊、增厚或疼 浦，兩手交替做。需注意外側上方部位及腹下淋巴結有無異常。
腹部檢查
先觀察腹部外形、紋路、顏色及血臂、毛發有無異常變化，肚臍有無變色或分泌物。然後身體平躺、兩膝曲豎，放鬆腹部，雙手五指並攏輕壓摸腹部，檢查是否有硬塊或疼浦。
陰部
中老年男性應經常自摸皋九及陰莖是否有硬塊或其他異常，再摸摸鼠窿部的淋巴結，並現察龜頭。觸摸皋九時可以食、中指按一面，大拇指按另一面，有突起或其他變化都要小心。
分泌物
觀察痰的顏色、濃度、氣味及是否摻有血絲。再看尿的顏色、流速、尿量有無交化。其次看看大便的顏色，有無血塊、粗細、於硬變化等。

3、[史上最全梳理]肉瘤的預防和治療

經常遇到一個問題是，肉瘤是否值得做基因檢測，主要有什麼葯物。一時竟然回答不出來，這不僅僅是百度一下，看看有無批准肉瘤的靶向葯物，而是看看這種腫瘤的遺傳學改變是什麼，因為沒有遺傳學改變不會產生腫瘤，然後是這種遺傳學改變有什麼合適的靶向葯物。事實上，「癌度」搜索過肉瘤的資料，其實能找到的資料和信息相當有限，決心寫一個系統的科普貼。

一、什麼是肉瘤

肉瘤是一種罕見的癌症，雖然稱之為瘤，但仍為惡性的。肉瘤與其他常見腫瘤的差異是肉瘤發生在多種不同類型的組織里，主要是連接性的組織——起到連接或支持身體的其他組織。肉瘤最常發生的組織包含骨骼、肌肉、肌腱、軟骨、神經、脂肪和手臂與腿的血管，實際上肉瘤可以發生於身體的任何部位。

目前雖然有50多種肉瘤，但是它們能夠被分為兩大類：軟組織肉瘤和骨肉瘤，2014年美國的統計數據顯示，約有12000例軟組織肉瘤和3000例骨肉瘤，屬於一種不很常見的腫瘤。成人最常見的肉瘤類型是未分化多形性肉瘤（之前也稱惡性纖維組織細胞瘤），脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。特定類型的肉瘤最常見某些器官，如平滑肌肉瘤是最常見的腹部肉瘤，然而脂肪肉瘤和未分化多形性肉瘤常常發病於腿。橫紋肌肉瘤是兒童軟組織肉瘤中最常見的一種，通常發病在與骨骼連接幫助身體運動的肌肉上，多數患者發病年齡低於10歲，橫紋肌肉瘤通常在體表形成腫塊，易於早發現。胃腸道間質瘤一般在胃腸道中的軟組織發生，通常在胃或小腸軟組織，是成人較為常見的一種肉瘤形式，有可能是良性的，也有可能是惡性的，而且早期往往沒有什麼症狀。病例醫生有時也不能完全判斷某一種肉瘤的類型，很多肉瘤是不確定型的，即在顯微鏡下觀察的結果無法將某一種肉瘤劃分至現有的肉瘤類型。

目前對軟組織肉瘤的診斷主要是活檢，治療的主要措施包含外科手術、放射治療、化療或綜合治療。骨肉瘤和子宮肉瘤還可以接受釤153和激素療法。孩子的治療效果會好於成人，他們的治癒機會更大一些。

圖1：軟組織肉瘤可能發生在身體的任何部位

二、肉瘤的風險因素

軟組織肉瘤的致病原因並不清楚，但是以下因素可能增加患肉瘤的風險。

1、肉瘤家族史，即家族有人患肉瘤。

2、患有佩吉特骨病。

3、患有遺傳性疾病，如多發性神經纖維瘤、Gardner綜合征、視網膜母細胞瘤、Li-Fraumeni綜合征。

4、接觸較多的有害化學物質或者放射線。

三、肉瘤的症狀

軟組織肉瘤可以發生在身體的任何部位，因此很難早期發現。多數情況下，軟組織肉瘤的第一症狀是無痛性腫塊。隨著腫塊的變大，它可能會壓迫神經、肌肉等導致患者不舒服、呼吸困難。目前在這些腫瘤導致症狀之前，沒有較好的方法發現它們。因此這也提醒人們多去關注人體的不適，如有反常的情況請盡早進行檢查。

骨肉瘤是肉瘤的另一大類，可表現出明顯的早期症狀。

1、由於影響骨骼而導致不定時的疼痛，這種疼痛在夜晚可能會加劇。

2、腫脹，通常在疼痛症狀後幾周後出現。

3、假如肉瘤是發生在腿，可能會導致患者跛行，即行走不便。

相比成人，兒童和青少年獲得骨肉瘤的概率較大一些，由於處於發育階段，兒童和青少年經常在胳膊、腿有腫痛，另外還有運動損傷，這些與骨肉瘤的症狀常混淆。假如您孩子的疼痛發生在一個腿或手臂，而不是兩個腿和手臂，疼痛不能好轉，夜晚則呈現加重的情況，則需要密切關注，進行較早的檢查。如果成人有類似的症狀需要立即就醫。

四、肉瘤的診斷

如果懷疑是一個肉瘤，則需要進行一個系統的檢查和診斷，包含：

1、細胞學檢查，包含通過活檢取到肉瘤組織樣品，在顯微鏡下觀察細胞形態。

2、影像學檢查，如CT掃描，超聲波、核磁共振以觀察身體的內部，如有必要可能需要做PET-CT，觀察肉瘤的轉移情況。

3、骨掃描，如果是診斷骨肉瘤，則需要進行骨掃描。

五、肉瘤的治療

肉瘤的治療取決於肉瘤的類型、肉瘤所長的部位，以及肉瘤的擴散情況，是否轉移至身體的其他部位。

外科手術可以將肉瘤從身體里切掉，大多數的骨肉瘤可以僅僅移除肉瘤病灶，而不需要進行連同手臂、腿的截肢。

放射治療可以縮小肉瘤病灶，以便於後續的手術可以順利進行。也可以在手術後進行放射治療以殺死殘留的癌細胞。如果手術治療不合適，放射治療可能是主要的治療措施。

化療常常與手術聯用，也可替代手術治療。假如腫瘤已經擴散，化療往往是首要的治療措施。盡管化療對局部骨肉瘤和尤文肉瘤的生存率從20%提高到70%，但是後續的改進就尤為吃力，因為很多肉瘤可能對於化療不敏感。

靶向葯物是一種新的治療措施，使用葯物或者抗體來阻止癌細胞的生長，同時對正常的細胞損害較少。有許多類型的靶向治療，所有的都試圖利用癌細胞的生物學特點，假如針對的是癌細胞增殖所必須的某一個環節，則開發出的靶向葯物將使得肉瘤較難產生耐葯性，因而無路可逃，而且相比化療副作用也相對較少。後面一部分我們會重點梳理肉瘤的靶向葯物。

六、肉瘤的遺傳改變（染色體易位和基因突變）

很多肉瘤涉及到染色體易位，染色體易位使得融合的部分創造出一個驅動腫瘤增殖的基因，針對這一驅動基因可以設計靶向葯物，伊馬替尼（格列衛）就是一個很好的例子。我們首先看看某些類型的肉瘤所涉及到的染色體易位情況，及其發生的頻率。

圖2：某些類型的肉瘤所涉及的染色體易位、以及相應的頻率

除去染色體易位導致的基因融合，還有很多肉瘤的發生是涉及到基因突變，下面是常見的一些肉瘤的遺傳性改變。

胃腸道間質瘤（GIST）——c-KIT基因的激活突變；

橫紋肌肉瘤——PAX-FKHR易位；

孤立性纖維瘤——NAB2-STAT6易位（細胞核STAT6表達增高）；

硬纖維瘤——CTNNB1突變（細胞核β-catenin表達）；

滑膜肉瘤——SYT-SSX易位；

粘液樣/圓細胞脂肪肉瘤——FUS-CHOP易位；

去分化脂肪肉瘤——12q13-15擴增（CDK4/MDM2過表達）；

七、分子靶向葯物

肉瘤的分子靶向葯物有以下幾種，我們分別介紹一下。

達沙替尼，該葯可以抑制src激酶家族蛋白，src激酶在很多類型的肉瘤里都存在，因此達沙替尼可能是個廣譜的肉瘤葯物，目前針對肉瘤的II期臨床試驗正在進行，針對的是13歲以上的患者群體。治療肉瘤，單獨靠達沙替尼抑制一種信號通路可能遠遠不夠，因此可以把達沙替尼與其他治療措施聯合起來。如匹斯堡大學開展的I期臨床試驗是使用達沙替尼和西妥昔單抗（愛必妥）聯合，即對src和EGFR兩條信號通路進行抑制，看相應的治療效果。MD安德森癌症中心正在進行吉西他濱和達沙替尼聯合用葯的研究，以來改善治療效果，減少相應的副作用。

索拉菲尼，該葯的特異性不是特別好，靶點很多，包含VEGF、PDFGR、c-kit，ret和raf，原則上可以抑制多個信號通路。索拉菲尼治療軟組織肉瘤的II期臨床試驗正在進行，NCI也在開展使用索拉菲尼和貝伐單抗聯合治療復發或難治性實體瘤。

中國正大天晴的安羅替尼也是一個治療肉瘤的靶向葯物，2016年CSCO會議上，中國醫科院腫瘤醫院的依荷芭麗·遲教授報道了II期臨床結果。安羅替尼治療化療失敗後的軟組織肉瘤有效，研究入組166 例軟組織肉瘤患者：滑膜肉瘤 47 例、平滑肌肉瘤 26 例、纖維肉瘤 18 例、惡性纖維組織細胞瘤 19 例、腺泡狀軟組織肉瘤 13 例、脂肪肉瘤 13 例和其他，安羅替尼治療劑量為 12 毫克/天，持續用葯 2 周、停葯 1 周，3 周為一個治療周期，主要研究終點為 12 周的無進展生存率。結果顯示，整體客觀緩解率為 11.45%，12 周的無進展生存率為 57.23%。其中腺泡狀軟組織肉瘤這一組織學類型獲益最顯著。  

長遠來看，肉瘤的靶向治療應該是多靶點抑制劑，而非是對單一靶點進行抑制。即那些具有多個靶點的小分子靶向葯物，有可能展現較好的療效。下面的表格是目前關於肉瘤的靶向葯物、對應的靶點，以及臨床試驗結果。

圖3：肉瘤的靶向葯物、靶點和相應的臨床結果

八、基因檢測與跨癌種用葯

如本帖子的初衷希望回答的一個問題，肉瘤適不適合做基因檢測，因為腫瘤精準醫療一個很清晰的理念是「沒有基因突變不會導致腫瘤，有基因突變就可能存在對應的靶向葯物，不管哪個靶向葯物是否批准到肉瘤，是否有對應的臨床試驗，但只要其他癌種或文獻報道某個基因的某個突變類型，使用某種靶向葯物有效果，那麼這就是一種希望。」

「癌度」與多家基因檢測公司咨詢，很多公司檢測肉瘤的樣本較少，很多是陰性報告。我們現在對國內最大的基因測序公司華大基因的檢測的肉瘤數據做一下梳理，看看檢測的肉瘤類型和檢測到的基因突變，以及推薦的靶向葯物。

圖4：華大基因檢測的肉瘤類型、突變的基因和推薦用葯（授權使用，嚴禁轉載）

圖4 華大基因檢測的肉瘤類型和對應的基因突變位點，由於肉瘤是個罕見腫瘤，總體檢測的樣本數不是特別多，但相比其他公司還是要多不少了。有一些樣本是沒有檢測到突變基因和靶向葯物的，也就是陰性報告，是否那些樣本使用的外周血，可能是因為肉瘤釋放入血的ctDNA濃度比較低，也有可能是肉瘤類型的遺傳突變形式沒有包含在檢測基因列表裡面，如一些罕見的染色體易位等，總體上找到基因突變和對應跨適應症用葯或臨床用葯的概率是50%左右。需要著重注意的是，一個肉瘤類型一定是盡量使用組織樣本做檢測，由於肉瘤的突變基因不是很常見，所以檢測的基因數目盡可能多一些，而且一定要找一家靠譜的基因檢測公司，必須對什麼基因的什麼位點發生了什麼類型的突變，推薦的靶向葯物必須有科學依據，因為一個基因可以有多種突變形式，但不是隨便一個突變都對應靶向葯物有效。

至此，我們終於可以回答了本帖開始時提出的那個問題，肉瘤是否有必要做基因檢測，能否有指導的靶向葯物，通過看華大基因的檢測數據，可以說答案是肯定的。尤其是對於抗血管生成的靶向葯物耐葯，不適合化療的患者，做基因檢測尋找跨適應症用葯、臨床階段的用葯不失為一個思路。但是需要知道也有近一半是測不到的突變並找到靶向葯的，所以如果存在手術治癒的機會，肉瘤的治療首選還是手術。

九、肉瘤的預後情況

如果肉瘤分期較低，即沒有轉移至身體的其他部位，往往可以通過手術治癒。如果肉瘤發生了進展，則往往較難以治癒。

假如骨肉瘤沒有擴散，骨肉瘤的生存率在60%-80%，假如可以通過外科手術治療，將所有腫瘤移除，則基本上可以說獲得了治癒。

總結：

肉瘤的治療首先應該根據分期和轉移情況看是否有手術治療的機會，批準的靶向葯物都強調用於不能手術切除的晚期患者，手術切除病灶是目前唯一治癒的機會。獲批的靶向葯物更多的基於抗血管生成的多靶點小分子抑制劑，也有兩個是海洋生物的提取物。而且大多數靶向葯物是處在臨床階段的。不過很多葯物也常見於肺癌的靶向治療，但是幾乎沒有EGFR等突變，所以肉瘤患者謹記勿拿肺癌的特羅凱或易瑞沙盲試。「癌度」檢索到有相應的臨床試驗，是根據患者的基因突變、染色體易位等來找跨適應症用葯的，說明這一檢測基因變異尋找靶向治療的思路也是被科學認可的，這也是腫瘤精準醫療的一個理念，畢竟很多肉瘤發病率不高，不是哪一種肉瘤的哪一種基因變異都有臨床試驗數據，從華大基因的肉瘤檢測數據來看，肉瘤檢測基因突變找跨適應症用葯存在可行性。「癌度」後續會跟蹤報道這些跨適應症用葯的結果。

需要注意的是由於很多肉瘤的突變、染色體易位導致的融合基因較為罕見，在做檢測時需要明確某一種肉瘤的主要突變形式，如果是比較罕見的融合基因突變，目前的高通量捕獲測序可能不合適。因為目前的高通量捕獲測序必須將探針覆蓋融合基因的融合位點，也才能把發生融合的那一段區域捕獲並測到，如果基因檢測的基因列表裡沒有肉瘤亞型的那些融合基因，或者是捕獲探針分布不全面，是很容易漏檢，即便測序深度再高也是沒有用的。

參考文獻及出處：

1、MartínLiberal J, et al., Sarcoma,Volume 2012 (2012).

2、Vo et al. Clin Sarcoma Res (2016) 6:9.

3、Carola Andersson, et al., Cancer Genetics 209(2016) ,154-160.

4、http://www.webmd.com/cancer/sarcoma.

5、http://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma

6、http://www.cancer.gov/research/progress/snapshots/sarcoma.

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