全膝關節置換軟組織松解方法

1、膝關節置換手術 副作用

全膝關節置換術
全膝關節置換術目的：緩解膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，改善膝關節功能；
適應症：膝關節骨性關節炎，膝關節類風濕性關節炎，膝關節創傷後關節炎；
禁忌症：膝關節感染（絕對禁忌症）；神經病性關節（相對禁忌症）；周圍軟組織覆蓋不滿意； 明顯的韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全。
並發症：
近期：手術損傷-神經、血管；動脈栓塞，脂肪栓塞，骨水泥過敏，靜脈血栓形成；老年性並發症；
中期：腫脹，疼痛，排異反應，關節積液，肌肉萎縮；
晚期：關節松動，磨損，需要翻修。

2、（急）人工膝關節置換術 必要？成功率？會不會影響生活工作？？

我媽剛做完這個手術，是在青醫附院做的，手術很成功。醫生說大概半年才能和正常人一樣。換的美國進口的，兩條腿的內側手術，大概花了8萬塊。

3、膝關節置換術後如何康復..

膝關節置換術後康復方案和運動療法
關節置換的康復治療貫穿於手術治療的前後.術前的合理康復訓練/治療將為手術創造良好的條件,並減輕術後運動訓練的困難,為術後的功能恢復創造良好的條件.
1,肌力訓練
肌力訓練應該從術前開始,並一直持續到術後關節功能完全恢復後.尤其是術前,雖然可能會有原有疾病導致的疼痛,但是通過如等長收縮訓練等,仍然可以較好的增加肌力.而術後將有比較長時間的因為手術創傷和關節炎症,水腫所導致的劇烈疼痛,無法進行有效的肌力訓練.因此,術前肌力訓練的效率要遠遠好於術後肌力訓練,應該予以充分的重視.
因為重建關節雖然部分會有自穩定設計,但是其穩定性仍然主要依靠關節周圍肌肉來維持,所以肌力訓練因兼顧穩定關節的主動肌和拮抗肌,以維持肌力的平衡.術前肌力訓練主要以抗阻訓練為主,以盡快獲得肌力的增長；術後早期肌力訓練主要以等長收縮訓練為主,主要目的是維持肌力,通過肌泵作用促進靜脈和淋巴迴流,減輕關節腫脹和關節腔積液；在術後關節腫脹消退,疼痛減輕後,可以逐漸開始抗阻訓練,以期獲得肌力增長.
2,關節牽伸
關節牽伸得術前意義也遠大於術後,通過術前的充分牽伸,可以避免手術中不必要的軟組織松解,減少手術損傷,降低手術中血管神經損傷並發症的發生,為術後的康復訓練也提供了良好的條件.
3,關節活動度練習
術後早期可行持續被動活動（GPM）,疼痛改善後可行助力或主動活動.關節活動度練習應達到時間預期目標.
4,步行訓練
膝,跨關節置換術的主要目的之一是恢復步行能力.在術後條件允許的時候,可在康復師的指導下,從藉助平衡杠,助行器的部分負重,逐漸過渡到完全負重.
5,非受累肢體和全身訓練
術前和術後進行非受累肢體和全身訓練有助於為手術提供良好條件,避免術後深靜脈血栓,呼吸系統感染等手術並發症,減輕置換關節負荷,增強心肺功能和日常生活活動能力等.
6,相應的冷熱療,電療,光療等物理因子治療
冷療可用於手術後的關節腫脹和運動訓練後預防關節腫脹；熱療可於術後一周開始使用,有消炎消腫,緩解疼痛等作用；神經電刺激可用於手術後鎮痛；光療可用於促進切口癒合

4、類風濕關節炎引起的關節變形可以通過手術矯正嗎？_類風濕關節炎

類風濕關節炎患者經過內科積極正規或葯物治療，病情仍不能控制，為防止關節的破壞，糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術並不能根治類風濕關節炎，故術後仍需內科葯物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、關節形成術、軟組織松解或修復手術、關節融合術。 ① 滑膜切除術 對早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，經積極正規的內科治療仍有關節腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關節軟骨已受侵犯，病情相對穩定，受累關節比較局限，為防止關節軟骨進一步破壞應考慮滑膜切除術，滑膜切除術後仍需內科正規治療。 ② 人工關節置換術 是一種挽救關節畸形和緩解症狀的手術，其中髖、膝關節是目前臨床置換最多的關節。其術後十年以上的成功率達90%以上。該手術對減輕類風濕關節炎病變、關節疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對中晚期、關節嚴重破壞、由於疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關節為非負重關節，大多數患者通過滑膜切除術或其他矯形手術，以及其他各關節之間的運動補償，不一定必須採用關節置換術。而手指關節畸形行關節置換，由於關節較多，那費用驚人． ③ 其他軟組織手術 由於類風濕關節炎除了骨性畸形和關節內粘連所造成的關節畸形外，關節囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關節畸形的原因之一，因此，為了解除關節囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，從而達到矯正關節畸形的目的，可作軟組織松解術，包括關節囊剝離術、關節囊切開術、肌腱松解或延長術，由於這些手術常同時進行，故可稱之為關節松解術。其中肌腱手術在手部應用最廣泛，在進行人工關節置換時，常需要採用軟組織松解的方法來矯正畸形。軟組織松解術常用於髖關節內收畸形時，切斷內收肌，以改善關節活動及矯正內收畸形，還可用於某些幼年型類風濕關節炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合證亦常採用腕橫韌帶切開減壓術。滑囊炎見於類風濕關節炎的肩、髖關節等處，如經保守治療無效，常需手術切除。腘窩囊腫較常見於各類膝關節炎，尤其是類風濕關節炎，原發疾病緩解後常能自行退縮，偶需手術治療。類風濕結節一般見於疾病的活動期，很少需手術切除，只有結節較大，有疼痛症狀，經保守治療無效者，需手術切除。④ 關節融合術 隨著人工關節置換術的成功應用，近年來，關節融合術已很少使用。

5、全膝關節置換術病人為什麼不能坐矮凳????

需要練習膝關節屈曲。
膝關節置換術後功能鍛煉非常重要。

6、膝關節置換手術後某天走路時間久了，疼痛是怎麼了？

膝關節置換術手術後的恢復時間是因人而異的.一般情況時2到三天下床活動,3周內不能進行負重訓練,必要時可以被動膝關節屈伸訓練,具體方法隨不同醫院不同.人工全膝關節置換術(Total knee replacement,TKR)的目的在於緩解關節疼痛,矯正關節畸形,改善患膝功能狀態,從而提高患者的生活質量.術前,術後進行康復活動,可以最大限度地改善假體膝關節功能,圍手術期的處理和術後康復活動是否得當直接影響手術效果的好壞.康復目的包括過肌力增強訓練,加強膝周屈伸肌的肌力,並促進全身體力及狀態恢復;通過行走或其他協調性訓練,改善膝關節周圍肌力及其軟組織平衡協調性,保證關節穩定;通過關節活動度訓練,使膝關節活動能滿足日常生活及部分社會活動參與的需要;通過膝關節主,被動活動,防止術後關節粘連,改善局部或整個下肢血液循環,避免某些術後並發症的發生; 改善患者的精神心理面貌,激發生活熱情.在有以下情況時是不能康復訓練的：①高熱;②安靜時心率大於100次/分;③收縮壓小於13.33KPA,有低血壓症狀;④舒張壓大於16KPA,有高血壓症狀;⑤心,肺,肝,腎,腦等重要器官嚴重功能障礙,從內科治療角度要求絕對安靜者.上述禁忌並非絕對,仍可適當進行被動運動及肌肉固定位訓練,但必須充分考慮全身狀態並在監護下進行.此外,對於疼痛劇烈者仍可在持續鎮痛泵定時鎮痛劑或麻醉下積極進行康復訓練;對於病情不重,但明顯衰弱無力,無運動意願的患者應在心理支持下進行康復鍛煉.另外行關節置換的患者年齡一般較大,大多數人伴隨不同程度的骨質疏鬆,這給術中操作和術後康復都帶來了骨折風險,應謹慎對待,已有很多患者術後出現假體周圍骨折,骨質疏鬆占很大比例,因此術後康復時間是因人個體差異而不同的.希望您不要操之過急,應循序漸進.希望我的回答能幫助您.祝您早日康復.

7、膝關節置換多久可以下地行走

人工關節置換如同倒吃甘蔗，愈吃愈甜，術後前幾天較辛苦，待引流管拔除後(約兩、三天)，即鼓勵病人下床，以助行器或拐杖練習行走，並開始床邊的復健運動，術後約七天左右可出院，現手術技術持續進步，傷口日益縮小，全人工髖關節甚至可以三至四天出院，而全人工膝關節縮短至住院五天左右即可。

8、膝關節置換手術後腫是怎麼了

你好;膝關節置換術後康復方案和運動療法
關節置換的康復治療貫穿於手術治療的前後.術前的合理康復訓練/治療將為手術創造良好的條件,並減輕術後運動訓練的困難,為術後的功能恢復創造良好的條件.
1,肌力訓練肌力訓練應該從術前開始,並一直持續到術後關節功能完全恢復後.尤其是術前,雖然可能會有原有疾病導致的疼痛,但是通過如等長收縮訓練等,仍然可以較好的增加肌力.而術後將有比較長時間的因為手術創傷和關節炎症,
水腫所導致的劇烈疼痛
,無法進行有效的肌力訓練.因此,術前肌力訓練的效率要遠遠好於術後肌力訓練,應該予以充分的重視.
因為重建關節雖然部分會有自穩定設計,但是其穩定性仍然主要依靠關節周圍肌肉來維持,所以肌力訓練因兼顧穩定關節的主動肌和拮抗肌,以維持肌力的平衡.術前肌力訓練主要以抗阻訓練為主,以盡快獲得肌力的增長;術後早期肌力訓練主要以等長收縮訓練為主,主要目的是維持肌力,通過肌泵作用促進靜脈和淋巴迴流,減輕關節腫脹和關節腔積液;在術後關節腫脹消退,疼痛減輕後,可以逐漸開始抗阻訓練,以期獲得肌力增長.
2,關節牽伸關節牽伸得術前意義也遠大於術後,通過術前的充分牽伸,可以避免手術中不必要的軟組織松解,減少手術損傷,降低手術中血管神經損傷並發症的發生,為術後的康復訓練也提供了良好的條件.
3,關節活動度練習
術後早期可行持續被動活動（GPM）,疼痛改善後可行助力或主動活動.關節活動度練習應達到時間預期目標.
4,步行訓練膝,跨關節置換術的主要目的之一是恢復步行能力.在術後條件允許的時候,可在康復師的指導下,從藉助平衡杠,助行器的部分負重,逐漸過渡到完全負重.
5,非受累肢體和全身訓練
術前和術後進行非受累肢體和全身訓練有助於為手術提供良好條件,避免術後深靜脈血栓
,呼吸系統感染等手術並發症,減輕置換關節負荷,增強心肺功能和日常生活活動能力等.
6,相應的冷熱療,電療,光療等物理因子治療冷療可用於手術後的關節腫脹和運動訓練後預防關節腫脹;熱療可於術後一周開始使用,有消炎消腫,緩解疼痛等作用;神經電刺激可用於手術後鎮痛;光療可用於促進切口癒合

9、人工全膝關節置換術的討論

1 TKR的適應證和禁忌證 適應證：嚴重的膝關節疼痛、不穩、畸形、日常生活活動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯著的老年患者[1];各種無菌性膝關節炎，如類風濕性關節炎、膝骨性關節炎，少數創傷性關節炎等;脛骨高位截骨術失敗後的骨性關節炎;原發性或繼發性的骨軟骨壞死性疾病。禁忌證：膝關節周圍肌肉癱瘓;膝關節已長期融合於功能位，無疼痛和畸形等症狀。相對禁忌證包括年紀輕、術後活動很多、肥胖、手術耐受力差者及有較嚴重的糖尿病、心肺功能不全患者與膝關節結核治癒者。
3.2 影響TKR療效的因素 ①下肢解剖力線：恢復下肢正常的解剖力線是TKR獲得成功的重要因素[2]，進行任何一種類型的人工膝關節置換時，必須保持或重建正常下肢力線，以使假體固定界面，應力分布均勻，並恢復膝關節韌帶作用力的生理性平衡。術前常規攝X線膝關節正、側位片，對關節的內、外翻角度進行仔細測量，為術中的截骨提供依據。安裝假體時注意軸線與旋轉中心的一致性以及髕骨運動軌跡，防止關節屈伸時發生脫位。②膝關節內外翻的處理：膝內翻是膝骨關節病晚期的主要表現之一，本組病例中內翻患者為27例，佔84.38%，術前內翻角度平均為9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲攣縮及半脫位。我們認為對於膝內翻畸形的關節置換，除准確的截骨外，正確的韌帶松解及軟組織平衡是手術的關鍵。有研究表明[3]，軟組織失衡性內翻是膝關節內翻角度的主要組成部分，因此手術中我們特別注意內側脛骨平台周圍軟組織的松解，自脛骨結節上緣至脛骨平台沿內側骨膜下剝離內側副韌帶及軟組織直至脛骨內側嵴，然後徹底清除內側骨贅，只有徹底清除骨贅，才能真正松解內側副韌帶，達到軟組織平衡，並使得脛骨托安置在正確位置，防止假體柄向內側移位，避免因脛骨假體沒有準確安置在負重中心而引起的脛骨假體早期松動。當假體試模安裝完成後還可作最後的平衡調整。外翻畸形應注意外側副韌帶及後關節囊松解，同樣需切除外側骨贅，一般採用後穩定型假體，如果髕骨出現半脫位，則需髕骨外側支持帶松解[4]。③脛骨近端骨缺損被認為是TKR失敗的主要原因之一，本組內翻病例中我們遇到骨缺損病例11例，佔34.38%，均伴有脛骨平台後內側骨缺損，均為非包容性傾斜型。缺損高度3.3～8.1mm(平均5.7mm)，手術中我們採用自體脛骨移植的方法[1]，先將缺損區修剪成台階狀水平型骨缺損，再將截下的脛骨平台骨塊修整與其匹配後植入，骨水泥固定。11例均獲隨訪，平均22個月(13～36個月)，未發現有自體移植骨的吸收、不癒合、骨折和脛骨假體松動。另外，台灣於載九教授認為內翻選膝關節正中切口髕旁內側入路，外翻則選外側入路，邊切邊松解軟組織及清除骨贅，這樣方便省時，亦能很好解決關節內、外翻的松解及軟組織的平衡問題，2008我院施行了9例，效果很好。
關於髕骨置換至今仍有爭議。不論髕骨置換與否，都產生同樣的髕骨關節並發症。本組病例均未置換髕骨，術中切斷隱神經髕下分支，同時將髕骨周緣骨贅咬除，並以電刀在髕骨周緣燒灼一圈，術後無一例出現髕骨不適。筆者認為，TKR沒有必要常規置換髕骨，只要求術中妥善處理，亦可達到較好的效果。
3.3 並發症的防治 行TKR的骨關節病患者多有高危因素，我們認為，術前應做好全面檢查，糾正高危因素。骨性關節炎多為肥胖患者，皮下脂肪厚，術後容易出現液化，使傷口癒合不佳，嚴重的甚至有導致感染的可能。TKR後感染的發生率一般低於1%，但一旦發生，可導致災難性的後果，即使經過有效治療，仍遺留不同程度的關節活動受限，療效不及初次TKR，患者需經歷6～18個月身體和心理上的折磨。術中應注意操作，避免軟組織過多剝離、電刀灼傷表皮、切口張力過大縫合等，同時應盡量縮短手術時間，手術時間如超過2.5h，感染的發生率明顯升高。由於TKR多用氣管內插管麻醉，肺部感染是老年患者術後常見的並發症之一，也是重要的致死原因[5]。本組病例中3例出現肺部感染，行痰培養及胸片證實，靜脈抗生素輸液治療後痊癒。對於排除傷口感染的發熱、嗜睡、煩躁、意識淡漠的患者，應積極查明病因，及時處理。TKR後發生下肢深靜脈血栓，在西方國家未行預防性治療的患者中發生率為40%～70%，主要在較大靜脈如靜脈;約50%發生在小腿，臨床表現為疼痛、腫脹、青紫，甚至會有滲出。發生致命性肺栓塞的發生率為1%～5%。一旦發生DVT，應警惕心、肺、腦栓塞。50%的肺栓塞發生在術後8～14天。雖在本組病例中尚無肺栓塞病例，但隨著置換病例數的增加，此並發症應佔有一定比例。對此我們採用早期主、被動活動、彈力綳帶等機械方式，以及應用低分子肝素(速避凝，術前1天至術後1周)來預防。對於高危患者，即使沒有症狀也應行多普勒超聲檢查。早期離床是預防各種並發症的最積極方法，只要手術中無骨折、韌帶損傷等，我們鼓勵患者在手術引流管拔除後即下床活動，一般在術後第3天開始功能鍛煉，術後膝關節被動活動和CPM機功能鍛煉相結合。第1天屈曲30°～40°，以後每天CPM機上鍛煉增加10°，直到屈曲120°。

10、全髖關節置換手術後並發症

前護理

2.1 心理護理 主動與患者交談，觀察了解患者的思想動態，及時採取相應疏導和心理幫助，講解手術治療的必要性。介紹手術醫師的臨床經驗及技術水平，解除患者的思想顧慮。介紹相同病例術後恢復良好的患者情況，增加患者的信心，介紹手術的大致過程及配合方法。告訴患者不良的心理狀態會降低機體的抵抗力，不利於疾病的恢復。另外還應讓患者了解手術只是治療過程的第一步，術後需積極有效的康復鍛煉才能達到預期的效果。

2.2 術前檢查和准備 了解患者術前用葯史，有無正在服用阿司匹林和激素葯物，停用激素者是否超過2年。術前做好心、肺、肝、腎功能檢查，了解患者心、肺、肝、腎的功能，測凝血、出血時間。術前1天做好配血及術區皮膚的准備，不可傷及皮膚。還應教會患者如何在床上使用大小便器，以免術後在床上排便困難。術前晚應給患者創造良好的環境，囑患者保證良好的睡眠，必要時遵醫囑給予安定2片口服促進睡眠。

3 術後護理

3.1 一般護理 術後床邊備好氧氣、監護儀、密切觀察患者的生命體征變化，傷口敷料的滲血情況，傷口負壓引流量、性質、保證其引流通暢有效，術後抬高患肢15～20°，樣有利於患者靜脈、淋巴迴流防止或減輕術後腫脹。應用自控鎮痛泵者觀察其效果，以降低患者的痛感及應激反應，確保患者身心處於較舒適的狀態，以利於術後恢復。穿矯正鞋以防患肢內收、外旋，有利於患肢保持外展中立位，防止關節脫位。

3.2 引流管的護理 術後患肢傷口處一般留置2根引流管，外端接負壓吸引器，它可將關節腔中的淤血吸出體外。24～48h後引流量明顯減少即可拔除。在此期間活動時不要讓引流管打折、受壓、扭曲、脫出等。引流期間保持引流通暢和負壓狀態，必要時擠壓引流管，避免因引流不暢而造成感染。如引流液驟減，患者主訴傷口腫痛需及時查找原因查看負壓引流是否通暢，觀察患肢的末梢血循環。如患者自覺患肢有麻木感、疼痛、感覺減退等情況。應及時告知醫生，查明原因進行處理。

3.3 講解並示範術後功能鍛煉的方法

(1)正確的翻身方法：首先告知病人術後翻身的目的，以提高患者的認識使其主動配合。手術當日可以向患側15～20°翻身，身下墊軟枕。為避免他人翻身帶來的疼痛與不適，可以囑患者健側下肢屈曲，利用患者健側足部及雙肘的力量支撐床鋪，腰部稍用力使身體(臀部)上抬以助減壓或用雙手墊在臀下並按摩臀部，以防止臀部皮膚長期受壓造成皮膚破損的發生。另外，還應鼓勵患者深呼吸、咳嗽，以防止肺部感染。術後第一日可將床頭抬高10～20°，鼓勵患者在床上做一些力所能及的運動，如上肢運動、踝關節背伸、跖曲練習。

(2)術後2～3天疼痛緩解後指導患者練習股四頭肌等長收縮及未固定關節的活動，拔除引流管拍攝X線片後結合病人的全身情況在床位醫生的指導下開始康復鍛煉。功能鍛煉要循序漸進，以患者無不適感為宜。

床上練習：髖、膝關節屈伸練習，每日2～3次，每次15～20min，注意屈髖不能大於90°。要正確搬運患者，保護患側髖部，始終保持對患肢外展中立位，4周內禁止向患側側卧，4周後向患側側卧時，兩腿之間應夾40cm厚的棉枕，避免髖關節內收。在使用坐便器時應首先使床頭抬高30°左右，使髖關節稍成屈膝位，下肢外展，內旋的基礎上將坐便器送入，注意保護患側髖關節。

立位行走練習：據手術及患者恢復情況而不同，如使用骨水泥固定型假肢，術中無植骨、骨折等情況，術後3～5天即可扶起藉助行器並需在旁給予協助下床活動，指導患者上下床，下床行走時保持兩腿分開，雙手提起助行器向前移動10cm左右再放下，依靠助行器支撐身體的重量。患肢邁向前一小步。繼續向前移動助行器，健肢再向前走一步，與患側平行或稍向前，再重復上述動作。在轉彎時應以健側為支點，患側向健側轉動，逐步移動患肢完成轉彎動作，以避免患肢過度外旋。在活動中護士應在旁協助並觀察患者面色、呼吸、脈搏，以防止發生意外。

3.4 防止並發症 人工髖關節置換術是人體較大的重建手術，術後易發生多種並發症，本組就有1例出現患肢深靜脈血栓形成，為防止並發症的發生，術後制定並執行全面細致的護理計劃。

(1)為防止人工髖關節的脫位，除嚴格控制患者的體位、正確搬運患者、指導並協助患者翻身外，術前應教會患者及家屬正確放置坐便器的方法，充分做好術前指導，講明術後的注意事項，並讓患者掌握，配合治療和護理，加強自護知識指導，提高自理能力。正確早期功能鍛煉，開始走路後的一段時間用小步走，以避免髖關節大幅度伸展。從輪椅或坐便器起立時，要兩腳叉開，張開雙膝，挺胸，不至於上半身向前倒下，以上肢負擔體重慢慢起身。

(2)為防術後切口感染術前須嚴格做好皮膚准備。預防笥應用抗生素，注意攝取平衡飲食，提高機體抵抗力。術後嚴密觀察切口負壓引流情況及傷口敷料的滲血情況。加強抗生素的使用，合理用葯。

(3)下肢深靜脈血栓形成是全髖關節置換術後較常見的並發症之一。深靜脈血栓形成三大因素是：靜脈內皮損傷、血流狀態的改變、血液高凝狀態。由於術中大量異體庫存血的輸入及術後卧床制動，使靜脈血栓形成的危險性增高。為防止這一並發症的發生，術中用血應盡可能輸入新鮮血。術後預防性應用活血化瘀葯物，按摩肢體、早期進行踝關節的背伸和跖曲運動，動態觀察患肢腫脹情況，注意生命體征變化，認真傾聽患者的主訴、觀察患肢腫脹及感覺的變化並做好記錄交接班。如患肢腫脹明顯、疼痛加劇時要及時通知醫生，採取相應措施。本組1例術後下肢深靜脈血栓形成，由於發現及時、經積極的溶栓治療、使用肝素鈉後很快得到緩解。

出院指導：出院前應向患者及家屬詳細介紹出院後有關事項，將有關資料交給患者或家屬，並告知復診時間及日常生活、鍛煉中的注意事項：(1)遵醫囑繼續進行功能鍛煉且要循序漸進，逐漸增加活動量，避免活動過度引起肢體腫痛，注意患肢不做盤腿動作。(2)術後3個月內不彎腰系鞋帶，不做下蹲動作，不坐矮板凳。穿襪子時要在伸髖屈膝後進行，保持患肢屈髖不大於90°。(3)鼓勵患者攝取充足的營養物質，提高自身抵抗力，保持心情舒暢，充足的睡眠，每晚持續睡眠應達到6～8h，遵醫囑按時服葯，告訴患者如有異常及時來院就診。

參考資料：http://www.39kf.com/cooperate/qk/medicalpractice/0603/2006-08-20-239357.shtml