1、膽囊絨毛管狀腺瘤惡變,侵及肌層，怎麼治療好一些？【膽囊癌】
1、膽囊癌Nevin I期、II期代表膽囊癌的病理分期，還有一種分期是TNM分期，表示膽囊癌的進程，Nevin I期 相當於TNM分期的Tis，Nevin II期相當於TNM分期的T2N0M0。通常，分期越低，存活時間就越長，Nevin I期在1年～2年，Nevin II期約1年左右。
2、關於治療方案，對於Nevin Ⅲ期以內的膽囊癌，主張行根治性手術，就是膽囊床切除+肝十二指腸韌帶骨骼化，以清除淋巴脂肪組織，總體上講，可以延長生存期。是否手術，要考慮技術條件和個人耐受力及經濟能力。
3、至於化療、放療均不敏感，效果不理想。
（李堅大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）
2、在手術治療膽囊癌的時候術中處理如何做？
在行膽囊切除術中，應注意膽囊形態，有無腫塊、結節、局限性增厚，膽囊床有無浸潤，肝十二指腸韌帶有無腫大淋巴結等情況。切除的膽囊標本應常規剖開檢查，觀察膽囊內結石、息肉和黏膜情況，對於膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結節、膽囊壁呈灰白質硬、膽囊內有壞死組織或陳舊性血性液體者，應高度懷疑膽囊癌。重視術中快速病理組織學檢查。對可疑為膽囊癌的病例，應將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查，以明確診斷。對病理組織學檢查陽性者無論淋巴結有無腫大均應作相關淋巴結及脂肪組織清除，將膽管、肝動脈及門靜脈「骨骼化」。對術前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除，最好行開腹膽囊切除，證實為膽囊癌後，立即延長切口以清除淋巴結，避免穿刺套管針道癌細胞種植的可能。對於腹腔鏡膽囊切除的患者，應當注意無瘤操作。病理診斷明確後，迅速轉為開腹手術，並且切除造口處腹膜。目前認為，膽囊癌行腹腔鏡切除術者預後較差，主要原因與腹腔鏡下切除范圍受限、腹腔氣腹等有關。
3、肝門膽管癌的治療方法有哪些？
目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術切除、化療、放療、免疫治療、生物治療、中草葯治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術切除。
1.根治性切除術
隨著影像學診斷技術的發展和手術技術的進步及治療態度的轉變，該病的手術切除率有明顯的提高。1985年以前該病的手術切除率僅佔10%，而目前手術切除率可達64.1%。肝門部膽管癌只有徹底手術切除，才能給患者提供唯一可能治癒的機會，且其改善患者生活質量的作用遠優於各種引流術。因此，對於肝門部膽管癌的治療應採取積極的手術態度，力爭切除腫瘤。
根治性切除手術包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管「骨骼化」、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，並被認為是否合並尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。
Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進行治療，報道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合並肝段及尾葉切除，合並門靜脈切除41例，並肝胰十二指腸切除16例;其住院病死率為9.9%(12例)，治癒切除97例，3年存活率為42.7%;5年存活率為25.8%。認為在正確估計侵犯程度的基礎上積極行肝切除可改善預後。
2.姑息性手術
2.1左側肝內膽管空腸吻合術
一般在鐮狀韌帶左側找到擴張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術切除的肝門部膽管癌用該方法或同時加用U型管引流，通過U管側孔內引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。
2.2右側肝內膽管空腸吻合術
近年不少學者採用右肝管-膽囊-空腸吻合術。這種內引流術不需分離膽囊，創傷小，手術也較簡單。
2.3置管引流術
膽道內支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達到內引流目的。放置膽道內支架管的方法有：經皮肝穿刺膽道(PTD)放置內支架、經十二指腸鏡(ERCP)放置內支架、經剖腹探查術中放置內支架、經外引流管運用介入方法放置內支架。近年來，隨著介入治療技術的發展，經肝穿刺膽管內置放記憶合金支架引流，或剖腹經膽總管向肝內膽管置放記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經膽管穿過腫瘤上、下端，使梗阻的膽汁經支架流入肝管下段而進入十二指腸。但記憶合金支架價格昂貴，而且一般基層醫院難以開展。
3.原位肝移植術(OLT)
肝門部膽管癌具有肝內轉移、生長緩慢、肝外轉移較晚的特點，故有學者提出其可作為肝移植的一個良好的適應證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，並行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復發。
肝門部膽管癌肝移植術的適應證為：
①已確診為國際抗癌協會分期(UICC)Ⅱ期患者，剖腹探查無法切除者;
②擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切緣無癌細胞;R1切除：切緣鏡下可見癌細胞;R2切除：切緣肉眼可見癌細胞);
③手術後肝內局部復發者。國外報道，行全肝切除加原位肝移植術，術後生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優於根治性切除組。
4、肝門膽管癌的飲食應該怎麼注意？配合中葯治療效果如何？
根治性切除術
隨著影像學診斷技術的發展和手術技術的進步及治療態度的轉變，該病的手術切除率有明顯的提高。1985年以前該病的手術切除率僅佔10%，而目前手術切除率可達64．1%。肝門部膽管癌只有徹底手術切除，才能給患者提供唯一可能治癒的機會，且其改善患者生活質量的作用遠優於各種引流術。因此，對於肝門部膽管癌的治療應採取積極的手術態度，力爭切除腫瘤。
根治性切除手術包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管「骨骼化」、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，並被認為是否合並尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。
Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進行治療，報道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合並肝段及尾葉切除，合並門靜脈切除41例，並肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%(12例)，治癒切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認為在正確估計侵犯程度的基礎上積極行肝切除可改善預後。
2．姑息性手術
2．1 左側肝內膽管空腸吻合術
一般在鐮狀韌帶左側找到擴張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術切除的肝門部膽管癌用該方法或同時加用U型管引流，通過U管側孔內引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。
2．2 右側肝內膽管空腸吻合術
近年不少學者採用右肝管-膽囊-空腸吻合術。這種內引流術不需分離膽囊，創傷小，手術也較簡單。
2．3 置管引流術
膽道內支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達到內引流目的。放置膽道內支架管的方法有：經皮肝穿刺膽道(PTD)放置內支架、經十二指腸鏡(ERCP)放置內支架、經剖腹探查術中放置內支架、經外引流管運用介入方法放置內支架。近年來，隨著介入治療技術的發展，經肝穿刺膽管內置放記憶合金支架引流，或剖腹經膽總管向肝內膽管置放記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經膽管穿過腫瘤上、下端，使梗阻的膽汁經支架流入肝管下段而進入十二指腸。但記憶合金支架價格昂貴，而且一般基層醫院難以開展。
2．4 U管引流
早在1964年就有人使用U管經膽總管再從肝穿出來治療膽管癌。U管通過狹窄段近端和遠端上側孔，將膽汁從梗阻近端引向遠端。但在臨床實際使用中，U管多在結合肝內膽管空腸吻合術中應用，原因是單獨使用U管引流很容易引起嚴重膽漏的並發症。為探討使用一種更為簡便的方法，既能發揮U管引流術方法簡單，引流、換管方便的優點，又可以減少U管引流術引起膽漏的發生率，以及避免膽腸吻合術創傷大、並發症多、術後逆行感染機會大等缺點，筆者設計應用T管套U管的方法來解決U管從膽總管引出容易引起膽漏的問題，待術後2周，T管的瘺道形成，拔除T管，U管對接，通過U管完全起到內支架所起的內引流作用。該方法手術簡單，術後並發症少，特別適合在一般的基層醫院中使用。
2．5 外引流術
經剖腹探查證實腫瘤已不能切除，患者的一般狀況不佳者，只要在腫瘤梗阻上方的膽管能夠顯露一空隙，即可選擇植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。該方法的優點是操作簡單，能在一定程度上引流膽汁，起到減壓、減黃的作用。缺點是膽汁丟失量大，易發生水、電解質紊亂，營養狀況每況愈下，達不到提高生活質量和延長患者生存期的效果。
3．原位肝移植術(OLT)
肝門部膽管癌具有肝內轉移、生長緩慢、肝外轉移較晚的特點，故有學者提出其可作為肝移植的一個良好的適應證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，並行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復發。肝門部膽管癌肝移植術的適應證為：①已確診為國際抗癌協會分期(UICC)Ⅱ期患者，剖腹探查無法切除者；②擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼可見癌細胞)；③手術後肝內局部復發者。國外報道，行全肝切除加原位肝移植術，術後生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優於根治性切除組。
5、白帶化驗單怎麼看 請問這化驗單怎麼看的 請問最後一項是陽還是陰。
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6、膽管癌的治療方法有哪些？
(一)治療
1.肝門部膽管癌的外科治療目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術切除，但膽管癌的生物學行為決定了其切除率較低的臨床特徵，特別是肝門部膽管癌，由於處於肝外膽管和特殊部位，一經診斷往往已屬晚期，所以手術切除難度更大，文獻報告能手術切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。
(1)術前准備：由於肝門部膽管癌切除手術范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術，且病人往往有重度黃疸，營養不良，免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術前准備是十分重要的。
①一般准備：系統的實驗室和影像學檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分，電解質等，並在術前和術中使用抗菌葯物，術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術，輕度心肺功能不良術前應糾正，凝血功能障礙也應在術前盡量予以糾正。
②保肝治療：對較長時間，嚴重黃疸的病人，尤其是可能採用大范圍肝，膽，胰切除手術的病人，術前對肝功能的評估及保肝治療十分重要，有些病變局部情況尚可切除的，因為肝臟儲備狀態不夠而難以承受，喪失了手術機會，術前准備充分的病人，有的手術復雜，時間長，范圍大，仍可以平穩渡過圍術期，術前准備是保證手術實施的安全和減少並發症，降低病死率的前提，有下列情況時表明肝功能不良，不宜合並施行肝手術，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動度低於60%，時間延長大於6s，且注射維生素K1周後仍難以糾正，
③吲哚氰綠廓清試驗(indigocyanogreentest)異常，術前應用CT測出全肝體積，擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，有助於擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估，另外，糖耐量試驗，前蛋白(prealbumin)的測定等都有助於對患者肝功能的估計，術前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠葯物保肝治療效果不佳，目前常用葯物目的是降低轉氨酶，補充能量，增加營養，常用高滲葡萄糖，人血白蛋白，支鏈氨基酸，葡醛內酯(葡萄糖醛酸內酯)，泛癸利酮(輔酶Q10)，維生素K，大劑量維生素C等，術前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的葯物。
④營養支持：術前給予合適的營養支持能改善病人的營養狀況，使術後並發症減少，研究表明，腸外營養可使淋巴細胞總數增加，改善免疫機制，防禦感染，促進傷口癒合，目前公認圍術期營養支持對降低並發症發生率和手術死亡率，促進病人康復有肯定的效果，對一般病人，可採用周圍靜脈輸入營養;重症病人或預計手術較大者，可於手術前5～7天留置深靜脈輸液管，對肝輕度損害的病人行營養支持時，熱量供應2000～2500kcal/d，蛋白質1.0～1.5g/(kg·d)，糖占非蛋白質熱量的60%～70%，脂肪佔30%～40%，血糖高時，可給予外源性胰島素，肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無肝性腦病時，蛋白質用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時，則需限制蛋白質用量，根據病情限制在30～40g/d，可給予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達到營養支持與治療肝病的雙重目的，支鏈氨基酸用量1g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)，此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素，對於梗阻性黃疸病人，熱量供給應為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)，給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜，必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素，如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營養支持的進行。減黃治療：對術前減黃，引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術後病死率和並發症發生率並未降低;B.術前經內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術前經皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)並發症尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。
主張減黃的理由是：A.擴大根治性切除術需良好的術前准備，減黃很必要;B.術前減壓3周，比1周，2周都好;C.內皮系統功能和凝血功能有顯著改善;D.在細胞水平如前列腺素類代謝都有利於緩解肝損害;E.有利於大塊肝切除的安全性，國內一般對血清總膽紅素高於256μmol/L的病例，在計劃實施大的根治術或大塊肝切除術前多採取減黃，引流，普遍認為對於黃疸重，時間長(1個月以上)，肝功不良，而且需做大手術處理，先行減黃，引流術是有益和必要的，如果引流減黃有效，但全身情況沒有明顯改善，肝功能恢復不理想，擬行大手術的抉擇也應慎重，國外有人在減黃成功的同時，用病側門靜脈干介入性栓塞，促使病側肝萎縮和健側肝的增生，既利於手術，又利於減少術後肝代償不良的並發症，可作借鑒。
⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術前准備中的重要環節，有利於制訂可行的手術方案，減少盲目性，主要是根據影像學檢查來判斷，但是在術前要達到准確判斷的目的非常困難，有時需要剖腹探查後才能肯定，所以應強調多種檢查方式的互相補充，對膽管癌手術切除可能性的判斷，一般可根據術前PTC，CT和SCAG進行初步估計，但最後仍需依賴術中所見和術中超聲，還可採用術中經肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性：
A.門靜脈未被腫瘤侵犯。
B.非腫瘤側的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯。
C.遠端膽總管應有足夠長的正常膽總管，以便切除。
D.膽管癌侵犯近側端膽管至少有一側膽管的二級分支聯合部正常。
如果影像學檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管，切除率可能達83%，如果發現肝動脈，腸系膜上動脈或門靜脈被包裹時，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零，有下列情況者應視為手術切除的禁忌證：A.腹膜種植轉移;B.肝門部廣泛性淋巴結轉移;C.雙側肝內轉移;D.雙側2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側門靜脈干或門靜脈主幹為腫瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術：
A.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或大網膜上有腫瘤轉移結節。
B.肝，十二指腸韌帶外的肝膽管受累。
C.血管造影顯示雙側門靜脈主幹受累。
(2)手術方法：膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而採取相應術式，根據Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可採取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管，切除膽囊，清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便於顯露可切除肝方葉，其餘范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術，尾狀葉位於第一肝門後，其肝管短，距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左後肝管，肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見，侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道佔97%，因而，尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容，膽管癌細胞既可直接浸潤，也可通過血管，淋巴管，或通過神經周圍間隙，轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內，因此，手術切除膽管癌時仔細解剖，切除肝門區神經纖維，神經叢，有時甚至包括右側腹腔神經節，應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一，同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一並清除，實現肝門區血管的「骨骼化」，近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。
①切口：多採用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
②探查：切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變范圍，如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術已不可能，不應勉強，必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查，肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝並向兩側分離，一般可以發現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時應注意檢查左右肝管的受累情況，繼而，術者用左手食指或中指伸入小網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程，肝動脈，門靜脈主幹，了解腫瘤侵犯血管的情況，可結合術中超聲，術中造影等，並與術前影像學檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期，根據探查結果，調整或改變術前擬定的手術方式。
③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除後，首先解剖肝十二指腸韌帶內組織，貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位於右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位於後方的門靜脈干，3種管道分離後均用細硅膠管牽開，然後解剖Calot三角，切斷，結扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴，脂肪，神經，纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方，此時肝十二指腸韌帶內已達到「骨骼化」，有時需將左，右肝管的匯合部顯露並與其後方的門靜脈分叉部分開，然後在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管，去除標本，送病理檢驗，如膽管上端切緣有癌殘留，應擴大切除范圍，切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜。
④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除後，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行，然後解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣，如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低，此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露，如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數強調完整切除，常規於第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血，尾葉切除有左，中，右3種途徑，左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉，顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分游離右半肝，向左翻轉，全程顯露肝後下腔靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質，直達肝門，然後結合左右徑路完整切除肝尾葉，應充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏鬆結締組織，可見數目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結扎，隨後斷離，少數病人的肝短靜脈結扎也可從左側徑路施行，然後，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結構，近端結扎，遠端燒灼，經中央徑路時，在肝短靜脈離斷之後即可開始將肝正中裂切開，從而下達第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結扎通向尾葉的Glisson系統結構，離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出後，距腫瘤1.0cm以上切斷，完成腫瘤切除後，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合，使之成為較大的開口，左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術，必要時放置內支撐管引流。
⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短，不需行半肝切除時，手術方式與Ⅱ型相似，但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ，Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷，結扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右乾的起始處結扎，縫閉並切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，並在其根部結扎;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，並分別結扎，切斷;G.阻斷第一肝門，行規則的右三葉切除術。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結扎，切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結扎，切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側徑路，將肝臟向右側翻轉，結扎，切斷肝短靜脈各支，然後阻斷第一肝門行左半肝切除術。
半肝切除後餘下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合，有時餘下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個小膽管開口，可以成形後與空腸吻合，無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然後與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周颳去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區，周邊與空腸行肝腸吻合。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為：R0切除——切緣無癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織，對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實，以往對此類病人常常只用引流手術，目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，採用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術，因此，只要有切除的可能，就應該爭取姑息性切除腫瘤，如果連膽道引流都不能完成，則不應該再作切除手術，採取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合，如不能吻合或僅為R2切除，應該在肝內膽管插管進行外引流，或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間「搭橋」式內引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。
⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹，若腫瘤很大，轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈，肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合，如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸，肝功能失代償，如膽管癌侵犯門靜脈主幹，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈，如果門靜脈受侵必須切除一段，應盡量採用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或GoreTex人造血管搭橋吻合，這種方法因為吻合兩側門靜脈的壓力差較小，閉塞發生率較高，應盡量避免。
⑧肝門部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例，因為肝移植後癌復發率相對較高，可達20%～80%。
影響肝移植後膽管癌復發的因素有：
A.周圍淋巴結轉移狀況：肝周圍淋巴結有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植後無1例生存達3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植後約半數人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月，因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.術中由於腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
c.肝內局灶性復發者，肝移植術後，病人還必須採用放射治療才能取得一定的療效。
⑨肝門部膽管癌的內引流手術：對無法切除的膽管癌，內引流手術是首選的方案，可在一定時期內改善患者的全身情況，提高生活質量，適用於肝內膽管擴張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能，根據分型不同手術方式也不同。
A.左側肝內膽管空腸吻合術：適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變，經典的手術是Longmire手術，但需要切除肝左外葉，手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻，目前常採用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術，此段膽管位於圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣，臟面切開肝包膜後逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管，操作容易，可沿膽管縱軸切開0.5～1.0cm，然後與空腸做Roux-en-Y吻合，此方法創傷小，簡便，安全，當肝左葉有一定的代償時引流效果較好，缺點是不能引流整個肝臟，為達到同時引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端，然後引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側孔進入左肝管再經吻合口進入腸道。
B.右側肝內膽管空腸吻合術：右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恆定，尋找相對困難，最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合，根據肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當肝內膽管擴張時，很容易在此處切開找到，並擴大切口以供吻合，手術時先游離膽囊，注意保存血供，隨後膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合後，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。
C.雙側膽管空腸吻合：對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的，理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實際上半肝引流從緩解黃疸，改善營養和提高生活質量都是不夠的，因此，除Ⅰ，Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術，暴露和吻合的方法同上述。
2.中下段膽管癌的外科治療位於中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可採取腫瘤所在的膽總管部分切除，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(Whipple手術)，影響手術效果的關鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到「骨骼化」清掃，然而，有些學者認為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發展迅速，容易轉移至胰腺後和腹腔動脈周圍淋巴結，根治性切除應包括膽囊，膽總管，胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃，對此問題應該根據「個體化」的原則，針對不同的病人而做出相應的處理，不能一概而論，手術前准備及切口，探查等與肝門部膽管癌相同。
(1)中段膽管癌的切除：對於早期，局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內生長的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內淋巴，神經等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除，膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可採用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但後者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不採用。
(2)下段膽管癌的切除：
①Whippie手術及其改良術式：1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果，對膽管癌病人，此手術要求一般情況好，年齡<70歲，無腹腔內擴散轉移或遠處轉移，標準的Whippie手術切除范圍(圖5)對治療膽總管下段癌，壺腹周圍癌是合適及有效的。
胰頭十二指腸切除後消化道重建方法主要有(圖6)：A.Whippie法：順序為膽腸，胰腸，胃腸吻合，胰腸吻合方法可採取端側方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時，難度較大，並容易發生胰瘺，B.Child法：吻合排列順序是胰腸，膽腸和胃腸吻合，Child法胰瘺發生率明顯低於Whippie法，該法一旦發生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有癒合的機會，Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸，膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經過胃腸吻合口酸鹼得以中和，有助於減少吻合口潰瘍的發生，C.Cattell法：以胃腸，胰腸和膽腸吻合順序。
②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)：保留全胃，幽門及十二指腸球部，在幽門以遠2～4cm切斷十二指腸，斷端與空腸起始部吻合，其餘范圍同Whippie術，1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世紀80年代以來由於對生存質量的重視，應用逐漸增多，該術式的優點在於：簡化了手術操作，縮短了手術時間，保留了胃的消化貯存功能，可促進消化，預防傾倒綜合征以及有利於改善營養，避免了與胃大部分切除相關的並發症，施行此手術的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門上下組淋巴結無轉移，該手術方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論，但是要注意一些並發症的防治，主要是術後胃排空延緩，胃排空延遲是指術後10天仍不能經口進流質飲食者，發生率為27%～30%，其原因可能是切斷了胃右動脈影響幽門與十二指腸的血供，迷走神經鴉爪的完整性破壞，切除了十二指腸蠕動起搏點以及胃運動起搏點受到抑制，胃排空延遲大多可經胃腸減壓與營養代謝支持等非手術療法獲得治癒，但有時長期不愈需要做胃造口術。
③十二指腸乳頭局部切除：
A.適應證：遠端膽管癌局限於Vater壺腹部或十二指腸乳頭;病人年齡較大或合並全身性疾病，不宜施行胰十二指腸切除術，手術前必須經影像學檢查及十二指腸鏡檢查證明膽管腫瘤局限於末端。
B.手術方法：應進一步探查證明本術式的可行性，切開十二指腸外側腹膜，充分游離十二指腸，用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大，在乳頭對側(十二指腸前外側壁)縱行切開十二指腸壁，可見突入腸腔，腫大的十二指腸乳頭，縱行切開膽總管，並通過膽管切口插入膽道探子，盡量將膽道探子從乳頭開口處引出，上下結合探查，明確腫瘤的大小和活動度，確定行本手術後，在乳頭上方膽管兩側縫2針牽引線，沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸後壁，直至切開擴張的膽管，可見有膽汁流出，輕輕向下牽引乳頭，用可吸收線縫合擬留下的十二指腸後壁和遠端膽總管;繼續繞十二指腸乳頭向左側環行擴大切口，邊切邊縫合十二指腸與膽管，直至胰管開口處，看清胰管開口後，將其上壁與膽總管縫合成共同開口，前壁與十二指腸壁縫合，相同方法切開乳頭下方和右側的十二指腸後壁，邊切邊縫合，待腫瘤完整切除，整個十二指腸後內壁與遠端膽總管和胰管的吻合也同時完成，用一直徑與胰管相適應的硅膠管，插入胰管並縫合固定，硅膠管另一端置於腸腔內，長約15cm，膽總管內常規置T管引流。
④中下段膽管癌膽汁內引流術：相對於肝門部膽管癌較為容易，一般選擇梗阻部位以上的膽管與空腸做Roux-en-Y吻合，下段膽管梗阻時，行膽囊空腸吻合術更加簡單，然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，臨床發現其引流效果也較差，故盡量避免使用，吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，並切斷膽管，遠端結扎，近端與空腸吻合，不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口，中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。
⑤應慎行PTCD：關於膽管癌患者術前是否施行PTCD，一直持有兩種不同的觀點，日本學者認為，術前先行膽道引流減壓使總膽紅素值下降，可延長術後生存期，但英，美，南非的前瞻性臨床研究結果並不支持術前膽道減壓能改善肝外膽管癌病人預後的觀點，國內黃志強亦主張肝外膽管癌術前不行PTCD，其理由是：
A.PTCD後易導致膽道感染，並發嚴重的化膿性膽管炎以致喪失徹底手術機會。
B.肝內膽管呈分隔性阻塞，單側引流不能起到引流全部肝內膽管的預期效果。
C.引流後血清膽紅素值雖有下降，但未能恢復肝細胞功能。
D.PTCD本身可並發膽汁大量喪失，膽漏，腹膜炎，腹腔內出血，插管疼痛和不便。
為此，認為對肝外膽管癌患者應慎行PTCD。
3.其他治療
(1)膽管癌的放射治療：過去認為膽管癌對放射治療不敏感，甚至一度臨床上放棄了放射治療，近20年來，對膽管癌的放射治療進行了廣泛的研究，有些文獻報告放療能夠緩解膽管癌患者的症狀且可能延長生存期，取得了一定效果，放射治療可作為膽管癌的主要治療手段，也可作為手術的輔助治療，其主要方法有傳統的外照射療法，術中照射療法，內照射療法和放射免疫療法4種，放射治療的目的在於：①使腫瘤縮小，有助於膽道的再通而緩解黃疸;②減輕腫瘤壓迫，緩解患者的疼痛程度;③減慢腫瘤生長速度，或使腫瘤縮小，維持膽道內支撐導管的通暢，通過以上效應，延長病人的生存期。
①膽管癌的外照射治療：外放射治療有多種形式，通常用60鈷或直線加速器，根據CT檢查定位，用3～4個照射野在體外以每天2.0Gy進行照射，總量達45～60Gy，由於肝，右腎，脊髓，十二指腸，胃等重要器官在放療區域內，因而照射中要用custom板保護，盡量減少對上述器官的放射損傷，如果手術後放療，應在手術時放置金屬標志物指示照射野，使定位更准確，可以縮小放療區域，減少副損傷，對於膽道已經放置金屬內支撐導管的患者，前後對穿照射效果較好，但由於支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，因此照射范圍應超過支架，有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果，包括疼痛緩解，黃疸減退或腫瘤縮小等，尤其對腫瘤切除後膽管殘端有癌細胞殘留者更為有效，可以明顯延長生存期，還有用立體定向技術X線照射治療膽管癌的報告，CT掃描定位並製作三維計劃，標示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積)，根據等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調整每照射野的入射方向及權重，一般布5～6個照射野，80%～90%等劑量線包繞PTV並歸一，照射腫瘤量35Gy，14
7、有效治療肝門部膽管癌的方法有哪些？
膽管癌常規治療一般有以下幾種：Q82603 ‧ 7733
一、放射治療，膽囊癌早期症狀不典型，手術根治切除率較低，行擴大根治術後復發率高，且是導致死亡的主要原因，所以主張手術合並放射治療。膽管癌對放療有一定敏感性，手術加放療可延長生命，改善生活質量。
二、化療，化療對膽管癌的治療不是很常用，化療葯物對膽管癌不是很敏感。常用是化療結合中葯的治療。化療與中葯護命素結合，可減少化療葯物的毒副作用，提高機體免疫能力，以使病人耐受治療，同時有療效相加之功效。
三、中葯治療，由於晚期患者的身體情況不是很好，手術，放化療的方式都不能進行，只能是採取中葯的治療方式，可以提高患者的生活質量，延長患者的生存期。含量在16%以上的人參皂苷Rh2(護命素)對膽管癌有明顯的抑製作用，誘導膽管癌細胞的分化與凋亡。對晚期的患者可以提高生活質量，減輕患者的痛苦，所以也是很多腫瘤患者會選用的中葯治療方式之一。
8、肝內膽管癌術後多發性轉移怎麼辦?
近期較忙，沒有上網，剛看到有關內容。這種情況符合腫瘤經血路播散的特徵，提版示其惡性程度權極高，但針對腫瘤本身目前可能沒有什麼有效的辦法了。目前的黃疸、發熱可能與膽腸吻合口出現狹窄、導致膽道感染有關，如有右肝內膽管擴張即可基本確認，根本原因可能仍然是腫瘤復發轉移所致。可以試一下做右側經皮肝穿刺膽道引流，有可能緩解膽道梗阻和感染的情況，其它的就是對症支持治療了。
上海東方肝膽醫院-肝膽外科-張永傑主任醫師