門脈三聯管韌帶

1、我父親，59歲，被診斷患肝門膽管癌，請教各位目前最好的治療方法是什麼？

肝內膽管結石病及診斷

一、肝內膽管結石病的流行病學及發病機理
肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石並存。該病多見於遠東及東南亞地區，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區、西南地區及香港、台灣等地區發病率較高。其發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源於腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積並形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利於結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

二、肝內膽管結石病的診斷
（一）肝內膽管結石病的臨床特點
肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床症狀的局限於肝內膽管某段肝管內的結石，至後期遍及肝內外膽管系統甚至並發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分復雜。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯症（疼痛、寒戰發熱、黃疸）重症膽管炎的五聯症。其臨床特點有：
1、發病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰發熱非常厲害，周期發作；
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合並有重症膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作後恢復較慢；
7、檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現。

（二）診斷方法
肝內膽管結石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發現。主要應用的影像學技術有B超、CT和X線膽道造影。

1、B超診斷
B超是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷准確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

2、CT診斷
因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀察個層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。

3、X線膽道造影
X線膽道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是用於肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分布范圍。膽道造影應注意以下問題：
（1）應有多方位X線攝片；
（2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應注意鑒別，結石梗阻只是其中的原因之一，應作其它檢查進行鑒別；
（3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診；
（4）在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。

（三）早期肝內膽管結石病的診斷
目前，臨床上治療的肝內膽管結石病多因出現了膽管炎、膽管狹窄、梗阻、肝萎縮等嚴重病理改變才就診，盡管肝膽外科影像學診斷和手術技術有了很大的進展，但手術後結石復發率和再手術率高的現狀仍無顯著的改善，因此，對肝內膽管結石進行早期診斷和治療可能是改變這一現狀的關鍵。早期肝內膽管結石診斷包括：
（1）慢性右上腹部疼痛、不適可排除其它疾病；
（2）B超提示肝內膽管結石（應與肝內其它管道系統的鈣化鑒別）；
（3）CT提示肝內有多發性結石影，且呈節段性分布；
（4）ERCP證實某段肝膽管有結石者。

三、肝內膽管結石的並發症
肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染；由於肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關系，重症肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內膽管結石的並發症包括急性期並發症和慢性期並發症。
（
一）急性期並發症
肝內膽管結石病的急性期並發症主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性並發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期並發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。

（二）慢性期並發症
肝內膽管結石病的慢性期並發症包括全身營養不良、貧血、低蛋白血症，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期並發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。

四、肝內膽管結石病的外科治療
（一）肝內膽管結石病的外科治療原則
肝內膽管結石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一，該病的治療原則是解除梗阻、祛除病灶和通暢引流。這三方面緊密相連，缺一不可，解除結石和/或狹窄的梗阻是手術治療的關鍵；祛除病灶是手術治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段；而通暢引流則是防止感染復發和結石再生的措施，但又必須以解除梗阻和祛除病灶為前提。非手術治療只有在完成了上述三個基本要求後才能奏效。

（二）肝內膽管結石病外科治療的基本術式與選擇
1、肝葉切除術 此術是1958年黃志強教授首先倡導使用於肝內膽管結石病，以後廣為應用。由於切除病變的肝組織，祛除化膿性病灶，增加了手術的徹底性，有利於提高手術的療效。肝葉切除包括治癒性肝切除和輔助性肝切除。治癒性肝切除的適應症包括某一肝葉（段）狹窄及結石、肝膽管多發性狹窄、或並發有慢性肝膿腫、或有肝膽管外瘺、或疑有癌變者。輔助性肝切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝組織使肝內膽管得到充分的顯露，增加處理肝門部膽管病變或膽腸吻合的空間。

2、膽腸吻合術
膽腸吻合術的基本術式是膽管空腸Roux-Y吻合，其橋攀應不少於50cm。膽腸吻合術的基本前提是祛除病灶和解除結石或膽管狹窄，否則不應進行膽腸吻合。膽腸吻合口要求低位，大口徑（如盆式吻合），粘膜對粘膜吻合等。

3、膽管引流術
膽管引流術僅適應於某些特殊的病例，如急診病人、或合並有門脈高壓症的過渡性手術、或不能耐受肝葉切除等復雜手術的高齡病人、或全身情況差的病例。由於需要長期帶管支撐引流，可促使結石進一步形成，療效較差。

膽石症

膽石症為什麼會成為熱點話題？
絕非危育聳聽，膽石症真的是一種時髦病，我們看到不少人捧著葯罐子天天喝葯，還有人四處求醫，打探治療膽石症的秘方。膽石症又不是一種只有現代人才得的病，古埃及的法老們就為膽石症所困擾，可見其歷史悠久。但是膽石症在當今如此之多，以致於成年人尤其是女性只要經常感到上腹沉重、腰背及右肩酸脹、打呃、噯氣，就應該警惕患上了膽石症。還有許多被醫生診斷為胃病的患者經年不愈，其實也是膽石症在作祟。還有不少膽石症發作的病人被誤診為心絞痛、冠心病。膽石症可以說是都市人的流行病。據統計，大約有10％的成年人患有膽石症，在中年婦女，膽石症的發病率甚至高達15％。在西方國家及我國一些大城市的醫院中，因膽石症住院手術的病人已經超過闌尾炎，成為名副其實的外科第一疾。

什麼是膽石症？
簡短地說，膽石症就是膽囊結石。由於肝臟代謝障礙或膽道運動功能失常，導致膽汁中的固體成分沉澱，在膽汁流速緩慢、膽汁濃度較高的膽囊里，形成結石。膽結石小的如米粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、兩粒，也可達數千粒。前幾年我們做了一例膽囊切除術，膽囊內的結石競有1720粒。一般情況下，結石一旦形成就會越積越多，越長越大。如果有結石卡在口徑比較細的膽囊管．就會引起相當劇烈的上腹疼痛，疼痛可以放射到後背及右肩部，病人還常伴有惡心及頻繁的嘔吐(干嘔)，用「死去活來」形容一點也不過分，這就是通常所說的膽絞痛。嚴重者甚至可發生膽囊化膿、穿孔，黃疸、胰腺炎等。

可不可以服葯把膽石排出來
病人每次發作膽絞痛都可以說是機體的生理反射機制在努力想把膽石排出來，或者說擠出來。擠到哪裡去呢？擠到膽管中。在膽道系統中，膽囊好比一個水庫，膽總管是膽汁的排出通道，就是膽汁的總出口。我們見到一些病人在幾次三番的膽絞痛發作後，石頭僥幸從膽管中擠出來，並隨大便排出體外，但這是可遇而不可求的事。由於膽管的開口很窄小，更多見的情況是石頭卡在這兒不能排出，這樣病人會出現嚴重的問題，如更劇烈的腹痛、發高熱及黃疸，甚至發生敗血症、休克、死亡。由此可知，病人絕不可以服用葯物排石，那樣只會適得其反，招來更大的麻煩。

可不可以用葯物將結石溶化掉？
葯物溶石的歷史很久遠，人們研究過形形色色的溶石葯物，以目前療效最確切、毒性相對較小的熊去氧膽酸來說，如果堅持服葯一年，大約10％-30％的病人的結石可完全消失。且不說耗時費力，葯物價格不菲；也不說這種葯物有相當毒性，最麻煩的是一旦停葯，大多數病人的膽石又會重新出現，使以前的努力付諸東流。因此此法只適宜用於少數症狀很重、體質狀況又不容許做膽囊切除術的病人。至於目前市面上很多號稱能溶石的葯物，我們沒見到科學證據。

體外超聲波碎石怎麼樣？
這是一種新的治療手段。在有選擇的病人中，平均經1-2年的治療，絕大多數病人的結石可以破碎，被排出體外，約半數病人的結石可以排凈。但停止治療之後很多病人的膽囊結石又會重新出現。而且在排石過程中，隨時有碎石掉到膽管中排不出去，從而誘發危險的膽總管結石的可能性，因此採用此種方法應該慎重，權衡利弊。

可不可以把結石掏出來？
回答是可以的。譬如說把膽囊切開一個小口，改進膽道鏡取出結石、也可以用鉗子直接取出結石，再把切口縫上。其實這是人類最古老的治療膽結石的手段，只是由於弊病甚多，被膽囊切除術取代了。今天可以說這種治療方法，已經完全沒有實用意義了。

切除了膽囊，膽管就會長結石，結果更可怕，是這樣嗎？
這種說法毫無科學根據。事實是保留有結石的膽囊，倒會增加膽管結石的機會。不少膽管結石的病人，石頭都是從膽囊中掉出來的，我們稱之為繼發性膽管結石。在一些膽囊結石非常多見而原發性膽管結石很少的西方國家，絕大多數膽管結石是繼發性的，在我國城市地區這種現象也很普遍。那麼為什麼有些病人在膽囊切除術後一段時間內又發現了膽管結石呢？可能的原因是：1、切除膽囊時沒有發現同時存在繼發性膽總管結石；2、患者的膽總管結石確實是新生出來的。這種情況比較少見。但有一點可以肯定，切除有結石的膽囊只會減少膽管長結石的危險，而不是相反。

切除膽囊對人體有什麼害處？
首先絕不應輕易切除膽囊，就是說膽囊切除術應該有明確的適應證，只有經過仔細研究，認為保留有病變、有石頭的膽囊對病人的危害超過膽囊的生理功能對人體的好處時，才應去做膽囊切除術。切除膽囊後，由於失去了膽囊儲存膽汁的功能，人的消化功能在短時間內會受到一定影響，但影響並不大．絕大多數病人會逐漸適應，不會感到有什麼異常。從臨床看，那些手術前膽囊結石症狀輕微，甚或沒有症狀者，以及手術前膽囊功能基本正常者，手術後容易出現這種消化功能失常；而那些術前症狀重，膽囊已經喪失正常功能的人，手術後的消化功能反倒會改善。

得了膽囊結石一定要開刀切除膽囊嗎？打孔手術是不是更好些？
回答是不一定。如上所述，膽石症的發病率非常高，有些人確實沒有什麼明顯症狀，我們稱之為安靜結石。對這些人不妨採取觀望態度，等待有症狀時再說。由於膽囊結石的根本發生原因有兩個：一個是肝臟代謝有問題，產生的膽汁易於成石；另一個是膽囊本身有問題。我們現在還沒有可靠的治療這兩個問題的手段，因此即使將膽囊中的結石拿出來，用不了多久還會長出新膽石。在現今醫學發展的水平下，惟有切除膽囊才能根除膽石症帶來的麻煩。這就是為什麼膽囊切除術是最可靠的治療膽石症的手段的原因。有人形象地將此比喻為「砍倒了樹，鳥才不會再來」。雖然不符合生理，但卻是不得已而為之的事。打孔手術是腹腔鏡膽囊切除術的俗稱，是90年代新興的手術方式。它與傳統的開刀切膽囊在本質上沒有不同，所不同的只是開刀的切口較小，病人恢復快，痛苦小，因而深受病人歡迎。可以說絕大多數病人均可以通過這種方法切除膽囊。不過具體到每一位病人，究竟適合用哪種方法，應該由醫生做出決定。一般說來，現今的腹腔鏡膽囊切除術在安全性及適應證方面仍然比不上開刀手術，特別是那些情況復雜的膽囊結石和有膽道合並症的病人，仍然以開刀手術較為安全

2、膝關節韌帶損傷怎麼診治？

分為扭傷（部分纖維斷裂），部分韌帶斷裂，完全斷裂和聯合性損傷。例如，前交叉韌帶斷裂可以同時合並內側副韌帶與內側半月板損傷，稱為「三聯傷」。韌帶斷裂的部分又可分為韌帶體部斷裂、韌帶與骨骼連接處斷裂、韌帶附著處的撕脫骨折。

（1）臨床表現。外傷病史，青少年多見，男性多於女性，運動員最為多見。受傷時，有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續運動和工作。

膝關節處出現腫脹、壓痛與積血，膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關節處於強迫體位，或伸直或屈曲。膝關節側副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點，有時還會摸到蜷縮的韌帶斷端。

檢查常用的三個試驗為側方應力試驗、抽屜試驗和軸移試驗。

（2）影像學與關節鏡檢查。普通X 線片只能顯示撕脫的骨折塊，為顯示有無內、外側副韌帶損傷可攝應力位平片，一般認為兩側間隙相差在4mm 以下為輕度扭傷，4 ～ 12mm 為部分斷裂，12mm 以上為完全性斷裂，可能還合並有前交叉韌帶損傷。MRI 和關節鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。

（3）治療膝關節副韌帶和交叉韌帶的斷裂均應及時手術修復。

3、橫管,縱管,三聯管到底是怎樣的結構

肌管系統指包繞在每一條肌原纖維周圍的膜性囊管狀結構，由來源和功能都不相同的兩組獨立的管道系統組成。一部分肌管的走行方向和肌原纖維相垂直，稱為橫管系統或稱T管，是由肌細胞的表面膜向內凹入而形成；它們穿行在肌原纖維之間，並在z線水平（有些動物是在暗帶和明帶銜接處的水平）形成環繞肌原纖維的管道；它們相互交通，管腔通過肌膜凹入處的小孔與細胞外液相通。將標記物加入到細胞的浸浴液中，這些物質可以很快在每一條環繞肌小節的橫管系統中出現，但不能進入肌漿和肌漿網中去。肌原纖維周圍還有另一組肌管系統，就是肌漿網，它們的走行方向和肌小節平行，稱為縱管系統或稱為L管；縱管系統或肌漿網主要包繞每個肌小節的中間部分，這是一些相互溝通的管道，但是在接近肌小節兩端的橫管時管腔出現膨大，稱為終末池，它使縱管以較大的面積和橫管相靠近。每一橫管和來自兩側肌小節的縱管終末池，構成了三聯管結構。橫管和縱管的膜在三聯管結構處並不接觸，中間尚隔有約12nm的間隙，說明兩組管道的內腔並不直接溝通，但這樣的結構顯然有利於細胞內外之間某種形式的信息傳遞。

4、三聯管在哪裡求答案

見於中心粒(centrioles)和基體(basal bodies)，由A、B、C三個單管組成，A管由13根原纖維組成，B管和C管都是10根原纖維，所以一個三聯管共有33根原纖維。三聯管對於低溫、Ca2+和秋水仙素的作用是穩定的

5、charcot三聯征

charcot三聯征（夏科氏三聯征）是指出現腹痛、寒戰高熱、黃疸，為肝外膽管結石繼發膽管炎的典型症狀。charcot三聯征名字只是英譯，沒有意義。

發生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩或背部放射，常伴有惡心、嘔吐。

(5)門脈三聯管韌帶擴展資料

腹痛，發生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩或背部放射，常伴有惡心、嘔吐。這是結石下移嵌頓於膽總管下端或壺腹部，膽總管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致。

寒戰高熱，膽管梗阻繼發感染導致膽管炎，膽管粘膜炎症水腫，加重梗阻致膽管內壓升高，細菌及毒素逆行經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環引起全身性感染。約2/3的病人在病程中出現寒戰高熱，一般表現為馳張熱，體溫可高達39~40℃。

黃疸：膽管梗阻繼發後可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決於膽管梗阻的程度、部位和有無並發感染。

6、微管可裝配成三聯管，三聯管有多少原纖維組成

微管可裝配成三聯管，三聯管有33根原纖維組成
三聯管見於中心粒(centrioles)和基體(basal bodies)，由A、B、C三個單管組成，A管由13根原纖維組成，B管和C管都是10根原纖維，所以一個三聯管共有33根原纖維。

7、組胚的重點是什麼

1、濾過屏障:位於腎小體內，是血液從血管球的毛細血管濾入腎小囊形成...

2、簡述腺垂體遠側部的細胞類型機分泌的激素。 

3、簡述受精的定義。

4、詳細論述肝小葉的組成、各部分的形態結構及功能。

(7)門脈三聯管韌帶擴展資料：

組胚

1.橋粒（分布、結構和功能）

答：橋粒連接區的細胞間隙內有低密度的絲狀物，這些絲狀物於間隙中央交織形成一條與細胞膜平行且緻密的中間線。細胞膜的細胞質面各有一橢圓形的附著板，由緻密物質構成。附著板上有許多張力絲附著，並常呈袢狀返回細胞質。

2.哈弗斯系統（定義、組成）

答：又稱骨單位，是由哈弗斯骨板和哈弗斯管共同組成的系統。哈弗斯骨板介於內、外環骨板之間，是骨幹密質骨的主要部分，它們以哈弗斯管為中心呈同心圓排列。哈弗斯管內有血管、神經及少量的結締組織。

3.網織紅細胞（特性、結構特點、數值）

8、肝臟微循環的重要性

肝臟是具有多種生理功能的最大腺體器官。既是物質代謝中心，又是重要的分泌、排泄、生物轉化和屏障器官，還是多種凝血因子合成的場所。與其功能相適應，肝臟的體液循環結構與方式復雜，且不同種屬又不盡相同，因此微循環研究困難，研究結果也可因研究對象與方法不同而有一定差異。

肝臟體液循環及其調節

1 肝臟血供豐富而獨特，由門靜脈與肝動脈雙重供血。成人休息狀態每分鍾流經肝臟的血液高達1500～2000ml，約占心輸出量的25～30％。正常肝臟門靜脈血供佔60～70％，肝動脈血供佔30～40％。血流受神經、體液和肝血竇內壓力等因素調節，但以肝動脈血供調節為主，正常時與門靜脈血供呈負相關。血液在肝實質內進行物質交換後經肝靜脈和豐富的淋巴管（部分無形成分）回心，分泌的膽汁經膽管排入腸道。

1.1 門靜脈：門靜脈主要匯集腸系膜上靜脈和脾靜脈的血流，將胃腸道吸收的營養和某些有毒物質輸入肝內進行代謝和處理，故稱功能血管。也有許多體液因子由此入肝營養肝細胞，稱「養肝因子」（hepatotrophic factors）。其中胰島素是維持肝細胞正常結構和功能及促進肝細胞生長發育與再生的主要養肝因子。門靜脈分左、右兩支，入肝後再逐漸分支為小葉間靜脈，行於小葉之間。直徑280μm以下的小葉間靜脈稱分配靜脈（distributing vein），常發出小分支入肝小葉，其終末分支稱終末門微靜脈（terminal portal venule），直徑約20～30μm，管壁僅見散在平滑肌，行於門管區內，組成單腺泡的中軸。終末門微靜脈沿途發出若干短小分支稱入口微靜脈（Inlet venule），穿過界板與血竇相連。直徑大於400μm的分支稱導靜脈（concting vein）。最近有研究證實也可直接發出與血竇相連的入口微靜脈。入口微靜脈管壁無平滑肌但與血竇相連處內皮細胞較大，富微絲，細胞舒縮形成肝腺泡的入口括約（Inlet sphincter），調節肝腺泡內的門脈血流。

1.2 肝動脈：肝動脈是肝臟的營養血管，入肝後與門靜脈伴行分支。小葉間動脈有數層環形平滑肌，直徑100μm的小動脈含兩層平滑肌，直徑15～25μm者僅有一層平滑肌。肝動脈可有多種分支，包括（1）在門管區內形成毛細血管網供應結締組織營養；（2）在膽管周圍和上皮下形成膽管周圍血管叢（Peribiliary Plexus），為膽管提供營養而後匯合成小靜脈直接或與終末門微靜脈吻合後連通肝血竇，形成所謂門靜脈的「內根」。這種特殊血循環途徑稱為膽周門管（peribiliary portal vessel），對膽管的分泌、再吸收及膽汁濃縮有重要作用。「門管」血流流入血竇可能對肝細胞分泌膽汁功能起調節作用；（3）終末微動脈可直接進入小葉邊緣的血竇，也可短程穿入肝小葉內再進入周邊帶的直血竇；（4）肝動脈與門靜脈分支在行程中直接吻合，從而使肝動脈終末端的血壓下降、血流減慢，而門靜脈終末端的血壓升高、血流加速使肝動脈與門靜脈終末支進入血竇前的血壓與流速得以平衡，加上終末微動脈及入口靜脈壁內皮細胞的調節作用和吻合豐富的小葉周圍血竇的減壓作用，使進入小葉血竇的血液流量、流速得以控制，又避免了二種血流流速不同而產生渦流的可能。這對保證肝組織、細胞在穩定內環境中執行其多種生理功能至關重要，也是肝臟微循環的重要特點之一；（5）肝動脈-動脈吻合支：肝動脈發出的毛細血管，有時可在匯管區內返回肝動脈的遠心端，其意義不清；（6）一些分支可穿過1～3個肝小葉，在其他小葉的間隙內分成竇支進入周邊血竇；（7）動脈性毛細血管在較大匯管區內行走於肝動脈、門靜脈及膽管之間可進入膽管周圍毛細血管叢，經內根入門靜脈，經根門靜脈進入血竇，或重新返回肝動脈的遠心端。總之，肝動脈的血液僅有一小部分直接進入血竇，大部分經過各種通路流經門靜脈後再進入肝血竇。小葉間動脈及其分支在神經尤其是腎上腺素能神經作用下可收縮。在動脈分叉處，終末微動脈與血竇連接處，肝動脈-門靜脈吻合支等均有括約機制。這些分支血管運動時對血竇的血流及壓力起主要調節作用。

1.3 肝靜脈： 肝靜脈的終末支為中央靜脈，直徑約45μm，管壁無平滑肌，只有少量結締組織。肝血竇可開口於中央靜脈，開口處內皮細胞的舒縮形成出口括約（outlet sphincter）控制血竇內血液的輸出。中央靜脈與小葉基部的小葉下靜脈垂直連接，在同一平面內，如有二條中央靜脈與肝靜脈屬支相連，則夾角為120°。小葉下靜脈直徑約90～200μm，管壁結締組織較厚，含彈力纖維較多。小葉下靜脈匯集成較粗的收集靜脈，進而匯合成三支肝靜脈和數支肝短靜脈進入下腔靜脈。最近有研究表明，不僅中央靜脈而且連接下腔靜脈的肝靜脈屬支，甚至管徑為2500μm的大屬支也同樣向心性地匯集放射狀血竇的血液。

1.4 肝血竇與竇周隙： 肝血竇（hepatic sinusoid）位於肝板之間的陷窩內，實質為特殊形態的毛細血管，通過肝板孔而連接成網，寬大而不規則。不同種類動物的血竇形成、大小不同。人血竇呈囊狀，直徑20～30μm。竇壁襯有枯否細胞（kupffer cell）、內皮細胞、大顆粒淋巴細胞（pit細胞）。腺泡Ⅰ帶血竇表面積與腔容積之比較大，竇腔窄而彎曲，血流緩慢，便於物質交換。Ⅲ帶血竇較直而寬，血流快、易進入中央靜脈。竇內血流速度不同，直竇快而連接部分慢。

內皮細胞是構成血竇壁的主要邊界成分，細胞扁而薄，含核部分凸向竇腔，腔面有少量微絨毛及小凹陷。扁平部有眾多直徑0.1μm、甚至1～2μm的無隔膜窗孔，胞間疏鬆連接，但極少連接結構，常有0.1～0.5μm、甚至達1μm的間隙。因此血液與肝細胞間無嚴密屏障結構，血漿中除乳糜粒外其他大分子物質均可自由通過。血竇內皮細胞窗孔數量、大小隨腺泡帶而有差異，Ⅰ帶孔數少而孔徑大，適於大分子物質通過，Ⅲ帶孔徑小而數量多，適於最終完成腺泡內的物質交換，對血液內溶質濃度和pH值有精細調節作用。內皮細胞內還有微管、微絲並含有肌動蛋白和肌球蛋白使內皮孔窗的形態、大小受生理狀況和葯物的影響而縮小、關閉或擴大。

內皮細胞與肝細胞間存在狹小間隙稱竇周隙或Disse氏間隙，竇周隙寬約0.4μm，血漿經內皮孔窗進入竇周隙，而肝細胞絨毛伸入該間隙，漂浮於血漿內，與血漿進行物質交換。電鏡觀察相鄰肝細胞間近竇周隙處間隙較寬大，稱細胞間陷窩，此處肝細胞絨毛較長，表面的小凹陷較多，是細胞吞飲和胞吐較活躍的部位。肝細胞間通道與竇周隙相通，故小葉間的竇周隙是相互通連的細微間隙。肝細胞以廣大面積（72％）與竇周隙的血漿進行物質交換，竇周隙的血漿從肝小葉中心流向邊緣是構成肝內淋巴液的主要來源。

1.5 肝的淋巴：肝被膜內及小葉間有豐富的淋巴管，肝小葉內則無淋巴管。淋巴管在肝被膜和間質中沿血管周圍分布，形成淋巴叢。竇周隙內的體液在小葉周邊經終末血管周圍間隙出肝小葉進入門管區周圍的Mall氏間隙內成為淋巴液，吸收入小葉間淋巴管內。淋巴液富含蛋白質，成分幾與血漿相近。每公斤肝組織每分鍾產生約0.5ml淋巴液，其中80％從肝門淋巴管導出，20％從肝靜脈與肝短靜脈周圍的淋巴管出肝。竇周隙內血漿中的大部分物質經淋巴出肝，故淋巴管也是肝細胞分泌產物排出途徑之一。淋巴內也可見許多淋巴細胞和血小板，它們是從肝血竇逸出至竇周隙進而進入淋巴的。

1.6 膽小管與膽汁的分泌與排泄：相鄰兩個肝細胞膜凹陷成槽並相對接形成膽小管，直徑0.5～1μm，粗細較均勻，在肝板內聯結成網。肝細胞近膽小管處的胞質含ATP酶和鹼性磷酸酶較多，這兩種酶的組化染色及銀浸染法可顯示膽小管。電鏡下肝細胞膽小管面的微絨毛凸入管腔，兩個肝細胞連接處的膽小管表面微絨毛較多，形成二條相對的邊嵴（marginal ride），膽小管附近的肝細胞質寬約2～3μm，與膽汁排泄相關。鄰近膽小管的相鄰肝細胞膜形成由緊密連接、橋粒等組成的復合連接結構，封閉膽小管，防止膽汁外溢至細胞間及竇周隙內。活體顯微錄像可見肝細胞之間的膽小管有活躍的舒縮，先緩慢擴張，繼之快速有力地收縮封閉，小管內的膽汁隨之排入下一級膽管。用細胞鬆弛素B或D瓦解微絲後，膽小管及其周圍微絲減少，膽小管收縮活動減弱或消失，小管擴張，膽汁淤積，表明肌動和肌球蛋白微絲的泵作用是膽小管收縮的機制。膽小管在肝小葉周邊移行為小葉內膽管，二者間可見過渡性管道，稱膽小管-膽管連接，系由1～2個立方形細胞和肝細胞共同構成。小葉內膽管與小葉邊緣、直徑約15μm、由立方上皮細胞組成的小葉內導管（hering canal）相連。小葉內導管穿過界板與位於門管區的小葉間膽管連接，小葉間膽管直徑約30～40μm，由單層立方上皮細胞構成。小葉間膽管逐漸向肝門方向匯集，管徑增大，上皮漸變為柱狀。

1.7 肝的神經：肝動脈和門靜脈周圍有豐富的交感及副交感神經叢，它們來自內臟神經及迷走神經的分支和部分膈神經分支。神經纖維隨血管分支入肝，在門管區三聯管的外鞘內形成叢，纖維分支穿入管壁內終止於平滑肌細胞，調節血管運動及肝的血流。近年通過免疫熒光、放射自顯影及電鏡觀察證實肝小葉內也存在神經終末支，可見少量神經纖維終末支止於門管區附近的血竇壁及肝細胞上，但肝內神經分布的種間差異甚大。免疫熒光及免疫組化研究顯示：肝內神經叢由腎上腺素能和膽鹼能纖維組成。刺激交感神經或給予擬腎上腺素葯，肝內血管收縮，血流量減少，門靜脈壓升高。刺激副交感神經或給予擬膽鹼葯，肝血管也有收縮和擴張變化，但對門靜脈影響小。目前已肯定包括靈長類在內的多數動物肝實質內有單胺類神經終末支分布在肝細胞中，而膽鹼能神經僅見於門管區，肝小葉內尚未發現。此外門管區還有許多肥大細胞，它們釋放的單胺類物質，尤其是5-羥色胺可影響肝血竇內皮孔窗變化及內皮細胞功能的改變。

2 肝臟的微循環單位

肝臟的微循環單位應該是肝臟最小的結構、功能單位的體液循環動態，所以經典肝小葉與門管小葉作為微循環單位的觀點已被放棄，目前傾向於「肝腺泡」作為微循環單位。肝腺泡（liver asinus）以門管區發出的終末門靜脈和肝微動脈為中軸，伴有膽管、淋巴管和神經分支，兩端以中央靜脈為界，從中軸至一側中央靜脈的肝板斷面約有幾十個肝細胞排列組成。其立體形態似橄欖、平面呈卵圓形。從一個終末前血管發出的三個終末支為中軸組成3個肝腺泡與其終末前血管周圍的肝實質套先共同組成一個復腺泡，它的中心是一個較小的門管區。3～4個復腺泡組成一個腺泡球，中心為較大的門管區。一個腺泡球接受一條血管幹供血，分泌的膽汁排入一個膽管。單腺泡、復腺泡和腺泡球構成肝的一級、二級和三級結構單位。肝腺泡內不同部位的肝細胞結構、代謝、酶活性都存在差異，稱為結構和功能梯度差異。根據血流方向及肝腺泡獲得血供先後優劣的微環境差異，可將之分為三個功能帶。近中軸血管部分為Ⅰ帶，肝細胞優先獲得富含氧與營養成分的血供，細胞代謝活躍，細胞內線粒體體積大，細胞吞噬活動與抗病毒和再生能力較強；肝細胞富含琥珀酸脫氫酶，細胞色素氧化酶、ATP酶、轉氨酶等含量也較高，為主要的蛋白和糖原合成部位。肝腺泡遠端靠近中央靜脈部分Ⅲ帶，肝細胞獲得氧和營養成分條件較差，抗病毒和再生能力較低，線粒體數量稍多，但體積小、細長、散在，細胞內以還原型輔酶Ⅰ、Ⅱ、黃素酶等含量較高。毒物所致中毒性變化首先出現於該帶，早期肝硬化時這部分細胞首先為纖維組織取代。Ⅲ帶主要為脂肪、色素、葯物等代謝部位。Ⅰ帶與Ⅲ帶之間部分為Ⅱ帶，肝細胞的營養條件也介於Ⅰ、Ⅲ帶之間。若以門管區為中心又可將腺泡劃為A、B、C三個區。B、C區從終末血管的較多分支獲得較優血供，A區靠近門管區，終末血管分支少，肝細胞血供較差。

腺泡作為肝臟微循環單位已經組織和病理學證實，從而得到廣泛認同和重視。但也有學者提出靜脈也發出與周圍血竇相連的入口靜脈，肝動脈及其分支在行程中也不斷發出肝動脈-門靜脈直接吻合支、動脈性毛細血管、膽管周圍毛細血管等側枝通路進入肝血竇，而管徑2500μm的肝靜脈也同樣接受血竇的血液，且凡是接受血竇血液的肝靜脈周圍的肝細胞與作為肝靜脈終末支的中心靜脈周圍的肝細胞在形態、結構及病損時的改變基本一致。Rappaport根據血供先後及細胞功能梯度劃分的三個區帶中任何一個區帶內肝細胞的損害程度、再生速度又絕非均等。因此認為肝腺泡尚可劃分為更小的功能單位。提出以一條入口靜脈所供應血液的相應血竇野、匯聚該血竇野而注入肝靜脈的集合血竇以及在這個血竇野范圍內的微膽管、微淋巴管和神經末梢作為一個肝微循環單位的觀點。

總之，肝臟結構與功能復雜，正常肝功能的維持與眾多肝內、肝外病變均與肝臟微循環密切相關，而對肝臟微循環的研究尚有待進一步深入。

9、左膝三聯傷構成傷殘鑒定了嗎

只有肌腱和韌帶撕裂傷、半月板和交叉韌帶受損、骨折，才構成傷殘等級。
中華人民共和國國家標准
《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》
GB/T16180-2014
5.10十級
5.10.1定級原則
器官部分缺損，形態異常，無功能障礙，無醫療依賴或者存在一般醫療依賴，無生活自理障礙。
5.10.2十級條款系列
凡符合5.10.1或下列條款之一者均為工傷十級。
11)膝關節半月板損傷、膝關節交叉韌帶損傷未做手術者;
12)身體各部位骨折癒合後無功能障礙或輕度功能障礙者;
13)四肢大關節肌腱及韌帶撕裂傷術後遺留輕度功能障礙;