髖關節置換髖臼大小

1、得了股骨頭壞死就要換「骨頭」嗎？怎麼挑選材質呢？

股骨頭壞死是一種高致殘性的骨關節疾病，不少股骨頭壞死患者長期忍受著病魔的困擾。患者疼痛難忍、活動受限甚至造成殘疾，迫切需要治療。這就導致很多患者進入了「股骨頭壞死必須置換」的誤區，那這股骨頭壞死什麼情況下要換關節，是必須換的嗎？

一、什麼樣的股骨頭壞死要換關節

1、得了股骨頭壞死，最終是不是都要換關節?

得了股骨頭壞死，最終並不一定都要換關節。只有很少一部分患者要換關節，大部分患者得了股骨頭壞死，都能通過其他治療解決問題。

2、Ⅰ期Ⅱ期的股骨頭壞死做「保髖」治療，成功率是多少?「保髖成功」的意思，就是將來不需要做關節置換了嗎?

首先，我們要明確一下股骨頭壞死的分期(現在醫生一般是根據對X片的評估進行分期)：

◆Ⅰ期股骨頭壞死，僅僅在MRI檢查上能發現異常，X片上是看不出來的，而且患者沒有任何疼痛的感覺;

◆Ⅱ期股骨頭壞死，在X片上能看出來，此時患者也會感到一些不舒服，例如髖關節會出現疼痛等;

◆Ⅲ期股骨頭壞死，從X片上看，股骨頭出現斷裂，或者本來是圓形的股骨頭現在不圓了，這時患者一活動就會覺得疼，而且休息後不能明顯緩解;

◆Ⅳ期股骨頭壞死，從X片上看，股骨頭明顯不圓了，而且與股骨頭「配套」的髖臼也變得不光整，同時還出現了重度的骨關節炎。

對於Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死，絕大多數是不用換關節的，只有當Ⅱ期股骨頭壞死的面積非常大時，才可能考慮換關節。此外，在我之前發表的文章中可以看到，Ⅰ、Ⅱ期保髖成功率達到82.7%。

至於什麼是「保髖成功」，醫學上有兩種定義：

第一，五年內不換關節就算保髖成功;

第二，就是徹底好了，以後都不用換關節。

當然，得了股骨頭壞死，髖關節內永遠都存在瑕疵，很多人保髖成功後，做X片檢查發現，髖關節不是特別好，但身體沒有太多感覺，可能這一輩子都沒有問題，這樣也算保髖成功。

3、股骨頭壞死到了什麼程度必須換關節?

從X片上發現自己的股骨頭不圓了，並且出現疼痛，尤其是夜間疼痛，這時可能要考慮換關節。而對於一些X片上顯示股骨頭不圓，卻沒有感到疼痛的患者，此時可以不換關節。此外，對於股骨頭壞死導致的兩條腿不等長，如果通過增高墊能墊成一樣高，患者也沒有感到疼痛，這時也不需要換關節。當然，還有些人認為股骨頭壞死一旦達到Ⅲ期，就需要做髖關節置換，這也是一種誤區。

換言之，只有當股骨頭壞死導致出現骨關節炎，一活動就疼，影響到日常生活時，才需要做髖關節置換。

4、什麼是股骨頭坍塌?塌陷的骨頭還能不能支撐住身體?出現股骨頭坍塌是不是只能換關節了?

股骨頭塌陷就是指股骨頭壞死達到一定程度後，骨細胞開始凹陷，承受壓力的能力開始下降，骨頭上就會出現無數個非常微小的骨折，最終讓股骨頭出現塌陷。

塌陷的股骨頭往往是不能支撐身體的，而且走路時患者會感到明顯的疼痛。當然，股骨頭壞死出現塌陷並不代表一定要換關節，但如果塌陷後感到特別疼，走路都困難，就建議做髖關節置換了。

5、拖著不手術有沒有危害?晚做手術，效果會變差嗎?晚做手術跟早做手術的人比，會更容易殘疾嗎?

股骨頭壞死換關節的時機，是根據X片上的表現以及患者自己的實際情況綜合考慮的。如果確定需要手術，建議不要拖著。尤其對於已經出現股骨頭塌陷而且感到疼痛的患者，總是拖著不手術，會讓關節周圍的肌肉發生萎縮，接著腰椎、膝蓋也出現疼痛。當然，無論什麼時候手術，只要手術做好了，基本都可以獲得正常的功能，不會殘疾。

6、如果是年輕患者，太早換關節，以後是不是還需要再手術?

「年輕患者太早換關節，以後需要再手術」，這是早年的一種說法。因為之前做髖關節置換用的是金屬對聚乙烯的材料，這種關節只有十幾年的壽命。也就是說，可能這種關節用了15年之後，就需要再手術了。但是現在採用的是第四代陶瓷對陶瓷材料，這種材料非常耐磨，在實驗室的測試，甚至可使用30~50年。因此，使用新材料後，基本可以避免第二次手術。

7、之前已經做過保髖手術，現在病情加重，還能換關節嗎?做過保髖手術，再換關節，是不是更困難?

已經做過保髖手術，現在病情加重，仍然可以換關節。尤其之前採用微創手術做的保髖治療，對骨頭的質和量損害都較小，這類患者做髖關節置換，基本沒有太大影響，能夠獲得非常好的關節功能。但如果之前採用開放手術做的保髖治療，再做髖關節置換，會加大手術難度，手術效果相對要差一些。

8、患有先天性髖關節脫位，小的時候沒有處理，長大後想要治好只能換關節嗎?

需要明確的是，先天性髖關節脫位與股骨頭壞死並不是一回事，這個病本身也不引起股骨頭壞死。但在治療先天性髖關節脫位的過程中，可能發生股骨頭壞死。至於先天性髖關節脫位是否要換關節，主要看疾病的嚴重程度。如果只是比較輕微的脫位，不僅不需要換關節，可能也不需要手術。但對於脫位比較嚴重的患者，尤其出現了骨關節炎，或者兩條腿不等長的現象，這時可能要考慮換關節。

二、股骨頭壞死，換了關節就能治好嗎

1、是不是換了髖關節，就能徹底治好股骨頭壞死?平時就不會疼了?

做完髖關節置換，原來的股骨頭已經被替換掉，自然是治好了股骨頭壞死。手術後基本不會再疼了，只是疼痛的消失需要一個過程，時間長短因人而異。有些患者在手術3~4周以後，就能脫拐正常走路，而且不會感到疼痛;有些患者可能需要3個月才能達到這種效果。實際上，髖關節置換也叫作忘記手術，大部分患者在手術一年以後，感覺和正常人一樣，幾乎會忘掉人工關節。

2、兩條腿不等長，做了髖關節置換，腿是不是就一樣長了?

如果手術前兩條腿都有問題，手術後能夠做到兩條腿完全一樣長。但如果手術前只有一側出現股骨頭壞死，做髖關節置換手術時，為了防止術後出現髖關節脫位，會調整關節周圍的韌帶和肌肉，這時可能會出現兩條腿不等長的現象，但是這個差距非常小。一般兩條腿的長度相差5毫米以內，患者基本感覺不出來。當然，醫生會盡量將兩條腿做到一樣長。

3、換完關節後，會不會很多動作都做不了了?運動是不是會磨損新的關節?

換了關節後如果增加運動量，例如長時間跑步等，當然會增加新關節的磨損。但如果只是正常使用關節，基本不會增加磨損。而且換完關節，進行康復訓練後，患者基本可以恢復到得病前的狀態，什麼運動都可以進行，並沒有太多限制，只是一些高強度和暴力運動建議不要做，例如蹦極、跳傘等。

4、換了關節還會不會復發?怎麼才能不復發?

所謂換了關節後出現復發，就是指出現了嚴重的關節磨損等問題，是否要再手術。其實，一個好的人工關節是非常耐磨的，如果用了30年都沒有問題，就不需要再手術。但如果關節使用過程中，發生假體斷裂、聚乙烯材料的磨損等，這時可能面臨再手術的問題。

為了防止「復發」，建議患者要定期復查復診，每1~2年找自己的主刀醫生看看片子，檢查關節的情況，不要等到人工關節出現嚴重問題時才想到就醫處理。

三、股骨頭壞死換關節，手術有哪些風險

1、做髖關節置換手術，是不是個大手術?

以前的髖關節置換是一個大手術，現在隨著手術技術的提高，它已經只是一個中小型手術了。經驗豐富的醫生手術操作非常熟練，基本一個小時就能完成手術，做手術得過程中出血量也不多。而且手術後第二天患者就能下地，再配合醫生的康復方案，在很短的時間內就能獲得良好的功能，逐漸恢復正常。

2、股骨頭壞死換完關節後，新的關節從骨頭裡面掉出來的幾率大嗎?

新關節從骨頭中掉出來，醫學上叫術後髖關節脫位。一旦出現髖關節脫位就要考慮復位或翻修等問題，這時需要立即就醫。

其實，只要有手術就可能存在並發症，這是很難完全避免的。醫生能夠做的就是提高手術技術，盡量減少手術並發症。就手術後髖關節脫位而言，整體發生率大約為2%~4%。如果從大腿後外側做的手術，脫位的發生率大約為0.1%~0.2%。如果用最新的前入路手術，從大腿前面裝關節，發生脫位的幾率就更低了。

3、是不是以後摔一下就可能會發生脫位?

做完髖關節置換，患者換了一個金屬關節，只會讓關節變得更加堅硬，並不會摔一下就脫位，但經常摔倒對人工關節也會產生影響。此外，換完關節後，並不代表就能高枕無憂了，因為在手術後六周以內，如果不注意，確實可能發生髖關節脫位。

對於從大腿的後外側，也就是從臀部做手術的患者，需要注意是否發生髖關節的後脫位。在術後六周內，髖關節彎曲(即下蹲)不要超過90度，大腿朝內活動范圍不超過45度，比如不要蹺二郎腿。對於從大腿前面做手術的患者，術後六周內，腿伸直的時候不要外旋，做側踢腿的動作。手術六周以後，這些動作最好也不要做，等到手術三個月以後，患者恢復得不錯了再做。總而言之，術後充分與主刀醫生溝通，注意一些禁忌動作，一般就不會發生髖關節脫位。

4、吃激素的人，關節是不是壞得更快?骨質疏鬆對新換的關節有什麼影響?這些人的新關節一般能用多久?

長期大劑量使用激素的人，體質往往比較差，做手術時傷口癒合也比較困難，更容易出現術後感染。但吃激素本身並不會影響關節置換的效果，關節置換效果差主要是因為這些病人拖的時間比較久，肌肉條件比較差，耽誤了治療。

另外，很多人都認為自己有骨質疏鬆，其實，是否真的有骨質疏鬆不能看片子，而是需要做骨密度檢查。很多人看完片子覺得自己是骨質疏鬆，實際做完骨密度檢查後發現沒有骨質疏鬆，或者雖然有骨質疏鬆，但沒有片子上那麼嚴重。

如果做了骨密度檢查，確定有骨質疏鬆，這類患者做了手術以後，可能出現假體周圍骨折、假體松動等問題。為了盡量保證手術後的關節功能，醫生在做這類手術時會特殊處理。

此外，人工關節的使用年限與關節磨損程度、患者運動量有關，與患者是否吃激素沒有關系。而且由於大部分吃激素的患者運動量較低，反而關節使用的時間更長。

5、換完關節，是不是不能拔牙、身上不能有破口?因為這些生活問題大導致人工關節感染的人多嗎?

換完關節後所有的事情都能做，包括拔牙，身上也可以出現破口。但是在拔牙時，一些操作可能會導致口腔內的細菌跑到血液中，進而出現感染。但這種感染主要是針對膝關節置換的患者，對於髖關節置換，通過這種形式出現感染的幾率非常低。當然，如果特別擔心，建議在拔牙前吃一點抗生素，這樣能夠有效避免感染的發生。

2、武漢同濟醫院骨科用3d列印治療股骨頭壞死髖臼發育不良引起的股骨頭壞死，髖關節置換可以用3D列印進

植入物是可以置換的。3D列印植入物和3D列印醫療導板在很多家醫院都已經使用，且有很多相關的成果案例，這些在網路上都可以查詢得到。3D列印在醫療領域的應用是一個重大突破，解決了很多醫療難題，值得推崇。

3、人工髖關節置換後一個月腹股溝處有時刺痛,為什麼

人工全髖關節置換術後的疼痛原因分析

全髖關節術後出現的疼痛是一個非常復雜的問題。它可由多種原因引起，如與植入物有關的、關節內的，關節周圍的、以及遠處神經所致的。做全髖關節翻修術的骨科醫師面臨著許多技術上的挑戰，這些病人常常年齡較大而且身體虛弱，同時合並有組織的不完整和代謝儲備不全。可能有許多問題必須要解決，如術後疼痛、假體松動、不穩、下肢的長度不等、假體周圍骨折、感染、骨量減少或有明顯的骨質缺損。疼痛是全髖關節翻修的主要適應症，但並不是所有疼痛都需要翻修手術。一部分病人盡管沒有嚴重的疼痛，但有時臨床檢查及X線片發現有短期內需要翻修的病變，而延遲手術將使以後治療更加困難，也要進行翻修手術，但這種情況只佔少數。要分析疼痛出現的原因，確定疼痛是由於全髖關節置換失敗引起的，針對原因再考慮是否需要進行翻修手術。如是由於其他因素引起的，如椎間盤病變、脊柱關節炎、椎管狹窄、轉移性或原發性腫瘤、血管阻塞、應力性骨折或反射性交感神經營養不良等，則不是全髖翻修的手術適應症。

一．痛性人工全髖的評價

全髖置換術後的疼痛按持續的時間可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明顯的誘因，有一定的時間限制。慢性疼痛定義為一個月以上，通常超過了一般疼痛的自行癒合時間。有一個慢性的進程，呈持續性或間隙性發作。疼痛原因通常可分為骨骼肌肉性疼痛和神經性疼痛。全髖關節置換術後的疼痛大多數屬於前者。疼痛是翻修病人的主要症狀。然而，幾乎所有關節置換的病人在長時間坐位後開始行走活動，都會出現一些疼痛和僵直。在美國Mayo醫院所進行的333例骨水泥Charnley全髖置換關節的隨訪發現，有25%的病人在術後一年有髖部疼痛不適，有20%的病人在術後5年、10年及15年時有髖部疼痛不適。有些病人的疼痛可以很輕微，對日常活動沒有任何影響，也有些病人的疼痛可以嚴重到致殘的地步。如人工關節松動的病人會有持續較長時間的疼痛，不能長距離的行走。髖臼杯松動的疼痛以局限在腹股溝居多，股骨柄松動的疼痛以大腿部為多，也可以放射到膝關節。疼痛通常在負重時明顯，休息後可減輕或緩解，髖部旋轉動作疼痛加重，也可出現Trendelenburg證或痛性步態，有時會自願使肢體縮短並轉向外側。人工關節置換術後不久即出現疼痛是非常令人擔心的，表明可能出現了感染或假體沒有獲得初始的穩定性（Initial Stability），或為髖外因素引起的髖部牽涉痛。如果出現假體的分離，可出現異常響聲。疼痛也可以由於粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，膿腫和疝氣等疾病引起。對疼痛性人工全髖的評價包括：
1．病史 病史對確定全髖術後疼痛來源非常重要，應對患者的病史詳細地追問、分析，包括疼痛部位，疼痛出現的時間，嚴重程度，發作特點可能會提示診斷，尤其對鑒別診斷很有幫助。例如，有腫瘤或夜間疼痛病史提示是否存在腫瘤性疾病，能導致菌血症的操作病史提示細菌性感染的可能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髖關節疼痛的病因。代謝性骨病問題或嚴重的骨質疏鬆症，能使醫生警惕患者發生應力性骨折的危險。外周循環疾病有時也會表現在髖部或大腿區的不適。另外，通過患者的主訴，可提示髖關節置換術後疼痛的程度、部位、發作時間等各種特點，使下一步的檢查具有了針對性。其中需要注意的是：
（1）疼痛的時間特點。需要確定疼痛是否與手術有關，術後不久出現超過預料的疼痛應考慮的可能為急性感染、血腫、異位骨化、組織卡壓、假體撞擊、初始固定失敗或不穩。當髖關節置換術後有一段時間無痛後出現髖關節疼痛，需要考慮的原因有：假體松動，慢性感染，生物學應力反應，軟組織問題(如肌腱炎或滑囊炎)以及假體不穩定。假體長期使用後導致的超高分子聚乙烯磨損顆粒反應，能導致假體周圍骨溶解，引起假體松動。磨損顆粒導致的滑膜炎也能引起髖關節的疼痛。
（2）疼痛的部位特點。髖臼杯松動常導致臀部或腹股溝區域的疼痛，單極或雙極人工股骨頭假體使用後可出現肢體過長、頭臼壓力過大出現髖臼軟骨磨損，股骨頭內陷，所出現的疼痛也常在腹股溝部位。如果股骨柄假體松動，則通常表現為大腿痛。一旦股骨柄假體失敗，特別是長柄假體，某些患者疼痛可表現在膝關節部位。對一個穩定的非骨水泥股骨柄假體，如出現疼痛，則常在大腿部位（大腿痛）。髖關節外側或大腿外側疼痛，應考慮有股骨大轉子滑囊炎的可能。位於腹股溝的疼痛也可以繼發於髂腰肌腱炎或髂恥滑囊炎。
（3）疼痛發作的特點。突然改變體位而引起的疼痛，如坐一段時間後站起，或行走時開始的幾步(「起始痛」)，通常和假體松動有關。疼痛可以位於腹股溝部位、臀部或大腿，與假體松動的組件有關。松動的疼痛常常和活動有關，並在行走一定距離後加重。然而，同樣的疼痛也可以發生於假體固定良好的病人，如大腿痛，尤其多見於活動量大，勞動強度大的病人中。人工股骨頭置換後肢體過長、髖臼所受壓力過大，並有髖臼軟骨的磨損也可引起活動性疼痛。由於髖關節不穩或者半脫位引起的髖關節疼痛，常在髖關節處於一定的位置時出現。病人可以主述或沒有主述半脫位的經歷，而主述在腹股溝處或臀部疼痛，如果這種情況經常發生，可以導致關節囊的炎症或軟組織炎症。在休息或夜間出現的持續疼痛，應多考慮與感染或腫瘤有關。雖然原發性腫瘤或骨盆、股骨及脊柱的轉移性腫瘤不是常見原因。術後存在與術前一樣的疼痛也應考慮有否關節外的原因。如果有放射性的膝關節以下疼痛，麻木，麻刺或燒炙感，應考慮腰椎疾病為可能的原因。神經根性疾病，椎管狹窄，神經源性疾病，機械性下腰痛需要作鑒別診斷。
（4）假體固定良好病人的大腿痛。大腿痛常見的原因是股骨柄假體的松動。但是大腿痛不僅發生在假體松動的病人，也發生在假體固定牢固及一些固定很好的骨長入型假體的病人。通常假體固定良好病人的大腿痛被解釋為與股骨假體柄的硬度（Stiffness）有關。在過去發表的文獻中，大腿痛在非骨水泥股骨柄假體中的發生率多於骨水泥股骨柄。對其術後持續大腿痛的發生比率，各家報道不一，但是有高達30%的術後2～4年大腿痛的發生。Heekin報道，對於微孔解剖型全髖關節置換(porous-coated anatomic, PCA)的病人，術後疼痛的發生率在5-7年的隨訪中為15%～26%。大多數這樣的病人術後疼痛表現為大腿痛。Xenos等在同系列病人的至少10年的隨訪中，大腿痛的發生率為12%。Vresilovic等發現在柄穩定的患者，大腿痛與柄直徑較大有關。他們認為在有些患者，假體與周圍骨的彈性模量不一致是大腿痛的根源。在最近的文獻報道中，Barrack 等對照研究了非骨水泥全乾微孔（Porous Coated，AML）、非骨水泥近端微孔與骨水泥股骨柄固定的大腿痛發生率，發現近端固定的非骨水泥股骨柄假體病人大腿痛的發生率是全乾固定非骨水泥股骨柄假體病人或骨水泥股骨柄假體固定病人的2倍，P值小於0.01，顯示有顯著性差異。而全乾固定非骨水泥股骨柄與骨水泥固定股骨柄兩者的大腿痛發生率沒有明顯區別。大多數大腿痛發生於術後一年內的，隨著時間的推移，部分病人大腿痛會自行消失。大腿痛的疼痛程度並不嚴重。按目測0-10計算嚴重程度，三組中大腿痛平均在3-3.5之間。
2．體格檢查 通過體檢在大部分情況下可以重復病人的疼痛。理學檢查應包括步態的觀察，步態觀察有助於識別髖部疾病的特殊表現。確定是否有跛行及跛行的類型，如有否Trendelenburg征、麻痹步態、下肢的短縮等，以及有否神經症狀，如足下垂、帕金森氏病震顫等。有些非骨水泥全髖置換的病人在步態觀察中可能會發現髖關節完全伸直受限，這種情況可見於非骨水泥股骨柄假體的微動或不穩定的纖維固定，也可見於殘留的髖屈曲攣縮。在檢查髖關節活動時，如在屈曲或伸直的極點上出現疼痛可能是由於全髖關節松動引起的，而在髖的全程活動中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髖關節屈曲90度時採用推拉的手法可能有助於半脫位的發現，也可以證實有不穩定的存在於否。檢查還應包括手的觸摸檢查，包括髖關節、附近的滑囊及肌腱的止點。如大轉子的滑囊炎患者不願向患側卧，大轉子有壓痛，髖關節內旋時使臀大肌緊張壓迫滑囊使疼痛加重。恥骨支的壓痛提示有應力骨折的存在可能。大腿的局限性壓痛在股骨柄假體松動時很常見，也可能是應力集中的表現。
由於臀部及大腿的疼痛有可能繼發於腰椎的疾病，檢查腰背部及下肢神經的症狀有助於發現疼痛的來源。沿脊柱或骶髂關節的觸痛，可提示這些部位有病理變化，在大轉子、坐骨的腘繩肌起點、臀大肌止點以及梨狀肌區域的觸痛，可提示這些部位的軟組織炎而引起局部的疼痛。神經的檢查應包括股神經、坐骨神經及閉孔神經。椎管狹窄可存在全髖置換術前，但由於髖部病變限制了病人的活動，神經症狀可能不明顯。全髖術後，長距離的步行成為可能，椎管狹窄的症狀會變得明顯而引起病人的重視。
全髖術後的急性疼痛可能由術後血腫引起。嚴重的血腫有可能導致坐骨神經的麻痹。術後過分地使用抗凝劑增加了血腫的危險性。與脫位、骨折或其他創傷性損傷有關的急性疼痛一般均有明顯的相關病史，體格檢查的發現以及X線片的表現。關節感染通常有局部的紅腫，皮膚溫度的升高，保護性痙攣。

二．疼痛性人工全髖的影像學評價

標準的X線片包括受累髖關節的骨盆正位片和不同類型的上段股骨X線片。系列的正位片、側位片及斜位片X線片對評價疼痛性全髖非常有幫助。X線片必須有良好的質量以便進行骨量的評估和檢查出現的任何細小的放射學改變，例如骨膜反應和在骨水泥和骨質，骨水泥和假體以及假體和骨之間出現的透亮帶。根據股骨頭相對於髖臼邊緣的位置，可以定量的觀察聚乙烯磨損的程度。如有可能，當前的X線片應該與以前的X線片相比較，因為這可以證明髖臼或股骨假體有無移位，移位是假體的松動的證據。進展性的骨與骨水泥間的透亮帶、假體與骨水泥間的透亮帶或骨水泥骨折是令人不安的發現，通常和啟動痛及負重痛聯系在一起，可以診斷為症狀性的假體松動。減數髖關節X線片對確診有幫助，報道顯示X線平片對股骨柄假體松動較髖臼杯假體松動敏感和易於發現，而減數髖關節攝片對股骨柄及髖臼杯的松動更准確。Lyons等報道X線平片對診斷髖臼杯假體松動的准確率約69%，股骨柄假體松動的准確率約84%，減數髖關節X線攝片對兩側假體松動的准確率約96%。
最為常用的還是X線平片，假體松動產生的透亮帶常在邊緣有反應性的硬化線,這可以和鄰近松質骨的正常的透亮帶相區別。其他一些徵象也明顯提示骨水泥假體的松動,包括骨水泥斷裂,假體和骨水泥壁之間出現X線透亮帶,股骨乾和/或髖臼聚乙烯的斷裂等。應該仔細觀察X線片上有關骨長入表面的分離，骨溶解或假體斷裂的現象。骨溶解多年以後會出現明顯的進展而沒有明顯的體征和症狀。建議對於功能良好的假體,盡管缺乏臨床症狀,應每隔一年進行一次X線片檢查以評價是否出現了進展性的骨溶解、髖臼內襯的磨損及其他問題。
其他有幫助的X線片是骨盆的Judet X線片檢查，用來評估骨盆前後柱的骨量。側位片對於後柱殘留骨量的評估以及髖臼相對於骨盆的定位是有用的。盡管金屬假體對成像有分散干擾,骨盆和股骨的計算機斷層掃描(CT)仍有助於顯示殘留的骨量。CT掃描結合血管內造影可顯示松動假體周圍主要血管的情況。磁共振成像（MRI）的作用有限，但是有助於對關節周圍軟組織的評估，特別是在查找與假體無關的疼痛原因時。採用鍀-99核素骨骼掃描假體松動的敏感性較高，但准確率有待提高，Lyons等報道髖臼側約為77%，股骨側約為89%。有標記的白細胞骨骼核素掃描有助於區別無菌性松動和感染。
1．骨水泥型全髖關節置換
(1)普通X線平片
研究表明，100%移動的髖臼假體有松動，94%有連續透亮帶(不管帶的寬度)的髖臼假體有松動。而無髖臼遷移、無放射X線透亮帶或者僅在髖臼Ⅰ區有透亮帶的髖臼，只有5%在術中發現假體有松動。當髖臼Ⅰ區和Ⅱ區均有透亮帶時，則79%髖臼假體有松動。但是，有許多患者僅依靠普通X線平片仍不能作出診斷。
對股骨柄假體與骨水泥之間的透亮帶，其意義尚有爭議。Berry等認為這一透亮帶與股骨柄松動出現髖關節疼痛沒有必然的聯系，他們對297例非選擇性的Charnley全髖關節置換至少20年或至翻修時的隨訪研究表明，<2mm寬度的股骨假體外側的假體-骨-骨水泥的薄透亮帶，並不與股骨柄假體的遠期松動明顯相關，統計分析表明也不與髖關節疼痛相關。可能是置入骨水泥後形成的纖維層。這種透亮帶在光滑、無領、楔形的骨水泥股骨柄假體中較多見，但沒有臨床症狀和股骨柄假體的失敗。但如透亮帶寬度超過2mm則與股骨柄假體的松動有明顯的關聯性。Lyons等的研究認為這是股骨柄假體松動的可靠證據，有這一透亮帶的患者96%在翻修手術時有股骨柄假體的松動。骨與骨水泥界面出現的透亮帶進行性加寬的病人為骨水泥固定假體松動的表現。但非進行性的股骨柄假體輕度下沉並不代表假體松動。
最佳評估全髖術後效果的方法是拍攝系列X線片。骨與骨水泥交界處透亮帶進行性加寬常常提示肉芽腫樣的膜狀物，它與假體松動以及磨損的碎屑反應相關。如果透亮帶變化迅速，邊緣毛糙，有骨膜反應出現，應高度懷疑有關節感染的出現。
(2)造影術
與普通X線平片比較，關節造影術提高了骨水泥髖臼松動的檢出率，但有一部分的結果為假陽性。診斷髖臼假體松動的最敏感指標是在整個髖臼假體周圍連續出現造影劑，而且寬度均超過2mm。Maus等報告對97例手術證實的關節造影中，診斷髖臼松動的敏感性為97%、特異性只有68%。然而，也有作者認為關節造影術在診斷假體松動上沒有太大的價值。如Miniaci等發現關節造影術對髖臼假體松動的檢出率為68%，不如普通X線平片及核素掃描。
Lyons等研究顯示，關節造影術能提高骨水泥股骨柄松動的檢出率。如果骨-骨水泥界面的造影劑延伸至股骨柄假體的轉子間部分，即提示假體松動，其准確性非常高。其敏感性從普通X線平片的84%提高到96%。Maus等報告經手術證實的關節造影中，診斷股骨柄假體松動的敏感性為96%，特異性為92%。因而，雖然大多數股骨柄松動均能通過普通的X線平片發現，而關節造影術也不提高其診斷的總的敏感性，但是關節造影術能偶爾檢出X線平片漏診的病例。而且，關節穿刺造影可以得到關節液進行塗片與培養，穿刺物塗片與培養是判斷關節感染的重要手段。
(3)骨掃描
對手術後無疼痛症狀的患者行99m鍀骨掃描，結果可表現為正常攝取或呈灶性攝取增加。一般術後6個月，小傳子和假體的體部核素攝取可恢復正常水平，髖臼、大轉子和假體末端的核素攝取要到2年左右才大致穩定。但Utz等發現，有近10%的全髖置換術患者股骨柄假體末端的核素濃聚可持續更長一段時間。在術後1年行鍀99骨掃描，在髖臼、大轉子、股骨柄遠端均有異常的核素攝入。傳統的鍀99掃描對全髖術後假體松動檢出具有較好的敏感性，但沒有特異性。沒有並發症的全髖置換術後2年仍可見股骨柄周圍放射性核素濃聚，通常位於股骨柄尖端。如系列骨掃描出現進行性的核素濃聚增強則表示病理反應，為松動或感染的表現。Jensen和Madsen發現，鍀99骨掃描在評估全髖置換術疼痛時無明顯價值。他們發現骨掃描在松動檢出率的敏感性僅77% (X線平片為97%)，特異性僅4 6%(X線平片為70%)。鍀99骨掃描的假陽性為23%(基於99mTc骨掃描的結果作手術探查，發現並無松動)。Leiberman等通過對54例患者的研究發現，相對於X線平片，鍀99骨掃描不增加松動的依據。在10例最後被確診為假體感染的患者中，有3例骨顯像正常；44個股骨假體松動的患者中，也有3例骨顯像未發現異常；而43例髖臼松動中，4例未發現異常。因此提出，鍀99骨掃描僅用於臨床高度考慮關節松動，但是X線平片沒有表現的患者。
白細胞可用銦111進行標記。標記白細胞顯像在全髖關節置換術後並發感染時有高度的敏感性和特異性。發生感染後，局部攝取白細胞量可明顯增加，其部位可在假體周圍、關節腔或鄰近組織中。不過，標記白細胞也可以在無菌性炎症病灶、骨壞死組織、類風濕性關節炎及部分松動的假體中濃集。
2．非骨水泥型全髖關節置換
穩定的股骨假體的多孔長入型表面應該有骨組織的長入，它們之間沒有透亮帶。皮質骨的近端變薄(應力遮擋)是不常見的。骨內膜點的焊接區是連接骨內膜表面和骨長入區的骨集中區，這種現象在骨長入的遠端最常見，有時它類似小的漂浮的支持璧。透亮帶常見於光面柄的遠端周圍，它帶來的後果較小。松動的股骨和髖臼假體可能造成假體的移位，但是常常在鄰近骨長入的表面有透亮帶的出現。出現松動後，股骨假體出現下沉，常常可以見到在假體的尖端出現連接骨內膜表面的厚的骨底座。這些包圍在松動移位假體周圍的骨組織形成多年後可以出現明顯的骨再塑形。
非骨水泥型全髖關節置換的廣泛應用使得對術後髖關節的疼痛處理更為復雜。對骨水泥假體松動的標准並不適用於非骨水泥型假體。而且，對於非骨水泥假體，盡管沒有松動的影像學上的依據，但術後髖關節的疼痛發生率較骨水泥型假體高。
(1)普通X線平片
進行性的髖臼遷移和髖臼位置改變表明髖臼有松動。髖臼固定螺釘的折斷也表明髖臼松動。進行性的珍珠面從微孔表面的脫落，與髖臼遷移有一致性，可以預期髖臼將會發生松動。
柄松動和大腿痛有很好的相關性，而發生率也較髖臼松動高，判斷柄松動的標準是由Engh等基於對髓腔解剖自鎖型假體(anatomic mellary locking, AML)的廣泛研究而制定的。顯示骨長入和假體穩定性的依據有：(1)無下沉；(2)在骨與假體微孔表面沒有放射線密度增加。穩定的纖維固定提示：(1)無進行性的下沉；(2)在柄微孔表面骨與假體之間，廣泛的不透X線的帶形成。不穩定假體的特點有：(1)假體的進行性下沉；(2)在柄周圍散開偏斜的X線密度增強帶。
對假體柄尖端的硬化骨基座形成的意義，目前判斷不一。一些認為其說明假體有松動，而有些研究則說明假體沒有松動。Engh等經過研究認為，這種硬化骨與假體的緊密接觸，表明假體穩定，而如果局部有X線透亮帶，則往往表明假體不穩。
(2)關節造影術
Barrack等報道了對一些非骨水泥型全髖關節置換後關節造影術的結果，在16例非骨水泥髖臼中，他們發現關節造影術的敏感度為29%，特異性為89% ，准確率達63%。在股骨柄假體，他們發現假陽性和假陰性的例數均比例較高，准確率為67%
(3)骨掃描
對非骨水泥全髖術後骨掃描顯示，從術後至2年，大部分患者的股骨幹在延遲相上可見核素攝取增加現象，Maniar等發現2年後仍有20%的病人有核素攝取增加，少部分病人這種現象可延續到術後4年。Oswald等在三相骨顯像發現，76%的非骨水泥髖臼假體在術後2年或更長時間有延遲相呈現核素攝取增加。在非骨水泥股骨假體中，有72%的股骨柄尖端在術後2年有異常的鍀同位素攝入。因而，骨掃描對非骨水泥全髖術後患者並發症方面的應用價值可能有限。非骨水泥假體的骨掃描對評估假體穩定性的意義尚令人質疑。
在非骨水泥全髖關節置換術後，即使沒有並發症的出現，患者的髖關節仍可出現銦111標記的白細胞攝取增加的情況。研究表明，在術後兩年時行白細胞標記的銦111顯像，有50~80%的病人出現股骨幹遠端或髖部攝取增加的現象。因此，用標記白細胞顯像檢查術後並發症的產生是不很可靠的。

三．反射性交感神經營養不良及其治療

全髖術後病人出現異常或不可解釋的下肢疼痛，應考慮反射性交感神經營養不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD）。反射性交感神經營養不良可以由任何一種創傷引起，它的發生率，嚴重程度以及病程的進程和損傷的嚴重程度，手術的大小沒有必然的關聯性。早先該綜合症有許多稱呼，現在准確的專業名字為Ⅰ型復雜局限性疼痛綜合症（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）。但目前被廣泛接受的術語仍為反射性交感神經營養不良（RSD）。反射性交感神經營養不良是指以肢體疼痛、腫脹、僵硬、皮膚變色、多汗和骨質疏鬆為特點的一組臨床表現,由交感神經系統異常和延長反應所引起。
對於反射性交感神經營養不良的病因還不是非常清楚。有多種理論，包括損傷區的短路效應，即傳出的交感興奮刺激感覺性傳入纖維，神經損傷節段的動脈周圍炎，以及異常反饋進人脊髓聯絡中心。
臨床表現 反射性交感神經營養不良是一種劇烈的燒灼樣疼痛,常常被描述為伴有難以忍受的抽痛、刀刺樣破裂感、扭痛或壓榨痛.病人可於手術後立即發生疼痛，也可以發生在術後幾周內。疼痛一般不局限於某一神經的皮支分布區,可因情緒刺激(如驚嚇、發怒)或周圍環境的變化而加重，多見於嚴重反射性交感神經營養不良的病人。也會出現一些古怪的行為來減輕疼痛，如某些病人喜歡用濕毛巾將患肢包裹起來以緩解疼痛。不喜歡醫生檢查局部疼痛區域。某些病人睡覺時不願蓋被，因為被單也會引起疼痛加劇。許多病例輕微觸摸、熱或軀乾和肢體輕微活動都會加重原有的疼痛。通常疼痛較嚴重，有燒灼感，撕裂樣疼痛，疼痛可沒有誘因而加重，休息後不會緩解。疼痛常開始出現在肢體的遠端，隨時間的延長而向近端發展。以痛覺異常、痛覺過敏、感覺過敏及有血管舒縮和出汗異常為特徵。
在早期階段，往往因交感神經過敏而出現明顯的血管運動不穩定和疼痛。水腫、充血、溫度升高、多汗以及僵硬是本期的特徵。肢體有經常性的潮紅，發燙或變冷，蒼白及疼痛。典型的早期反射性交感神經營養不良的病人為肢體疼痛但臨床檢查沒有發現其他異常情況。兩側肢體經常有顏色不對稱，或溫度不對稱，或兩者均有。痛覺過敏使病人即使是非常輕微的觸摸也可引起疼痛。經常病人在睡覺的時候都不願蓋被，因為被子在患側的皮膚上都會引起不適。疼痛症狀與體征與周圍神經分布區不相吻合。以後肢體會變得蒼白和乾燥，伴有僵硬加重以及皮膚營養改變。休息時病人可能會較舒適，但要運動時疼痛仍然存在。
在後期階段，可導致嚴重的肢體病殘，如乏力、僵硬、發涼、肌肉萎縮，皮膚營養不良會變得明顯，可持續幾個月或許多年。疼痛程度不恆定的。出現骨質疏鬆的表現。
Mittal 等已證實，鍀-99三期放射性核素骨掃描有助於反射性交感神經營養不良的早期診斷。但其他文獻報道的敏感性和特異性仍有很大的差異。所以，目前反射性交感神經營養不良的診斷仍以詳細的病史及臨床檢查為主。可以通過局部阻滯進行診斷性的治療，明確診斷。一般反射性交感神經營養不良的診斷不易與其他神經疾患相混淆。
目前對於反射性交感神經營養不良，還沒有很滿意的治療方法。早期交感阻滯配合體療或口服葯物是廣泛推薦的治療方法。如果交感神經阻滯效果良好，可按病人症狀緩解的時間進行持續的阻滯治療，通常一次持續的時間不超過2周。對於一些症狀較輕的病人，如果能耐受輕微的主動活動及積極的輔助活動而且反應良好，可以先用理療部分病人也可得到緩解疼痛。早期的發現和治療可能對預後有一定的影響。
對於保守治療無效的病人，可進行交感神經切除手術。交感神經切除的手術適應證是：使用局部交感阻滯可得到暫時症狀緩解，但沒有持久療效者。採用節前交感神經切除手術，做交感神經節和交感鏈的切除，一般可以緩解反射性交感神經營養不良的疼痛。

四．實驗室檢查

五．疼痛性人工全髖關節的治療

4、請問，全髖和半髖有什麼區別嗎？

"半髖關節置換」嚴格上稱為人工股骨頭置換術，只要更換股骨頭就可以了。全髖關節置換是把患者得把股骨頭和髖臼一起置換。是兩個不同的手術。
人工股骨頭置換術相對比較簡單，術後髖關節功能恢復比較好，不容易脫位。但病人自己得髖臼和人工得股骨頭長期磨損後期容易出現關節疼痛。故適用於年紀大得患者，一般70歲以上。目前雙動頭可以有效得減輕這種疼痛得發生。
對於年紀輕，為了防止髖臼得磨損產生疼痛，已經磨損後髖臼得變形不利於二次翻修，故換股骨頭得時候把髖臼也換成金屬的。通過金屬磨金屬這樣就可以避免了。但這種手術比較容易脫位，術後站立、穿鞋、穿襪子、性生活姿勢要比較注意，總的原則髖關節不能夠屈膝屈髖超過90°不能過度內收。現在這種技術比較成熟，脫位得發生率也比文獻上報道得

5、成人先天性髖臼發育不良36歲是做截骨手術還是髖關節置換好成人先天性髖臼發育不良

請帶上最近的骨盆正位X線片至我的門診就診（如果有髖關節磁共振結果最好也帶來）。只有當面見到患者，才能根據具體情況制定治療方案。

（張先龍大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）

上海第六人民醫院張先龍 http://zhangxianlong.haodf.com/