1、簡述四步觸診的步驟及各部的目的。
步驟：
第一步：檢查者兩手置於宮底部，手測宮底高度，根據其高度估胎兒大小與妊娠周期是否相符。後以兩手指腹相對交替輕推，若宮底部的胎兒部分胎頭則感覺硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟且形態不規則。
第二步：檢查者雙手掌置於腹部左右兩側，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，並確定胎背向前、向側方或向後。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體在活動。
第三步：檢查者右手拇指與其他4指分開，置於恥骨聯合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接。若可推動則未銜接。
第四步：檢查者左右手分別置於胎先露部的兩側，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，並確定胎先露部入盆程度。先露部為胎頭時，一手可順利進入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側。
目的：檢查胎兒的狀況以及胎兒的大小和羊水量的多少的方法。 。
2、健康評估的基本方法包括哪些？
一,健康史的採集(一)常見問題:1.記憶不確切;2.反應遲鈍,表述不清;3.主訴與症狀不符;隱瞞症狀.※(二)採集技巧:1,建立良好的護患關系2,注意選擇合適的環境和距離3,對含糊不清,存在疑問或矛盾的內容仔細核實4,對記憶功能障礙或語言表達障礙的老年人求助家屬或照顧者5,採集過程中注意非語言溝通6,注意詢問順序,保持耐心.(三)採集內容:主要包括老年人的一般資料,如姓名,性別,年齡,婚姻狀況,民族,職業,籍貫,家庭住址與聯系方式,文化程度,宗教信仰,醫療費用的支付方式,入院及記錄日期等;目前和既往的健康狀況,影響健康狀況的有關因素,對自身健康狀況的認識和反應,日常生活活動能力等.
二,身體評估 (一)一般原則: 1.注意調節室內溫度,一般要求室溫在22~24℃;2.按照體檢需要選擇合適的體位;3.避免過度疲乏;避免損傷.(二)一般狀況:1.身高2.體重3.智力4.意識狀況.(三)體表:1.皮膚2.頭發3.指甲.(四)頭面部:1.眼睛與視力2.耳與聽力3.鼻與嗅覺4.舌與嗅覺,牙齒.(五)頸部(六)胸部:1.胸廓及肺2.心臟3.乳房.(七)腹部(八)脊柱四肢(九)泌尿生殖(十)神經反射
老年人軀體健康功能狀態評估
（一）功能狀態評估的內容
功能狀態的評估包括日常生活能力、功能性日常生活能力、高級日常生活能力3個層次。
（二）功能狀態評估的方法
1.日常生活能力 老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顧的日常生活的能力。如衣、穿、住、行、個人衛生等方面，如這一層次功能受限，將影響老年人基本生活需要的滿足。
3、脊柱四肢體格檢查詳細資料？
1.一般檢查及生命體征
（1）准備和清點器械
（2）自我介紹（說明職務、姓名，並進行簡短交談以融洽醫患關系）
（3）觀察發育、營養、面容表情和意識等一般狀態
（4）當受檢者在場時洗手
（5）測量體溫（腋溫，10分鍾）
（6）觸診橈動脈至少30秒
（7）用雙手同時觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性
（8）計數呼吸頻率至少30秒
（9）測右上肢血壓二次
2.頭頸部
（10）觀察頭部外形、毛發分布、異常運動等
（11）觸診頭顱
（12）視診雙眼及眉毛
（13）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）
（14）檢查下眼瞼結膜、球結膜和鞏膜
（15）檢查淚囊
（16）翻轉上瞼，檢查上瞼、球結膜和鞏膜
（17）檢查面神經運動功能（皺眉、閉目）
（18）檢查眼球運動(檢查六個方向)
（19）檢查瞳孔直接對光反射
（20）檢查瞳孔間接對光反射
（21）檢查聚合反射
（22）觀察雙側外耳及耳後區
（23）觸診雙側外耳及耳後區
（24）觸診顳頜關節及其運動
（25）分別檢查雙耳聽力（摩擦手指，或用手錶音）
（26）觀察外鼻
（27）觸診外鼻
（28）觀察鼻前庭、鼻中隔
（29）分別檢查左右鼻道通氣狀態
（30）檢查上頜竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等
（31）檢查額竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等
（32）檢查篩竇，注意壓痛
（33）檢查口唇、牙齒、上齶、舌質和舌苔
（34）藉助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底
（35）藉助壓舌板檢查口咽部及扁桃體
（36）檢查舌下神經（伸舌）
（37）檢查面神經運動功能（露齒、鼓腮或吹口哨）
（38）檢查三叉神經運動支（觸雙側嚼肌，或以手對抗張口動作）
（39）檢查三叉神經感覺支（上、中、下三支）
（40）暴露頸部
（41）檢查頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況
（42）檢查頸椎屈曲及左右活動情況
（43）檢查副神經（聳肩及對抗頭部運動）
（44）觸診耳前淋巴結
（45）觸診耳後淋巴結
（46）觸診枕後淋巴結
（47）觸診頜下淋巴結
（48）觸診頦下淋巴結
（49）觸診頸前淋巴結淺組
（50）觸診頸後淋巴結
（51）觸診鎖骨上淋巴結
（52）觸診甲狀軟骨
（53）觸診甲狀腺峽部
（54）觸診甲狀腺側葉
（55）分別觸診左右頸總動脈
（56）觸診氣管位置
（57）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音
3.前側胸部
（58）暴露胸部
（59）觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等
（60）觸診左側乳房（四個象限及乳頭）
（61）觸診右側乳房（四個象限及乳頭）
（62）用右手觸診左側腋窩淋巴結
（63）用左手觸診右側腋窩淋巴結
（64）觸診胸壁彈性、有無壓痛
（65）檢查雙側呼吸動度（上、中、下，雙側對比）
（66）檢查有無胸膜摩擦感
（67）檢查雙側觸覺語顫（上、中、下，雙側對比）
（68）叩診雙側肺尖
（69）叩診雙側前胸和側胸（自上而下，由外向內，雙側對比）
（70）聽診雙側肺尖
（71）聽診雙側前胸和側胸（自上而下，由外向內，雙側對比）
（72）檢查雙側語音共振
（73）觀察心尖、心前區搏動，切線方向觀察
（74）觸診心尖搏動（兩步法）
（75）觸診心前區
（76）叩診左側心臟相對濁音界
（77）叩診右側心臟相對濁音界
（78）聽診二尖瓣區（頻率、節律、心音、雜音、摩擦音）
（79）聽診肺動脈瓣區（心音、雜音、摩擦音）
（80）聽診主動脈瓣區（心音、雜音、摩擦音）
（81）聽診主動脈瓣第二聽診區（心音、雜音、摩擦音）
（82）聽診三尖瓣區（心音、雜音、摩擦音）
聽診先用膜式胸件，酌情用鍾式胸件補充
4.背部
（83）請受檢者坐起
（84）充分暴露背部
（85）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動
（86）檢查胸廓活動度及其對稱性
（87）檢查雙側觸覺語顫
（88）檢查有無胸膜摩擦感
（89）請受檢者雙上肢交叉
（90）叩診雙側後胸部
（91）叩診雙側肺下界
（92）叩診雙側肺下界移動度（肩胛線）
（93）聽診雙側後胸部
（94）聽診有無胸膜摩擦音
（95）檢查雙側語音共振
（96）觸診脊柱有無畸形、壓痛
（97）直接叩診法檢查脊椎有無叩擊痛
（98）檢查雙側肋脊點和肋腰點有無壓痛
（99）直接雙側肋脊角有無叩擊痛
5.腹部
（100）正確暴露腹部
（101）請受檢者屈膝、放鬆腹肌、雙上肢置於軀干兩側，平靜呼吸
（102）觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等
（103）聽診腸鳴音至少1分鍾
（104）聽診腹部有無血管雜音
（105）叩診全腹
（106）叩診肝上界
（107）叩診肝下界
（108）檢查肝臟有無叩擊痛
（109）檢查移動性濁音（經臍平面先左後右）
（110）淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結束）
（111）深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結束）
（112）在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟
（113）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟
（114）在前正中線上雙手法觸診肝臟
（115）檢查肝頸靜脈迴流徵
（116）檢查膽囊點有無觸痛
（117）雙手法觸診脾臟
（118）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側卧位，再觸診脾臟
（119）雙手法觸診雙側腎臟
（120）檢查腹部觸覺（或痛覺）
（121）檢查腹壁反射
6.上肢
（122）正確暴露上肢
（123）觀察上肢皮膚、關節等
（124）觀察雙手及指甲
（125）觸診指間關節和掌指關節
（126）檢查指間關節運動
（127）檢查上肢遠端肌力
（128）觸診腕關節
（129）檢查腕關節運動
（130）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突
（131）觸診滑車上淋巴結
（132）檢查肘關節運動
（133）檢查屈肘、伸肘的肌力
（134）暴露肩部
（135）視診肩部外形
（136）觸診肩關節及其周圍
（137）檢查肩關節運動
（138）檢查上肢觸覺（或痛覺）
（139）檢查肱二頭肌反射
（140）檢查肱三頭肌反射
（141）檢查橈骨膜反射
（142）檢查Hoffmann征
7.下肢
（143）正確暴露下肢
（144）觀察雙下肢皮膚、外形等
（145）觸診腹股溝區有無腫塊、疝等
（146）觸診腹股溝淋巴結橫組
（147）觸診腹股溝淋巴結縱組
（148）觸診股動脈搏動
（149）檢查髖關節屈曲、內旋、外旋運動
（150）檢查雙下肢近端肌力（屈髖）
（151）觸診膝關節和浮髕試驗
（152）檢查膝關節屈曲運動
（153）檢查髕陣攣
（154）觸診踝關節及跟腱
（155）檢查有無凹陷性水腫
（156）觸診雙足背動脈
（157）檢查踝關節背屈、跖屈活動
（158）檢查雙足背屈、跖屈肌力
（159）檢查踝關節內翻、外翻運動
（160）檢查屈趾、伸趾運動
（161）檢查下肢觸覺（或痛覺）
（162）檢查膝腱反射
（163）檢查跟腱反射
（164）檢查Babinski征
（165）檢查Chaddock征
（166）檢查Oppenheim征
（167）檢查Gordon征
（168）檢查Kernig征
（169）檢查Brudzinski征
（170）檢查Lasegue征
（171）檢查踝陣攣
8.肛門直腸（僅必要時檢查）
（172）囑受檢者左側卧位，右腿屈曲
（173）觀察肛門、肛周、會蔭區
（174）戴上手套，食指塗以潤滑劑行直腸指檢
（175）觀察指套是否有分泌物
9.外生殖器檢查（僅必要時檢查）
（176）解釋檢查必要性，消除顧慮，保護隱私
（177）確認膀胱已排空，受檢者仰卧位
男性：
（178）視診蔭毛、蔭莖、冠狀溝、龜頭、包皮
（179）視診尿道外口
（180）視診蔭囊，必要時作提睾反射
（181）觸診雙側睾丸、附睾、精索
女性：
（178）視診蔭毛、蔭阜、大小蔭唇、蔭蒂
（179）視診尿道口及蔭道口
（180）觸診蔭埠、大小蔭唇
（181）觸診尿道旁腺、巴氏腺
10.共濟運動、步態與腰椎運動
（182）請受檢者站立
（183）指鼻試驗（睜眼、閉眼）
（184）檢查雙手快速輪替動作
（185）檢查Romberg征（閉目難立征）
（186）觀察步態
（187）檢查屈腰運動
（188）檢查伸腰運動
（189）檢查腰椎側彎運動
（190）檢查腰椎旋轉運動
4、對患者做完脊柱、四肢及神經系統評估後應怎樣進行描述呢？
?
5、關節及肌肉檢查有哪些步驟？
①視診。
首先應該觀察病人的整體，包括骨骼發育、肌肉狀態、身體姿勢、步態等，然後針對患部畸形、腫脹、皮膚情況，如顏色、瘢痕、創面、分泌物等仔細觀察。
身體姿勢：冠狀面觀。病人直立時，脊柱呈一條直線，雙肩和胸部對稱，兩髂棘連線與軀干垂直，雙下肢靠攏，大腿呈輕度內收，髕骨向前，足跟直立，足平地面，內側顯足縱弓，懸起。姿勢異常時有下列表現：脊柱側彎。根據原發部位、范圍和程度不同。在頸胸段可見斜頸、雙肩高低不對稱、顱面變形等。在中胸段和胸腰段，除少數極嚴重者外，常代償較好，即胸廓畸形明顯，而頸和骨盆仍近乎正常體位。在胸腰段，胸廓和骨盆皆傾斜，下肢不等長；骨盆傾斜。一側髂前上棘高於另一側，可因脊柱側彎、髂內收或外展畸形，或下肢不等長所致；下肢畸形。如膝內外翻畸形、足內外翻畸形等；
矢狀面觀。軀干呈4折曲線，即頸前突、胸後突、腰前凸和骶後突。雙下肢直立位，由乳突作一垂線，通過肩外側、胸側中線、髂嵴中部、股骨大轉子前、髂外側中線，達外踝前方。姿勢異常可有下列表現：駝背。胸後突曲線加大。腰前凸代償性加大；閃腰。為胸陷腹挺姿勢；腰前突加大。駝背、閃腰、髖屈曲畸形，皆引起腰前凸代償性加大；腰前凸消失或後凸。與腰前凸相反的姿勢；下肢畸形，如膝關節屈曲或反屈、畸形、足馬蹄、高弓、仰趾、跟足畸形等。
步態：雙腿走路時，總是一條腿離地，另一條腿負重，相互交替，軀干即向前移動。離地的動作稱擺動期，負重的動作稱負重期。
擺動期。先靠髖和膝關節屈曲足尖離地，然後膝關節伸直，軀干向前移動，足跟向前著地。髖關節由屈曲位轉向近伸直位，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈輕度內收或外旋位。
負重期。由足跟著地到足尖離地的動作中，足由近中立位轉向跖屈，膝關節保持伸直位，髖關節由近伸直位轉向過伸，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈外展內旋位。
步態異常。即所謂跛行，根據髖、膝、足的畸形和下肢肌肉麻痹的范圍和程度，表現出不同的形態來。
②觸診。
檢查者以手指按壓病變部位，尋找壓痛點，了解腫塊的大小形態、軟硬度、與皮膚和骨骼的聯系等，對腫脹部位，檢查皮膚溫度，有無可凹陷性水腫和波動感等，以及對肌張力、肌腱滑動、關節摩擦、骨折端異常活動的檢查。
③叩診。
很少使用這種方法，有時為了判斷骨骼有無損傷或疾病，以資區別軟組織病變，可用此法。如沿下肢軸線叩擊足跟，或輕叩骨突如棘突、掌骨頭、大轉子等處來尋找壓痛點。
④聽診。
當關節主動或被動活動時，可聽到一些聲音，如膝關節盤狀軟骨和肥厚肌腱摩骨突的彈響，肌腱通過肥厚腱鞘和粗糙關節軟骨面相互摩擦的捻發音。有時可用聽診器檢查腫塊有無血管雜音，或干骨端聞聽由另一骨端輕叩的骨傳導音，骨折時此音明顯減弱。
⑤關節活動。
主要指被動活動，了解各關節的活動范圍，如屈曲、伸直、外展、內收、旋轉等方面的角度。
⑥肌力。
通過各關節的主動抗阻力運動，來檢查各組肌群有無麻痹，並分為6級分類判斷肌力。
0級：完全麻痹。
1級：肌肉微動。
2級：無地心引力運動。
3級：抗地心引力運動。
4級：次於正常。
5級：正常。
⑦測量。
軸線的測量：上肢屈曲時，手正對肩，而伸肘時，上臂與前臂並非直線，後者橈側，在肘部形成10度左右的「攜物角」。下肢也非直線，膝關節有10度左右的外翻，小腿本身輕度向內側彎曲。下肢正常軸線的測量是由髂前上棘，通過髕骨中線，達足趾和二趾間隙，連成一條直線。下肢畸形如膝內、外翻時，軸線即變位。
下肢長度的測量：尺量法。病人平卧，雙腿並攏，由髂前上棘達足內踝的距離可代表長度；墊高法。對下肢不等長病人，在站立位，用不等厚度類似的鞋底形狀的木板，墊高短腿，使兩側髂前上棘在同一高度。所墊木板厚度即等於腿短的長度。
四肢周徑的測量：選擇肢體腫脹或萎縮明顯的部位，用皮尺測量周徑。再於同一水平位測量健側周徑，以資對比。
關節活動范圍和畸形角度的測量：用各種類型的角尺來測量關節的活動范圍。一般以肢體伸直位為起點，皆按0度計算，僅踝關節由90度位按0度位計算，另外前臂以中立位為0度。
根據病情，有些固有的體征，可用特殊體檢的方法顯示出來。如X線、CT、MR等檢查。
⑧神經系統檢查。
對骨科病人來說，主要了解脊髓和周圍神經的功能障礙，通過感覺、肌力、反射等檢查進行判斷神經有無損傷等。
⑨頸椎檢查。
視診：有無斜視、有無後突等畸形。急性病人常以手托下頜，頸呈僵硬狀態。疑有頸椎結核時，須讓病人張口檢查咽後壁有無膿腫。
觸診：沿棘突、棘間和椎旁肌群尋找壓痛點、肌痙攣和腫脹等。在鎖骨上窩作同樣檢查。有時按壓痛點引起肩胛內緣或上肢放射痛。在定位上，頸2頸7和胸1棘突顯著，下頜角平頸3，甲狀軟骨上緣平頸5椎，可作參考。
活動：作前屈、後伸、側傾或旋轉活動，觀察有無不對稱性受限，即某幾方面較好，另幾個方面較差，或均勻受限或僵硬。正常屈頸時，下頜角可觸胸骨，後伸時可望天花板，側傾和旋轉都有60度在右的活動范圍。
⑩腰背部檢查。
腰背部包括肋骨、胸椎、腰椎、骶椎和髂骨大部，有胸肋關節、椎間關節、腰骶關節、骶髂關節，以及附著其上的韌帶和肌肉等軟組織。
視診：一般在站位和坐位檢查，觀察姿勢有無異常，如脊柱側彎或傾斜、駝背、腰前凸增大或相反減少(平腰)、骨盆傾斜等。注意棘突後凸的局部成角畸形，常屬椎骨破壞後遺現象。肩胛骨和肋骨的位置變異或畸形，可繼發於脊柱側彎或胸腔內疾病，也可能是本病疾患如高肩胛症、佝僂病、纖維異樣增殖症等。腰前凸的加大除為姿勢異常、代償胸椎或髖關節畸形外，也可能是腰骶椎本身的畸形，如水平骶椎、脊椎滑脫等；注意下肋與髂嵴縮短的現象。
常見的腰部軟組織腫脹，一為中線凸出的硬脊膜膨出，一為側方腰三角區的流注膿腫。有的背腰部不同表狀的咖啡斑點反映了神經纖維病變或纖維異樣增殖貫綜合征的存在。
觸診：在站位或俯卧位檢查，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點。肩胛骨相當於第2胸椎水平，肩胛骨下角相當於第7胸椎平面，第12肋與胸椎交角相當於第12胸椎，髂嵴連線相當於第3、4腰椎間隙平面，髂後上嵴連線相當於腰椎關節，而骶髂關節在髂後上嵴下方，相當於第2腰椎水平。下腰痛時，壓痛點多在位於腰骶髂三角區，有時臀部有反射點，該處可有壓痛。
檢查椎旁肌肉有無痙攣時，痙攣的骶棘肌較健側肥厚，且常有壓痛。有時發現索條和結節，為肥厚筋膜或痙攣的肌纖維。相當腰椎橫突處，可有壓痛和肥厚感，額似腫塊，但界限不清，乃因腰椎輕度側彎，凸側橫突向後外側突起所致。
叩診：有時為了尋找深在壓痛點，按壓尚不能引起，可用拳輕叩棘突。
活動：病人站立位，作前屈、後伸、側彎和旋轉活動前屈時棘突間距離應加大，腰椎應呈弧度彎曲。若前屈時，棘突間距離不變，腰椎直立位曲線不變，病人由髖關節屈曲，說明腰部僵硬。用角度尺測量各方向活動角度，也可作粗略估計，注意腰部僵硬和腰活動均勻受限、不對稱受限的區別。
有些畸形如脊柱側彎，在脊柱前屈時，表現胸廓不對稱的情況，更為明顯。
6、健康感知和健康管理常用的評估方法有哪些
一、護理估計
（一）定義
從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態的過程謂之估計。
估計是護理程序的開始，估計階段是提供高質量的個體化護理的基礎，為確定每個病人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨進估計，將有助於及時確定病人進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，並根據這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續護理措施。
（二）收集資料的內容與范疇
收集資料應從以人的基本需要為基礎，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應是護士最應關心和解決的問題。所以護士應著重了解病人的健康狀況、生長發育狀況、生活方式、環境及對疾病的生理心理反應等。以利於為如何幫助病人恢復最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進行：
1.社會心理狀況
（1）社會狀況 包括病人的職業、單位、職務、經濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。
（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。
2.精神情感狀況
（1）感知能力，讓病人說出自己在什麼地方，今天是幾月幾日，辨認人，並檢查其寫和說的能力及詞彙水平。
（2）病人對壓力的反應。
（3）對其周圍人和事、物的反應，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。
（4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。
（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態。
3.生殖系統
無性功能改變。對女性應了解月經史、分娩情況、計劃生育情況等。
4.環境狀況
（1）安全感。
（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。
（3）是否有引起交叉感染的環境因素。
5.感覺狀況
（1）視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。
（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。
（3）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。
（4）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。
（5）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。
6.活動神經狀況
（1）活動狀況 行動是否受限和對日常活動及劇烈活動的承受性。
（2）肌肉骨骼狀況 關節活動，握力大小，走路方式 ，是否要藉助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。
7.營養狀況
（1）飲食習慣 一天吃多少及喜歡吃什麼，是否經常有飽脹感或飢餓感，有無挑食習慣等。
（2）身高、體重及活動能力 是否過於消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養狀況。
（3）食慾情況 最近有無變化，有哪些影響食慾的因素。
（4）消化系統 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術史，有無因特殊檢查、治療或服葯影響消化及食慾。
8.排泄狀況
（1）平時病人排泄習慣，目前有無改變。
（2）哪些方法 有助於病人正常排泄。
（3）引起排泄狀況改變的原因。
（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設施。
（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿瀦留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。
9.水、電解質平衡狀況
（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。
（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水徵象。
（3）檢查血液酸鹼值了解電解質情況，測量血壓了解循環血容量。
10.循環狀況
（1）脈搏速率、強弱、節律、脈型。
（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。
（3）血壓是否正常，應分別檢測直立血壓，卧位血壓及兩上肢血壓。
（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環情況。
（5）心臟監護的數據報告和圖象。
（6）有關實驗室檢查情況及臨床意義。
11.呼吸狀況
（1）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。
（2）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統功能的葯物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結果及其臨床意義。
12.體溫狀況
（1）病人對自我體溫感覺的主訴。
（2）病人（家屬）是否了解發燒時降溫及發冷時保暖的一般措施。
（3）測量體溫，了解基礎體溫。
（4）出汗時間、方式，有無盜汗。
13.皮膚情況
（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。
（2）衛生習慣及皮膚排泄情況。
14.舒適和休息狀況
（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。
（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。
護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發現某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。
（三）資料的類別
資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現在的資料，固定和可變的資料。
1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態度、願望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料。客觀資料即醫護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或實驗室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，並可幫助鑒別問題。
2.過去與現在資料 過去資料即發生於以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習慣史等。現在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術後疼痛等。現在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習慣等相比較，二者結合起來證實問題或鑒別矛盾。
3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應注意動態的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。
（四）收集資料的方法
1.方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。
（1）閱讀 包括查閱病歷及有關記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業、主訴、檢查結果、初診、醫療措施等，使交談有的放矢處於主動地位。
（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關病人以往健康狀況、現在對疾病的反應及家庭社會有關情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關自身疾病、治療和護理有關信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。
護理估計交談不僅要在病人剛入院時進行也應在以後的護理過程中持續不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導和幫助。因此，護士應掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然後將它輸入程序中並用於護理工作。
（2）觀察 觀察是進行科學工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應掌握的技巧。系統的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態。通過有關的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利於對護理問題作出科學的判斷（表23－1）
表23－1 護理觀察的主要內容
病人外觀和功能特點 病人與他人相互作用與交談的內容和過程 環境
視覺 眼神 姿勢 步態 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀 身體動作，手勢 眼光接觸，表情 病人對家屬的反應，家屬親友對病人態度 病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導致意外 感染和疾病的因素
觸覺 皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛 空氣濕度，物品清潔度和質量
聽覺 語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化 與他人交談的量聲音的強度，講述的特殊內容 病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在
味覺嗅覺 痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味 特殊氣味
護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經反射、交流、環境的順序進行，這樣可以避免不必要的重復和遺漏。二是按幾大系統式，即從身體的幾大系統著手，而不是從局部著手。通常醫院多按系統將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復。在觀察時應綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。
（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數、一日三餐量，心電圖監測觀察數據等。
2.在進行護理估計時應注意以下一些問題
（1）建立良好的護患關系，護士與病人的良好關系有利於收集資料，特別是與病人的情感、認識有關的資料，並有助於對相互語言的理解。
（2）收集資料時分清主次順序 一般應首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關的多方面 情況，然後再收集病人的一般健康狀況。
（3）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關人員、醫生、醫療病歷等。
（4）在收集資料時應選擇合適的方法 要根據病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。
（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據，但決不可成為資料本身。
（6）收集資料的工作是持續不間斷的，在第一次的護理估計後，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發現一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此後的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現出來，應及時進行估計。
二、護理診斷
（一）定義
護理診斷是對病人現有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內，護士有責任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人後，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要採用護理手段解決的核心問題，據此做出的結論。
（二）護士診斷的組成及公式
1.組成 確立一個護理診斷，應有4個方面的基本內涵。
（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。
（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態。
（3）該診斷的有關因素 即各種可引起問題或影響問題發展的直接、主要的促成因素和危險因素。
（4）診斷的依據 包括生理、心理、社會精神各方面的表現。
2.公式 護理診斷包括三個部分，稱為pes公式。
（1）健康問題（problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但並不說明變化的程度。
（2）原因或有關因素 （etiology） ，即相關健康問題或與此相關的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。
（3）症和體症 （signs and symptoms） ，在病人身上觀察到的一組症狀和體征，往往是健康問題的重要特徵。
例如，營養失調p，肥胖s與飲食攝入過多有關e.臨床上護理診斷經常是問題（或症狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關因素，即pe或se公式，例如：「疼痛，由於手術後傷口引起」，「焦慮，與擔心手術效果不理想有關」。
（三）護理診斷的類型
護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看症狀的體征。
1.現有症狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經歷著的問題，即病人已表現出來的症狀如「原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫卧位有關」，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列症狀或體征。
2.潛在症狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的症狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未採取預防措施，病人就會發生問題。如「潛在跌傷、與肌無力有關」，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在症狀的診斷。還有一種「可能的護理診斷」類型，指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個「可能的護理診斷」，此時，護士應繼續針對該問題收集資料，根據補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。
（四）護理診斷與醫療診斷的區別與聯系
療診斷是對一個疾病、一組症狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導治療措施；護理診斷是敘述病人由於病理、心理狀態改變所引起的現存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，採取配合醫療的措施或與醫生合作，治療疾病，促進、恢復病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。
1.配合性護理診斷 如執行醫囑，在這一范疇中，護士的職責在於使醫囑中的治療方案得到准確無誤地執行，對醫囑范疇內的問題一般不需要護士作診斷，而執行醫囑過程中監測病情變化及治療反應、預防並發症，則需要護士對之作出護理診斷。例如當發現某一糖尿病病人有低血糖先兆症狀，護士應診斷「有低血糖可能，與使用胰島素有關」，須准確測試尿糖，按標准調配飲食，嚴格記錄進食量，觀察臨床症狀，為醫生提供調整胰島素用量的依據。
2.合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫生共同合作完成。如腦脊液漏的病人「有顱內感染的可能」，醫療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當卧位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結痂。預防感冒，避免因咳嗽影響裂縫癒合。這是醫護合作為一個共同目標―――預防顱內感染的過程。
3.獨立性護理診斷 根據病人現有的或潛在的身心疾苦或不良反應，在護理職能范圍內，護士有責任對病人的健康問題作出診斷，並自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預防各種不利於健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為「不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關」，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預防肺部並發症。
獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫療診斷有根本區別；而配合性與合作性護理診斷，與醫療診斷有一定聯系。一個病人的醫療診斷確立後，常用相應的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫療診斷的病人由於生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。
建立護理診斷是護士獨立性職責的體現，它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施，護理診斷的功能在於護士可根據它提出預防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預防並發症等。也可根據它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。
總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應得到的護理，這與醫療診斷既有根本性區別又有密切的聯系。
（五）書寫護理診斷時應注意的問題
1.問題明確，簡單易懂。
2.一個診斷針對一組具體問題。
3.護理診斷必須是根據所收集到的資料經過整理後得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據做出診斷。
4.確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監測的，而不能是與醫療范疇有關的問題。
5.護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如「睡眠狀態紊亂，與住院有關」，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，「睡眠狀態紊亂，與住院破壞家庭起居習慣有關」，它為護理提供了一定的信息。
三、護理計劃
（一）定義 針對護理診斷，制定具體護理措施 .計劃是對病人進行護理活動的指南，是針對護理診斷找出一些措施來預防、減輕或解決有關問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合於他個人的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員的交流和利於評價。
（二）內容 在計劃過程 ，須建立目標、制定措施。
1.建立目標 目標是理想的護理結果。其目的是指導護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性，為此，目標應具備下述特點；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現實，能夠達到；可觀察和測量，有具體的檢測標准；有時間限度；由護患雙方共同制定。
目標有遠期與近期之分，遠期目標是需要較長時間才能實現的，范圍廣泛；近期目標則是具體達到遠期目標的台階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠期目標是「三個月內恢復行走功能」，近期目標分別為：「第一個月藉助雙拐行走」、「第二個月藉助手杖行走」、「第三個月逐漸獨立行走」。近期目標與遠期目標互相配合、呼應。
2.制定護理措施 護理措施是解釋幫助病人達到期待目標的行為，是護士為病人提出的特定護理工作項目；是確立護理診斷與目標後的具體實施方案。重點放在捉進健康；維持功能正常；預防功能償失；滿足人的基本需要；預防、減低或限制不良反應。
護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類：
（1）依賴性的護理措施 即護士執行醫囑的具體方法，它描述了貫徹醫療措施的行為。如醫囑「每周測體重3次」。護士執行如下：每周一、三、五早餐前測體重。
（2）相互依賴性護理措施 這類護理措施包括了醫、護、技營養師、理療師之間的合作。由護士聯系醫囑，共同執行。如腎功能衰竭病人， 醫囑「每24小時口服液體50ml」，靜脈補液5％葡萄糖700ml.在執行上述醫囑時，護士要與營養師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：
①靜脈補液30ml／小時，由輸液泵控制輸入。
②口服液體：
7：30am—3：30pm總量 315ml，240ml由食物攝入，75ml由服葯時攝入。
3：30pm—11：30pm 總量195ml，120ml由食物攝入 75ml服葯時攝入。
11：30pm—7：30am 總量100ml服葯時攝入
③獨立性護理措施 這類護理措施完全由護士設計並實施，不需要醫囑。護士憑借自己的知識、經驗、能力，根據護理診斷制定；是在職責范圍內，獨立思考，判斷決定的措施。
例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經收集資料分析後認為失眠與日間睡眠有關。護士根據病人情況，自己的經驗制定以下措施：①7：00am至9：00pm病人不入睡；②每天在想睡時行走鍛煉；③睡前幫助病人進行促進睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、鬆弛療法。
護理措施應具備下述特點和組成：充分利用各種合適的資源，包括設備、經濟實力和人力資源；符合實際，體現了個體化的護理；內容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學理論依據。為保證能正確執行，護士措施應包括；日期、動詞、誰去執行？什麼時間？應作什麼？怎樣作？在何處？對一些常規操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規步驟執行的，就應在護理措施中列出。護理措施的最後內容是簽名。
護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前後護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對症護理、醫囑執行等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。
四、實施計劃
（一）定義 實施是為達到護理目標而將計劃中各項措施付諸行動的過程。包括各種護理活動，以解決護理問題，記錄護理活動的結果及病人反應。
實施由計劃者執行或指定他人執行，患者積極參與。實施過程的要點是使護理行為個體化、安全化。實施的質量如何與護士的知識、人際關系技巧和操作技術三方面的水平有關。實施過程中的情況應隨時用文字記錄下來。
（二）實施前的准備
1.進一步熟悉和理解計劃 執行者對計劃中每 一項措施的目的、要求、方法和時間安排應了如指掌，以確保措施的落實，並使護理行為與計劃一致。此外，護士還應理解各項措施的理論基礎，保證科學施護。熟悉計劃的方法是在閱讀計劃的基礎上，參閱有關書籍，或是在病區內、責任小組內組織討論，分析重點病人的計劃。
2.分析所需要的護理知識和技術 護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術，若有不足，則應復習有關書籍或資料，或向其他有關人員求教。
3.明確可能會發生的並發症及期預防 某些護理措施的實施有可能對病人產生一定程度的損傷。護士必須充分預想可能發生的並發症，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。
4.合理安排、科學運用時間、人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當，並估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施，防止因忙亂而導致實施不當。在人力的安排上，責任護士組長或護士長也應確保有足夠的、合適的人員支完成相應的工作。另外還要考慮將所需的設備准備完善，創造一個使病人感到舒適、安全、並有利於護士工作的環境。
（三）實施過程 在實施階段，護理的重點是著手落實已制定的措施，執行醫囑、護囑，以達到目標，解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規規范化地實施每一項措施，又要注意根據每個病人的生理、心理特徵個性化地實施護理。
在實施中需進行健康教育，以滿足病人的學習需要。內容包括獲取知識、學習操作技術、改變個人心理和情感狀態。
實施是估計、診斷、和計劃階段的延續，須隨時注意估計病人的生理、心理狀態，了解病人 對措施承受能力，反應及效果，努力使護理措施滿足病人的生理、心理需要、促進疾病的康復。
責任護士是實施計劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護士，並要取得病人及家屬的合作與支持，護理活動與醫療工作關系密切，雖然各有其內容，但總目標是一致的，因而在實施中醫護人員應互通信息，密切配合。
在實施中，責任護士要把各種護理活動的結果及病人的反應進行完整、准確的文字記錄，即護理病歷中的護理病程記錄。以反映護理效果，為評價做好准備。
五、評價階段
（一）定義 評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標進行有計劃的、系統的比較過程。評價是貫穿在護理全過程的活動，對病人最初估計階段的資料，是評價中與之進行比較的基礎資料；護理診斷是評價的依據；護理目標是評價的標准。
（二）目的 進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標進步的程度。同時也是判斷護理措施的制定和實施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉的同時，也是評價護理質量和促進護理工作改進的過程。
（三）內容 評價系統包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三方面的評價均很重要，但最重要的是護理效果評價，它可提供護理狀況的護理實效的有力證明；護理程序評價是評價護士在實施護理程序每一步驟中行為的正確性，有利於護理取得最好的效果；組織管理評價又使護理程序的運用及護理實效得到組織的保證。因此，它們三者之間是相互關系，相互影響、相互制約的。