脊柱腫瘤椎板

1、腰椎腫瘤是什麼樣的病。

應該到醫院檢查、看醫生，有病不能耽擱，只有醫院的檢查報告和醫生的診察結論才是最准確的，然後方可對症施治。

中醫論治腰椎腫瘤（轉貼）

在脊柱腫瘤中 ,腰椎是好發部位 ,僅次於胸椎。從其發病部位來分 ,腰椎腫瘤有椎管內和椎骨之分；從其性質分 ,有原發性和轉移性之分。臨床表現以腰部疼痛為主要症狀 ,且部位固定 ,持續加重 ,若影響到相應神經可出現放射痛 ,嚴重的還可有截癱。根據臨床症狀、X 線片、CT 、MRI等檢查 ,診斷多無很大困難 ,但要明確腫瘤性質和類型 ,只有依靠病理組織檢查。

椎管內腫瘤以腫瘤組織在椎管內而命名 ,分為硬膜內和硬膜外腫瘤 ,其中硬膜內腫瘤又分為髓內和髓外腫瘤。硬膜內腫瘤以原發性腫瘤為多見 ,硬膜外腫瘤以轉移性腫瘤多見。

椎管內腫瘤以神經鞘瘤、神經纖維瘤多見 ,另外脂肪瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、表皮樣囊腫等亦可見到。發病年齡多為 20～40 歲中青年 ,病程一般 2～3 年。早期即有根性剌激症狀 , 即腰伴下肢的放射痛 ,並在咳嗽、打噴嚏、大便用力、夜晚時加重 ,貫串整個病程 ,逐步加重 ；隨後逐漸出現一側或兩側下肢的感覺、運動障礙 ,排尿、排便困難；最後出現下肢的完全性癱瘓。X 線片上難有明顯表現 ,CT 、MRI檢查有助明確診斷 ,腰穿、椎管內造影因有一定的損傷性和危險性 ,可有選擇應用。

椎管內腫瘤的治療應以手術為主。手術應盡可能地完全、完整切除腫瘤組織 ,並盡可能地保護好正常組織。當然本病的預後好壞很大程度有賴於腫瘤的性質和腫瘤的位置是否容易完全切除。手術後還應根據腫瘤的性質選擇不同的方法繼續治療 ,如放療、化療、中葯治療等等。

椎骨腫瘤又稱椎體腫瘤 ,是指發生在椎體上的骨腫瘤或腫瘤樣病變。其中原發性的常見有骨巨細胞瘤、血管瘤、骨樣骨瘤、骨髓瘤、脊索瘤、動脈瘤樣骨囊腫、嗜酸性肉芽腫等；轉移性的有肺癌、腎癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌等。

(1) 骨巨細胞瘤 : 為低度惡性腫瘤 ,好發於 20～40 歲之間。一般有慢性腰痛病史 ,呈間歇性 ,不影響睡眠 ,常伴有神經、脊髓或鄰近器官受壓的症狀和體征。主要靠 X 線來診斷。X 線表現 : 椎體為泡沫狀 ,密度減低 ,骨皮質有膨脹性改變；但 X 線表現不如其他部位骨巨細胞瘤的表現典型。α掃描能顯示骨巨細胞瘤的溶骨性、膨脹性、偏心性和多房性的特點。 治療應徹底手術清除 ,同時根據具體情況行植骨或人工椎體置換術 ,術後復發率較高 ,約 50%～60% 以上。放療的效果不確定。

(2) 腰椎椎體血管瘤 : 可發生於任何年齡 ,生長緩慢 ,可在生長過程中靜止或退化 ,所以可長期不出現症狀。早期症狀可能是局部疼痛 ,脊柱肌肉痙攣；後期可因壓迫神經根而產生腰腿痛 ,嚴重的也可發生截癱。 X 線表現 : 椎體呈縱形排列的骨質增粗 ,中間有條狀密度減低區 ,頗似「柵欄」或網格狀改變；有的在囊狀透亮區內 ,出現自中央向四周放射的骨間條紋 陰影。治療一般以放療為主 ,效果很好 ,但要注意放射量應以不損傷脊髓為標准 ,並同時輔助應用神經營養劑；如有癱瘓出現 ,應行椎板切除減壓 + 放療。

(3) 骨樣骨瘤 : 好發於 15～25 歲的青少年 ,多見於股骨和脛骨 ,發生在脊柱上約占 10% 左右 ,是一種良性腫瘤。臨床主要表現為局部疼痛 ,呈進行性加重 ,尤以夜間為甚 ,有時 可見根性症狀 ,多有明顯局部壓痛、叩痛 ,椎旁肌痙攣。 X 線表現 : 椎體內可見直徑 1cm 以內的圓形或橢圓形透亮區 ,中間可伴有鈣化點或密度增高影的「病巢」,其周圍可有硬化骨包 繞。CT 掃描更易明確。治療原則上應手術切除 ,放療有一定作用 ,但不明顯。

(4) 腰椎骨髓瘤 : 為骨髓原發的惡性腫瘤 ,又分為單發性和多發性兩種 ,多見於35～65 歲之間 ,男性多於女性 ,多見於脊柱。尤以腰椎最多見 ,其他多見於扁平骨 ,如顱骨、胸骨 等 ,目前病因不是很明確。初期可在一個相當長的時間里沒有症狀 ,疼痛為常見的症狀 ,多為持續性鈍痛 ,尤以夜間明顯 ,不能入眠。 X 線表現 : 椎體廣泛的骨質疏鬆和溶骨性破壞 ,溶 骨性破壞的邊緣呈穿鑿狀 ,銳利而清晰 ,周圍無骨膜反應和新骨形成；有時也呈肥皂泡狀的擴張；晚期椎體塌陷變扁 ,但椎體間隙正常。另外可見血沉加快 ,不同程度的貧血 ,血清蛋白 增高 ,白球比例倒置 ,尿本周氏蛋白約有 35%～65% 的人出現陽性 ,骨髓穿刺塗片可明確診斷。治療本病對化療較為敏感 ,也可用放療；有脊髓嚴重壓迫者可行椎板減壓術 ,然後再進行化療。

(5) 脊索瘤 : 較為少見 ,生長比較緩慢 ,屬低度惡性腫瘤 ,約有 l0% 晚期會發生轉移 ,多見於 50 歲以上的患者 ,好發部位以骶尾部最為多見 ,其次為顱底蝶骨。早期常不容易被 發現 ,到中晚期才出現症狀 ,多為腰骶部疼痛 ,以鈍痛為主 ,可有一側或雙側下肢放射痛；當壓迫直腸、膀胱和馬尾神經時可出現大、小便困難或失禁。X 線表現 : 早期呈磨砂玻璃樣陰 影；晚期表現為廣泛的溶骨性破壞 ,並在病灶周圍可見大而邊緣清楚的軟組織腫塊陰影 ,腫塊內可見殘存的骨片或鈣化斑。CT、MRI 檢查可明確腫瘤的大小以及與周圍組織的關系。治療 以手術切除和放療結合為主。約有 60% 的病例會復發。

(6) 腰椎動脈瘤樣骨囊腫 : 屬一種腫瘤樣病變的獨立疾病 ,約 80% 見於 10～20 歲的青少年 ,可獨立發病 ,也可在其他骨腫瘤的基礎上並發。臨床症狀輕 ,病程長 ,主要為局部脹痛 ,腰部功能障礙 ,有時可出現馬尾神經或脊髓壓迫症狀。X線表現 : 椎骨呈現偏心性的膨脹性生長 ,境界清晰 ,內可呈分房狀 ,似肥皂沫影像 ,囊壁表面為一薄層骨殼。治療應手術切 除 + 植骨 ,但手術中出血較多；對於手術不易徹底切除者 ,術後宜行放療。

(7) 腰椎嗜酸性肉芽腫 : 是指局限於骨的、原因不明的、以組織細胞異常增殖為特點的疾病。可發生於任何年齡 ,以 30 歲以下男性多見 ,發病多屬隱匿性 ,有的僅局部輕度疼痛 , 功能障礙 ,有時並發脊柱側彎或後凸畸形；也可波及馬尾神經或脊髓而出現相應症狀 X 線表現 : 一般為單椎體發病 ,呈孤立的、界限分明的溶骨性改變 ,椎體遭到破壞後可塌陷 ,使椎體上、下骺板合並在一起 ,椎間隙無異常。治療可行病灶刮除 + 植骨術 ,極少復發；放射治療對本病亦較敏感 ,可結合手術共同使用。

(8) 轉移性腫瘤 : 身體上任何部位的惡性腫瘤均可轉移到脊柱上 ,最容易產生脊柱轉移的是乳腺癌、肺癌、前列腺癌。轉移途徑主要為血行轉移、直接轉移 ,少數為淋巴道轉移。臨 床診斷要點為 : 早期僅有腰背痛、放射性疼痛 ,夜間則有「刀割樣」劇烈疼痛 ,可伴病理性骨折、截癱；全身情況差 ,消瘦、貧血、低熱、胃口差等；化驗血沉加快 ,鹼性磷酸酶增高； X 線表現 : ①溶骨性 ,即椎體骨質破壞 ,邊緣不規則 ,可呈蟲咬樣 ,早期椎弓根的破壞尤應注意 ,大部分癌的轉移多為此型；②成骨性 ,即椎體內見散在的斑點樣骨質緻密( 密度明顯增高 ), 或整個椎體呈灰白色 ,前列腺癌的轉移多為成骨性；③混合性 ,即兼有上述兩種表現。由於本病的預後多數不良 ,所以治療的目的主要是止痛 ,提高生存的生活質量。止痛劑的應用應逐步升級、逐步加量。另外 ,若能找出原發腫瘤 ,針對其進行必要的化療、放療或激素治療 ,可使控制原發病灶 ,同時也可使轉移癌的疼痛減輕。對於全身情況尚可的 ,估計生存時間較長的 ,已發生完全性癱瘓時間短的 ,或不完全性癱瘓進展快的 ,有條件的可考慮手術。手術目的主要是解除脊髓和神經根的壓迫 ,保持脊柱穩定性及矯正畸形 ,緩解疼痛 ,便於護理。手術方法可選擇減壓、內固定、人工椎體置換等。

我國古代兩千年前的《內經》著作中對骨腫瘤就已有所認識。認為體質、精神、年齡等等因素是其發病的內因 ,而外感六淫之邪氣亦可引發腫瘤 ,並認為其主要的病機是本虛標實。中葯治療骨腫瘤 ,對於增強體質、提高抗病能力、改善全身和各臟腑功能、調補氣血、攻伐邪毒等均有良好作用。隨著腫瘤發展 ,氣血消耗 ,抗病能力低下 ,腫瘤與全身狀況呈一消一長之勢。腫瘤早期正氣尚充者 ,應綜合各種抗癌療法 ,以攻為主 ,攻中有補；中期正盛邪實者 ,應攻、補並重；晚期正虛邪實者 ,應先補後攻 ,即先增強病人體質 ,提高抗病能力 ,然後根據機體恢復情況 ,採取攻補兼施。此外 ,在腫瘤受放射線或化學葯物治療過程中 ,有大量的腫瘤分解產物在機體內堆積 ,若不及時排出 ,勢必有害機體。因此 ,又必須配合疏泄葯物、解毒葯物、大量飲水或輸液等 ,希望毒物迅速排出體外。在疏泄解毒的同時 ,亦不能忽視扶正。就腫瘤而言 ,腫瘤病變為本 ,在病變發展過程中所出現的各種並發症( 如出血、感染、貧血以及在放療、化療期間所出現的白細胞下降等 )則屬標。治本固然是重要的 ,但如果不注意治標 ,有時可能發生嚴重的後果 ,妨礙對腫瘤的治療 ,甚至危及生命。因此 ,就應該按「急則治其標」「緩則治其本」的原則 ,做到標本兼顧。臨床實踐證明 ,山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草、黃芪、黨參、人參、 靈芝、女貞子、水蛭、蜈蚣等對骨腫瘤有一定療效。

結合現代葯理研究 ,從免疫治療角度出發 ,中醫通過調動機體內在功能而達到扶正固本的目的是很有效的。如人參、靈芝能提高淋巴細胞和白細胞的數量；仙靈脾能提高胸腺 T 細胞 的數量；白花蛇舌草、夏枯草、山豆根、楊梅根、魚腥草、銀花、黃芩、黃連、大黃、丹皮等能刺激網狀內皮系統的增生；人參、蝮蛇能促進抗體生成；仙靈脾、黃芪、洋金花、夏枯草、山豆根、麻黃、丹皮、防己、枳殼、枳實、牛膝等有抗過敏作用；洋金花可促進溶瘤細胞酶增加。這些均進一步說明中葯在骨腫瘤疾病治療中的作用 ,從免疫學的角度來看 ,中葯治療腫瘤有廣闊的發展前景。

http://www.yygw.cn/sp/yzb000036.htm

2、脊髓神經鞘瘤

(一)治療 良性神經鞘瘤的治療主要為外科手術切除。絕大多數病例均可通過標準的後路椎板切開，腫瘤全切除，進而達到治癒。如果手術全切除腫瘤，復發一般很少發生。絕大多數神經鞘瘤位於脊髓背側或背側方，在硬膜打開後，很容易見到。位於腹側的腫瘤可能需要切斷齒狀韌帶，獲得充分的顯露。腰部腫瘤可能被馬尾或脊髓圓錐所覆蓋，在這些病例，神經根要分離開，提供足夠的顯露，通常腫瘤將馬尾神經或圓錐壓向一側。當獲得充分暴露後，腫瘤與神經或脊髓的界面容易辨認。通常有蛛網膜層與腫瘤緊貼，這層蛛網膜為多孔結構，獨立的包繞背側及腹側神經根。術中進行銳性分離，斷開並分離腫瘤，囊壁表面進行電凝縮小腫瘤體積。對於腫瘤近端及遠端相連的神經根要切斷，這樣方能全切除腫瘤。如果腫瘤較大，可以先進行囊內切除，囊內減壓，對於腫瘤起源的神經根須行切斷。偶爾地對神經根的某些小枝可以作保留，尤其是較小的腫瘤。切斷這些神經根，即使在頸椎和腰椎膨大水平也很少引起嚴重的神經功能缺失，通常這些神經根的功能已被鄰近的神經根所代償。部分腫瘤組織鑲嵌入脊髓軟膜組織，並壓迫脊髓在這些病例腫瘤和脊髓的界面通常很難分離，切除部分節段的軟膜組織方可獲得腫瘤的全切除。 對於腫瘤通過椎間孔明顯侵犯椎旁結構時，手術中應該做特殊處理。術前對硬膜下腫瘤的鄰近擴展應該仔細分析，便於手術入路的准確。磁共振檢查通常可以仔細了解腫瘤的比鄰結構。但對於啞鈴狀腫瘤，行脊髓造影後CT斷層將更加敏感，便於觀察椎管及椎旁結構。 頸部椎旁區域的腫瘤經頸前入路通常難以到達，由於頸前血管神經結構豐富，如臂叢神經、後組腦神經及其椎動脈等，下頜骨及其顱底肌肉骨骼附屬結構進一步限定了上頸椎的暴露。幸運的是，絕大多數啞鈴狀腫瘤可以通過擴大後顱暴露，取得腫瘤切除。中線切口加標準的椎板切開可以安全地切除椎管硬膜內外的腫瘤。一側關節面的全切除，最多達3cm(從硬膜邊緣到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎動脈通常向前內側移位，通過骨膜下分離椎動脈及其腫瘤，可以很好地保護椎動脈。雖然一側頸椎關節面切除後所造成的穩定性影響尚難以判斷，單作一側的椎板切除可以顯著降低對脊椎穩定性的破壞。 胸部腫瘤向椎旁擴張通常可以形成巨大腫塊侵及胸腔。標準的後路入路很難提供足夠的視角處理椎旁前方的病變。前路經胸腔或胸膜外開胸，可以很好地暴露椎前方結構。如果硬膜下暴露必須，則可能會發生術後腦脊液胸腔漏。主要是因為胸腔負壓及其術後胸腔閉式引流可能會加重腦脊液流出。前路、後路聯合入路增加暴露，可以分階段進行。側方胸腔外入路對於同時需要增加椎管內和椎旁暴露的病例極有價值，通常作曲棍球棍樣切口，保證牽拉椎旁肌肉。淺表的胸肩胛肌肉在中線處剝離，然後沿著皮瓣向側方旋轉，縱形暴露椎旁肌肉。這些肌肉應剝離脊柱後附屬結構與肋骨。肋骨切除和胸腔減壓可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管內暴露可以通過椎旁肌肉內側標準的椎板切開獲得。由於未進入胸腔，腦脊液漏很少發生。腰部啞鈴狀腫瘤亦可以通過側方入路獲得，在這個水平，胸背筋膜可以沿著皮膚切口被切開，並牽向側方。腰椎椎旁肌肉很深厚，腫瘤往往被包埋在腰大肌內。單純通過腹膜後入路很難全切除腫瘤，因為腰大肌纖維和腫瘤邊緣結締組織很難相鑒別。腰叢神經根及其分支，包括股神經，通過腰大肌表面，很難辨認，在後腹膜分離過程中很容易受損。側方腹腔外入路能夠保證通過椎間孔追尋腫瘤及腰大肌，所有分離均在腫瘤表面進行，能夠從近端辨認神經，從而進一步減少神經的損傷。椎管內硬膜下腫瘤很容易通過椎板切開得到切除。骶部啞鈴狀腫瘤通常需要前路和後路暴露，保持側卧位，可以分期手術或一期手術同時進行。 (二)預後 惡性神經鞘瘤預後極差，生存期很少超過1年。這些腫瘤必須和某些少數表現出侵襲性組織學特徵施萬細胞瘤相鑒別，施萬細胞瘤有惡性傾向者相對預後較好。

3、脊柱轉移癌的診斷鑒別

懷疑脊柱轉移癌的患者應該做徹底的診斷性檢查，包括病史與體格檢查。警示信號包括脊椎損害症狀（夜間痛、神經功能障礙、步態不穩）和系統性症狀（體重減輕和器官功能衰竭）。調查患者吸煙史、環境或職業性暴露史和旅遊史。問診應涉及可增加癌症可能性的條件（HIV、炎症性條件和原位癌）以及最近的癌症篩查情況和家族史。檢測血細胞計數、生化和前列腺特異性抗原，當考慮到多發性骨髓瘤時，加做血漿和尿蛋白電泳分析。 1.X線平片：長期以來作為出現與脊柱相關的新發症狀患者的初級評估手段，這主要由於其技術簡易、價格低廉和廣泛應用。因此，X線平片成為確認溶解性和硬化性損害、病理性骨折、脊柱畸形和大體積團塊的有效篩查檢測工具。乳腺癌和前列腺癌可產生硬化性損害，但大多數脊柱轉移癌屬於溶解性的，在超過半個椎體受累前，X線平片不能顯示相關變化。由於這種相對不敏感性，明確診斷常需要結合其它影像學技術。核素掃描（骨掃描）是鑒別骨骼系統代謝活動增加區域的敏感方法。在椎體30-50%部分受累前，與腫瘤相關的變化不能被X線平片所顯示，而骨掃描能夠較早的發現轉移瘤，其解析度可達到2mm。有報道稱，核素骨掃描檢測脊柱轉移癌的敏感度為62-89%。然而，由於核素掃描檢測的是增強的代謝活動，而炎症或感染也可增強代謝活動，因此對轉移病灶不具特異性。圖像低解析度妨礙了閃爍成像的效果，應該結合CT或MRI影像排除良性表現，必要時行手術探查。
2.SPECT（單光子發射型CT）:是核素骨掃描更先進的方式，提供可疑性脊柱轉移癌的3D影像。這種技術在檢測病灶方面比平面掃描具有更加詳細的影像且增加了敏感性和特異性。並且，不同於其它檢查技術，SPECT影像可區分轉移性病變和良性病變。在檢測脊柱轉移癌方面，當平面掃描無法確診時，SPECT是有效和相對廉價的檢測工具。應用氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑的正電子發射斷層攝影術（PET）也是常規應用於檢測轉移性病變和腫瘤分期的整體監測工具。PET設備已被證實在發現脊柱轉移癌方面優於平面閃爍掃描術，由於直接測定腫瘤的代謝活動，而不是骨轉化這一轉移瘤的間接標志，故能夠實現腫瘤的早期檢測。PET掃描也被用於辨別腫瘤的囊變區和壞死區，這些信息可增加活檢采樣的診斷率並有助於制定外科干預計劃。然而，PET的解析度是有限的，必需結合CT或MRI影像。另外，PET掃描費時且價格昂貴。最新一代多排CT掃描設備提供了脊柱骨解剖結構和腫瘤侵犯程度的高度詳細圖像。增加的矢狀位和冠狀位數字重建進一步提高了CT影像的詳細程度。當脊髓造影術與CT影像結合時，能夠獲得神經元所佔據間隙的高精度表現以識別受壓結構，有助於明確脊髓受壓的原因，了解是腫瘤侵入椎管還是病理性骨折的骨折塊向後突入椎管。由於對區域性解剖結構識別徹底，可協助指導手術入路、手術方式和確定內固定范圍，CT檢查在制定外科干預計劃時具有高度價值。除了對脊柱受累部分行CT掃描外，對於懷疑脊柱轉移癌而無法確定原發灶的患者，應對其主要體腔進行CT掃描以確定腫瘤原發灶。此外，CT血管造影術可對脊柱轉移癌的血供和迴流進行評估。
3.核磁共振成像:被認為是評估脊柱轉移癌的金標准影像設備。在檢測脊柱病變方面，MR影像較之標志標准X線平片、CT、核素掃描敏感性更高。這種敏感性很大程度上是由於MR圖像對脊柱軟組織結構優良的解析度，包括椎間盤、脊髓、神經根、脊膜以及脊柱肌群和韌帶。MR圖像能夠顯示骨與軟組織界限，提供腫瘤侵襲或骨、神經、椎旁結構受壓的解剖學詳情。一組MR影像包括應用造影劑之後3個標准軸線（軸位、矢狀位和冠狀位）T1、T2加權圖像。另外，由於T1加權圖像中骨髓內脂肪為高強度信號，脂肪抑制研究可進一步解釋脊柱骨組織中病灶信號增強的原理。彌散加權成像，盡管非常規應用，但可區分病理性和非病理性壓縮骨折。
4.常規數字減影血管造影術:是評估脊柱轉移癌的重要工具。對於原發腫瘤血供豐富（腎細胞腫瘤、甲狀腺腫瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝細胞腫瘤和神經內分泌瘤）的轉移瘤患者，如考慮手術，了解轉移瘤的血供意義重大。通過血管造影術還可進行轉移瘤術前栓塞，對於無法手術的患者，這是一種有效的治療手段。栓塞後可減少術中失血量，有助於病灶的完整切除。另外，控制術中出血，減少轉移瘤血供能夠潛在縮短手術時間，防止術後血腫致切口裂開和神經組織變性。 1.積極治療原發癌：若原發癌存在，或未經治療，或治療後又復發，均需積極治療原發癌，否則轉移瘤的療效將受到影響，且可出現新的轉移灶。原發癌未被發現者，應積極尋找並處理原發癌。
2.綜合治療轉移瘤：
（1）化療：各種不同類型腫瘤有各自敏感的化療葯物。最常見的乳腺癌轉移大部分對激素治療效果良好，某些單一葯物如5-氟尿嘧啶、阿黴素、環磷醯胺均有一定療效，但以聯合化療為佳。脊柱轉移癌化療能緩解或解除疼痛，但效果不能持久。
（2）放療：不論單發或多發轉移灶均可進行局部放療，抑制腫瘤生長，緩解症狀。
（3）激素治療：有些癌與內分泌有關，如乳腺癌與前列腺癌和女性與男性激素有關，可用性激素來治療。
（4）免疫治療：干擾素對一些癌症有效。若與化療和放療聯合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。
（5）手術治療：目的是提高有效生存期的生活質量，如緩解症狀、穩定脊柱，改善癱瘓，延長生命。
3.對症支持治療：不論綜合治療有無效果，在一段時間內存在一些症狀，需要對症治療，如給鎮靜劑和開胃葯，輸液輸血、補充營養和維生素，維持水電解質平衡，改善器官的功能等。
4.外科治療和患者的選擇
葯物研發的進步使許多腫瘤的治療得以改善，並延長了眾多患者的生存期。此類患者的治療決策需要參考最有價值的文獻資料、醫師的臨床專業知識和經驗，並考慮患者意願，其中後兩項內容是關鍵性的，由於是姑息性治療，患者意願尤為重要。實際上，在做治療決定時，臨床醫師應主要考慮三個方面：患者因素、脊柱穩定性和神經功能。
在過去20年，外科技術不斷發展，在並發症發生率可接受的條件下，前路和後路進行的脊柱穩定術使得減壓和腫瘤切除范圍得到改善。一些病例可獲得長期無病生存，特別是單發腎細胞惡性腫瘤患者，但對大多數患者來說，外科治療的目的是保留神經功能、緩解疼痛和確保脊柱的機械穩定性。大多數臨床醫師在考慮脊柱轉移癌行手術治療前，通常預期患者的生存期應超過3個月。 一、手術適應症：1.原發灶不明的單發轉移瘤在冰凍活檢的同時施術；2.化療或放療後復發或繼續加重者；3.已知是抗放射線者；4.有截癱或脊柱不穩定者。
選擇有手術適應症的患者是一項具有挑戰性的任務。Tokuhashi等基於原發腫瘤類型、脊柱轉移灶數量、脊柱外和內臟轉移灶表現、患者一般狀況和神經狀況制定了一套評分系統。預後指標（低侵襲性腫瘤、脊柱單發病灶、無其它部位轉移灶、整體狀況良好、無神經功能障礙）越好，外科治療價值越高。患者評分大於9分時，建議手術切除病灶。患者評分低於5分、預後指標較差時，建議行姑息療法，即限制性減壓和固定。外科技術的進步和治療方式選擇的擴展促使Tomita等基於原發癌的分級、內臟轉移灶的表現和骨轉移灶的數量制定了一套相似的評分系統。在此系統中，預後指標愈好，評分愈低。2-3分的患者，以長期局部控制為目標大范圍或邊緣切除。4-5分的患者，表明應中期控制，邊緣或病灶內切除。6-7分的患者建議姑息性手術治療，支持療法僅適用於評分超過8分者。制定此評分系統的原則是協助外科醫師選擇那些可受益於手術治療的患者，並確定手術切除的合理范圍。實際上來說，計算Tomit和Tokuhashi系統評分並不會限制治療方法的選擇，特別是像新近發展的SRS這類其它治療方式。然而，這些預後評分系統的基本原則還是適用的。此外，一旦患者被認為適合於手術治療，在決定手術入路和固定方式時，要求對轉移瘤及其毗鄰結構的解剖和組織病理學特徵、脊柱生物力學和轉移瘤誘發的變化有著全面的了解。
二、手術方式
外科解剖和組織病理學腫瘤分型：脊柱轉移癌患者行手術切除和減壓的方式主要由受累脊柱節段、腫瘤在脊柱的位置、腫瘤的組織學特性、所需脊柱重建的類型所決定。椎體是脊柱轉移癌最常見的受累部分，因此，前路手術能夠最有效的切除病灶和進行椎管減壓。然而，這種術式增加了手術相關的並發症發生率和死亡率。因此，經常應用的經椎弓根後方或後外側入路成為首選入路。經此入路可完成三柱減壓內固定，這一術式在胸腰椎應用越來越多，特別是椎體環狀切除和/或多節段切除時。
1.脊柱轉移癌繼發脊柱不穩的治療
脊柱轉移癌繼發脊柱不穩以往無明確定義。有綜述顯示，對即將發生的或已發生的頸椎或胸腰椎不穩無明確治療指南。目前其診斷取決於一組臨床和影像學參數，而這些均未經過驗證。脊柱生物力學研究顯示，椎體的支撐超過80%來自脊柱軸向負荷。因此，最常發生轉移瘤的部位椎體發生溶解性病變時，對脊柱的負載能力有明顯影響。影響的程度取決於病灶的體積、完整椎體的橫斷面積和總骨礦物密度。隨著溶解性病灶體積的不斷增大，椎體完整性被破壞，導致壓縮性或爆裂性骨折。這些骨折產生的骨折塊或腫瘤碎塊進入椎管或椎間孔，引起神經結構受壓，導致疼痛或運動/自主功能障礙。有研究顯示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎體溶解性病變預示著發生椎體塌陷。高活動度或高壓力節段，例如頸胸段和胸腰段，在較小的腫瘤負荷下即可發生骨折。脊柱背側結構的轉移瘤，特別是關節突關節，被認為是造成患者病理性脫位、滑脫、水平性不穩的原因。由於脊柱後方轉移瘤的發生率遠少於椎體，此類病變並不常見。
了解不穩的表現程度和特徵能夠協助選擇手術方式和確定重建范圍。由於損傷機制的不同，對在腫瘤形成過程中導致的脊柱不穩行內固定和減壓的指征尚不清楚。Cybulski對評估腫瘤導致脊柱不穩的影像學標准建議如下：1.前中柱破壞（椎體高度塌陷>50%）；2.2個或以上相鄰椎體塌陷；3.腫瘤累及中後柱（後方形成剪切畸形的可能）；4.既往行椎板切除術，未發現前中柱病變。這些研究建議，當這些不穩標准中一項存在時，或預期壽命>5-6個月的患者出現神經壓迫症狀、免疫或營養狀態良好、不完全性神經功能障礙、腫瘤對化療不敏感、腫瘤既往治療失敗時，可行手術建議內固定。
2.脊髓壓迫症的治療
當腫瘤組織或骨折塊突入椎管時，則發生轉移性硬膜外脊髓壓迫症（MESCC）。當這種病變引起神經損害時，通常為外科急症。這種情況在5-10%的癌症患者和超過40%其它部位骨轉移患者中均會發生。皮質類固醇和X線放療是主要治療方法。以往，外科方法的選擇局限於椎板減壓術，但這種技術不能對椎體前方進行減壓，並且使後方結構發生不穩，由此導致脊柱不穩、神經功能惡化和疼痛。因此，對脊髓進行環狀減壓這一積極的外科技術更為常用。
有綜述顯示，隨著時間的發展，臨床結果的改善與越來越積極的外科治療策略的進步有關。盡管有著相對更高的術後死亡率（平均10%），運動功能改善最好的報道仍來自對前路減壓內固定患者（平均75%）的研究。還有研究顯示， MESCC的治療方法選擇上，手術輔以XRT優於單純XRT。盡管此項研究的結果令人印象深刻，但考慮研究的選擇標準是很重要的。值得注意的是，對放療高度敏感的腫瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小細胞肺癌均被排除在兩組之外。在這些患者中，單純XR T適用於MESCC不合並脊柱不穩的患者。另外，單純XTR還適用於神經功能障礙進展迅速、椎管無明顯骨塊突入的患者，或預期生存時間<3個月者。手術減壓內固定適用於脊柱不穩、骨性椎管受壓、神經功能迅速衰退、XRT後復發的腫瘤、放療抵抗性腫瘤引起的MESCC以及有必要做病理診斷的患者。此外，全椎體切除術適用於單發且相對進展緩慢、能夠治癒性切除的轉移瘤患者，例如無全身性轉移的腎細胞癌患者。 1.葯物治療
葯物療法應用於脊柱轉移癌的治療可分為兩類：直接作用於腫瘤的葯劑和最小化腫瘤繼發症狀的葯劑。除了一些化學敏感性腫瘤，例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神經母細胞瘤，許多脊柱轉移癌對細胞毒素劑不十分敏感，治療這些病變的抗癌葯受到限制。相反的，防止和改善脊柱腫瘤症狀包括疼痛、炎症和骨破壞的葯物應用廣泛。
2.化療
盡管在過去幾十年化療方案的進步改善了癌症的治療效果，但通常這些療法在治療脊柱轉移癌方面作用有限，因為脊柱轉移癌是癌症的晚期並發症。然而，術後新輔助療法的應用使得某些轉移瘤的治療效果得到改善，包括生殖細胞瘤、高危神經母細胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤。另外，曾經被認為是無法切除的腫瘤在接受新輔助療法治療後得以手術切除。例如，由於手術並發症發病率高且術後改善效果有限，以往認為肺上溝非小細胞癌脊柱轉移是無法手術切除的，但是，接受新輔助療法（依託鉑甙和順鉑）和XRT後，2/3此種腫瘤患者在手術時發現腫瘤體積縮小，切除邊緣陰性的可能性亦增加。其它一些葯物療法脊柱轉移癌的治療也是有效的。
3.激素療法
一些脊柱轉移癌，特別是源自乳腺癌和前列腺癌者，可能具有激素受體，直接針對這些受體的治療是有效的。選擇性雌激素受體調節劑，例如他莫昔芬，芳香酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑和依西美坦顯示了在治療乳腺癌方面的有效性。對於前列腺癌，採用雌激素抑制劑聯合促性腺素釋放激素激動劑和/或氟他胺是有效的療法。即使原發腫瘤對激素療法敏感，轉移瘤可能不具備同樣的激素受體，因此，可能對激素療法不敏感。
4.雙磷酸鹽療法
此類葯物抑制與脊柱轉移癌相關的骨破壞和骨吸收，可降低病理性骨折的風險、緩解溶解性病變引起的局部疼痛、減低惡性腫瘤相關性高鈣血症。對於轉移性乳腺癌、多發性骨髓瘤和其它一些溶骨性轉移瘤的治療被證實是有效的。
5.皮質類固醇療法
皮質類固醇類是葯物療法治療脊柱轉移癌相關性疼痛、處置轉移瘤病灶壓迫脊髓引起急性神經功能障礙的基礎葯物。皮質類固醇可緩解炎症，減輕腫瘤相關性疼痛。它還可以減輕脊髓水腫，改善短期神經功能。最後，還可直接溶解腫瘤，例如淋巴瘤、多發性骨髓瘤和乳腺癌。但就皮質類固醇類葯物的給葯劑量方案，即高劑量和與其相對的低劑量方面尚未達成一致。有研究顯示，初始靜脈推注劑量為10mg與100mg對比時，在疼痛、離床活動、膀胱功能方面無差異。
6.止痛劑
脊柱轉移癌可引起劇烈的機械性或神經性疼痛，因此，止痛成為許多治療方案的主要目標之一。癌症引起的疼痛若處理不當可引起抑鬱、焦慮和疲勞，盡管不斷的努力改善止痛劑的給葯途徑，處理不當的癌痛仍然存在。癌痛的治療通常為階梯式的，包括從NSAIDs，到弱阿片類葯物，到嗎啡類強效鎮痛劑逐級增加。一線葯物應該為非阿片類鎮痛劑，例如醋氨酚、阿司匹林以及其它的NSAIDs。美國疼痛協會建議聯合應用長效和短效的阿片類並應用通便劑，避免應用哌替啶。當開始應用嗎啡時，首先應嘗試口服給葯，然後靜脈給葯，包括軸索鎮痛劑。這種階梯式療法聯合輔助療法以防止鎮痛劑的副作用和神經性並發症。另外，許多脊柱轉移癌患者由於椎旁神經叢受累而出現神經性疼痛。此種類型的疼痛阿片類葯物很難治療，因此需要另外的對策，包括通過留置導管給予麻醉葯進行連續神經根阻滯，或進行冷凍消融術。其它葯劑對治療神經性疼痛可能也有效果，包括抗驚厥葯、神經安定葯和利多卡因貼片。這些鎮痛劑能夠引起棘手的副作用，因此在服葯期間需進行監測，並給予相應處理。阿片類鎮痛劑通常引起胃腸道症狀，包括便秘和惡心，應用此類葯物時應適當給予通便葯和止吐葯。阿片類葯物可加重老年患者的步態障礙和認知損害，安全預防措施是必備的。長期應用阿片類葯物患者可產生機體依賴性，應避免突然停用。抗驚厥葯可引起嗜睡和眩暈，精神安定葯可引起鎮靜、抗膽鹼能效應、體位性低血壓和體重增加。必須對經歷癌痛治療的患者進行葯物副作用、疼痛緩解效果、功能狀態和生活質量參數的監測。
7.放療
放療是治療脊柱轉移癌的主要手段，並在緩解疼痛、防止病理性骨折、穩定神經功能方面發揮重要作用。XRT通常分次分時段在10-14天內給予25-40Gy的總劑量。照射水平定位在轉移灶邊緣5cm、上下兩個椎體水平。能否達到局部控製取決於靶病灶的投射劑量和腫瘤的組織學分型。然而，傳統的XRT是不精確的，因為對射線敏感的神經結構與病灶毗鄰，所以不能對脊柱單獨靶病灶進行大劑量照射。結果導致對病灶照射劑量往往不足，因此，腫瘤組織學類型表現為對射線抵抗者不推薦進行放療。
與傳統大面積照射的XRT不同，脊柱SRS可精確將大劑量交叉射線束聚焦於指定目標，這可限制射線照射到脊髓、皮膚和其它對射線敏感的結構。射線劑量分級化允許對目標組織單次高劑量照射，SRS得以分為1-2次在門診進行。精密外部框架和圖像引導無邊框系統最近都在應用。圖像引導系統使用內部或外部基準標志物提供對患者體位接近即時的更新以聚焦射線，避免了外部固定。由於外部固定的繁瑣且引起不適，該技術特別適用於脊柱。對這些系統的研究已顯示出良好的結果，包括腫瘤進展終止、疼痛緩解和較少的不良事件。聚焦射線治療後長期結果對准確評估此項技術的優缺點至關重要。例如，SRS治療後發生病理性骨折的早期記錄已經完備，這可能由於聚焦射線引起快速和顯著的組織破壞。但是，能夠應用高適形XRT以高劑量照射病灶，同時使周圍組織暴露范圍最小，使得在類型上被考慮為「射線不敏感」的腫瘤的治療得以繼續，並選擇病灶進行再次照射。結果，SRS的出現使得脊柱轉移癌的治療模式發生本質的改變。
質子束療法最初在1940年用於癌症的治療，但應用並不廣泛。在過去20年，許多治療中心裝備了質子束設備，因此，使其在腫瘤治療領域得以普及。不像以傳統方式和立體定位方式進行照射的X射線束和伽馬射線束，質子束療法能夠發射射線至中樞神經系統臨界結構而不良反應極微小。這主要由於質子獨特的物理特性，即以最小的散射獲得最大的能量峰值。由於質子束療法的有限利用率和高昂的費用，使其在大多數患者中的應用受到限制。隨著越來越多的治療中心開展此項技術，對其應用將越來越普遍。
盡管傳統XRT、SRS和質子束療法能夠使局部病灶得到控制、保留了神經功能、緩解疼痛，但這些療法不能糾正有轉移瘤引起的脊柱不穩和畸形以及由此產生的疼痛和功能障礙，也不能緩解病理性骨折和骨折塊突入椎管或神經根管引起的脊髓壓迫。當XRT作為手術的輔助療法或新輔助療法時，其應用時機必須慎重考慮。XRT引起的不良後果包括手術重建後傷口和植骨塊癒合不良。因此，建議術後3-4周後開始進行放療。
8.經皮椎體後凸成形術
廣泛、多發的脊柱轉移癌傳統上進行保守治療，包括傳統XRT、皮質類固醇、鎮痛劑、佩戴矯形支架和卧床休息。然而，XRT治療後明顯的疼痛緩解不超過2周，骨質增強不超過4周。盡管曾用於治療椎體彌漫性血管瘤，椎體後凸成形術已成為對脊柱轉移癌引起的病理性骨折的有效治療手段。
椎體成形術通過直接將骨水泥注入椎體來完成，而後凸成形術首先將一個可擴張性球囊置入椎體並使其膨脹以形成一個腔隙，然後注入骨水泥。後凸成形術中應用球囊擴張能夠改善由於椎體塌陷引起的後凸畸形，並顯示出其防止後凸進一步加重的作用。將骨水泥注入塌陷的椎體已被證明可有效緩解疼痛。可以假定機械性疼痛的緩解是由於後凸畸形的矯正，但是也可能是骨水泥本是具有鎮痛的作用。脊柱轉移癌椎體後凸成形術的指征最近正逐步形成。此項技術已被證明是治療轉移瘤引起的椎體骨折造成的疼痛的安全有效的措施，當聯合XRT時，能夠緩解被認為不具備手術適應症患者的疼痛。然而，病理性骨折引起的脊髓壓迫為椎體後凸成形術的相對禁忌症，因為該技術不能解除對神經的壓迫，反而迫使骨折塊突入椎管而加重脊髓壓迫。該術式並發症罕見，通常包括PMMA滲漏和誤置，引起神經結構受壓或肺栓塞。盡管椎體後凸成形術是治療脊柱轉移性疾病疼痛的有效手段，但是在穩定脊柱、矯正畸形和解除脊髓壓迫方面的效果是有限的，而這些可以通過手術減壓和內固定來妥善處置。
9.脊髓髓內轉移瘤
脊髓髓內轉移瘤（ISCM）是一種罕見病例，大約2%的腫瘤患者在屍體解剖時發現該病。在這些病例中，大約5%在患者生前繼全身性疾病被確診。ISCM最常見的來源為肺癌，特別是小細胞肺癌。像包括乳腺癌和前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤和腎細胞癌這些通常轉移至脊柱的腫瘤中很少出現髓內轉移。由於症狀和臨床所見難以區分，髓內轉移瘤與其它病變像硬膜外轉移瘤、類腫瘤壞死性脊髓病的鑒別診斷較為困難。對於既往有惡性腫瘤病史的患者，新發一側肢體運動或感覺缺失時應考慮ISCM，因為非對稱性脊髓功能常提示為髓內腫瘤。另外，據估計30-45%的ISCM患者發生Brown-Sequard或偽Brown-Sequard綜合症。髓內轉移瘤的標志是快速進展的神經症狀，而典型的原發性髓內腫瘤進展緩慢，表現為漸進性症狀。大約75%被報道的髓內轉移瘤患者在出現神經症狀後1月內進展為完全性神經功能喪失。另外，肌肉萎縮是原發性髓內腫瘤的常見體征，而在髓內轉移瘤患者中並不常見。
髓內轉移瘤通常發現較晚，患者常合並其它系統的轉移瘤。因此，髓內轉移瘤的發展常與較差的預後相關，如不治療，平均生存期少於1月。因此，許多作者主張XRT而不支持手術切除。放療對於某些射線敏感性腫瘤如小細胞肺癌或乳腺癌、淋巴瘤是有效的治療手段，但對射線抵抗性轉移瘤無效。對於此類患者，微創手術切除結合原發腫瘤和其它繼發轉移瘤的治療可能有助於穩定或逆轉神經功能障礙，延長生存期，改善患者的生活質量。手術切除可通過CO2激光器將腫瘤汽化來完成，該方法操作容易，可減少對脊髓的牽拉。此外，髓內轉移瘤通常是孤立且邊界清晰的團塊，標准微創術式易於切除。

4、腰椎神經鞘瘤是大手術嗎，脊柱外科可以做嗎？

良性神經鞘瘤的治療主要為外科手術切除，絕大多數病例均可通過標準的後路椎板切開，腫瘤全切除而達到治癒，一般很少復發。惡性神經鞘瘤手術切除後宜輔助放射治療。手術比較大，風險也大。

5、椎管內神經鞘瘤應該怎麼治療好一點？

良性神經鞘瘤的治療主要為外科手術切除。絕大多數病例均可通過標準的後路椎板切開，腫瘤全切除，進而達到治癒。如果手術全切除腫瘤，復發一般很少發生。絕大多數神經鞘瘤位於脊髓背側或背側方，在硬膜打開後，很容易見到。位於腹側的腫瘤可能需要切斷齒狀韌帶，獲得充分的顯露。腰部腫瘤可能被馬尾或脊髓圓錐所覆蓋，在這些病例，神經根要分離開，提供足夠的顯露，通常腫瘤將馬尾神經或圓錐壓向一側。當獲得充分暴露後，腫瘤與神經或脊髓的界面容易辨認。通常有蛛網膜層與腫瘤緊貼，這層蛛網膜為多孔結構，獨立的包繞背側及腹側神經根。術中進行銳性分離，斷開並分離腫瘤，囊壁表面進行電凝縮小腫瘤體積。對於腫瘤近端及遠端相連的神經根要切斷，這樣方能全切除腫瘤。如果腫瘤較大，可以先進行囊內切除，囊內減壓，對於腫瘤起源的神經根須行切斷。偶爾地對神經根的某些小枝可以作保留，尤其是較小的腫瘤。切斷這些神經根，即使在頸椎和腰椎膨大水平也很少引起嚴重的神經功能缺失，通常這些神經根的功能已被鄰近的神經根所代償。部分腫瘤組織鑲嵌入脊髓軟膜組織，並壓迫脊髓在這些病例腫瘤和脊髓的界面通常很難分離，切除部分節段的軟膜組織方可獲得腫瘤的全切除。
對於腫瘤通過椎間孔明顯侵犯椎旁結構時，手術中應該做特殊處理。術前對硬膜下腫瘤的鄰近擴展應該仔細分析，便於手術入路的准確。磁共振檢查通常可以仔細了解腫瘤的比鄰結構。但對於啞鈴狀腫瘤，行脊髓造影後CT斷層將更加敏感，便於觀察椎管及椎旁結構。
頸部椎旁區域的腫瘤經頸前入路通常難以到達，由於頸前血管神經結構豐富，如臂叢神經、後組腦神經及其椎動脈等，下頜骨及其顱底肌肉骨骼附屬結構進一步限定了上頸椎的暴露。幸運的是，絕大多數啞鈴狀腫瘤可以通過擴大後顱暴露，取得腫瘤切除。中線切口加標準的椎板切開可以安全地切除椎管硬膜內外的腫瘤。一側關節面的全切除，最多達3cm(從硬膜邊緣到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎動脈通常向前內側移位，通過骨膜下分離椎動脈及其腫瘤，可以很好地保護椎動脈。雖然一側頸椎關節面切除後所造成的穩定性影響尚難以判斷，單作一側的椎板切除可以顯著降低對脊椎穩定性的破壞。
胸部腫瘤向椎旁擴張通常可以形成巨大腫塊侵及胸腔。標準的後路入路很難提供足夠的視角處理椎旁前方的病變。前路經胸腔或胸膜外開胸，可以很好地暴露椎前方結構。如果硬膜下暴露必須，則可能會發生術後腦脊液胸腔漏。主要是因為胸腔負壓及其術後胸腔閉式引流可能會加重腦脊液流出。前路、後路聯合入路增加暴露，可以分階段進行。側方胸腔外入路對於同時需要增加椎管內和椎旁暴露的病例極有價值，通常作曲棍球棍樣切口，保證牽拉椎旁肌肉。淺表的胸肩胛肌肉在中線處剝離，然後沿著皮瓣向側方旋轉，縱形暴露椎旁肌肉。這些肌肉應剝離脊柱後附屬結構與肋骨。肋骨切除和胸腔減壓可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管內暴露可以通過椎旁肌肉內側標準的椎板切開獲得。由於未進入胸腔，腦脊液漏很少發生。腰部啞鈴狀腫瘤亦可以通過側方入路獲得，在這個水平，胸背筋膜可以沿著皮膚切口被切開，並牽向側方。腰椎椎旁肌肉很深厚，腫瘤往往被包埋在腰大肌內。單純通過腹膜後入路很難全切除腫瘤，因為腰大肌纖維和腫瘤邊緣結締組織很難相鑒別。腰叢神經根及其分支，包括股神經，通過腰大肌表面，很難辨認，在後腹膜分離過程中很容易受損。側方腹腔外入路能夠保證通過椎間孔追尋腫瘤及腰大肌，所有分離均在腫瘤表面進行，能夠從近端辨認神經，從而進一步減少神經的損傷。椎管內硬膜下腫瘤很容易通過椎板切開得到切除。骶部啞鈴狀腫瘤通常需要前路和後路暴露，保持側卧位，可以分期手術或一期手術同時進行。
(二)預後
惡性神經鞘瘤預後極差，生存期很少超過1年。這些腫瘤必須和某些少數表現出侵襲性組織學特徵施萬細胞瘤相鑒別，施萬細胞瘤有惡性傾向者相對預後較好。