脊柱外科病歷討論

1、關於脊柱側彎的事，醫生進，我很郁悶。。

請你盡快到南京鼓樓醫院脊柱外科，找邱勇主任！他應該是國內脊柱外科的權威，你可以搜索一下南京鼓樓醫院脊柱側彎網查詢預約！希望能幫到你！

2、我10年甘肅省中醫院脊柱科住過院的病歷還能找到嗎？

只要是正規住院，沒找熟人的話，那肯定能查到。病歷一般都是保存10年左右的

3、求心外科住院病歷書寫格式，越詳細越好 高分

（一）入院病史的收集
詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。
填寫要求：
（1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。
（4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。
2．主 訴
（1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。
（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
（2）主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。
（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：
（1）既往一般健康狀況。
（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。
（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 。
5．系統回顧
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。
（3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。
（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。
（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 。
6．個人史
（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。
（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。 醫 學 全 在 線 www.drtest.cn
（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。
（4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。
（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7．婚姻、月經及生育史
（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。
（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：
初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）
經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等 。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。
（二）體格檢查
體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：
1．生命體征
體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2. 一般情況
發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。 醫.學全.在.線 www.drtest.cn
3. 皮膚及粘膜
顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4．淋巴結
全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5．頭部及其器官
（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6．頸 部
是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7．胸 部
（1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
（2）肺臟：
視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
（3）心臟：
視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。
聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。
右側（cm） 肋間 左側（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
鎖骨中線距前正中線 cm
8.血管檢查
（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。
（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9．腹 部
（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
（2）觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍 。 醫.學.全.在線 www.drtest.cn
肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。
（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10．肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 。
11．外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12．脊柱及四肢
（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。
（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13．神經系統
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
14．專科情況
記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要
將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷
寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷
入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名
簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。

4、特發性脊柱彎（胸42度、腰52度）能否不進行手術，採取保守療法？[特發性脊柱側彎]

您好，我是搞脊柱側彎保守治療的醫生。
很同情理解您的心情！
現在國內治療的情況：脊柱側彎目前的治療主要分兩類：保守治療矯正和手術矯正。保守治療矯正主要是推拿按摩、牽引、做矯形運動、帶支具等。
但是目前是截然相反兩種觀點：大型正規醫院骨科根本無視中醫保守治療的存在，輕度患者帶支具觀察，重度患者（45度以上）做手術。大醫院的醫生們說手術沒有後遺症、風險小。而門類眾多的各類小型私人醫院都要求作保守治療，片面宣傳手術風險和後遺症，甚至不惜用恐怖的圖片刺激已經受傷的孩子和家長，宣傳甚至誇大自己的矯形效果。
從您孩子的情況來看，已經屬於手術范圍內了。這種手術的風險還是比較大的，現在國內的手術水平比較高了，但是整體水平差異還是比較大的，副作用也比較大。
手術治療的方法，六七十年代起源於美國墨西哥，八十年代協和醫院開始引進，90年代初期，由於醫療條件和技術的限制，脊柱側彎矯正手術出現了不少並發症，一度很多醫院都停止了這個手術。到了90年代中期，北京協和醫院引進了CD三維矯正技術和理論，以及現代影像學技術的進步，脊柱側彎的矯正技術效果有了較大的提高；2000以後各大醫院開始廣泛開展，國內做側彎的醫院北京協和醫院和南京鼓樓醫院整體水平較高。但是這種手術技術，美國人的專著上比較客觀列表具體寫明統計病歷的主要次要並發症，也承認這種手術是不得以的選擇。國內醫院聲稱的手術技術成熟，風險小等等顯然不真實。

手術的影響主要看固定的節段和節數，一般來說50度的側彎要固定10個節段以上，況且是腰段為主的側彎，腰椎固定節段過多肯定較嚴重的影響活動的幅度。50多度的腰段側彎 骨盆的旋轉會比較重，手術無法解決。

具體情況，請咨詢專業的脊柱外科大夫。

如果選擇保守治療的話，應該馬上佩戴合適的支具，密切觀察。如果以松解類手法能有效改善骨盆的話，有望減小側彎度數，爭取保守治療機會。如果經過較系統的保守治療沒有理想的治療效果，還是建議手術治療，以防造成嚴重後果。

還有，孩子身高問題，如果還沒有發育成熟，手術還會影響孩子身高。 總的治療原則是在青春發育終止前盡可能地選擇非手術治療；遇到必須在此前手術的患者，我們也應先採取非手術治療方案以推遲手術年齡。

更多細節問題可以百度搜索「脊柱側彎保守治療吧」

5、病歷的書寫要點

（一）入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
2、主 訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。（3）、消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）、內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。（7）、神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .
6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。（4）、有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。 （二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5、頭部及其器官（1）、頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）、眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）、耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）、鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）、口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸 部：（1）、胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）、肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。（3、）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。右側（cm） 肋間 左側（cm） Ⅱ Ⅲ 　 Ⅳ 　Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）、橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）、周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹 部：（1）、視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）、叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）、聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據病情需要做相應檢查。（1）、男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）、女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）、四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經系統：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。14、專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷：寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。 1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。

6、求一篇臨床醫學的實習報告總結

下面例文你可以自已修改增刪，但願能幫到你。 醫院實習報告總結 實習生活就要結束了，回顧這段時間的點點滴滴，雖然說不上激情澎湃，但是畢竟我們為此付出了諸多的心血，心裡難免有著激動。現在要離開帶領我們踏入醫生行列的老師們，心中的確有萬分的不舍，但天下無不散之筵席，此次的分別是為了下次更好的相聚。第一次作為醫生的經歷會讓我們銘記一生。實習，意味著我不再是學校里的那個搖籃中的寶寶，而是即將步入社會的那個學步的幼兒。

××年×月，我和同學離開了母校，來到了我將在此度過一年（也就是大學生涯中的最後一年，且最重要的一年）的實習醫院----××醫院。

懷著激動又憧憬的心情，我們一下火車，醫院領導早已在火車站的出站口代表全院來迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動中，我們感覺回到家了。像是投入了母親的懷抱，由於行李很多，又拾掇了好長時間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因為107中心醫院給我們的第一印象是親切的，讓遠離母校的我們心裡有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實習，與醫院融為一體，不辜負老師們對我們的期望。

接下來的一個星期，是醫務處的於助理按照我們的需要和上崗要求安排院領導及科室主任對我們進行統一培訓，包括：一、醫院概況簡介。二、學員管理的有關規定。三、治安管理的一般常識。四、醫德醫風教育。五、醫療文書的書寫。六、有關醫療知識的講解。七、臨床操作的有關知識。其間科室的代教老師還穿插地組織我們到各病房看病歷、觀看關於醫療糾紛的專家講座及急救處理方面的錄像，讓我們對實際的臨床工作有了初步了解，為正式上崗工作打下了基礎。

經過一周的培訓，我對醫院的情況有了初步的了解，並且學到了好多新的知識。首先，醫務處的於助理給我們講了醫院的發展歷史及規模，讓我了解到我們醫院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發展潛力。同時，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規定，讓我們一開始就樹立嚴謹的作風和認真的工作態度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎。醫德醫風教育讓我切實感覺到了作為一名醫生的神聖和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維護「白衣天使」的神聖職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關於臨床上具體工作，如書寫醫療文書，醫療知識和臨床操作的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多麼的不易，只靠掌握理論知識是不行的。同時，對正確的處理醫患關系的問題上我們有了感性的認識。

即來之，則安之。在××醫院這個團結向上的大家庭中我一定好好實習，充實自己的知識，為自己將來的工作打好基礎，也為醫院奉獻出我的一切。

腫瘤科是研究內科系統病的一門學科。它的主要研究對象是內科系統疾病。它包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等臟器的疾病。不僅包括的器官最多，而且是臨床疾病發生率較高的系統。對於我們來說，是實習的重點科室之一。在該科，我認真學習了這個科的病歷書寫，腫瘤科的疾病的問診，以及腫瘤科中的部分疾病的治療。在這個科室中，給我留下深刻印象的是跟科主任的一次會診。當時是一個滿面愁容的患者對主任說其自己的胃最近幾天不舒服，並且惡心，不想吃飯。主任問了他一些病史後，又加問了一句：「最近你和你家裡人是不是在鬧別扭？」只見那名患者驚詫地問，您怎麼知道啊？主任笑了笑，然後給他開了一些健胃的葯後，和病人聊了點家常，並囑咐他經常出來走走，開開心。病人走後，我問主任，為什麼要問病人是否同其家人鬧別扭。主任笑這對我說：「有時候，人的心情也可以引起諸多疾病或類似於疾病的一些症狀。我們做醫生的不能僅僅去治療他們身體上的疾病，我們要究其發病的原由，去治療根本。這樣才算是一名醫生。」我當時十分敬佩地看著主任，不僅僅驚贊於他的高超技術和望診仔細，更驚贊於他的謙虛和對自己的要求。因為他當時說了這么一句話：「這樣才算是一名醫生。」而不是說：「這樣才算是一名合格的醫生。」可見他當時並不滿足於自己所取得的成績，而是更高地要求自己。在我們醫院，他作為一名科主任，作為一名主任醫師並享受國務院特殊津貼，作為一名普外科的專家，依然不滿足於自己所取得的成績，依然如此嚴格地要求自己。這讓作為一個實習生的我想起自己在學校時，常因為取得一點點成績便沾沾自喜而感到羞愧。我在肝膽外科實習的日子裡，我們的主任不僅在臨床理論和實踐上是我的良師，他在如何做人上更是我的好老師。

在腫瘤科的日子裡，我熟悉並掌握了胃癌，白血病，食道癌，肝癌等一些疾病的診斷和它們的初步治療方法。

隨後的幾個月，我分別去了消化內科，心血管呼吸內科，神經內科，燒傷可，急診科，呼吸內科，兒科和肝膽腎外科。並且熟練地掌握了這些科中的一些常見病的診斷和治療。

走過以上科室，我來到了骨科。這是外科中最重要的一個科室，同時也是可以見到外科疾病最多的一個科室。第一天去，我的帶教老師便給我強調了無菌操作的重要性，他對我說：「對於一個外科手術來說，無論醫生的技術有多麼高超，或者你的醫療設備有多麼完善，只要你不注意無菌操作，就意味著你們的手術從根本上已經失敗了。」然後他認真地帶領我學習了手術中無菌操作的第一步——六步洗手法，第一步：掌心相對，手指並攏相互摩擦；第二步：手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行；第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦；第四步：一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行；第五步：彎曲各手指關節，在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行；第六步：搓洗手腕，交換進行。手指關節，在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行；最後擦手，晾乾，去消毒液中靜泡。

在骨科，我主要的任務除了跟帶教老師學習疾病的診斷與治療，各種手術的操作外，給病人的創口換葯也是我的責任所在。其中給我以震撼的一次是：有一天，我幫一個斷指再植的病人換葯過後，病人的家屬指著病人腰麻後腰椎部位粘的無菌紗布問我，什麼時候可以拿掉它。我揭開紗布看了看，沒有在出血的跡象。我便對他說，可以拿掉了，隨後我感覺不妥當，有讓病人家屬去醫生辦公室問下醫生。我回辦公室後，病人家屬便去了。他們問了我的帶教老師，我的帶教老師看了後也說是可以拿掉了。但病人並沒有當即拿掉，而是轉過身又問了我一遍：「醫生，是不是可以拿掉了。」我當時有點哭笑不得。只能對他們說：「那位比我權威多了。」我的帶教老師聽了急了起來。我不禁想起了剛來醫院時醫務科的於助理對我說的那句話：「每科中的患者更多的是把你當一名醫生來看待。你的一言一行，不僅僅要對自己負責任，還要對病人負責。」這件事情讓我深切地感到自己肩上的重擔，也對我在骨科繼續的日子裡留下了不可磨滅的影響。

在骨科的日子裡，我見到了大量手外傷和足外傷疾病。並且能熟練地掌握它們的診斷與治療。可謂是不枉此行。

時間過的很快。做過普外科，我依次去了胸外科，脊柱外科，腦外科，婦產科和五官科。並且認真地學習了這些科室的常見病例，熟練地掌握了這些病例的病歷書寫和診斷與治療。

隨著我對醫學知識的認識逐步深入。我的實習生涯也即將結束。在我的實習生涯中，我深切地感到了做一名醫生的不容易，想做一名好醫生更是一件非常不容易的事情。實踐出真知，實踐長才幹！在第一次臨床實踐中體會到理論與實踐相結合的重要性，領悟到良好醫患關系的重要性。沒有實踐的考驗，再多的理論也只是紙上談兵。

短短一年的時間與老師建立了良好的感情，讓我離開真有點依依不捨的感覺。走進各科辦公室，少了一份陌生，多了一份親切；少了一份孤單，多了一份安慰；少了一份擔心，多了一份真誠！在這里，我不僅真正學到了知識，還明白了一些道理：踏踏實實做人，認認真真工作！……

發自肺腑之言：感謝院領導於助理對我的信任，感謝帶教老師的細心教育，耐心指導，感謝所有老師的關心愛護，感謝各病人對我的信任，感謝××醫院給我的栽培！

最後，感謝××醫院給我實習的機會，也感謝各位代教老師在工作忙碌之時，還要帶領實習生，教導我們正確的方向；也很高興與其他實習生，在緊湊的實習生活中不但互相學習，並且還成為無話不談的好朋友。雖然實習時間短暫，但這段時間卻給了我無比大的收獲，除實務工作上的學習外，人際關系的拓展、職場文化的百態、還有一些活動的參與都讓我獲益良多，這樣充實的生活，我想會是我人生中一段難忘的時光。