脊柱結核影像學表現

1、腰脊椎結核臨床表現有哪些？怎麼檢查？

臨床表現：腰痛是腰椎結核最常見的症狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛和叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前，疼痛會加重，上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可能有坐骨神經痛，這是由於結核膿腫，肉芽組織及壞死的椎間盤和植骨向後突入椎管內，使脊椎或神經根受到壓迫和刺激，出現放射性疼痛。

診斷依據：通常有典型疼痛、關節腫脹、關節功能障礙、畸形等臨床表現；X線攝片表現為骨質破壞和椎間隙狹窄，有一側腰大肌陰影模糊等表現，有助於確診。

金冠

2、布魯氏桿菌病的臨床表現

（一）實驗室檢查
1．血象 白細胞半數正常或輕度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，分類可達60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。
2．細菌學檢查 患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。
3．免疫學檢查
（1）血清凝集試驗（Wright試驗） 試管法較靈敏。患者多在第二周出現陽性反應，1：100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素；某些傳染病的假陽性率可達30%以上，如兔熱病該凝集效價升高；注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性；接種布魯氏菌活菌苗者，凝集效價也增高。診斷時要注意分析。另外由於抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高則可出現患者血清低稀釋度為陰性，高稀釋度反為陽性的所謂前帶現象。因此做該實驗時應增大患者血清稀釋范圍。
（2）補體結合試驗補體結合抗體主要為IgG，出現較遲，持續較久，一般1：16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。
（3）抗人球蛋白試驗（Coombs』test）用於測定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應，使凝集試驗呈假陰性。Coombs試驗是使不完全抗體與不可見抗原結合的復合物通過抗人球蛋白血清結合成塊，直接可見。故凝集試驗陰性者可作此檢查。1：160以上為陽性。
（4）酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 1：320為陽性。此法比凝集法敏感100倍，特異性也好。
（5）皮膚試驗為細胞介導的遲發型變態反應，一般發生在起病20天以後。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內試驗，陰性有助於除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性，所以對無症狀的陽性者可視為本病病人。
（6）其它實驗檢查 瓊脂擴散，對流電泳、被動血凝試驗，放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應用。
（二）影像學檢查
1、X線表現
（1）椎體炎：邊緣型骨質破壞最常見，病灶呈多灶性或跳躍性，多侵害1～2個椎體上緣，少數為多個椎體。早期表現小骨質稀疏灶，數周後出現骨質缺損病灶，較大的病灶呈「島嶼狀」。病灶呈軟組織密度未見死骨，病灶邊緣清晰銳利，呈不規則蟲蝕狀破壞或刀鋸樣外觀，後期硬化，增生形成骨刺，呈鳥嘴狀向外或鄰近椎體緣伸展，形成骨橋。椎體中心亦可被侵犯，通常椎體中心病灶迅速硬化，不形成深部骨質破壞缺損，以後逐漸被新生骨代替，無椎體壓縮徵象。
（2）椎間小關節炎：多發生於鄰近病變椎體，關節面破壞不規則，關節間隙進行性變窄，以致於消失，也可表現為繼發性增生性關節炎，產生骨性強直，數個關節同時受侵。
（3）韌帶鈣化：以下腰椎多見，表現為自下而上逐漸發展的前後縱韌帶呈索條狀鈣化影。
（4）椎間盤炎：早期特徵為椎間隙狹窄，密度增高，上下椎體面及椎體緣不規則，有骨質破壞傾向，後期椎體緣骨質硬化增生，附近韌帶鈣化。
2、CT表現
（1）骨改變：骨破壞灶多為2～5 mm直徑的多發、類圓形低密度灶，周邊有明顯的增生硬化帶。多分布在椎體邊緣，少數見於椎體中心，椎小關節亦見類似改變。新生骨中又見新破壞灶，鄰近椎體密度普遍增高，無死骨及椎弓根破壞。
（2）椎間盤改變：椎體破壞均伴有相鄰的椎間隙狹窄，椎間盤破壞，CT表現為等密度影，骨關節面增生硬化。
（3）椎旁軟組織腫塊：椎旁軟組織影與椎體破壞區相連，形態不規則，界限清楚，推壓鄰近的腰大肌。
（4）腰大肌膿腫：少數患者椎體破壞平面的兩側腰大肌增寬，其內有膿腫形成。
（5）骨膜改變：椎體骨膜肥厚，由中間向兩側膨出，使椎體呈斑駁狀不均勻密度增高，梭狀變形，椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成「唇狀」骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶構成「花邊椎」之特徵性表現，但鈣化的骨膜和椎體間仍清晰可辨。相鄰椎體骨贅連結形成椎體側方融合。有時橫突的骨膜表現為橫突頂部帽狀增厚。
（6）韌帶改變：主要表現在前縱韌帶和棘間韌帶鈣化。
3、MRI表現
除CT表現特徵外，可以早期發現骨和周圍累及的軟組織有信號異常，在T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。炎性病變顯示為壁厚、不規則強化，與周圍正常組織界限不清。 布氏桿菌性脊柱炎、脊柱結核、化膿性脊柱炎三者的臨床表現均有發熱、乏力、持續性腰痛、下背痛及放射性疼痛等。影像學表現有椎體骨質破壞、早期椎體骨質疏鬆，後期硬化、增生，椎間隙變窄等相似之處，故容易發生誤診，現將三者區別如下：
1、病因
（1 ）布氏桿菌病多發生於農牧區有病畜接觸者，或與含菌標本接觸的實驗室工作人員，以及飲用未經消毒滅菌達標的乳品或食用未熟的牛、羊肉的人群。該病最易侵犯脊柱，其流行病學已經從一個主要是職業相關疾病變成主要由食物引起的疾病。
（2） 脊柱結核多由身體其他部位的結核感染所致，是一種慢性炎症病變，無明顯流行病學特點。臨床表現為全身慢性中毒症狀：低熱、乏力、盜汗等。
（3） 化膿性脊柱炎多由金黃色葡萄球菌或大腸桿菌感染引起，國外有學者認為其有四種不同的臨床表現：①髖關節綜合征：髖部急性疼痛，屈曲收縮；②腹部綜合征：表現如急性闌尾炎；③腦膜綜合征：表現如急性化膿性或結核性腦膜炎；④背痛綜合征：可為急性或漸進性。
2、影像學表現
（1） 布氏桿菌性脊柱炎在X 線攝影上表現為骨質破壞，關節間隙變窄，椎體骨質增生、硬化，少見椎旁囊腫，以下腰椎多見。CT 可顯示小的、多發的骨質破壞灶，破壞邊緣見骨的不同程度增生硬化，死骨少見。MRI 可早期發現骨周圍軟組織和骨髓內炎性的改變，在T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。炎性病變顯示為壁厚、不規則強化，與周圍正常組織界限不清，此點與脊柱結核膿腫壁薄、與周圍組織界限清晰相鑒別。布氏桿菌性脊柱炎形成的膿腫主要位於受累椎間盤的周圍，不發生流注，椎體破壞輕。此點可以與脊柱結核鑒別。
（2）脊柱結核的X 線表現為椎體骨質破壞，椎間隙變窄，成角畸形及寒性膿腫形成，以胸椎下段及腰椎上段多見，常累及相連的2~3 個椎體，病變以溶骨性破壞為主，骨增生硬化則不顯著。CT 平掃顯示椎體松質骨破壞，骨皮質失去完整性，可見死骨和輕微骨增生和塌陷，早期椎間盤相對完整，後發生破壞，間隙變窄，膿腫呈單房或多房。脊柱結核脊椎炎形成的膿腫最大，可以發生遠距離流注，椎體破壞最重。此點可以與其他兩種鑒別。
（3） 化膿性脊柱炎椎體病變可發生在椎體邊緣或中心部，起初為溶骨性破壞，進展迅速，繼而出現骨硬化增生，這一點可與脊柱結核相鑒別。脊柱結核以破壞為主，一般要在半年後才出現骨增生硬化。化膿性脊柱炎一般很少引起椎體塌陷，但累及附件的機會較多。CT 可顯示椎體骨質破壞、死骨形成及因水腫和炎性滲出所造成的低密度椎旁軟組織腫塊及其中的氣體，對比增強可見炎性腫塊強化。MRI 可在明顯的骨質破壞之前發現脊髓和椎間盤的炎性病變，是早期診斷的重要方法。椎間盤感染在T2 加權像上呈不規則高信號，失去其正常結構。化膿性脊柱炎在三種疾病中形成的膿腫最小，破壞最輕，大多數僅僅患者遠期僅僅表現為椎間隙狹窄。此點在與脊柱結核鑒別上有價值。
3、臨床表現
（1） 布氏桿菌性脊柱炎的臨床發熱，可以表現為弛張熱。疼痛劇烈，僅僅限於受累的腰部周圍。疼痛的嚴重程度，介於其他兩種脊椎炎之間。多數發生於腰椎，沒有脊髓損傷症狀。穿刺獲得的膿液表現為粉紅色、洗肉水樣。血常規檢查常常介入正常和異常之間。
（2 ）脊柱結核性脊椎炎常表現為低熱，疼痛可以很劇烈，多數相對比較輕，疼痛的嚴重程度低於其他兩種疾病。腰椎發生率最高，可以發生於全身脊柱。20%左右的患者可以表現出脊髓壓迫症狀。穿刺獲得的膿液表現為淡黃色、淡黃色、米湯樣。血常規可以正常。
（3） 化膿性脊柱炎的急性期表現極度高熱，可以達到40度以上。疼痛劇烈，嚴重時靠近床位的步伐、接觸床位的動作都可以引起劇烈的抽搐。疼痛是三種脊椎炎中最嚴重的。多數發生於腰椎，沒有脊髓損傷症狀。膿液表現為稀薄的、粘稠的膿性液體。血常規嚴重異常。
布氏桿菌性脊柱炎、脊柱結核、化膿性脊柱炎在病因、臨床表現及影像學方面有其特徵性表現，也有許多相似之處，臨床診斷需結合病史、臨床表現、流行病學特點及影像學特徵綜合判斷，確診需要依靠病理學和血清學培養診斷。

3、怎麼確診是胸椎結核病

病情分析： 你好，肺結核的主要症狀是： 常見結核的早期症狀有以下幾種： 1、疲勞易乏力以清晨及下午明顯，但晚上可興奮，有時煩躁失眠。 2、體重減輕又找不出別的原因。 3、胃納減退，食而無味。 4、慢性咳嗽或伴有咳痰，早晨乾咳。 5、出現痰中帶血或咯血。 6、午後潮熱，下午或晚上低熱，後半夜退盡，像潮水那樣有漲有落。 7、夜間盜汗並伴疲勞感，有時反復出現。 8、胸痛、胸悶可伴有發熱，有可能患胸膜炎。 9、婦女出現月經不調如經量減少、延遲或閉經；男性病人尤其青年人易遺精。 意見建議：肺結核患者注意休息，脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高，約占骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生最多。所有脊柱均可受累，以往以腰椎結核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結核占絕大多數，單純附件結核少見。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展。椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱彎曲，腰背部可出現「駝峰」畸形。由於椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發生截癱。不要勞累，祝您健康
脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高，約占骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生最多。所有脊柱均可受累，以往以腰椎結核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結核占絕大多數，單純附件結核少見。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展。椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱彎曲，腰背部可出現「駝峰」畸形。由於椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發生截癱。

4、什麼症狀可以判斷是得了脊髓炎？

如果患者存在脊髓炎，這些患者往往容易出現發熱，惡心，嘔吐，全身乏力不適等前驅症狀，患者往往在1~7天就有可能會出現截癱等症狀。這些患者的病變部位可能會內出現根痛，比如有一些患者的腰背部，胸背部或者季肋部會出現疼痛症狀，患者還有可能會出現燒灼感，束帶感，患者會出現雙下肢感覺障礙，雙下肢的癱瘓，尿便障礙等症狀。
這些患者還會存在反射容性膀胱，神經源性膀胱等症狀。患者如果沒有及時進行治療，將來可能會出現生命危險，這些患者越早應用葯物，預後越好。

5、脊椎結核與椎體腫瘤具體怎麼鑒別

我體應面進行鑒別:1、否結核病史2、疼痛性質3、病史短4、影像表現5、細菌培養6、病理組織檢查前三項往往兩病共表現鑒別面僅供參考三項往往具特異性特別兩項具診斷價值另外應結合其輔助檢查綜合析 臨床工作遇病拿著X光片、CT、MRI片找夫給看希望能給定診斷通情況50%-80%病通影像初步確定否結核診斷腫瘤診斷般臨床醫比較慎重往往要等拿病理結才確診即使影像傾向腫瘤診斷臨床往往先疑似診斷 脊柱結核發部位胸腰椎、腰骶段、頸椎病變發椎間隙少數病變發椎體央影像表現特點椎間隙變窄、相鄰椎體骨質破壞周圍現膿腫、死骨、部病現竇道骨質破壞特點蟲蝕、骨質破壞同周邊骨質硬化病變發椎體少數累積附件 臨床見椎體腫瘤轉移癌原發椎體腫瘤椎體淋巴瘤、骨巨細胞瘤、神經纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、 發性骨髓瘤 、朗格罕斯細胞瘤等終診斷往往靠病理報告臨床列影像表現應考慮椎體腫瘤能:1、椎體溶骨性破壞2、溶骨性破壞累積附件3、扁平椎4、節段椎體破壞

6、腰椎結核嚴重嗎？

脊椎椎體結核約占所有骨關節結核病人的50％～75％，曾多見於兒童，近年來青壯年居多，女性略多於男性。多發性身體負重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、後依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結核。

【診斷】

根據病史、症狀、體征和影像學檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應熟知本病臨床症狀學和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進行影像學和化驗檢查。必要時應行穿刺乃至切開病理活檢。

【治療措施】

（一）非手術治療 脊椎結核無手術指征的病人，應用合理的化療方案治療（參閱總論）和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學不穩定者，應卧硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用於頸椎不穩定的病人。體表有膿腫環樞椎結核咽後壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。

頭顱環-背心（Halo-Vest）的應用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應用頸椎疾病引起頸椎不穩定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統的外固定方法，有較大的優越性。病人固定後，獲得三維牢穩的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人卧床時間和避免其他並發症的發生。

1.適應證 年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應慎用。

⑴頸椎復位 骨折、骨折脫位和半脫位等。

⑵頸椎不穩定的外固定 骨折脫位、類風濕關節炎、原發或轉移腫瘤和以及不穩定的環樞椎結核等。

2.Halo-Vest的結構 頭顱環-背心由三個主要部分組成，即halo環和顱釘、塑料背心、可調節的金屬支柱藉以連接Halo環和背心。根據病人頭顱和軀乾的大小可選用不同的規格的Halo-Vest。要求安裝時顱環至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、松緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。

3.Halo-Vest安裝與固定 顱環高壓消毒備用。病人顱環安裝處的頭發剔去，皮膚刷洗消毒。

病人術前給少量鎮靜葯，平卧床上，頭置於床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應置於顱最大經線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應固定在胃外1/3處上方1cm，後部顱釘應與前顱釘對角線位置上，相當耳下1.5cm處，選好顱釘固定點加以標記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應使顱環牢靠固定，以防止牽引時顱環向外滑脫。

先將塑料背心後頁置於病人後背，放好背心前頁，用尼龍帶將前後背心固定。通過旋轉螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環與背心相連。

當Halo-Vest安裝完畢後，拍頸椎正側位片，必要時再調整Halo環的牽引方向和牽引力以達到預期固定的目的。

（二）手術治療 按手術適應證，在全身結核中毒症狀減輕後，擇期施行病灶清除術。手術採用的途徑，根據病情，客觀條件和術者所熟悉的途徑選取。胸椎結核一般採用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要准備椎前植骨者；或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經胸病灶清除。腰椎結核經腹膜外途徑，脊椎多段（跳躍型）結核病灶清除的原則：①優先處理可能引起截癱的病灶；②兩段病灶嚴重性相近者，先處理上段，而後下段；③先處理較重者，而輕者可能經非手術治癒；④頸椎結核血供好，不手術可治癒。脊椎結核並發竇道經非手術治療3～6月未愈者，可手術治療。脊椎結核手術後一般卧床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨於正常，血沉下降，脊柱結構穩定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨後逐漸加大活動量，並堅持化療滿療程。

【發病機理】

脊椎結核病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。

（一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。

（二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起於椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。

（三）前側型或骨膜下型 也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。

（四）附件結核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。

椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關系可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。

【病理改變】

一、解剖要點

脊柱構成人體的中軸，是支持體重，並參與胸、腹腔和盆腔的構成，保護體腔內在器官，特別是脊髓。

為解除脊柱和脊髓的病損，所採取的手術途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩定性，必要時還應採取措施，如植骨或內固定等重建其穩定性。

值得指出胸腰段解剖力學上具有一個特點：①由較固定的胸椎與活動性大的腰椎相連接的轉換點，軀乾的應力易集中於此；②胸椎生理後突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點，肩背負重應力也集中於此；③關節突的關節面的朝向在胸腰段移行。基於上述胸腰段解剖力學上的特點，在實際工作中見到短期內（4～6周），在同一平面上對椎體的左右側先後施行清除或/和椎管側前方減壓術，而不加內固定，致使該段脊柱不穩，嚴重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。

Denis-Armstrong的三柱理論原先用於胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導脊椎結核手術方面，也有其現實意義。脊椎結核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術時應盡量不損害病椎殘存的健康骨質，尤其是其後柱，如果採取椎板切除術治療椎體結核並發截癱，特別是病灶位於頸胸段或胸腰段者，若不加內固定，將會導致椎體移位，而進一步損害脊髓。在徹底病灶清除後，施行椎體（前、中柱）間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應盡可能恢復其高位，重建脊柱的穩定，為預防後突畸形所致的胸椎晚發截癱是十分重要的。

為脊椎結核病灶清除和其他原因施行脊柱手術的需要，復習後縱隔和腹腔後壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關解剖關系是有所實質裨益的。

1.後縱隔 指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，後為下位胸椎之間。在後縱隔內，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為胸主動脈、迷走神經；並在後縱隔下方與食管伴行。最後方緊貼脊柱前方及其兩側為胸導管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經干。

2.腰骶神經叢 在髂腰肌後側由中軸從內上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經、髂腹股溝神經、股外側皮神經、股神經和閉孔神經等，在清除髂腰肌膿腫時，腰神經叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經誤傷時，術後可發生持久性神經痛。所以術時凡遷有索條狀物，均應多加保護，以免損傷這些神經。

二、病理類型

由於初起病變所在的部位不同，而將脊椎結核分為四型。

1.中心型 病變起於椎體中心松質骨，椎體破壞後塌陷呈楔形，此型應與椎體腫瘤特別是轉移癌鑒別。

2.骨骺型 最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結核75%病例。

3.骨膜下型 常見於胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別。

4.附件型 系指病變原發於棘突、橫突、椎板或上下關節突的緻密骨處。CT問世之前，X線常規攝片所見本類型僅占脊椎結核的0.2%～2%，應與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉移瘤鑒別。

【臨床表現】

（一）全身症狀 病起隱漸，發病日期不明確。病人倦怠無力，食慾減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒症狀。偶見少數病情惡化急性發作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身症狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。

（二）局部症狀

1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身症狀多同時出現，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，卧床休息後減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿後側，易誤診為間盤脫出症。

2.姿勢異常 是由於疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見於胸腰椎或腰骶椎結構。

正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。

幼兒不能伸腰，可讓其俯卧，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然後伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能後伸。

3.脊柱畸形 頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理後突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角後突，此多見於脊柱結核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形後突與圓背有別。

4.寒性膿腫 就診時70%～80%脊椎結核並發有寒性膿腫，位於深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角；胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注於腹膜後，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現部位對診斷有所幫助。

5.竇道 寒性膿腫可擴展至體表，經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發感染時，病情將加重，治療困難，預後不佳，應盡量避免。

6.脊髓壓迫征 脊椎結核特別是頸胸椎結核圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫征，四肢神經功能障礙，以便早期發現脊髓壓迫並發症。

【並發症】

1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈黴素，以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應盡早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。

2.截癱的治療 脊椎結椎合並截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持卧床和抗癆葯物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對卧床，進行抗結核葯物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月後不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不宜等待。在頸椎結核合並截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。

【輔助檢查】

影像學檢查

（一）X線攝片 在病早期多為陰性，據Lifeso等（1985）觀察，認為起病後6個月左右，當椎體骨質50%受累時，常規X線攝片才能顯示出。

X線攝片早期徵象表現在大多數病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑＜15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨。

在中心型椎體結核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結核鑒別十分困難。

通常椎體結核病例，除陳舊或者將治癒的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉移等，在正位X線攝片上時可見單側或雙側擴大椎旁陰影，特別限於一側者，應注意鑒別。

（二）CT檢查 能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對環樞椎、頸胸椎和外形不規則的骶椎等常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。有學者將脊椎結核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞後留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區；③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環形或半環形鈣化影像；④局限性骨破壞型：破壞區周圍時有硬化帶（Jainr等1993）。

脊椎結核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助於脊椎結核的診斷。盡管如此分型，CT有時還是無法鑒別脊椎結核如脊椎腫瘤。

（三）MRI檢查 具有軟組織高解析度的特點，用於顱腦和脊髓檢查優於CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高於者為高信號，低於者為低信號。

1.椎體病變 T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等。

2.椎旁膿腫 脊椎結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍。

3.椎間盤改變 脊椎結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎症時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎症改變。

MRI在早期脊椎結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床症狀出現3～6個月，疑內脊椎結核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。早期脊椎結核MRI影像可分為三型。①椎體炎症；②椎體炎症合並膿腫；③椎體炎症、膿腫合並椎間盤炎。值得提出受累椎體處於炎症期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。

【鑒別診斷】

（一）椎間盤退化症 年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見於頸椎和腰椎，表現患處慢性疼痛或並有所屬神

7、骨科專家請進！！脊柱轉移與脊柱結核如何區別？

你好，首先我非骨科專家，僅僅是一名放射大夫。我要回答的是你所問的二者的區別。 脊柱結核：X線平片特點：1、臨床症狀不明顯，病程較長。2、兩個以上椎體的溶骨性破壞，椎間隙變窄或消失，脊柱後突畸形。3、椎旁膿腫形成和軟組織鈣化影。 CT：可確定隱蔽的骨質破壞，椎體周圍膿腫的位置和范圍。 MRI：可發現X線、CT表現正常的早期椎體結核病灶（所以你選擇做磁共振是很明智的），對於觀察軟組織和向椎管內侵犯優於CT。 脊柱轉移瘤：椎弓根破壞常是脊柱轉移瘤明顯的平片特點。脊柱結核極少反復累及椎體後部及椎弓根，多為椎體廣泛破壞後累及。轉移瘤很少累及椎間盤和沿前縱韌帶下蔓延。 請注意及時復查。