經皮治療脊柱手術

1、經皮椎體成形術的病症介紹

經皮椎體成形術
椎體成形術作為一種開放手術用於增強椎弓根螺釘和充填腫瘤切除後遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學上增強其結構強度。對於某些病例，由於開放手術的風險太大，而使醫患雙方止步，因此出現了經皮椎體成形術(PVP)。經皮椎體成形術繼承了椎體成形術的優點而無與開放手術有關的並發症。本手術1984年首先在法國Amiens大學醫學放射科由Galibert和Deramond開展，經皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate PMMA）成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創了經皮椎體成形術的先河。法國里昂大學附屬醫院的神經放射科和神經外科醫生使用一種略加改良的技術（18G）給7例患者椎體內注射骨水泥，其中2例為椎體血管瘤（vertebral hemangiomas VHs），1例是脊柱轉移性腫瘤，4例患者有骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折。結果7例患者的疼痛緩解，良1例,優6例。1989年Kaemmerlen等報道採用該技術治療椎體轉移瘤，20例椎體轉移瘤患者中有16例取得顯著療效，2例無效，有2例出現並發症，作者認為，疼痛性溶骨性椎體轉移瘤不伴有椎弓根周圍侵犯是經皮椎體成形術最佳的手術適應證之一。
1994年PVP（應用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學率先介紹到美國。從那時開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。經皮椎體成形術的應用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉移瘤外，更多應用於骨質疏鬆性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。隨著腫瘤轉移患者的生存時間延長，他們在生活質量和疾病的最後階段能夠活動的要求也隨之提高。在脊柱轉移瘤患者中，據報道PVP能夠緩解疼痛並且在結構上加強被溶骨破壞的椎體，使得患者的痛苦減輕而且能夠繼續日常的負重活動。歐洲人的經驗主要集中在治療與腫瘤有關的疼痛（包括良性和惡性），而美國人的經驗主要集中在治療與骨質疏鬆性壓縮骨折有關的疼痛。
經皮椎體後凸成形術
經皮椎體後凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是經皮椎體成形術的改良與發展，1999年美國Berkeley骨科醫生Mark Reiley研製出一種可膨脹性擴骨球囊（KyphXTM ，Inflatable Bone Tamp）,該技術採用經皮穿刺椎體內氣囊擴張的方法使椎體復位，在椎體內部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，而且骨水泥置於其內不易流動。這種方式和常規方式相比，兩者生物力學性質無區別，臨床應用顯示其不僅可解除或緩解疼痛症狀，還可以明顯恢復被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，並可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質量。美國Kyphon公司研製生產的可膨脹性擴骨球囊（KyphXTM）費用昂貴，國內冠龍公司生產改進的可膨脹性擴骨球囊已用於臨床，費用大大降低，有利於推廣應用。以色列Disc-O-Tech公司研製的一種新型椎體後凸成形系統—Sky膨脹式椎體成形系統（Sky Bone Expender system）亦已開始應用於臨床。另外，A-spine公司研製的使用四塊金屬鋼板使椎體復位並同時提供一個穩定空洞的Sunflower系統的後凸成形術,還有可以控制空洞的形狀和容積並可將囊狀容器（Vessel-X® ）留置於椎體內充填骨水泥的 Vesselplasty技術等等也將應用於臨床。
經皮椎體成形術和經皮球囊椎體後凸成形術在全世界范圍內廣泛開展。2002年，美國開展的經皮椎體成形術就有38000台，經皮後凸成形術有16000台，主要用於骨質疏鬆性椎體壓縮骨折的治療，報道的疼痛緩解率均超過90%，出現嚴重並發症少，它們良好的療效和較高的安全性得到了廣大醫生和患者的認可。 增強椎體強度
Bo等對40例新鮮骨質疏鬆患者的椎體標本的生物力學測試顯示：椎體壓縮骨折後其軸向壓縮強度和剛度分別為527.43N、84.11N/mm；而椎體內注入磷酸鈣或PMMA後的測試結果顯示：磷酸鈣組分別為1063.127N、157.21N/mm，PMMA 組分別為1036.100N、156.8N/mm，CT檢查顯示椎體內骨水泥充盈良好，除椎體後部外，磷酸鈣組85～95%充盈，PMMA組79～90%充盈。有研究表明，椎體內注射自固化磷酸鈣骨水泥（Calcium Phosphate Cement, CPC）能顯著恢復骨折椎體的力學性質，其恢復的程度與注入骨水泥的量有關，其強度最高可達到來正常情況下的2倍，而剛度可超過原來的15%左右；椎體骨折後經椎弓根 CPC填塞骨折間隙及椎體內空隙同樣也可恢復椎體的強度和剛度，分別增加 16.67%（P<0.05）和11.05%（P<0.05）。
改變椎體穩定性
Mermelstein發現骨質疏鬆患者壓縮骨折行椎體成形術後，其所在椎體運動節段的順應性較術前顯著降低，其屈伸和側彎順應性分別降低23%和26%，但Kifune的研究則顯示椎體壓縮性骨折後，其屈伸、側彎順應性較骨折前均增加了34%。屍體標本的生物力學實驗表明，經椎弓根向病椎內注入自固化人工骨水泥後可以立即降低椎弓根螺釘的應力。Mermelstein發現爆裂性骨折椎弓根內固定、磷酸鈣椎體成形術後，屈伸剛度增加40%，磷酸鈣能顯著增加前柱的穩定性，降低作用在椎弓根上的應力，最終使骨質疏鬆、爆裂性骨折及椎弓根內固定術後的穩定性得到增強。盡管各項研究結果有所不同，但均表明椎體成形術對椎體壓縮骨折患者所在脊柱節段的穩定性產生明顯的影響。
椎體成形術後椎體強度的增加以及剛性改變可能會出現另外一個問題，即上下椎間盤負荷增加（以上椎間盤更明顯），易導致椎間盤退變或者鄰近椎體的骨折。研究表明，椎體強度改變後，過高的剛度在一定程度上可引起脊柱應力場和位移場的重分布，但用CPC椎體強化後對鄰近椎體的應力無明顯影響，對鄰近椎間盤的影響亦較小。
緩解脊柱疼痛
椎體微小的骨折及骨折線微動對椎體內的神經末梢產生刺激引起疼痛，經皮椎體成形術對這種情況下的疼痛可以產生很好的止痛作用，從這種意義上說，經皮椎體成形術是一種骨折修復技術，而不僅僅是對椎體的單純填塞。幾乎所有的臨床結果都顯示，不論是治療骨質疏鬆性壓縮骨折還是陳舊性胸腰椎骨折患者，疼痛的緩解率均高達90%以上，其原因尚無肯定的解釋，可能在於：⑴椎體內的微骨折在椎體成形術後得以穩定；⑵骨水泥承擔了相當部分軸向應力，從而減少了骨折線的微動對椎體內神經的刺激；⑶椎體內感覺神經末梢被破壞。
由於PMMA有放熱和毒性作用，可能損害骨內神經末梢，因此最初許多人認為PMMA椎體成形術後疼痛的緩解主要是最後一種因素在發生作用，但後來發現磷酸鈣椎體成形術也能達到同樣止痛效果，可見對神經末梢的損害作用並非唯一因素，以往認為的椎體骨質疏鬆楔形壓縮致脊神經後支牽張引起疼痛的解釋也不能排除。國內蒲波等發現骨質疏鬆大鼠的椎體、椎間盤及小關節均有脊神經後支纖維大量分布，認為這可能與不穩有關。
在椎體腫瘤方面，注入骨水泥後，其機械作用可使局部血流中斷，其化學毒性作用及聚合熱還可使腫瘤組織及其周圍組織的神經末梢壞死而達到止痛的效果，甚至在某種意義上講具有一定程度的殺死腫瘤細胞的作用。 適應症：
椎體腫瘤是經皮椎體成形術最早的使用對象，取得了很好的效果。其適用對象主要有：
椎體血管瘤
骨髓瘤
椎體原發及轉移性惡性腫瘤
部分椎體良性腫瘤
椎體良性腫瘤的指征是良性腫瘤導致椎體骨折塌陷而引起疼痛，包括嗜酸性肉芽腫、椎體淋巴瘤等。椎體惡性腫瘤，主要是溶骨性的，通過椎體內注入PMMA除可獲得穩定外，還可同時作腫瘤組織活檢以明確診斷。
椎體血管瘤，經皮椎體成形術可增加椎體強度，並可止痛，栓塞瘤體；必要時再行後路椎板減壓，而無須椎體切除，這樣簡化了手術。有報道椎體血管瘤術前行椎體成形術後再開放手術減壓可大大減少出血量。Laredo等根據影像學表現將血管瘤分為侵襲性和潛在侵襲性兩大類。血管瘤的主要影像學表現有椎體骨小梁呈不規則柵欄狀，可涉及整個椎體及椎弓，病灶邊緣可清晰或不清晰，可突破骨皮質並向硬膜外間隙擴展。CT及MRI可發現椎體周圍伴有腫塊。
椎體血管瘤根據臨床和影像學表現又分為以下幾組：⑴侵襲性徵象陰性但有疼痛症狀的血管瘤；⑵具有侵襲性徵象的影像學表現而無臨床症狀的血管瘤；⑶既有侵襲性影像學徵象又有臨床症狀的血管瘤；⑷具有侵襲性影像學特徵並有脊髓神經壓迫症狀的血管瘤。第一組為PVP的選擇性適應證，Deramond等報道90%的病例症狀得以緩解，未發現血管瘤復發；第二組為PVP的最好適應證；第三組血管瘤應在椎體內注入無水酒精而不是骨水泥以硬化血管瘤並加強椎體負重能力，絕大多數患者神經症狀逐漸消失，影像學隨訪可發現部分病例硬膜外腫物消失；第四組血管瘤PVP僅是輔助手段。在常規手術前一天行PVP病灶內注射N-丁基氰丙烯酸樹脂使血管瘤栓塞，減少術中出血，使手術操作易於進行。
轉移瘤和骨髓瘤是最常見的脊柱溶骨性惡性腫瘤，常使患者出現背部劇烈疼痛並喪失活動能力，治療措施取決於受累椎體數量、部位、椎管內受累程度、有無神經症狀、病人的一般情況、疼痛程度及活動受限的程度。廣泛應用的放射治療能夠緩解90%以上病人的症狀，但一般需在10～20天後才能顯示效果，且不能維持椎體的穩定性，腫瘤仍可在放療後的椎體復發。PVP應用於脊柱惡性腫瘤的最佳適應證是惡性腫瘤導致的局部劇烈疼痛，活動受限需要卧床休息，靠止痛葯緩解症狀，且無椎管內硬膜結構受侵；伴椎體壓縮性骨折時，椎體至少保持正常高度1/3以上且椎體後部的皮質不必完好無損。由於椎體惡性腫瘤有發生壓縮性骨折的傾向，即使患者無症狀，PVP治療仍是一個較好方法。據資料表明，80%以上的病人經PVP治療後症狀明顯緩解，生活質量提高。應用PVP治療椎體惡性腫瘤後可輔助放療以鞏固療效，因為放療並不影響骨水泥的物理、化學特性。
骨髓瘤常為多灶性而無法做到多節段切除融合。90%的病人在放射治療開始後10～14天疼痛才緩解或消除，而且放療削弱了骨重建能力，常於放療後2～4月才開始重建，骨髓瘤的患者放療後椎體易塌陷使神經受壓的危險性增加。PVP能立即緩解疼痛，增加脊椎的強度和穩定性，同時糾正椎體塌陷導致的後凸畸形，大大提高了腫瘤病人的生活質量，有利於進一步的化療和放療。
絕對禁忌證:
（1）未糾正的凝血障礙和出血體質；
（2）對手術所需要的任何物品過敏。
相對禁忌證：
（1） 根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關的壓迫綜合症引起；（2）腫瘤擴展至硬膜外腔並引起明顯的椎管壓迫；
（3）椎體廣泛破壞或嚴重的椎體塌陷（椎體高度不到原高度的1/3）時，椎體成形術操作困難；
（4）成骨性腫瘤；
（5）一次同時治療3個或以上節段。
在美國，經皮椎體成形術和椎體後凸成形術更多應用於骨質疏鬆性椎體骨折患者。詳述如下：
適應證：
（1）疼痛的骨質疏鬆性椎體壓縮骨折，經葯物治療無效；
（2）與骨壞死相關的疼痛性椎體骨折；
（3）不穩定的壓縮性骨折；
（4）多發性的骨質疏鬆性椎體壓縮骨折導致後凸畸形並引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；
（5）慢性創傷性骨折伴有骨折不癒合或內部囊腫改變；
（6）無神經症狀的急性創傷性骨折。
絕對禁忌證：
（1）無症狀的穩定骨折；
（2）葯物治療後明顯改善的患者；
（3）無急性骨折證據的患者行預防性治療；
（4）未糾正的凝血障礙和出血體質。
（5）目標椎體有骨髓炎；
（6）對手術所需要的任何物品過敏。
相對禁忌症：
（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關的壓迫綜合症引起；
（2）骨折塊的後退引起明顯的椎管壓迫；
（3）嚴重的椎體塌陷；
（4）無痛的穩定骨折且病程超過2年；
（5）一次同時治療3個或以上節段。

2、經皮內窺鏡髓核摘除術;可以用於頸椎嗎

內窺鏡下髓核摘除術常見問題與對策
作者:王麓山(南華大學附屬第一醫院)

用冰鹽水沖洗有助於止血及防止神經再灌注損傷，術後及時使用激素和脫水葯物亦有助於減輕再灌注損傷程度。

術後出現神經根性損傷的症狀處理起來十分棘手，脫水及大量的激素沖擊治療是常規方法，後期切開松解神經外膜的方法療效目前不十分肯定，理療及神經營養葯物可以對神經功能恢復有所幫助。

1 5 腦脊液漏

比較常見的並發症，本組出現了4例，佔15 4％。尤其在之前的治療過程中作過膠原酶注射的病例，更易發生，應該注意如下幾點：開窗進入時第1點靠近中線，這里有無效腔，特別在L3、4、L4、5，可避免撕破硬膜；第1點進入後可做黃韌帶與硬膜潛行分離，松解和去除粘連帶；牽拉神經根時應注意根袖與周圍的粘連，應該仔細分離。如術中發現硬脊膜已破，可用明膠海綿壓迫，關閉傷口應更緊密，拔除引流管也應縫合，術後應俯卧，頭低足高位。如仍出現腦脊液漏，可置管引流〔3〕，同時加強抗生素應用防止感染。

1 6　椎間隙感染

較開放手術雖發生率更低，但一旦出現給患者帶來很大的痛苦，本組發生1例。對椎間隙感染的原因還有爭議〔4〕。預防應注意無菌操作、止血、沖洗椎間隙、術後引流及抗生素的預防使用。處理上早發現十分重要，患者疼痛緩解後加重、拒動，可無發熱，患者抬臀試驗、振床試驗陽性，一般血沉升高，應馬上使用大量抗生素、制動、軸線翻身，第2 d加用地塞米松，但不能長時間應用。對於經上述治療無效、反復者，考慮經皮穿刺椎間隙沖洗〔5〕，只有極少的需病灶清除，抗生素的使用時間要長，一般在4~6周以上。

2 遠期並發症
2 1 術後症狀復發

這是MED術最常見並發症，本組出現8例，占所有並發症的30 7％，要防止這種情況出現從3個方面考慮。

2 1 1　手術中變性髓核取出量不夠與後縱韌帶下殘留

在這個問題上不同的學者有不同的看法，張朝躍〔6〕認為年輕人因活動量大，殘余的髓核再突出的可能性大，應該盡量多取。而年齡大的患者活動量小，可少取。作者認為髓核的性狀和變性程度是決定髓核取出量的依據〔7〕，對於術前MRI顯示髓核脫水、變性不嚴重，僅有椎間盤突出壓迫神經根者，一般是病程短、起病急或年輕有腰部扭傷史的患者，術中將突出直接壓迫物取出，神經根鬆弛即可；但對於MRI顯示髓核變性嚴重、碎裂，合並後縱韌帶鈣化，CT片上見纖維環破口大、基底較寬者，一般是病程長、反復，治療過程復雜的患者，術中需進入椎間隙掏取，應盡量摘除干凈。在一些椎間盤突出症反復發作的病例，變性髓核可向一側脫出，也可以是脫出並附著於後縱韌帶下並與之緊密粘連，沒有完全取出，這樣術後再次突出的可能性較大。因此熟練的「神經根下技術」和「後縱韌帶下技術」可有效地達到徹底減壓目的。

2 1 2 術後的康復及下床的時間

目前認為MED對腰椎結構破壞少，可早期下床，有的人認為第2 d可以下床，但作者認為在這個方面應適當保守些，因為纖維環的牢固再封閉需要2~3周，作者主張根據術中的情況不同指導病人在床上行腰背肌功能鍛煉，相對卧床時間長些，同時避免過早扭曲彎屈及負重等動作有助於防止復發。

對於術後症狀已緩解，有誘因或沒有誘因再次出現了根性症狀的患者，應行MRI或CT檢查，一旦確認為再突出後，應果斷再次手術，最好選擇開放手術，本組8例復發病例經再次手術後均取得了較滿意的療效。

2 2 術後腰椎失穩症

較之開放手術，MED對腰椎骨性結構破壞少，從而對於腰椎穩定性的影響亦相對較小。對於腰痛大於腿痛的患者，術前腰椎動力位片檢查可以排除下腰椎失穩、機械性腰痛的存在，從而幫助確定手術適應證。最新開展的椎間盤鏡下Cage置入術，既可去除變性、突出的椎間盤髓核，又可解決腰椎失穩的問題，有望擴大MED術式的適應范圍。

MED術者術前嚴格培訓〔6〕、手術正規帶教是避免手術失敗的重要經驗。多中心臨床研究表明，一般而言，前50例出錯的可能性遠遠大於技術成熟後出錯的可能性〔9〕。因此，了解可能出現的並發症有助於初學者少走彎路盡快成熟，同時，正確、及時地處理並發症，對於患者的康復和醫生技術的提高都有重要的意義。

參考文獻：

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3、脊柱微創手術和傳統手術哪個好？

你說的脊柱微創手術是經皮椎間盤穿刺射頻消融或激光之類的手術吧。它的適應症有限，不是什麼都能治，一般用於症狀輕微，保守治療無效的病人，並且是外側型的腰脫，中央型的不行，間盤突出鈣化的也不行，間盤脫出到椎管的也不行。如果微創手術無效，或你的病情較重，建議到醫院就診，由專業骨科醫生治療，行傳統手術。
總之，一般先行微創手術，效果不好，傳統手術。
最後，最重要的是有病不要亂投醫，還是讓正規醫院的專科醫生診治比較好，免得花了錢，耽誤了病情。

4、經皮脊柱內固定術的成功率高嗎

你這是因為什麼疼痛的
如果只是錯位椎間盤等問根本不用這樣

5、脊椎微創手術

我建議還是先保守治療效果為好。

手術療法包括融合術、減壓術、後路手術等，副作用就是手術畢竟有一定風險而且費用較高，手術後也存在復發的可能因素。

此外， 還有介於手術和非手術之間的介入治療，如經皮髓核抽吸術，膠元酶溶解術，椎間盤激光溶核術等。

副作用也是有一定風險（神經損傷）且治療費用也相對較多同時也存在復發的可能。

非手術治療也稱保守治療，常用的方法有：中葯直接外敷祛、各種中、西葯物治療、牽引治療、推拿手法治療、物理治療、針灸治療、中葯外敷熏洗，甚至單純的卧床休息也是一種傳統而有效的治療方法。

保守治療多採用盡量減少病人損傷的方法進行治療，故常被稱為「保守治療」。80%～90%的病人可經非手術方法治療而愈，此方法對於患者而言最為安全，治療費用也較為低廉且療效較佳。