脊柱炎護理記錄單

1、護理記錄單書寫規范

為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫並簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2） 醫囑單：護士應及時、准確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。

（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、准確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。

5.護理文件書寫內容客觀、真實、准確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述准確、無刮、塗、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和准確性。

拓展資料：

護理文書記錄的意義：

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

2、怎麼寫護理記錄單

護理記錄書寫的內容

　　2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

3、表格式護理記錄單

一般護理記錄單的表格樣式的 樣板見圖片

4、首次護理記錄單的記錄內容有哪些

調整飲食，預防糾正脫水，合理用葯，加強護理，預防並發症。開始出現腹瀉後應適當控制飲食，減輕胃腸道負擔，使消化道得到一定的休息，但不要禁食，有些家長一看見孩子拉就認為是「多吃多啦，不吃不拉」，便自作聰明給孩子禁食，殊不知禁食期間飢餓狀態反而會增加胃腸道蠕動，使腹瀉加重，久之部分患兒會出現營養不良發育停滯，所以不要簡單的認為禁食是必要的。要鼓勵孩子進食，如脫脂奶，酸奶都是較好的選擇食品。對小嬰兒要提倡母乳喂養，因母乳營養價值高，易消化，但應減少餵奶次數及每次餵奶時間母親宜少吃油膩物以減少奶中脂肪，並且不能在夏季斷奶。不論服用母乳或牛乳的小兒都應按時定量，如大便稀次數多不要增加新的輔食，添輔食的原則是流質一半流質一軟食一固體食物，注意從少量到多量，切忌幾種食物一起加。
很多醫生在談到小兒腹瀉時，都會強調防止脫水，這脫水是一個什麼概念？家長又該如何區分呢？
脫水是指腹瀉造成水份大量喪失，又攝入不足導致體內水份減少，除了水份減少外還伴有電解質，（鈉、鉀、鈣）紊亂及酸中毒。在臨床上脫水分輕、中、重三種類型。
世界衛生組織（WHO）把小兒脫水歸納為六項：①一般精神狀況。②眼窩眼淚。③口舌粘膜。④口渴。⑤皮膚彈性。⑥尿量。小兒脫水時精神煩躁不安或者嗜睡；眼窩比平時凹陷，哭時淚少或無淚；口舌乾燥；口渴，家長用小勺喂水時，嬰兒急切地要喝水；皮膚彈性，一般捏起腹部臍旁皮膚不能馬上復原；最後是尿量比平時少，顏色重或無尿。

5、如何正確書寫護理記錄單

如何正確書寫護理記錄單
護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整准確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權復印及復制， 復印過程中要有患者及家屬在 場。因此，規范護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關繫到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程序進行記錄「做什麼，寫什麼」而不是「寫什麼，做什麼」） 。也 就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。
一、轉變觀念提高認識 隨著人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規范護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。
二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指准確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。 及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用葯及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。
三、明確護理工作范圍 護理工作范圍按功能劃分為 3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的卧位、口腔護理、會陰護理、皮膚護 理等。 （2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復甦、換葯等。 （3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種葯物等。
危重護理記錄單書寫要求
一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人群為：第一，重症監護的患者；
第二，特級護理的患者；
第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鍾。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。
二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體 征、治療、執行醫囑和給葯情況、各種管道的情況、症狀、體征及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。
三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式
（一）書寫要求 1．記錄內容真實、准確、完整，使用醫學術語。 2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。 3．記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4．數字一律用阿拉伯數字書寫。 5．依時間順序書寫（應為實際給葯、治療及護理的時間） 。 6．時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。
（二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、准 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。
1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。
2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。
3．病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，准確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。
（三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔 時間，沒必要每 15～30 分鍾記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該 15～30 分鍾巡視病人一次， 或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。
（四） 危重患者護理記錄單質量標准與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、准確、客觀、具體。語言描述、數據記 錄等，都應該非常准確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反 映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察後及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問 題，及時採取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。