脊柱骨病外科病歷本

1、成都華西醫院頸椎病屬於什麼科大神們幫幫忙

脊柱外科 華西醫院骨科脊柱外科專業早在20世紀60年代即開展脊柱結核病灶清除及枕頸區畸形的手術治療。80年代以後再饒書城教授的帶領下在全國率先開展胸腰椎骨折及腫瘤的前路減壓，脊柱穩定性重建術。發明的錐體釘更是成為當時國內影響很大的骨科內固穩定器械。脊柱外科專業特色： 1、上頸椎創傷畸形及骨病的治療：上頸椎靠近人體的生命中樞，治療比較困難，華西醫院脊椎外科在上頸椎創傷畸形腫瘤及結核等治療上由經驗豐富的宋躍明教授率先在國內外開展經枕頸外側人路齒狀突切除及同期枕頸部穩定性重建術。劉浩教授開展的齒狀突骨折空心螺釘固定術以及支撐固定術在國內也處於先進水平/ 2、脊柱創傷的治療：華西醫院骨科自上世紀八十年代在全國率先開展前路減壓手術治療胸腰段脊柱骨折半截癱已有20多年，獲得十分良好的治療效果，使大批脊柱脊髓損傷患者重新站立行走和工作，提高了患者的生活質量。 3、脊椎退變性疾病的治療：包括頸椎病、腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎滑脫等常見病多發病的治療中積累了豐富的經驗。頸椎的單開門頸椎管擴大成形、頸椎前路椎間盤摘除椎管減壓以及腰椎滑脫凈後路復位植骨融合術等都是國內開展較早的幾家醫療單位之一，並在西部地區率先開展了頸椎間盤置換術。 4、開展對特發性脊柱側彎的非手術支具矯正和外科手術治療得良好效果。在國內率先開展對僵硬性脊柱側彎的頂椎切除或先天性脊柱側彎錐體切除，一期後方器械矯正植骨融合術，同時率先開展了經胸腔鏡下前方鬆懈，一期後方器械矯正治療脊柱側彎和單純前方矯正治療胸腰椎脊柱側彎並取得良好的治療效果，使脊柱側彎的治療水平處於國內先進水平，居西南領先水平。 5、微創脊柱外科;開展了後路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術，經胸腔鏡行脊柱側彎前路鬆懈、結核病灶清除術減輕了患者的創傷和痛苦，是患者術後更快康復。 門診病員就診須知 熱誠歡迎您來我院就診。為了您安全順利地就診，請注意以下事項： 1、我院位於本市人民南路三段國學巷，來院可乘16路、28路，8路公共汽車。 2、凡來我院就診的病員請在我院門診大廳掛號（或辦理預約掛號）。由於16路、28路公共汽車站在我院途中，有許多騙子（醫托）專騙外地病人，為此，請您們務必提高警惕。您們注意，在我們醫院周圍，凡是打著「華西醫院」或「華西門診部」牌子的醫療機構與我院無關。 3、我院實行全日制工作已兩年。每天門診時間上午8：00－11：45；下午12：30－17：30，星期六、星期日開設有業余門診。每日午後病員相對疏少，歡迎「上班族」病員午後來就診。 4、您需要作的各種治療檢查均在本院進行，如有醫務人員介紹您到院外去檢查應拒絕，並請舉報。 5、您在就診中應交的費用在門診大廳收費處交費，任何科室及個人不得收費。 6、我院按正規渠道進葯。嚴禁任何科室及個人向病人出售葯品。 7、嚴格執行醫德規范。凡發現醫務人員收受病人「紅包」或向病人索要，或暗示要錢物者，我院將從嚴查處。 8、雙休日不停診為滿足病員需要，方便病員就診，門診部每周星期六全天照常門診，星期天上午開展業余門診，均由 高職稱醫師擔負診療工作。 星期天上午業余門診科目：內科、普通外科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科 掛號須知 一、掛號時間： 周一： 7:00—17:00 周二至周五： 7:30—17:00 周六： 7:30—16:00 周日： 7:30—11:30 下午休息 註：（中午11:30—12:30為午間吃飯時間） 二、掛號金額： 正教授和主任醫師 每人次7元 副教授和副主任醫師 每人次5元 主治醫師 每人次3元 便民門診 每人次1元 名老專家 每人次數10元 眼耳鼻喉科檢查費5元 三、掛號注意事項： 1、初診病人，請買病歷本，復診病人請自帶病歷。 2、請自備小鈔，錢和票據請當面點清。 3、周六和周日為余門診時間。 4、需辦理預約號的病人，請到一樓預約處辦理。 電話預約掛號須知 1、請先到電話預約出購買預約電話卡，按卡上所示的電話，進行電話預約。 2、各科可預約專家號，專科號和普通號。 3、電話預約成功後，請於就診當時到預約處取號，上午10點以前下午2點以前，過時預約號作廢。 4、提前預約每周四開始預約下周號，預約時間為周一到周五早上8：00——下午4：00。 5、預約各科號，以我院門診大廳出示的出診表為標准，如果特殊情況預約專家停診，以相應專家代替。 6、由於專家號有限，不能保證每位病人都能預約上，請病人諒解，預約掛號卡有效期為自售出之日起一年內有效，每張卡預約10個號。 預約掛號須知 一、預約時間： 周一至周五：7:30—17:00 周六上午： 7:30—11:30 二、掛號費： 名老專家10元；教授7元；副教授5元；主治醫師3元；眼耳鼻喉科檢查費5元；各科預約號加收手續費2 元，不退不補。 三、周一至周五可預約周內的號，周五開始可預約次周的號。 四、若遇醫師臨時出差、停診，請以當天安排為准。

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3、求心外科住院病歷書寫格式，越詳細越好 高分

（一）入院病史的收集
詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。
填寫要求：
（1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。
（4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。
2．主 訴
（1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。
（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
（2）主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。
（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：
（1）既往一般健康狀況。
（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。
（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 。
5．系統回顧
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。
（3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。
（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。
（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 。
6．個人史
（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。
（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。 醫 學 全 在 線 www.drtest.cn
（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。
（4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。
（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7．婚姻、月經及生育史
（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。
（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：
初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）
經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等 。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。
（二）體格檢查
體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：
1．生命體征
體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2. 一般情況
發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。 醫.學全.在.線 www.drtest.cn
3. 皮膚及粘膜
顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4．淋巴結
全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5．頭部及其器官
（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6．頸 部
是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7．胸 部
（1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
（2）肺臟：
視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
（3）心臟：
視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。
聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。
右側（cm） 肋間 左側（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
鎖骨中線距前正中線 cm
8.血管檢查
（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。
（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9．腹 部
（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
（2）觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍 。 醫.學.全.在線 www.drtest.cn
肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。
（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10．肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 。
11．外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12．脊柱及四肢
（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。
（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13．神經系統
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
14．專科情況
記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要
將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷
寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷
入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名
簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。

4、脊椎外科常見疾病有哪些？

脊椎問題是可能導致很多疾病的，下面是我收藏的速查表，請參考：

5、脊柱外科的診斷流程是什麼啊

你好，一般脊椎骨折的診斷流程1、問病史（外傷史，如何受傷），體格檢查。<br><br>2、做必要的檢查，觀察椎體高度、損傷情況，脊髓受壓、損傷情況。3、確定治療方案，是手術治療還是保守治療。

6、什麼疾病看脊柱外科

脊柱的退變、創傷、腫瘤、炎症、畸形等導致脊柱的功能障礙，通常分為脊柱創傷和脊柱骨病。脊柱的病理變化往往導致脊髓、神經、血管等結構的損害，引起頸肩痛、腰腿痛以及肢體的麻木、乏力、行走不穩、大小便及性功能障礙。脊柱的疾患大多數能夠通過理療等保守治療獲得治癒，但過分地依賴保守措施，甚至在頸肩腰腿痛病因尚未明確的情況下採取保守治療，往往會延誤或加重病情。對於有以上症狀者，應由脊柱外科專業醫生進行評估、診斷和治療。以下是脊柱外科常見的收治疾病：1、脊柱創傷：頸、胸、腰椎各類新鮮及陳舊性骨折及相應節段的脊髓損傷，伴全癱或不全癱神經；2、脊柱骨病：退變性疾病（頸椎病、椎間盤突出症、椎管狹窄、腰椎滑脫）；畸形（脊柱側彎和後突畸形及駝背、斜頸、半椎畸形等）；腫瘤（良惡性脊柱腫瘤、髓內髓外椎管內腫瘤）；脊柱結核（伴或不伴神經缺失症狀）。