1、腰椎間盤突出的住院病歷怎麼書寫
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2、病案分析怎麼寫
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分析包括:疾病特點,診斷依據(輔助檢查),鑒別診斷,診療計劃
3、急求中醫門診病歷範文一份（內容完整版）
住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女來源：考試大
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
入院時間：2002年9月8日 病史採集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。來源：考試大
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg來源：考試大
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。來源：考試大
胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。
神經系統：未見異常。來源：考試大
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛；濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
西醫診斷依據：
１．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統症狀，有發熱、畏寒等全身症狀。
２．體征：體溫達38.4℃。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
３．.實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
４．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：來源：考試大
中醫診斷：淋證—熱淋
西醫診斷：急性腎盂腎炎來源：考試大
治則：清熱利濕通淋
方葯：八正散加減：
扁蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
4、內科病歷範文
主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因
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心內科病歷主訴 :反復發作勞累後心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 :患者於1952年至1956年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此後常感四肢大關節遊走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午後及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起於快步行走0.5km後，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年後快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患「感冒」，偶於咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以後則經常夜間不能平卧，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食慾減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動後感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以後浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。於1970年在外院診斷為「風濕性心臟病」，1976年發現有「房顫」，此後長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管葯物，病情仍時輕時重，並多次出現洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。於一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平卧，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
既往史 ：平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等葯治療.1986年後血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其餘見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及葯物過敏史：無。
個人史 ：出生於原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別於1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，對答切題，體檢合作。
皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽後壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟齶運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位於肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部並可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm) 肋間 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸迴流徵陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睾丸及附睾正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血徵象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節遊走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等症狀。並有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血徵象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
初步診斷 1．風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關閉不全 主動脈瓣狹窄及關閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ級 2．心源性肝硬化 3．慢性支氣管炎，感染加重 4．齲病