1、胸腰段脊椎骨折的臨床表現
(一)胸腰椎骨折的分類
1．單純性楔形壓縮性骨折:這是脊柱前柱損傷的結果。暴力來自沿著X軸旋轉的力量，使脊柱向前屈曲所致，後方的結構很少受影響，椎體通常成楔形。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩定性。此類骨折通常為高空墜落傷，足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產生了椎體前半部壓縮。
2．穩定性爆破型骨折:這是脊柱前柱和中柱損傷的結果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由於不存在旋轉力量。脊柱的後柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出於椎管前方，損傷了脊髓而產生神經症狀。
3．不穩定性爆破型骨折:這是前、中、後三柱同時損傷的結果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時針或逆時針的旋轉，可能還有沿著z軸的旋轉力量參與，使後柱亦出現斷裂。由於脊柱不穩定，會出現創傷後脊柱後突和進行性神經症狀。
4．chance骨折:為椎體水平狀撕裂性損傷。以往認為暴力來自沿著x軸旋轉的力最大，使脊柱過伸而產生損傷。例如從高空仰面落下，著地時背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發生上一節椎體向後移位。而目前亦有人認為是脊柱屈曲的後果，而屈曲軸則應在前縱韌帶的前方，因此認為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結果，同時還有沿著x軸旋轉力量的參與。這種骨折也是不穩定性骨折，I臨床上比較少見。
5．屈曲牽拉型損傷：屈曲軸在前縱韌帶的後方。前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、後柱則因牽拉的張力力量而損傷；中柱部分損傷形成後縱韌帶斷裂}後柱部分損傷表現為脊椎關節囊破裂、關節突脫位、半脫位或骨折。這種損傷往往還有來自Y軸旋轉力量的參與，因此這類損傷往往是潛在性不穩定型骨折，原因是黃韌帶、棘問韌帶和棘上韌帶都有撕裂。
6．脊柱骨折一脫位：又名移動性損傷。暴力來自z軸，例如車禍時暴力直接來自背部後方的撞擊；或彎腰工作時，重物高空墜落直接打擊背部。在強大暴力作用下，椎管的對線對位已經完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產生移位。通常三個柱均毀於剪力。損傷平面通常通過椎間盤，同時還有旋轉力量的參與，因此脫位程度重於骨折。當關節突完全脫位時，下關節突移至下一節脊椎骨的上關節突的前方，互相阻擋，稱關節突交鎖。這類損傷極為嚴重，脊髓損傷難免，預後差。
另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與橫突骨折，不會產生脊椎的不穩定，稱為穩定型骨折。特別是橫突骨折，往往是背部受到撞擊後腰部肌肉猛烈收縮而產生的撕脫性骨折。
1. 胸腰椎損傷後，主要症狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜後血腫刺激了腹腔神經節，使腸蠕動減慢，常出現腹痛、腹脹甚至出現腸麻痹症狀。
3．檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷後有無感覺及運動障礙。
4. 注意多發傷：多發傷病例往往合並有顱腦、胸、腹臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。 ，
5．檢查脊柱時暴露面應足夠．必須用手指從上至下逐個按壓棘突，如發現位於中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示後柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到後凸畸形。
檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現，如有神經損傷表現，應及時告訴家屬或陪伴者，並及時記載在病史卡上。
6影像學檢查有助於明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。x線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須註明攝片部位應包括下胸椎(T10-T12)在內。通常要拍攝正側位兩張片子，必要時加攝斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折(圖65-7)。
由於頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細讀片，仍可發現有四種特徵性x線表現：①棘突間間隙增寬；
②脊椎間半脫位；③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現在屈曲位攝片時更為明顯，可能還伴有④下一節椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。
x線檢查有其局限性，它不能顯示出椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經症狀者均須作cT檢查。cT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出於椎管內，並可計算出椎管的前後徑與橫徑損失了多少。cT片不能顯示出脊髓受損情況，為此必要時應作MRI檢查。在M砌片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。
急救搬運：脊柱骨折者從受傷現場運輸至醫院內的急救搬運方式至關重要。一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法(圖65—8)十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向後擠入椎管內．加重了脊髓的損傷。正確的方法是採用擔架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側，三人用手將傷員平托至門板上(圖65-9)；或二三人採用滾動法，使傷員保持平直狀態，成一整體滾動至木板上(圖65-9)。
2、判斷脊柱骨折脫位是否並發脊髓損傷，下列哪項檢查最重要
正確答案:D
解析：診斷脊髓損傷後的診斷應包括：①脊髓損傷平面的診斷；②脊髓損傷專性屬質的診斷；③脊髓損傷嚴重度分級；④脊髓損傷的影像學診斷；⑤脊髓損傷的電生理檢查
。前三項診斷均需通過神經系統檢查作出判斷，因此神經系統檢查最重要
。故選D
。解題關鍵：神經系統檢查是判斷脊髓損傷最重要的方法
。
3、脊柱骨折脫位伴神經受損導致大小便無知覺【脊柱骨折脫位伴神經受損】
脊柱骨折脫位伴截癱現在還是一個世界性的難題。
如果脊髓神經存在壓迫或骨折部位還存在不穩定，則可以考慮手術治療。但是脊髓神經功能是否能夠恢復，還很難預料。
如果脊髓神經已經損壞，手術治療的意義就不大。治療的重點應放在康復治療上，希望通過康復鍛煉來達到自理生活的目的。
（梁裕大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）
4、脊椎骨折伴脊髓損傷
胸腰段脊椎活動度最大，骨折伴脊髓損傷亦最為常見。往往是由於脊椎骨折導致的椎體移位、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血甚至是脊髓的斷裂和完全挫滅。損傷造成的人體感覺的減弱和喪失、運動機能的障礙、括約肌功能的失調常給病人帶來極大的痛苦甚至是生命危險。
臨床上，胸腰段脊椎骨折伴脊髓損傷的診斷不難。患者常有嚴重的外傷史，如高空落下、重物打擊腰背部、塌方事故、交通事故等。傷者感腰背部的劇烈疼痛，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性後突畸形。特別是脊髓損傷後，損傷椎體平面以下皮膚的痛覺、觸覺、溫度覺減弱或消失，下肢運動功能出現障礙，還可能出現嚴重的大小便失控現象，如尿瀦留、尿失禁、腹瀉和便秘等。X線、CT、MRI檢查可明確脊椎骨折脊髓損傷的節段及嚴重程度。此類患者傷情嚴重，如診治不利可造成癱瘓，繼而還可出現褥瘡、呼吸系統感染、泌尿系統感染、植物神經系統功能紊亂等等諸多嚴重的並發症。
在處理和治療這類病人時,急救和搬運很重要。凡疑有脊柱骨折患者,應使病人脊柱保持平直，切忌使脊柱過伸或過屈的搬運動作,以免加重損傷。正確的方法是三人用手同時托起患者平抬平放至木板上,人少時可以採用滾動法。
單純胸腰段脊柱骨折，若輕度椎體壓縮，骨折穩定性好不伴脊髓損傷的，患者可平卧硬板床，腰部墊高，使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。數日後即可行腰背肌鍛煉。3～4周後即可在腰背支架保護下下床活動。胸腰段脊柱骨折程度壓縮超過三分之一可予以閉合手法復位，復位後行石膏背心固定，固定時間為3個月。胸腰段不穩定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大於20度、或伴有脫位可考慮開放復位內固定。
合並有脊髓損傷患者的功能恢復主要取決於損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是脊髓功能恢復的前提。而手術治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓的壓迫，穩定脊柱。
手術方式不外乎是前路和後路兩種方式。對於胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，臨床多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內固定術。後路手術包括椎板切除減壓、椎弓根螺釘鋼棒系統復位內固定，必要時行植骨融合術。
患者的術後治療包括止血、脫水、營養神經、激素治療，特別是大劑量的激素的使用對緩解脊髓的創傷性反應有重要的意義。另外，熱量、營養和維生素的補充也應得到有效的加強。
目前，臨床上胸腰段脊椎骨折伴脊髓損傷者已經能得到有效的治療和處理，且效果明顯。
5、[神經精神]判斷脊柱骨折脫位是否並發脊髓損傷,下列哪些檢查最重要：
其實你就這樣想
，不管做什麼檢查
，都要有檢查依據，你做CT也好，做核磁也罷，首先你要有依據，這個最重要的依據就是
神經系統查體，查體異常，決定性MRI檢查以明確診斷。
6、脊柱骨折有哪幾種類型
脊柱脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰時及自然災害情況下均可發生。不僅可危及生命，且常合並嚴重的的並發症，處理上難度大，預後差。 呢？脊柱骨折可分為以下幾種類型： 1.根據受傷時暴力作用的方向可分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉型和垂直壓縮型。 2.根據骨折後的穩定性，可分為：穩定型和不穩定型。 3.Armstrong-Denis分類：是目前國內外通用的分類。共分為：壓縮骨折、爆裂骨折、後柱斷裂、骨折脫位、旋轉損傷、壓縮骨摺合並後柱斷裂、爆裂骨摺合並後柱斷裂。 4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 5.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷。多發生於兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。 脊柱骨折有哪些症狀呢？ 病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可有局限性後突畸形。 由於腹膜後血腫對植物神經刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛等症狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。 朋友們，脊柱損傷後一定要及時到正規醫院做X線檢查，以確定受傷程度、是否骨折等，這對治療康復有重要的意義。
7、脊柱骨折如何診治？
脊柱骨折十分常見，約佔全身骨折的5％～ 6％，胸腰段脊柱骨折多見。脊柱骨折可以並發脊髓或馬尾損傷，特別是頸椎骨折一脫位常合並有脊髓損傷，能嚴重致殘甚至危及生命。
（1）病因與分類
暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。
①胸腰椎骨折的分類。
單純性楔形壓縮性骨折：是脊柱前柱損傷的結果，這類骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩定性。
穩定性爆破型骨折：是脊柱前柱和中柱損傷的結果，脊柱的後柱不受影響，因而仍保留了脊柱的穩定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出於椎管前方，損傷脊髓而產生症狀。
不穩定性爆破型骨折：是前、中、後柱同時損傷的結果。由於脊柱不穩定，會出現創傷後脊柱後突和進行性神經症狀。
Chance 骨折：為椎體水平撕裂損傷。這種骨折也是不穩定骨折，臨床上比較少見。
屈曲—牽拉型損傷：屈曲軸在前縱韌帶後方。前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、後柱則因牽拉的張力力量而損傷；中柱部分損傷造成後縱韌帶斷裂；後柱部分損傷表現為脊椎關節囊破裂、關節突脫位、半脫位或骨折。這類損傷往往是潛在的不穩定型骨折。
脊柱骨折—脫位：又稱移動性損傷。椎管的對線對位已經完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產生移位。通常三柱均毀於剪力。
損傷平面通常通過椎間盤，因此脫位程度重於骨折。當關節突完全脫位時，下關節突移至下一節脊椎骨的上關節突前方，互相阻擋，稱為關節突交鎖。這類損傷極為嚴重，脊髓損傷難免，預後差。
②頸椎骨折的分類。
屈曲型損傷：是前柱壓縮、後柱牽張的結果。臨床上常見有：
前方半脫位（過屈型損傷），是脊椎後柱韌帶破裂的結果，有完全性和不完全性兩種；雙側椎間關節脫位，因過度屈曲使中後柱韌帶破裂所致；單純性楔形（壓縮性）骨折，較為多見，常見於骨質疏鬆者。
垂直壓縮所致的損傷。
第一頸椎雙側性前、後弓骨折：又稱Jefferson 骨折。X 線上很難發現骨折線，CT 檢查可清晰顯示骨折部位、骨折塊數量及移位情況，MRI 檢查能顯示脊髓受損情況。治療以非手術治療為主。
爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，多見於C5， C6 椎體，破碎的骨折片不同程度的凸向椎管內，因此癱瘓的發生率很高。
過伸損傷。
過伸性脫位：常見於高速駕駛汽車，因急剎車或撞車時，由於慣性作用使頭部過度仰伸繼而過度屈曲，使頸椎發生嚴重損傷。前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一椎體前下緣撕脫骨折和後縱韌帶斷裂。這種病的特徵性體征是額面部有外傷痕跡。
損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自於額部，使頸椎過度仰伸，在樞椎後半部形成強大的剪切力量，使樞椎的椎弓發生垂直狀骨折。以往多見於被縊死者，故又稱縊死者骨折。
機制不甚了解的骨折。齒狀突骨折可分為3 種類型。第1 型，齒狀突尖端撕脫骨折；第2 型，齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折；第3 型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關節突，一側或雙側性。
第l 型較為穩定，並發症少，預後較佳；第2 型多見，該處血供不佳，常發生骨不癒合，故需手術治療；第3 型骨折穩定性好，血供亦良好，預後較好。
③根據骨折的穩定性，可分為穩定型和不穩定型。單純壓縮骨折，椎體壓縮不超過原高度1/3 者和腰4 ～ 5 以上的單純附件骨折，不易移位，為穩定型骨折。椎體壓縮1/3 以上的單純壓縮骨折、粉碎壓縮型骨折、骨折脫位、第1 頸椎前脫位或半脫位，以及腰4 ～ 5的椎板、關節突骨折，復位後容易再移位，為不穩定型骨折。
（2）臨床表現
①有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭部、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。
②胸腰椎損傷後，患者有局部疼痛，腰背部肌痙攣，不能起立，翻身困難，感覺腰部無力。由於腹膜後血腫對自主神經的刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛、大便秘結等症狀。
頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，明顯壓痛，傷員常用兩手扶住頭部。檢查脊柱時可發現位於中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛；頸椎損傷時腫脹和後突畸形並不明顯，但有明顯壓痛；胸、腰段損傷時常有後突畸形。
③ X 線表現X 線攝片檢查對於明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導治療，有重要意義。
以胸腰段椎骨骨折為例，X 線的表現是：在側位片上，椎體前上部有楔形改變，或整個變扁。椎體前方邊緣骨的連續性中斷，或有碎骨片，粉碎壓縮骨折時，椎體後部可向後方突出成弧形。合並脫位時，椎體間有前後脫位，關節突的關系有改變，或有關節突骨折。
在正位片上，可見椎體變扁，或一側呈楔形，其兩側的骨連續性中斷，或有側方移位。也可有椎板、關節突、橫突骨折等。
（3）急救處理①用木板或門板搬運。
②先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放於身邊。木板放在傷員一側，2 ～ 3 人扶傷一員軀干，使成一體滾動，移至木板上。注意不要使軀干扭轉。或三人用手同時將傷員平直托至木板上。禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重椎骨和脊柱的損傷。
③對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同滾動。或由傷員自己雙手托住頭部，緩慢搬移，嚴禁隨便強行搬動頭部。睡到木板上後，用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側加以固定。
（4）脊柱骨折的治療①胸腰椎骨折的治療。
單純性壓縮骨折的治療：椎體壓縮不超過1/5 者，或老年體弱不能耐受復位及固定者可仰卧於硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，囑3 日後開始腰背部肌鍛煉。2 個月後骨折基本癒合，第3個月內可以下地稍許活動，仍以卧床休息為主。3 個月後逐漸增加下地活動時間。
椎體壓縮高度超過1/5 的青少年或中年傷者，可用兩桌法過仰復位。復位後在此位置應用過伸位石膏背心固定。石膏固定期間，鼓勵患者下地活動，堅持每天做腰背肌功能鍛煉。固定時間約3 個月。
也可採用雙髁懸吊法復位。
爆破型骨折的治療：對沒有神經症狀的爆破型骨折，經CT 證實沒有骨塊擠入椎管內者，可以採用雙髁懸吊法復位。對有神經症狀和有骨塊擠入椎管內者，不宜復位。此類骨折宜經側前方途徑，去除椎管內的骨折片以及椎間盤組織，然後行椎體間植骨融合術，必要時還可以置人前路內固定物。後柱有損傷者必要時還需作後路內固定術。
Chance 骨折：屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動性骨折—脫位者，都需要做前後路復位及內固定器安裝術。
②頸椎骨折的治療。對頸椎半脫位的病例，在急診時往往難以區別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防治遲發的並發症，對這類隱匿型頸椎損傷應予以石膏頸圍固定3 個月。對出現後期頸椎不穩定與畸形的病例可採用經前路或經後路的脊柱融合術。
對穩定型的頸椎骨折，輕度壓縮者可採用頜枕帶卧位牽引復位，牽引重量3kg。復位後應用頭頸胸石膏固定3 個月。壓縮明顯的和有雙側椎間關節脫位的可以採用持續顱骨牽引復位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量3 ～ 5kg，必要時可增加至6 ～ 10kg。攝X 線證實復位後，可於牽引2 ～ 3 周後應用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。有四肢癱瘓及牽引失敗者須行手術復位，必要時可以切去關節突以獲得良好的復位，同時還須安裝內固定物。
單側小關節脫位者可以沒有神經症狀，特別是椎管偏大者，可以先應用持續骨牽引復位，牽引重量逐漸增加，從1.5kg 開始，最多不能超過10kg，牽引時間約8 小時。在牽引過程中不宜手法復位，以免加重神經症狀。復位困難者以手術為宜，必要時可以切除上關節突，並加作頸椎融合術。
對爆破型骨折有神經症狀者，原則上應該早期手術治療，通常採用前路手術，切除骨片、減壓、植骨融合及內固定手術。
對過伸性損傷，大都採用非手術治療。特別是損傷性樞椎椎弓骨折伴發神經症狀者很少，沒有移位者可以採用保守治療，牽引2 ～ 3周後上頭頸胸上固定3 個月；有移位者應作頸前椎體間植骨融合術。
而對有脊髓中央管周圍損傷者一般採用非手術治療。
有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷後2 ～ 3 周時作椎管減壓術。
對第l 型、第3 型和沒有移位的第2 型齒狀突骨折，一般採用非手術治療，可先用頜枕帶或顱骨牽引2 周後上頭頸胸石膏3 個月。
第2 型齒狀突骨折如移位超過4mm 者，癒合率極低，一般主張手術治療，可經前路用l ～ 2 枚螺釘內固定，或經後路行Ct 也植骨及鋼絲捆紮術。