脊柱後路截骨方法

1、](急!)請問脊柱後凸成角怎麼判斷多少度,拍X片行嗎?

脊柱側凸的手術治療開展已有40多年的歷史，後路手術自從第三代內植物出現以後，矯正效果、穩定性以及術後角度的丟失等均有了明顯改善。前路內固定器械是Dwyer在1964年首先使用的[1], 1976年Zielke和Stunkat開發了VDS(Ventrale Derotation Spondylodesse腹側去旋轉脊柱固定術)，為前路手術提供了良好的開端[2]。但其對椎體旋轉的矯正存在一定的缺陷，而且術後矯正率的丟失以及內植物的斷裂說明這種內固定系統存在生物力學方面的缺陷，近幾年，部分學者開始研究改善VDS的內固定系統[3,4,5]。本研究使用中華長城系統（Tri-Fix System）,對胸腰段、腰段脊柱側彎患者進行前路手術矯正，從側凸、後凸的矯正，矯正率的損失方面取得良好的效果，克服了Zielke手術所存在的問題，現總結如下。

1 臨床資料
1.1 一般資料 本組20例，男性3例，女性17例，特發性脊柱側彎15例，先天性脊柱側彎5例，均為KingI型。
1.2 材料 中華長城系統（Tri-Fix System），椎體釘，墊片，5.5cm棒。
1.3 手術方法
1.3.1 體位和切口 患者側卧位，凸側朝上，切口為側方斜切口。
1.3.2椎橫動脈的處理 所固定節段需結扎椎橫動脈，zielk報道2000餘例，未出現一例因結扎椎橫動脈影響脊髓供血的情況。
1.3.3 椎間盤切除 此步驟是直接影響矯形效果和術後融合的重要環節，徹底切除松解，但一般切除對側凹面的外層纖維環是不必要的，因為它們可以作為矯正畸形時的鉸鏈，並可防止矯形過度。
1.3.4 椎體螺釘旋入 椎體板上的螺孔是用來控制螺釘旋入方向的。一要避免螺釘穿入椎管。二要提供很大的生物力學穩定性。每個螺釘都應穿過對側皮質以達到最大穩定性。
1.3.5 矯正旋轉 矯正旋轉是矯正脊柱側彎三維畸形的一個重要步驟。首先對旋轉棒進行預彎，用一對持桿器夾住桿的兩端，然後一點點地旋轉桿以減少旋轉後凸。脊柱被向腹側矯正旋轉，使之更接近解剖位置。這個步驟可矯椎體的旋轉和後凸畸形。
1.3.6 椎間植骨 在矯正旋轉後，將截下的肋骨切成1~2cm的小塊，並從前方放入間盤切除後間隙內1~2塊，以保持重建的生理曲線（胸腰段豎直，腰椎前凸）。
1.3.7 側彎的矯正-壓力的應用 以進一步矯正側彎和減少後凸畸形。將上下螺釘向中間加壓，最後，用扳手擰緊固定螺釘，使桿可靠地固定於椎體螺釘上。

2 結果
後前立位（PA）和側立位影像被用來評價術前、術後和隨訪時的情況，以下參數是從影像中測量而得的，冠狀面Cobb角，固定節段的矢狀面Cobb角，及其下腰骶區（最下內固定節段與骶椎上緣之間）的前凸角，椎體的旋轉度。
胸腰椎術前側凸平均64Ο（45Ο-83Ο），術後矯正至6Ο（0-8Ο)，矯正率91%。2年隨訪為7Ο(0-10Ο)，矯正率89.1%，術前後凸10Ο（4-30Ο），術後前凸15Ο（12-18Ο），2年後隨訪為前凸11Ο（4-14Ο），融合節段最下一椎體與骶骨所成角度術前前凸42Ο（30-50Ο），術後前凸30Ο（28-34Ο），2年後前凸28Ο（25-32Ο），2年後椎間植骨均融合，旋轉度矯正術前2-4Ο，術後1-2Ο。並發症：2例出現凸側下肢發熱，3月內消失；1例對側肢體出現麻木，考慮為椎體釘位置欠佳，神經根受到刺激，2周後症狀消失；3例男性患者未出現逆反射精等情況。未出現斷棒、假關節形成。

3 討論
1969 年Dwyer 報道了前側施加矯正手術，切除椎間盤為矯形創造了較大的可能性，脊柱縮短而減少了神經損傷的危險，以及更為滿意的節段固定。其主要缺點：前路凸側加壓而不伴隨去旋轉會引起脊柱後凸畸形，鋼纜斷裂可致假關節形成，以及鋼纜進入螺釘頭部的固定不牢[1]。
Zielke手術是切除構成主彎的各有關椎間盤，楔形切除椎間隙的軟骨面，置入螺絲釘，用帶螺絲的金屬棒從上下兩端進行加壓，使側彎的脊柱向中央靠攏，再用特製旋轉矯正器扣緊在壓縮棒的中點和上下兩端，構成三點壓力，徐徐拉向原來脊柱旋轉畸形的相反方向，並伸直復位，將冠狀面上的彎曲轉變到矢狀面上來，最後將各節的螺帽向中央旋緊，使脊柱固定在較伸直的矯正位。但是Zielke器械還存在以下的問題：植入器力學方面的缺陷；即使有脊柱旋轉的矯正，也不能達到矢狀面的滿意矯正；已獲得的三維矯正的術後丟失較大（即穩定性問題）[2]。
"中華長城"，使用的是直經5.5mm的金屬棒，首先將金屬棒進行預彎，通過旋轉金屬棒將脊柱冠狀面上的彎曲轉變到矢狀面上來，達到三維矯正的效果，尤其是椎體旋轉度和脊柱的後凸，簡單而有效，大大簡化了手術步驟，提高了內植物的穩定性，更有利於植骨融合。
3.1 適應症 前路治療脊柱側彎的適應證是"相對的"，而非"絕對的"。前路多節段器械對特發性胸腰段和腰椎側彎的矯正和穩定最有效。該系統也適用於癱瘓性、先天性和其它起因的胸腰段和腰椎側凸的治療。相對於後路矯形手術，可以減少融合節段，對治療伴有骨性L5/S1關節強直的胸腰椎側彎十分重要。胸腰椎側彎的高度矯正，同時矯正旋轉及恢復生理矢狀曲線是該系統的重要優點之一。椎間盤切除能對脊柱在冠狀面的傾斜產生顯著的矯正。先天性胸腰段或腰椎後凸並側凸，及半椎體畸形引起的側凸在切除半椎體後也是該系統的適應證。反之該系統不適用於大的復合性的先天彎曲。一般來說，高質量的椎骨是進行前路器械手術的基本條件。從這一點來說，一些神經纖維瘤病不是適應證，超過100°的嚴重側彎和長的C型側彎也不適合本方法。
3.2 存在的一些問題
3.2.1 側前路手術有一定的局限性 它最高盡量不超過T8，最低不應低於L4，一般僅限於的胸腰段、腰段部分病例。T8以上椎體較小，不利於固定。低於L4術後疼痛率過高。
3.2.2 因為技術要求較高，且僅限於下胸段、腰段的側凸，比較局限。
3.2.3 部分伴有胸段側彎的病例需要二次手術才能矯正，增加了病人的痛苦。作者將對此類病例另行總結。
3.2.4 同後路手術一樣，同樣存在神經系統損傷的情況，但發生的可能性明顯降低。
3.3 未來發展方向 雙棒進行矯正，加強矯正的強度和穩定性[3,5]。通過胸腔鏡進行高位胸段的矯正手術。此兩項目前均為近幾年新開展的項目，有待於進一步改進和完善。
脊柱側彎是一種涉及三維空間各方向的畸形，因此手術矯正也應該是三維的。我們所作體內和體外的生物力學研究證實，在間盤切除後脊柱有最大的可活動性。因此，VDS對側彎，前後突，特別是旋轉畸形能做到最佳的改善。堅固的後路內固定，能否因其產生強大矯正力而抵消不作前路松解的優點則尚無證明，因此前路手術雖然對技術要求較高，但是對一個熟知脊柱生物力學並能分析畸形的各個組成部分的，技術熟練並有足夠經驗的骨科醫生來說，很少發生並發證。VDS內植物必須是一種可屈型易控制的內植物，它允許進行復雜的矯正手法。"中華長城"器械用於VDS，是一種很好的手術方法，內固定有效而穩定。
探討一期前路手術治療脊柱角狀後凸畸形的安全性和可行性。 方法 自1999年9月至2003年5月23例脊柱角狀後凸畸形患者接受手術治療，其中男9例，女14例，平均年齡27歲。本組中先天性脊柱後凸14例，脊柱結核後凸畸形5例，外傷後脊柱後凸畸形4例，術前後凸平均76度。所有患者均採用一期前路減壓、椎體間植骨及釘-棒系統矯形固定治療。 結果 所有患者安全完成手術，無嚴重手術並發症，後凸平均矯正47度（61.8%）。術後隨訪平均24個月，植骨全部融合，融合時間平均為4.2個月。隨訪中82.6%的患者對治療結果表示滿意。結論 一期前路手術可重建脊柱的穩定性，減壓徹底，是治療脊柱角狀後凸畸形的有效方法。

[關鍵詞] 脊柱後凸；脊柱融合術；前路減壓；內固定

脊柱後凸畸形是引起截癱的常見原因，近年來有關脊柱後凸畸形治療的報道多採用後路椎體截骨、椎弓根螺釘固定或前、後路聯合截骨矯形，其並發症相對較多[1-3]。我科自1999年9月-2003年5月採用一期前路減壓、植骨加脊柱內固定術治療脊柱角狀後凸畸形23例，取得了良好的效果，現報告如下。

1. 臨床資料

1.1 一般資料：本組23例，男9例，女14例，年齡9-53歲，平均27歲。其中先天性椎體畸形14例（I型（椎體形成障礙）9例，II型（椎體分節障礙）5例）；陳舊性結核性後凸5例，病史6-20年，其中1例9年前曾在外院行側後方病灶清除術；椎體骨折後凸畸形癒合4例，病史8-35個月，2例曾行椎板切除減壓及內固定術。後凸頂椎部位：T6、T7各1例，T8 2例，T9-104例，T11 3例，T12-L19例，L2 3例。後凸最多受累椎體為3個，平均受累椎體數1.6個。其中有9例伴有不全癱，Frankel分級B級2例，C級5例，D級2例。術前後凸角度（Cobb法）53°-95°，平均76°。術前患者均進行詳細的影像學檢查（平片、CT、MRI），以了解畸形的結構和脊髓情況。

1.2 手術方法：採用氣管插管全麻，T11以上部位後凸採用經胸腔入路，T12以下採用胸腹聯合或腹膜後入路。病人取側卧位，通過比後凸頂椎高2個平面的肋骨平面進入胸腔內，顯露畸形椎體及上、下各1個正常椎體，結扎節段血管。切除畸形椎體上下椎間盤以及頂椎前方攣縮的前縱韌帶，逐漸切除畸形椎體前方骨塊，包括同側椎弓根，直至椎管前壁。有神經症狀者通過切除椎管前壁和椎間盤進行椎管減壓。對椎體分節障礙的，用骨刀沿殘留的白色軟骨線進行截骨，直至經撐開鉗檢查椎體完全松動。對於結核所導致的畸形，由於椎間隙已經破壞，需要使用銳利的骨刀在相應的部分進行截骨，截骨時根據術前CT掃描的數據確定深度和角度，避免損傷椎管內的脊髓。進行松解時，注意一定要將椎體前方攣縮的前縱韌帶和對側的纖維環徹底松解，否則會導致矯正效果不佳。然後於上、下正常椎體的中部，平行於椎體的上下終板，略偏前方，各植入1枚螺釘（螺釘加墊圈），螺釘尖端穿過椎體對側骨皮質。對於畸形嚴重者，可以在畸形頂點上下各2個椎體置入螺釘，以獲得良好的矯正力和穩定性（本組2例超過90度畸形者均採用上下2個節段置釘）。安裝連接棒，用撐開器撐開，矯正後凸，鎖固螺帽。本組採用的內固定系統為中華長城鈦合金釘棒系統。測量手術間隙的高度，將切取的肋骨修剪成合適的長度（3-4條）植於其間，並將椎體切除時取下的碎骨植於肋骨條的前方。開胸組常規放置胸腔閉式引流管。

術後1、3、6、12、24月拍片隨訪了解植骨融合和矯正維持情況，並在術後一年時採用標準的問卷進行隨訪了解患者的症狀、日常生活和對手術的滿意度。

2. 結果

本組患者均安全完成手術，平均手術時間160min （130-270），平均出血量610ml （300-1300）。術後病人卧床1-2周後下地活動，使用胸腰骶支具保護6個月。術後後凸平均29°（8°-45°），平均矯正47°（61.8%）（圖1）。術前伴有神經損害者，術後多數有不同程度的功能改善，Frankel分級2例D級及2例C級恢復至E級，2例C級恢復至D級，1例C級無恢復，1例B級恢復至D級，1例B級恢復到C級。本組1例術後發生一過性雙下肢痛覺過敏，經過脫水、神經營養等葯物治療後於術後10天症狀消失。1例病人術後發生肺部感染，經積極排痰、抗炎後治癒，無其他並發症發生。本組病例全部獲隨訪，平均24個月（12-42）。植骨全部融合，融合時間平均為4.2個月，無螺釘斷裂松動，無後凸角度的丟失。一年隨訪時82.6%（19/23）的患者對手術效果表示非常滿意或滿意。

3. 討論

脊柱後凸是常見的脊柱畸形，尤其是角狀後凸，引起脊髓損害的幾率較高[4，5]。而一旦出現脊髓損害，手術效果直接與手術時機及手術方法有關。李危石等[2]提出要在出現脊髓損害之前積極治療，防止畸形進一步加重。目前對脊柱後凸的治療，多採用後路截骨、椎弓根內固定矯形或前、後路聯合手術矯形[1-5]。單純採用後路截骨矯形，並發症較多[3，6]，由於要繞過脊髓對前方進行減壓，容易導致減壓不徹底，並增加對脊髓的騷擾或損傷，對術中出血不易控制。且後方截骨，椎管是縮短的，如果存在椎管狹窄，易擠壓脊髓引起神經症狀。而前、後路聯合截骨，雖然提高了矯正率，但對病人的創傷較大，不利於病人的恢復（7）。

脊柱角狀後凸畸形對脊髓所造成的壓迫常來自前方後凸頂點，因而採用前路減壓更直接，由於是在直視下減壓，對脊髓損傷的可能性較小，術中可以同時清除畸形椎體及變性的椎間盤對脊髓的壓迫，減壓充分，有利於神經功能的恢復。本組9例術前不全癱的患者有8例有明顯的神經功能恢復，無1例發生神經損害。

後凸矯正時，畸形頂點處的松解非常關鍵。除了切除半椎體和其他發育不良的椎體結構外，將椎體前方攣縮的前縱韌帶和纖維環徹底松解切斷，可以獲得更好的松解，從而增加後凸的矯正率。對於椎體分節不良或脊柱結核後凸畸形的患者，直視下沿原來椎間隙的部位進行截骨，截骨時根據術前CT掃描的數據確定深度和角度，避免損傷椎管內的脊髓。本組均採用自體肋骨條進行椎間植骨，減少了再取自體髂骨的並發症，縮短了手術時間。植骨時同時將取下的椎體松質骨碎骨植於肋骨前方，增加了植骨量，促進了植骨的融合。本組23例均發生了植骨融合，無1例假關節形成。由於採用前方撐開，恢復了脊柱前、中柱的高度，根據Denis的三柱理論，一期前路減壓、植骨加堅強的內固定，恢復了正常的前、中柱，符合生物力學原理。本組後凸畸形平均矯正47°，高於後路單平面截骨矯正率。

一期前路手術矯正脊柱角狀後凸畸形，需要注意掌握手術適應症。對於T6以上部位為頂點的脊柱後凸，由於前路顯露困難，建議採用後路手術。而重度（大於90°）的脊柱後凸畸形，單純採用前路矯形有一定的困難，建議採用前、後路聯合矯正手術。

本研究結果表明，一期前路手術可以切除畸形椎體，解除脊髓的壓迫，穩定脊柱，矯正畸形，是治療脊柱角狀後凸畸形的有效方法。

2、強脊炎脊柱後凸有葯物治療嗎

胸腰椎後凸畸形分為兩大類。第一類具有明顯的胸椎後凸畸形但頸椎和腰椎前凸正常。對這類病人要求多處截骨矯正胸椎的主要畸形部位。第二類整個胸腰椎後凸畸形，腰椎前凸消失。對這類病人，通過腰椎的伸展性截骨可使脊椎畸形矯正。強直性脊柱炎後凸畸形的一個主要問題是軀干彎曲引起病人的視線從水平方向變為下斜。後凸的姿勢是有由腰椎、胸椎、頸椎後凸、髖關節屈曲攣縮（這是功能性的後凸），或是上述諸因素的綜合的結果。由於近側脊柱起到一個長杠桿的作用，畸形越靠近遠端，每一度脊柱後凸所產生的矢狀面的不平衡越嚴重。髖關節的屈曲攣縮導致的不平衡最為嚴重。相反，視線的下斜不取決於後凸的部位，所以恢復前凸的矯正手術應盡可能在尾側進行。腰椎通常是恢復前凸矯正術的理想部位。就脊柱本身來說，即使病人有胸椎過度的後凸或頸椎後凸畸形，仍是首行腰椎前凸矯正術。腰椎前凸矯正術一般來說已足夠矯正畸形，僅在極少的情況下，需加行頸胸截骨術。由於胸廓僵硬，不容許有較大的改善，且出現神經損傷的危險性太高，胸椎後凸畸形矯正術是不值得的。
因為缺乏頸椎運動的代償，無論在哪個水平截骨，都應避免過度矯正。當整個畸形非常嚴重時，需要行一個以上部位的截骨，頸椎截骨應首先完成，因為在頸胸椎聯接部矯正屈曲畸形比低位水平矯正有很大限制。在頸椎水平的矯形完成以後，再在腰椎截骨進行最後的精細旋轉調整力線。截骨的主要目標是恢復脊柱縱行生理矢狀軸線。
（三）腰椎截骨
Smith-Peterson 等最早於1945年報道利用後路截骨技術矯正脊柱固定屈曲畸形，在一個或多個水平呈V形截骨，然後用力過伸使截骨面靠攏。截骨部位選在X線上椎體前方骨化最少的水平。此後，La Chappelle報道了分兩期矯正畸形的方法。第一期局麻下行後路椎板切除，兩周後行前路楔形截骨融合。以後許多作者對截骨矯正脊柱後凸畸形的技術不斷進行改進。Zeilke推薦多節段後路截骨和經椎弓根固定，他認為多節段截骨更有利於恢復矢狀面圓滑的生理曲線。
手術在腰部作縱行中線切口暴露腰椎。骨膜下剝離椎旁肌至橫突尖。通常在腰3～4椎板間行單水平截骨。如果X線證實腰2～3平面有軟強直，也可以在此平面截骨。截骨角的頂部位置在腰3～4椎間盤的後方。截骨面一般需截去2。5～3cm脊柱後方結構，截除構成截骨角的兩邊線交叉內的脊椎及脊柱後方結構。脊柱截骨和高位脛骨截骨一樣，先確定截骨的范圍和需要矯正的角度。單水平截骨通常可獲得約60o的矯正度。
在截骨過程中，注意從椎板下分離硬膜。硬膜通常與黃韌帶在後弓附著處粘連，容易被撕裂。通常撕裂不是一條裂口，而是硬膜囊的缺損。如不能直接縫合，可用筋膜、肌肉或脂肪作為移植或填充物。截骨面閉合時，椎板截骨面必須先潛行咬除，以避免合攏時損傷馬尾。同樣椎弓根應部分或完全切除以避免神經根嵌壓。當楔形截骨閉合時，楔形的頂點位於前縱韌帶的中央。脊柱後側楔形閉合使脊柱後柱縮短而不伸長前柱。
在截骨完成前，截骨平面上下的椎弓根應准備好，上好內固定用的螺釘。也可用鉤固定，但必須在近端和遠端有椎弓根橫突和椎板爪鉤。也可用Harrington壓縮器械，但無需固定爪鉤和橫向連接裝置。Luque器械無壓縮力，且由於較多的硬膜外粘連，椎板下穿鋼絲較危險。在腰椎用椎弓根釘固定，而在胸椎可用各種鉤固定。如有骨質疏鬆，椎弓根處骨髓管腔擴大，皮質萎縮，則應考慮用鉤固定。有時為了防止內固定器械的上方出現後凸畸形的進行性加重，器械固定可擴展到上胸椎。最後取自體髂骨植入去皮質的腰椎處進行融合，如自體骨不足可用異體松質骨移植作自體骨移植的補充。
術後用胸腰骶矯形支具固定，起床時穿戴6～7個月，直到脊柱融合堅固。
詳解「強柱」最新的治療策略

（四）胸椎截骨
原發胸椎後凸畸形可分為兩類：一類是後凸畸形仍有一些柔軟性，可能由於前部骨化或軟強直。另一類包括病人原發僵硬胸椎後凸畸形。胸段矯正畸形不應作為常規，原因是胸廓結構僵硬，矯正受限，截骨平面脊髓損傷的危險性較大。胸椎截骨的主要指征是僵硬胸椎後凸畸形逐漸增加而腰椎前凸正常的病人。
對於有相對柔軟的原發胸椎後凸，可通過頭環牽引矯正。當牽引到滿意脊柱力線後，行壓縮器械後路固定及融合術。必要時可行多節段截骨縮短後方脊柱，增大矯正度。由於原始畸形的范圍大，脊柱柔軟，前柱缺陷，單純後路手術是不夠，要行前路嵌入支撐植骨以加強前柱。

對於原發胸椎僵硬後凸，頭環牽引幾乎無作用。對這類病人的治療方案，第一步是行大范圍後凸脊柱的多水平前路截骨，椎間盤切除，椎間植骨融合。由於後方廣泛的強直，前路器械內固定對矯形無作用。二期手術的目的是多水平的後方截骨，固定自體骨移植。CD器械能矯形和維持形狀。因為強直性脊柱炎合並骨質疏鬆造成骨質脆弱，過度矯形將造成內置物與骨界面處的骨折而致手術失敗。
胸椎後凸不主張一個水平的矯形。胸椎管相對較小，脊髓耐受力差。因為肋橫關節強直，截骨面間的活動有限，單水平的矯形不容易成功，而多水平截骨，各個平面的累加，可獲滿意的矯形。

3、邱勇的個人簡歷

邱勇 江蘇南京人。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科主任，主任醫師，南京大學醫學院教授，博士生導師。

1988蘇州醫學院碩士研究生畢業，1989年至1997年赴法國貝爾克基金會醫院脊柱外科中心學習工作，主研脊柱外科，在法國的8年期間，邱勇教授系統的學習了最先進的脊柱側彎矯形理論和技術。1997年下半年學成歸國，在鼓樓醫院骨科從事脊柱畸形矯治工作。

9年來他為來自全國各地的2000餘名患各種高難度脊柱畸形的病人進行矯形手術，均取得滿意療效，其手術難度之大，技術之新，數量之多以及手術並發症之少，均在全國處於領先水平，並進入國際先進行列。邱勇回國後開展了許多新技術新手術。

(3)脊柱後路截骨方法擴展資料：

邱勇教授首先在國內開展脊柱側凸後路三維矯正技術，特別是結合中國實際，對他的導師創造的CD技術矯治脊柱側彎作了符合中國病人的技術改進，應用多棒分段三維技術矯治嚴重復雜的脊柱畸形。

探索出一套安全有效的手術矯治嚴重復雜脊柱畸形的方案，大大地減少了脊柱畸形的手術並發症，改善了病人的生活質量，其療效達國際先進水平。並獲得國家科技進步二等獎，江蘇省科技進步三等獎、南京市科技進步獎及江蘇省衛生廳醫學新技術引進獎等多項獎勵。

他摸索出一套完善的治療理論和方法，使原來傳統認為無法矯治的伴有Chiair畸形、脊髓空洞、馬尾終絲栓系、脊髓裂等的脊柱側凸成為可以矯治，且療效顯著，獲得江蘇省衛生廳醫學新技術引進獎。

參考資料來源：網路-邱勇