1、關於重症胰腺炎【胰腺炎】
你好！你說的病人的病情變化對於胰腺炎病人而言還是非常典型的。但具體有多重我不好隨便判斷，最好能提供一些更詳細的資料，比如血常規、血生化、CT片等。假若單純是胰腺炎，是不主張早期手術的。具體的你可以參看我網頁上的「胰腺炎病程規律特點」。
（南京軍區總醫院童智慧大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）
2、什麼情況會造成脊髓炎？
脊髓炎是一種破壞脊髓功能的炎性疾病，可分為急性脊髓炎和亞急性脊髓炎。其病變常發生在胸段脊髓，如果病變僅侵犯幾個節段脊髓的灰質和白質，稱為橫貫性脊髓炎。由於什麼情況造成的確切的病因還不十分清楚，可能是病毒感染或因病毒感染後機體的自體免疫反應所引起。外傷、受涼、過勞等可以是本病的誘發因素。
解剖生理因素：青少年時期，骨的血流供給遠較成年人豐富，骺端具有豐富的毛細血管網，生長活躍，且此處血流緩慢，有利於細菌的沉積、停留和繁殖、生長。根據來龍去脈克塞栓塞學齡前說，細菌你栓子一樣，在細小的動脈內形成栓塞，然後向遠心方蔓延到骨內，形成骨感染，因此這些都是脊髓炎病因。所以，血源性脊髓炎多發生於青少年，甚至可發生於出生幾十天的嬰兒，其部位多在長骨的骺端。根據造成脊髓炎得情況有以下幾個情況，會造成
2、造成病素感染：脊髓炎的病因大多為病毒感染所引起的自身免疫反應，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、帶狀皰疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒等，近年來有由肝炎病毒所導致脊髓炎的報告。尚有一部分患者原因不明，但病前常有某些上呼吸道感染的症狀。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。
3、造成與脫髓鞘疾病有關：部分多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎等脫髓鞘疾病可以急性橫貫性脊髓損害作為首發症狀。
4、造成血管疾病：常見繼發於結締組織病、結節病、惡性腫瘤、感染等的血管炎性損害。
3、重症急性胰腺炎的誤診原因有哪些？
重症急性胰腺炎的誤診原因大致有以下四點：
（1）誘發重症急性胰腺炎的病因較多，加之病情復雜，臨床表現又各不相同，缺乏顯著的特點和明確的診斷指標，因而診斷較困難。
（2）對病史缺乏全面的了解和分析，滿足於已發現的症狀和體征，有時僅憑右上腹痛伴黃疸就診斷為膽源性胰腺炎而急於手術，結果造成誤診。
（3）過多偏重於特殊的檢查結果，而忽視綜合分析判斷。例如，對某些患者在術前僅作B 超檢查，B 超檢查提示為膽道疾病即進行手術，未考慮是否有重症急性胰腺炎。
（4）澱粉酶的測定對急性胰腺炎有一定診斷意義，但患者來院就診的時間多在發病後3 ～ 5 日，血清澱粉酶、尿澱粉酶的高峰期已過，而且對於重症急性胰腺炎患者，由於大量產生胰酶而使胰腺組織受到嚴重破壞，血清澱粉酶、尿澱粉酶也可以不升高。如血清澱粉酶、尿澱粉酶測定低於正常，則說明重症急性胰腺炎的病情十分嚴重。
下列各點有助於重症急性胰腺炎診斷：
（1）有暴飲、暴食、外傷、手術、腎衰竭等誘導因素。
（2）原有膽道疾患的患者突然發生持續性上腹部劇痛，並且血象和尿素氮明顯升高，血鈣低於正常。
（3）凡病情危重、有黃疸休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者都應作血清澱粉酶、尿澱粉酶檢查。
（4）對於診斷不明的可疑病例，除常規進行B 超檢查外，尚須進一步做診斷性腹腔穿刺檢查，如發現腹水為血性，無臭味，鏡檢主要成分為紅細胞，正鐵血紅蛋白升高，多核細胞增多，塗片無細菌，腹水中的澱粉酶升高，則應考慮為重症急性胰腺炎。
（5）病情復雜、診斷不能明確的急腹症患者，經內科治療處理後病情仍不好轉，甚至惡化者，則應在12 ～ 24 小時內行急診手術，通過剖腹探查來明確診斷。
4、重症胰腺炎的並發症有哪些？
單純水腫型胰腺炎一般無並發症，只有老年人因為體質原因可能會出現並發症。急性胰腺炎的並發症多出現於重症患者。諸多並發症致使病情復雜，診斷困難，治療上矛盾重重。重症胰腺炎常合並有腹膜炎、胰腺囊腫、胰腺膿腫、急性肝壞死、腎衰、心衰、出血性胃炎及十二指腸炎等。這些並發症有的單獨出現，有的幾個同時出現。了解這些並發症的發生規律、特徵，及時採取治療和預防措施有著重要的意義。最常見的胰外器官並發症有如下幾種。
（1）急性心功能障礙：急性胰腺炎，尤其是出血壞死型胰腺炎常出現心功能障礙、心肌出血壞死、嚴重心律紊亂等，其中臨床上最多見的是心電圖異常，佔50% 以上，如T 波倒置、ST 段下降、各種傳導阻滯、心肌後壁梗死等。
（2） 急性肺功能不全： 急性胰腺炎合並本病的發病率佔18% ～ 27%。一般在發病後3 ～ 5 天發生呼吸困難、紫紺、低氧血症，肺部可因激肽酶、胰蛋白酶等刺激促使肺靜脈痙攣、肺淤血及出血、肺不張及間質性肺炎等。又可因休克、輸液過多、彌漫性血管內凝血、肺血流量不足而產生急性肺功能不全綜合征，此並發症出現後病死率很高，有人報告約佔79.2%，為出血壞死型胰腺炎重要死亡原因之一。
（3）急性腎功能衰竭：此並發症主要因休克時血壓下降，導致腎小管血流供應不足，腎缺血以及激肽類血管活性物質與胰腺壞死產物對腎小管的損害所引起。此並發症的發生率佔15% ～ 20%，病死率亦很高，多在病後第一周內發生。因此，一旦少尿，要及早採取大量速尿利尿、預防性透析等措施，可望降低病死率。
（4）低血容量性休克：低血容量性休克也是壞死型胰腺炎常見的並發症，此並發症常表示胰腺組織有大塊的出血壞死，胰腺管受壓致胰液外流受阻或胰管破裂致大量胰液外漏，又加上出血等其他因素，導致休克。
（5）胰腺本身的並發症：胰腺假性囊腫發生率約佔5%。
囊腫一方面可壓迫胰腺組織，同時還可壓迫及侵蝕周圍其他臟器，造成缺血和壞死。囊腫如破入胃腸或膽道，可致上消化道大出血。另外，還可出現胰腺膿腫及胰腺周圍的腹腔感染等並發症。此時可出現三「高」征：體溫高、血象高、血和尿澱粉酶高，並可在腹部捫及腫塊。
5、重症胰腺炎引起全身器官衰竭，還有救嗎？
病情分析：
胰腺炎是指胰腺實質的慢性炎症。從臨床上看慢性胰腺炎在胰腺病變中所佔的比例不小，臨床治療上方法很多，目前尚無一種理想的治療方法，因而本病不能徹底治癒，且容易復發。而選擇合適的時機進行外科手術，
指導意見：
不失為明智的方法。掌握慢性胰腺炎的表觀，及早地採取有效的預防措施，則能大大地降低慢性胰腺炎的發病率，及減少病人的痛苦，中醫中葯可考慮吃清胰湯。
6、重症胰腺炎和急性胰腺炎的區別是什麼？
一、重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部並發症者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。可以並發一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血症(血鈣＜1.87mmoL／L)．增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。Balthazar CT分級系統≥Ⅱ級。
二、暴發性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時內經正規非手術治療（包括充分液體復甦）仍出現臟器功能障礙者，可診斷為暴發性急性胰腺炎。暴發性急性胰腺炎病情閃險，非手術治療常不能奏效，常繼發腹腔間隔室綜合征。
嚴重度分級
重症急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72小時內經充分的液體復甦，仍出現臟器功能障礙的Ⅱ級重症急性胰腺炎患者屬於暴發性急性胰腺炎。
病程分期
全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。
1．急性反應期：自發病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等並發症。
2．全身感染期：發病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。
3．殘余感染期：時間為發病2～3個月以後，主要臨床表現為全身營養不良，存在後腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。
局部並發症
一、急性液體積聚
發生於胰腺炎病程的早期，位於胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。
二、胰腺及胰周組織壞死
指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑後，壞死區的增強度不超過50Hu（正常區的增強為50～150Hu）。壞死感染的特點是臨床出現膿毒綜合征，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現為不同程度的發熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
三、急性胰腺假性囊腫
指急性胰腺炎後形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數可通過觸診發現，多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。
四、胰腺膿腫
發生於急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最見的臨床表現。它發生於重症胰腺炎的後期，常在發病後4周或4周以後。有膿液存在，細菌或真菌培養陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區別於感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發感染而形成的。
治 療
一、根據病程分期選擇治療方案
（一）急性反應期的處理
1．針對病因的治療：
（1）膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有元膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有元阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網膜囊胰腺區引流。若無膽道梗阻者先行非手術治療，待病情緩解盡早進行進一步診斷和治療。膽源性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對於非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。
（2）高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此入院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的葯物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監測血脂。三醯甘油>11.3mmol/L易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的葯物。葯物治療可以採用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。
（3）酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態；強凋緩解0ddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態。
（4）其他病因：對於其他能發現的病因，也要及時針對病因治療，如，高鈣性急。降胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術。對於病因不明者，在按病程分期選擇相應治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因出現。
2．非手術治療：
（1）液體復甦、維持水電解質平衡和加強監護治療。由於胰周及腹膜後大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由於毛細血管滲漏存在，需要以動態監測CVP或PWCP及HCT作為指導，進行擴容，並要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體瀦留。應注意觀察尿量和腹內壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內臟功能監測。
（2）胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。
（3）預防性抗生素應用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應採用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳氫酶烯類及甲硝唑等。
（4）鎮靜、解痙、止痛處理。
（5）中葯生大黃15g，胃管內灌注或直腸內滴注，每日2次。中葯皮硝全腹外敷，500g，每日2次。
（6）預防真菌感染：可採用氟康唑。
（7）營養支持：在內環境紊亂糾正後，在腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養；一旦腸功能恢復，就要早期進行腸內營養，一定要採用鼻空腸管輸注法，根據腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。
3．早期識別暴發性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征：在早期進行正規的非於術治療包括充分液體復甦和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，劇可及時判斷為暴發性急性胰腺炎，需要爭取早期手術引流，手術方式盡量簡單以渡過難關。若患者無手術條件，需要積極創造，包括應用機械通氣改善機體氧供，應用血濾糾正內環境紊亂的危象等。
腹腔內壓（intra-abdomina1 pressure，IAP）增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25cmH2O（1cmH20=0.098kPa）時，就會引發臟器功能障礙，出現腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本綜合征常是暴發性急性胰腺炎的重要合並症及死亡原因之。腹腔內壓測定的簡便、實用方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平卧，以恥骨聯合作為0點，排空膀胱後，通過導尿管向膀胱內滴入100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時採用有效的措施緩解腹內壓，方法包括腹腔內引流、腹膜後引流以及腸道內減壓，需要酌情選用。
4．治療中出現壞死感染者應中轉手術治療：在正規的非手術治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導引下作細針穿刺抽吸術（FNA），以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上山現氣泡征者，可細針穿刺抽吸物塗片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應立即轉手術治療。手術方法為胰腺感染壞死組織清除術及小網膜腔引流加灌洗，有胰外後腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜後壞死組織清除及引流。對於有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養性造瘺。必要叫切口部分敞開。
（二）全身感染期的治療
1．根據細菌培養及葯敏試驗，選擇敏感的抗生素。
2．結合臨床徵象作動態CT監測，明確感染灶所在部位。在急性炎症反應期過後，體溫再度上升，或者高熱不降，要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現，要作CT掃描。患者出現明顯膿毒綜合征，排除導管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細針穿刺抽吸物塗片找到細菌或真菌，而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進行積極的手術處理是控制感染的關鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術，術後持續灌洗，有時需要再次清創；對胰腺膿腫可以採用手術引流或經皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應及時作手術引流；對有胰外後腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜後壞死組織清除及引流，或經腰側作腹膜後引流。需作空腸營養性造瘺。
3．警惕深部真菌感染，根據菌種選用抗真菌葯物，如氟康唑或兩性黴素B。
4．注意有無導管相關性感染。
5．繼續加強全身支持治療，維護臟器功能和內環境穩定。
6．在病情尚未緩解時，繼續採用空腸營養支持；飲食恢復一定要在病情緩解後逐步進行。
7．如果出現消化道瘺，則需要根據瘺的類型採用相應的處理措施。十二指腸瘺可採用三腔管低負壓持續灌洗引流，有自愈的可能；結腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，後期行結腸造瘺還納。
8．如果術後出現創口出血，要區分是血管性出血，壞死感染出血，還足肉芽出血。對血管性出血需要通過手術止血，由於組織和血管往往較脆，可以用1/2弧的小圓針或者4～6個「0」的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要-邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需於術處理。同時做好凝血機制的監測和糾正。
（三）殘余感染期的治療
1．通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。
2．繼續強化全身支持療法，加強營養支持，改善營養狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要採用空腸營養。
3．及時作殘腔擴創引流，對不同消化道瘺作相應的處理。
二、局部並發症的治療原則
1．急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術，也不必穿刺，使用中葯皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷，每天更換兩次。
2．胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不做手術治療，但是症狀明顯，加強治療無效者應作手術處理；對於包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術加局部灌洗引流。
3．急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6cm，無症狀，不作處理，隨防觀察；若出現症狀、或體積增大或繼發感染則需要手術引流或經皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術引流；囊腫＞6cm，經過3個月仍不吸收者，作內引流術，術前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關系。對於因症狀出現或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作作手術治療的時候，可以根據術中情況決定是否作內引流，如果囊腫壁成熟，囊內無感染、無壞死組織，則可以行內引流術，否則作外引流。
4．胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區臨床及CT證實確有膿腫形成者，成立即作於術引流，或先作經皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應立即作手術引流。
7、何謂重症胰腺炎？
重症胰腺炎又稱為急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）或急性壞死性胰腺炎（ANP）。其輕重的區分是相對於輕型胰腺炎（水腫型胰腺炎）而言的。兩者的恢復及預後情況是不一樣的，治療花費也不一樣。
急性水腫性（間質性）胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4 或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫並有中性粒細胞及單核細胞浸潤。有時可發生局限性脂肪壞死，但不出血，患者只有腹痛、發熱、嘔吐、血和尿澱粉酶升高等表現。
本型預後較好，治療比較容易，花費比較少，一般治療三四天後病情就會得以控制，病變常於短期內消退而痊癒。少數病例可轉變為急性出血性胰腺炎。臨床上約90% 的輕型急性胰腺炎可以經過禁食禁水、減壓補液等一般的對症治療而緩解，僅有10% 的患者可能演變成重型急性胰腺炎。
重症急性胰腺炎（SAP）是危及生命的重症之一，系由急性水腫型胰腺炎繼續發展所致。其起病急，進展快，病情復雜多變，累及器官多，並發症多，病死率可高達30% ～ 60%。患者的胰腺充血腫脹嚴重，胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，腹膜後間隙有大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化，可出現胰腺出血、壞死，並發胰腺膿腫、假性囊腫；出現呼吸、心律、神志的異常變化；腹部明顯腹痛、腹肌緊張、腸鳴音消失，並伴有血鈣下降，CT 檢查能診斷胰腺有無壞死。重症胰腺炎的病情較輕型胰腺炎嚴重得多，住院時間可達數月，費用大，並發症多，病死率很高。一些人雖然治好了，但會留下一些後遺症，如糖尿病、胰腺假性囊腫等，健康遲遲不恢復。
8、重症胰腺炎為什麼會有生命危險？
重症胰腺炎出現的那些累及重要臟器的並發症，如急性肺功能不全、急回性心功能障礙、急性腎功能衰答竭等，幾乎每一項都可致命，其他嚴重的並發症，如休克、彌漫性血管內凝血、呼吸窘迫綜合征等都是直接致命的，很不容易挽救。即使在醫學發達的今天，不論國內，還是國外，重症胰腺炎的病死率仍然很高。這里特別注意，急性重症胰腺炎還有一種特殊情況，稱為「胰性猝死」。這種情況雖然很少，但死亡特快，患者從患胰腺炎到死亡只有若干秒鍾。這種患者常常事先沒有任何原因，沒有明顯先兆，在睡眠中只輕輕哼了一聲，或根本沒有任何動靜，就死去了，根本無時間搶救，也無法預防。
總之，得了急性胰腺炎，一定要盡早住院治療，防止演變成重症胰腺炎。出現重症胰腺炎時更要高度重視其危險，必要的花費決不能少。