急性脊髓炎硬膜外血腫

1、硬膜外血腫的預後

對於無其他嚴重並發症、原發腦損傷輕者,及時手術,預後多數良好。死亡率介於5%～25%之間,不同地區或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合並有硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無並發症的4倍。均提示預後不良。
實際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因並非血腫本身,原發腦損傷的程度和腦疝形成後引起的腦乾的繼發性損傷才是導致病人預後不佳的主要因素。
此外, 高齡、臨床狀態差、血腫體積較大、手術時間的延誤、嚴重的中線移位和術後顱內壓持續較高均提示預後不良。

2、硬膜外血腫的臨床表現

典型的急性硬膜外血腫常見於青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特徵看，仍有一定規律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。現以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下： 由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：
⑴原發性腦損傷較輕，傷後無原發昏迷，至顱內血腫形成後，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。
⑵原發性腦損傷略重，傷後曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即具有「中間清醒期」的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。
⑶原發性腦損傷嚴重，傷後持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。 幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應判定在顳葉鉤回疝徵象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之後，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應考慮到顱內血腫的存在；當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現新的體征時，即應高度懷疑顱內血腫，及時給予必要的影像學檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。
CT表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或 硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見佔位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。
MRI表現：血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由於血腫佔位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外佔位病變徵象，得出較明確診斷。 需要和以下疾病鑒別
1.硬膜下血腫：
硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折後板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現為范圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。
2.大腦半球佔位病變：
如腦內血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等佔位病變，均易與慢性硬膜外血腫發生混淆。區別主要在於無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體征。確診亦需藉助於CT、MRI或腦血管造影。
蛛網膜下腔血腫：蛛網膜下腔血腫也是顱內佔位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現。蛛網膜下腔血腫可分為外傷性的和自發性兩類：外傷性的可合並硬膜外出血；自發性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內血管畸形或動脈瘤破裂所致。

3、硬膜外血腫不能穿過顱縫，為什麼？最好解釋清楚一點。 謝謝

急性硬膜外血腫的治療，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重並發症且腦原發損傷較輕者，預後均良好。死亡率介於10%～25%之間，不同地區或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因並非血腫本身，而是因腦疝形成後所引起的腦干繼發性損害所致，因此，必須作到早期診斷、及時處理，才能有效地降低死亡率。1）手術治療：通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由於CT掃描檢查的廣泛應用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，並能動態地觀察血腫的變化，因此有作者採用顱骨鑽孔引流硬膜外血腫也獲得成功。①骨窗開顱硬膜外血腫清除術：適用於病情危急，已有腦疝來不及行影像學診斷及定位，直接送入手術室搶救的病人，先行鑽孔探查，然後擴大成骨窗清除血腫。鑽孔的順序應是先在瞳孔散大側顳部骨折線的附近，約有60%～70%的硬膜外血腫可被發現。探得血腫後按需要延長切口，擴大骨扎，排出血腫，並妥善止血。若清除血腫後硬腦膜張力仍高，或膨起或呈藍色時均應切開探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內血腫。術畢，硬膜外置橡皮引流條，分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2～3月之後擇期修補。②骨瓣開顱硬膜外血腫清除術：適用於血腫定位明確的病例。根據影像學檢查結果，行成形骨瓣開顱。暴露血腫後不必急於挖出血腫，因此，時顱壓已得到相當的緩解，為減少出血起見，可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側逐漸剝離，多能發現已破裂的硬腦膜動靜脈，而予以電凝或縫扎。待血腫清除後，宜用生理鹽水沖洗創面，仔細審視有無出血點，並逐一止住，以防術後再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時，應切開硬膜探查，切勿輕易去骨瓣減壓草率結束手術。須知，遺漏血腫是造成病人術後死亡的重要原因之一。術畢，懸吊硬腦膜於骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置引流24～48小時。③鑽孔穿刺清除硬膜外血腫：適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內高壓，贏得時間，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。最近，有學者用於急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加透明質酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數次，留管引流3～6天至CT復查血腫已排盡為度。2）非手術治療：急性硬膜外血腫無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷及/或繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。硬腦膜外血腫的保守治療：適用於神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計量小於40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現；非顱中窩或顱後窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現的前提下，採用脫水、激素、止血及活血化瘀葯物治療，如丹參、川芎等，並利用CT作動態監護，以策安全。

4、硬膜外血腫的治療

急性硬膜外血腫，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。
手術指征包括：
⑴意識障礙程度逐漸加深；
⑵顱內壓的監測壓力在2.7kpa以上,並呈進行性升高表現；
⑶有局灶性腦損害體征；
⑷在非手術治療過程中病情惡化者；
⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術；
⑹尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；
⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高徵象,應積極手術;
手術禁忌症包括：
除手術常規禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大於75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為無論是否手術，預後都很差。 急性硬膜外血腫，無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。 對於神志清楚、病情平穩、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現頭痛、頭暈、惡心等顱內壓增高症狀，但一般無神經系統體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經CT掃描確診後，應用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可於15～45天左右吸收。保守治療期間動態CT監護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態觀察病人神志、臨床症狀和動態CT掃描。一旦發現血腫增大，立即改為手術治療。

5、硬膜外血腫的發病原因及發病機制

硬膜外血腫主要以急性發生為主，佔86%左右，有時並發其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發生在受力點及其附近，因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫佔3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。出血積聚於硬膜與顱骨內板分離處，並隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。
硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。發展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數小時內引起腦疝，威脅病人生命。若出血源於靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。
急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由於骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨於竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內板剝離後，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續出血。
血腫的大小與病情的輕重關系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現的關系。往往小而急的血腫早期即出現腦壓迫症狀，而出血慢的血腫，則於數日甚至數周，始表現出顱內壓增高。位於半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦後動脈，並影響腦橋靜脈及岩上竇的迴流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般於6～9天即有機化現象，由硬膜長入纖維細胞並有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。

6、硬膜外血腫怎麼處理

急性硬膜外血腫的治療，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重並發症且腦原發損傷較輕者，預後均良好。死亡率介於10%～25%之間，不同地區或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因並非血腫本身，而是因腦疝形成後所引起的腦干繼發性損害所致，因此，必須作到早期診斷、及時處理，才能有效地降低死亡率。 1）手術治療：通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由於CT掃描檢查的廣泛應用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，並能動態地觀察血腫的變化，因此有作者採用顱骨鑽孔引流硬膜外血腫也獲得成功。①骨窗開顱硬膜外血腫清除術：適用於病情危急，已有腦疝來不及行影像學診斷及定位，直接送入手術室搶救的病人，先行鑽孔探查，然後擴大成骨窗清除血腫。鑽孔的順序應是先在瞳孔散大側顳部骨折線的附近，約有60%～70%的硬膜外血腫可被發現。探得血腫後按需要延長切口，擴大骨扎，排出血腫，並妥善止血。若清除血腫後硬腦膜張力仍高，或膨起或呈藍色時均應切開探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內血腫。術畢，硬膜外置橡皮引流條，分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2～3月之後擇期修補。②骨瓣開顱硬膜外血腫清除術：適用於血腫定位明確的病例。根據影像學檢查結果，行成形骨瓣開顱。暴露血腫後不必急於挖出血腫，因此，時顱壓已得到相當的緩解，為減少出血起見，可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側逐漸剝離，多能發現已破裂的硬腦膜動靜脈，而予以電凝或縫扎。待血腫清除後，宜用生理鹽水沖洗創面，仔細審視有無出血點，並逐一止住，以防術後再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時，應切開硬膜探查，切勿輕易去骨瓣減壓草率結束手術。須知，遺漏血腫是造成病人術後死亡的重要原因之一。術畢，懸吊硬腦膜於骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置引流24～48小時。③鑽孔穿刺清除硬膜外血腫：適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內高壓，贏得時間，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。最近，有學者用於急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加透明質酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數次，留管引流3～6天至CT復查血腫已排盡為度。 2）非手術治療：急性硬膜外血腫無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷及/或繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。 硬腦膜外血腫的保守治療：適用於神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計量小於40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現；非顱中窩或顱後窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現的前提下，採用脫水、激素、止血及活血化瘀葯物治療，如丹參、川芎等，並利用CT作動態監護，以策安全。

麻煩採納，謝謝!

7、硬膜外血腫的急救措施

對於顱內壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鑽孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數次，留管引流3～6天至CT復查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時復查CT，若經抽吸及初次液化後血腫減少低於1/3或症狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。
這種操作簡便易行，有利於迅速挽救患者生命，用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用於院前或術前急救。

8、請教:硬膜外血腫為什麼不能用甘露醇

暈，我一直都覺得這個問題沒有什麼號爭論的，這下看來還挺復雜。王忠誠和江基繞的文章寫硬膜外血腫治療時都是採用適當脫水的說法。但是硬膜外血腫一般不採取脫水治療的理由是顯而意見的啊，硬膜外血腫的血來自哪裡？甘露醇的快速滴入使10-15min後顱壓即快速的下降，到2小時達到最低，顱腦在解剖上顯示為體積減小，使已經從骨瓣撕脫的硬膜增加撕脫的面積而引起新的出血。在我實習的三甲醫院，曾經親身體驗過這樣的事情，一個輪轉的醫師，在深夜處理病情的時候，對一個訴頭暈的亞急性硬膜外血腫（10ml）患者，開了個口頭醫囑（在床上睡覺），甘露醇125ml靜滴，早晨的時候病人瞳孔散了，急診CT示出血量50ml，急診手術後預後尚可，次日交班科室主任大發雷霆（並作了上述原理的分析，其人為省內神經外科組委），並驅逐了此輪轉醫師，讓我印象極其深刻，參加臨床工作以後除非合並明顯腦挫裂傷水腫，否則極少使用甘露醇在硬膜外血腫上。另外江基繞在甘露醇的使用中也否認了急性出血期的甘露醇使用，也是這里不用的原因之一。