肩周炎護理記錄

1、肩周炎的護理問題及措施有哪些

肩周炎的日常護理包括各個方面，每一個細節都是不容失誤的，否則很容易再加重病情，這幾個方面的護理一定要做到位。

1、日常護理：對肩周炎來說，特別要注重關節的運動，可經常打太極拳、太極劍、門球，或在家裡進行雙臂懸吊，使用拉力器、啞鈴以及雙手擺動等運動，但要注意運動量，以免造成肩關節及其周圍軟組織的損傷。由於自然界的氣候變化，寒冷濕氣不斷侵襲機體，可使肌肉組織和小血管收縮，肌肉較長時間的收縮，可產生較多的代謝產物，如乳酸及致痛物質聚集，使肌肉組織受刺激而發生痙攣，久則引起肌細胞的纖維樣變性，肌肉收縮功能障礙而引發各種症狀。因此，在日常生活中注意防寒保暖，特別是避免肩部受涼，對於預防肩周炎十分重要。糾正不良姿勢。對於經常伏案、雙肩經常處於外展工作的人，應注意調整姿勢，避免長期的不良姿勢造成慢性勞損和積累性損傷。
2、飲食護理：肩周炎患者宜補充鈣質，如牛奶、雞蛋、豆製品、骨頭湯、黑木耳等。肩周炎患者宜貪補氣養血、溫經撤寒的食物，肩周炎病人的飲食要乞些具有瀝補性質的食品，如狗肉、牛肉、羊肉、鹿肉、姜、辣椒、韭菜、核桃仁。
3、對症護理：肌肉萎縮、關節粘連的護理定期為病人按摩上肢及肩部肌肉，主動加強上肢各關節活動。鼓勵肩周炎病人做手指關節的各種活動，捏橡皮球或健身球，並做主動性的肩關節功能鍛煉，以防止肌肉萎縮及關節粘連。生活護理協助肩周炎病人穿衣、梳頭、系腰帶等。關心、體貼肩周炎病人，協助肩周炎病人解決生活中的困難。鼓勵肩周炎病人主動進行鍛煉，盡快恢復生活自理能力。
4、心理護理：肩周炎患者保持良好的心態非常重要，用積極的心態去面對疾病，只有這樣，才能提高患者的免疫力以及對抗疾病的信念，相信這樣一定能將疾病趕走。

2、肩周炎如何護理？

日常護理

1.糾正不良姿勢：對於經常伏案、雙肩經常處於外展工作的人，應注意調整姿勢，避免長期的不良姿勢造成慢性勞損和積累性損傷。
2.加強功能鍛煉：如工作或看電視45分鍾後，做「點點頭」、「仰仰頭」、「搖搖頭」等運動。
3.注意防寒保暖：不能長時間的吹空調，避免肩膀受涼，中老年人更應注意。

飲食調理

多吃富含維生素C的新鮮水果、牛奶、綠葉蔬菜或多用胚芽、玉米等；忌吃肥膩食品。如肥肉、奶油、油炸食品等。

3、一般護理記錄單書寫樣本

護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。

1 護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。

2 護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

5 護理記錄存在的問題及對策

5.1 問題

5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

5.2 對策

5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。

5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。

5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。

5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。

4、怎麼寫護理記錄單

護理記錄書寫的內容

　　2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

5、護理記錄單書寫規范

為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫並簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2） 醫囑單：護士應及時、准確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。

（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、准確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。

5.護理文件書寫內容客觀、真實、准確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述准確、無刮、塗、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和准確性。

拓展資料：

護理文書記錄的意義：

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

6、護士如何正確書寫護理記錄？

護理記錄單的書寫是我們護理工作中經常遇到的一項工作，在醫療糾紛頻發的形勢下，具有法律效力的護理記錄單，其重要性毋庸置疑。

今天我們通過規范護理記錄書寫內容，幫助護士明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、准確、及時和完整的標准要求，有利於全面提高護理質量，並維護自身和醫院的合法權益

護理文件書寫的原則

一、總體要求

客觀、准確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。

二、客觀性

要求做到：看到什麼記什麼，做什麼記什麼，有什麼記什麼，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

三、准確性

要求數據准確，葯物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要准確無誤。

需要准確記錄的內容

一、患者自述的記錄

患者自述的記錄屬於醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，並且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。

二、病情的觀察和記錄

護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那麼常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適症狀，而且在以後的觀察中，病情也比較平穩，那麼記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，後邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什麼時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，採取了什麼樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：

第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；

第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；

第三，各種疾病的初期症狀和合並症；

第四，各器官、各系統功能障礙表現的症狀。

三、連續的護理記錄

護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的症狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。

四、護理措施記錄

1、護士獨立操作的：給予的卧位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等

2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施

3、合作的措施：氣管切開、心肺復甦、換葯等

五、護理措施：

指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鍾，教會病人做深呼吸。

六、效果記錄

效果是指患者接受治療或護理後的反應結果，主要針對患者的健康問題採取措施後的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的症狀、體征的實際狀態。

七、健康教育記錄

對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用葯記錄「進行告知」；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況並記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映並記錄；

八、轉床的記錄

因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然後護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括弧括上，然後在後面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該註明轉床時間。若再更換護理記錄單時，括弧部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

七、請假的記錄

病人請假外出的目的、批准人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，並註明報告醫生的時間。例如：護理記錄為「病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服」。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為「病人要求外出，值班護士不同意，於XX時查房發現病人離開病房，於XX時返回。

八、轉護單的記錄

一般患者出現病危要轉記特護記錄單，病危終止後要轉記一般護理記錄單，並在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：

1、患者病情危重，醫囑已下病危通知，護理記錄單轉至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，特護記錄單轉至一般護理記錄單。

3、入院後即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩後再轉記。

九、醫囑的記錄

長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如

1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鍾巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡迴情況、巡迴時間並簽名。

2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術後護理常規，而我們就要為患者每30分鍾或2小時吸痰一次，按時氣管內滴葯，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔並發症的發生等內容如實記錄下來。

3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。

4、特殊用葯應記錄葯物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療葯物時，應詳細記錄用葯情況。

5、特殊檢查前的准備、注意事項應詳細記錄。

6、患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便於繼續觀察病情和及時處理。

十、突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

十一、異常輔助結果告知並記錄

異常的輔助檢查陽性結果及葯物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，並記錄。

護理記錄常見問題

記錄缺乏真實性：

目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想像書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫於完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。

主觀臆斷：

護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須註明「患者自訴等」，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為「患者精神異常」，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如「患者體溫偏高」為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，「患者夜間睡眠尚可」是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，並以「患者自述等」形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸稜兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

囑托性語言較多：

如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔乾燥、加強患肢功能鍛煉等。彷彿沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。

解決方法未體現：

如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。

連續性差，無動態觀察記錄：

如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、採取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理後情況是否改善，是否進一步採取措施未做連續交待。

護理記錄與醫療記錄不一致：

甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用葯時間、處理時間不一致。

護理動態過程總結性少：

護理記錄不能體現護理動態過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

不能真正體現護理行為：

護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

護理記錄不全：

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。

護理記錄連續性差：

我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

沒有體現因人施護和因病施護：

相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

書寫不規范：

字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至塗改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。

改進方法

加強法律知識學習

提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。

提高觀察能力

護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。

護理觀察和具體的護理活動

以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時准確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

加強業務學習

不斷提高專科技術水平，根據專科特點規范護理記錄單。患者不同，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤於思考、詳實記錄。

醫護溝通，避免記錄不符

醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄沖突。

樣例

01轉入護理記錄

病人於14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

02轉出護理記錄

T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：「心慌、胸悶。」長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

03輸血護理記錄

患者血常規回報：RBC2.5Hb85，醫囑給予輸「o」型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8，由護士XX與XX核對無誤後於三時二十分輸入，15滴/分，30分鍾後患者自訴無不適，調滴數為50滴/分，於五時輸血完畢，患者無特殊不適。

04出院護理記錄

患者XXX，男，XX歲，以膽結石於X年X月X日入院，於X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術，術後各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院後注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調達，氣血調和。患者及家屬表示了解。

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7、肩周炎的護理措施主要有哪些求解

隨著人流量的不斷增加，患有肩周炎的人也越來越多了。
肩周炎通常是在無意之中形成的，有時您可能感覺肩部不適，所以就很少活動，希望讓肩部好好的休息一下，這樣做並沒有錯，但若是肩部受傷了或是出現某種慢性的疼痛，您仍然不進行活動，那您的肩關節就會變的僵硬，肩部活動越來越少，肩關節變的越來越僵硬。一旦到這種程度，即使您想活動也難以做到，稍稍移動都會很疼痛。所以患上肩周炎就要做好護理措施，下面來介紹幾種對肩周炎的護理的一些措施。

8、肩周炎如何護理

肩關節周圍炎，又稱「凍結肩」、「五十肩」、「漏肩風」、「老年肩」等，是指肩關節疼痛及活動強直的一促臨床綜合症。多發於50歲左右，女性多於男性，本病是由於年老肝腎虧損，氣血虛弱、血不榮筋、痰濕瘀陰，復感風寒濕邪，使血凝滯不暢，筋脈為之拘攣而致。早期臨床表現為肩關節疼痛、或有輕微腫脹，每在肩關節外展，後伸和前臂旋前等活動時疼痛加劇，病程
如超過兩個月，甚至洗臉、梳頭等日常生活自理均感困難、疼痛可影響睡眠，偶而扭閃患肩時會引起刀割樣疼痛、肩關節有廣泛壓痛、龍以喙突、結節間溝、肱骨大結節外痛為重，並向背部及肘部放射，不論主動或被動的肩上舉、後伸外旋內等活動均受限，
肌肉萎縮
，病程長，痛苦大，嚴重影響患肢功能。
肩周炎的家庭護理1．發病原因
(1)任何有關盂肱關節附近結構的炎性改變，均可成為導致肩周炎的誘發原因。如為急性炎症表現期，能適當合理地進行治療，消除炎性病變，即可早期治癒，不再繼續發展。如未能進行有效治療，其炎性病變蔓延擴散，可侵犯至關節囊、滑囊、韌帶等附近軟組織。肱二頭肌長頭肌腱炎誘發者最為常見。
(2)肩部或上肢的手術、創傷、骨折
，導致長期固定肩關節而影響肩關節的活動。
(3)此病多發生在40歲以上的中老年人，可能與組織退行性變、年老體弱、結節間溝內骨質增生、過度勞損，或局部受風、寒、濕引起肩部疼痛影響關節活動，導致本病的發生。
(4)由於頸椎病、心臟病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痙攣，從而發生活動受限和肩關節粘連。
2．護理診斷
本病多發生於中、老年人，以50歲左右者最多，女性略多於男性，左側多發，多發單側，偶而有交替或雙側同時發病者。病人多伴有退行性變疾病，如骨質增生、骨質疏鬆等。此病起病緩慢，初期輕度疼痛，繼而進行性加重，肩關節的活動范圍受限，呈持續性疼痛，夜間影響睡眠。平卧時不能向患側側卧。若患側上肢無意被觸碰則劇痛難忍，以致洗臉、梳頭、穿脫衣服、系腰帶等均感困難。體格檢查時可見患肢肩部肌肉萎縮、肩關節活動范圍嚴重受限，主要是外旋、內旋、外展、上舉受限。病人上肢外展時，須側身聳肩以代償。結節間溝處有明顯壓痛，有時在肩峰下有明顯壓痛點。
3．護理措施
(1)心理護理病人有時會表現出焦慮、緊張，為疾病的預後擔憂。應對病人進行衛生知識的宣傳，提高病人對疾病的認識，從心理上配合治療與護理。向病人介紹治療成功的病例，消除因治療怕疼痛而引起的緊張心理。
(2)生活護理協助病人穿衣、梳頭、系腰帶等。關心、體貼病人，協助病人解決生活中的困難。鼓勵病人主動進行鍛煉
，盡快恢復生活自理能力。
(3)肌肉萎縮、關節粘連的護理定期為病人按摩上肢及肩部肌肉，主動加強上肢各關節活動。鼓勵病人做手指關節的各種活動，捏橡皮球或健身球，並做主動性的肩關節功能鍛煉，以防止肌肉萎縮及關節粘連。
肩關節的鍛煉方法為：病人站立，前、後、內、外擺動，畫圈法和手指爬牆法。一日可進行數次，每次活動50次—100次。活動范圍由小到大，要忍著輕痛堅持鍛煉，但忌強力被動活動，以免損傷或撕裂組織。肩關節環轉活動(即畫圈法)，病人向前彎腰，使上臂自然下垂，與地面相垂直，然後活動上肢，使肩關節做順時針或逆時針的環轉運動(畫圈)，或做鍾擺樣前後、左右運動。利用滑輪練習器，做肩關節的上舉、外展、內旋等活動。手指爬牆法練習肩關節活動。
4．治療與急救(1)早期治療主要應用消炎痛葯物控制疼痛和肌肉痙攣，鼓勵病人循序漸進有規律的做肩關節各方向的活動鍛煉。
(2)急性期需用吊帶以保證肩的充分靜止，配合止痛劑、理療、濕熱敷、針炙、推拿、按摩、局部葯物封閉治療等，急性期過後仍需堅持的活動鍛煉。
(3)對於其他如頸椎病引起的肩周炎，應治療其原發疾病。