1、中醫會診記錄怎麼寫？
病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫「會診早請單」，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意後負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）「急」字樣，並註明送出的具體時間（幾時幾分）。
被邀會診的科室接到會診單後，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（註明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明「會診記錄」。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。
會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。
手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前准備完成後進行。
一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務院長），將討論內容記述於病程錄中，並填寫好「特殊手術申報單」，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束後再補全手續。
每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的「術前小結」（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括：
（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。
（2）手術適應症（指征）。
（3）術前准備情況（病人的准備、手術組醫師和特殊器械的准備）。
（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。
（5）麻醉的選擇。
（6）對術中、術後可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。
家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入「手術同意書」。
2、護理會診記錄範文
下面網址去看看有沒有可以參考的：
http://wenku.網路.com/search?word=%BB%A4%C0%ED%BB%E1%D5%EF%BC%C7%C2%BC%B7%B6%CE%C4&lm=0&od=0
3、什麼是病程記錄
《病歷書寫基本規范2010》第二十二條規定：「病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。」
4、病程記錄中的會診記錄怎麼寫
你要寫兩份
1，專用的一份會診記錄
2，病程記錄中一般帶過下主要寫會診結果，然後修改治療方案及修改醫囑
PS。上級醫生查看的話，你要在病程記錄中重點突出你的上級醫生的發言。
3，會診記錄模板百度很多
4， 當天的病程記錄你要寫至少三次
1） 8：00 XX主任 副主任 主治醫生查房
。。。。。。。。。請X科。。。會診
2) 會診記錄
3)日常病程記錄 (會診後就寫為什麼會診及結果)
4）日常病程記錄 改過醫囑執行後 患者情況 一般晚上寫
5、診室在多長時間內完成，並完整書寫會診記錄
常規會診記錄，會診醫師在會診申請發出後24小時內完成。
急會診會診醫師應在會診申請發出後10分鍾內到場，並於會診結束後立即完成會診記錄。
出自＜病例書寫基本規范＞
6、我的病案里沒有會診記錄和病程記錄是不是醫生的失職
病案記錄不簽名是醫生不負責任的表現，法律上屬於無效記錄，而代簽字或者有意無意仿他人簽字時越權違法行為，正確，醫學考試判斷題。
7、如何書寫病程記錄
病程記錄書寫要求
（一）首次病程記錄書寫要求
1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程記錄包括：
（1）姓名、性別、年齡；
（2）病例特點：主要臨床症狀和體征，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復）。
（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。
（4）討論（鑒別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。
（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。
危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用葯劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。
（二）日常病程記錄書寫要求
1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；
一級護理的病例最長2天記錄1次；
二級護理的病客最長3天記錄1次；
三級護理的病客最長5天記錄1次。
入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。
2、內容：
（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。
（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫「體檢同前」）。
（3）輔助檢查的結果及其判斷。
（4）診治工作的進展情況。
（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。
（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。
通過上述內容的記錄，應能反映出：
（1）病人的病情變化和轉歸情況；
（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；
（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；
（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；
（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；
（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。
3、病程記錄書寫注意點：
（1）應重點突出，簡明扼要
（2）有分析，有判斷
（3）病情有預見，診療有計劃
（4）切忌流水帳。
4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是准確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員為救治病客所做的一切努力。
（三）上級醫師查房記錄
1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；
一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。
2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；
一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；
其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。
3、下級醫師應及時、准確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。
記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。
在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審簽。
4、如為副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。記錄完畢後，仍簽自己的名字。
格式如下：
2002—12—10 8：30 副主任醫師查房
某某某副主任醫師查房，補充的病史和體征、診斷依據，鑒別診斷的分析，診療計劃。
簽名：XXX/XXX
5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。
（四）疑難病例討論記錄書寫要求
對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。
格式如下：
2002—10—26 10：30 疑難病例討論記錄
討論日期：
主持人：
參加人員及職稱：
討論意見：
簽名：XXX/ XXX
8、針灸科會診回執怎麼寫
病人姓名:性別:年齡:住院號:會診科室:會診醫師:會診經過(簡要病史、診治及處理過程)病史:診治:預後:會診醫師簽字:年月日